Síndrome de Dolor Regional Complejo en la Extremidad Superior. Factores de Riesgo, Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento Fisioterápico

Síndrome de Dolor Regional Complejo en la Extremidad Superior. Factores de Riesgo, Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento Fisioterápico

El Síndrome de Dolor Regional Complejo es una alteración caracterizada por dolor intenso y desproporcionado sobrevenido principalmente tras un traumatismo agudo o una intervención quirúrgica…

AUTORES:

            Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

            Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Dolor Regional Complejo, Sudeck, Algodistrofia, Causalgia, Distrofia Simpático Refleja, mano, muñeca, extremidad superior, gammagrafía ósea, Criterios de Budapest.

KEY WORDS: Complex Regional Pain Syndrome; Sudeck; Algodystrophy; Causalgia; Reflex Sympathetic Dystrophy; hand; wrist; upper limb; bone scintigraphy; Budapest Criteria.

RESUMEN: El Síndrome de Dolor Regional Complejo es una alteración caracterizada por dolor intenso y desproporcionado sobrevenido principalmente tras un traumatismo agudo o una intervención quirúrgica, que afecta mayoritariamente al miembro superior y que desemboca en una pérdida de la calidad de vida del paciente que lo padece.

ABSTRACT: The Complex Regional Pain Syndrome is an alteration characterized by severe and disproportionate pain, mainly due to acute trauma or surgery, which mostly affects the upper limb and results in a loss of the quality of life of the patient who suffers. Late diagnosis or incorrect treatment can lead to serious disability and negative consequences on the patient’s well-being.

I- INTRODUCCIÓN

            El Síndrome de Dolor Regional Complejo está descrito como un Síndrome de Dolor de Partes Blandas. Los problemas más importantes que genera son los impedimentos en cuanto a la función y participación social, incluidos la capacidad de trabajo, AVD, sueño reparador y actividades recreativas, lo que conlleva a una pérdida de la productividad y una calidad de vida mermada y deteriorada con consecuencias devastadoras y paralizantes. Principalmente, esto se ve perjudicado por el dolor intenso e incapacitante que este síndrome genera.

            A lo largo de los años, se ha conocido esta enfermedad con diferentes nombres: Causalgia, Atrofia de Sudeck, Algodistrofia, Síndrome de hombro-mano, Distrofia Simpático Refleja y Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC), éste último es el que ha sido oficialmente aceptado por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como definitivo para referirse al Síndrome en cuestión^1-2.

            Podemos definirlo como una alteración que se caracteriza por dolor espontáneo o inducido, desproporcionado con relación al evento inicial y que se acompaña de alteraciones autonómicas y motoras, dando lugar a diversidad de presentaciones clínicas¹.

            Podríamos decir que estamos ante una manifestación prolongada de la respuesta simpática normal al dolor pero que deriva en una respuesta patológica: anormal, severa y excesiva³. Parece que los estudios coinciden en que la modificación de la respuesta normal al dolor es una complicación derivada de un traumatismo agudo (fractura principalmente) o intervención quirúrgica^4-5, aunque no exclusivamente, ya que puede presentarse tras un ACV, infarto agudo de miocardio y lesión de cordón espinal, entre otros⁵.

            La incidencia no es conocida con precisión pero se estiman 26 casos por cada 100000 personas al año; y una posible prevalencia de 20,57 por 100000 personas⁴.

Factores de riesgo:

Aunque encontramos controversia al hablar de edad y género como factores de riesgo, parece que hay más resultados que indican que la afectación es mayor en mujeres que en hombres, y que hay mayor incidencia de la enfermedad entre los 40 y 60 años de edad.

Otros factores de riesgo a tener en cuenta serían:

• Presencia de artritis reumatoide previa al trauma u otra enfermedad reumática^4-6-7.
• Tipo de fractura, siendo abierta la de mayor riesgo^6-7.
• Fractura de radio distal, ya que se estima que un alto porcentaje de los pacientes con fractura de radio distal podrían generar un SDRC^8-9. La incidencia parece ser mayor cuando se utiliza un tratamiento conservador¹⁰.
• Dolor intenso una semana tras el episodio⁷.
• Mujeres postmenopausicas^1-11.
• Inmovilización tras el episodio^1-4-9.
• Traumatismo o intervención en la extremidad superior, ya que la probabilidad de desarrollar un SDRC es mayor en extremidades superiores que en inferiores^2-11.
• Comorbilidad músculo-esquelética preexistente⁴.

Clasificación:

Actualmente se está utilizando una clasificación aceptada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en la que podemos dividir este Síndrome en dos tipos: en el TIPO I, donde no habría lesión nerviosa, y el TIPO II en la que si aparecería una lesión de nervio periférico reconocible e identificable.

Fisiopatología:

            No hay una clara fisiopatología, por lo que solamente estamos ante teorías que podrían explicar la formación del Síndrome, pero todavía existe un gran desconocimiento.

            Una posible disposición genética ha sido discutida, pero no hay muchos estudios que los demuestren^4-7.

            Las teorías que aparecen con más fuerza incluirían tres posibles trastornos^2-7-9:

• Inflamación neurogénica. Respuesta inflamatoria desadaptada.
• Disfunción autonómica. Disturbios en la medición simpática vasomotora.
• Cambios en la neuroplasticidad del sistema nervioso central. Inadaptada plasticidad neural periférica y central. Posibles cambios funcionales y estructurales secundarios a la mala adaptación ante un dolor crónico¹; el proceso de sensibilización suprimiría o distorsionaría las sensaciones no nociceptivas y habría una pérdida del flujo inhibitorio generado por sensaciones normales cutáneas de las extremidades afectadas.

Signos y síntomas:

            Generalmente aparece una clínica distal, no habiendo relación entre la severidad del trauma y la intensidad de los síntomas.

            En general vamos a encontrarnos con inestabilidad vasomotora y sudomotora, trastornos de la sensibilidad y cambios distróficos de la piel.

            Aparecen tres estadios según la evolución de estos síntomas¹²:

• ESTADIO TRAUMÁTICO (1º a 3º meses): vasodilatación, hiperemia, edema, dolor, hinchazón, falta de movimiento, rojez, sudor y desmineralización ósea. Al final de este estadio aparece vasoconstricción que produce espasmo periférico.
• ESTADIO DISTRÓFICO (desde el 3º mes hasta 9º-12º mes): atrofia de la piel, piel brillante y endurecida, marcada rigidez articular, sudor y rojez. Desmineralización más evidente. Vasoconstricción.
• ESTADIO ATRÓFICO (desde 9º-12º mes hasta años): se asemeja a contractura isquémica de Volkmann. Dolor intermitente agravado y que alcanza su punto máximo conforme avanza la enfermedad. Atrofia de la piel y tejido subcutáneo. Piel seca y fría. Mucha rigidez. Contractura muscular y disminución severa del movimiento.

El síntoma más incapacitante del Síndrome es el dolor. Nos encontramos ante un tipo de dolor desproporcionado, espontáneo, fluctuante, permanente, palpitante, quemante, agudo y rebelde a la medicación, que aumenta con la ansiedad, el movimiento y los cambios de temperatura, y suele ser mayor por la noche. Debido a este dolor, se produce una disminución del movimiento activo y disminución de la fuerza muscular. Aparece hiperalgesia o alodinia.

            Aparece inflamación y edema distal en el 80% de los casos², con apariencia de dedos en salchicha. Y en el 90% de los casos trastornos sensitivos tipo guante. Los pacientes tienen la sensación de que la extremidad no pertenece a su cuerpo.

            En cuanto a los cambios de coloración, vemos que al inicio de la enfermedad aparece un enrojecimiento y conforme avanza el Síndrome, aparece una coloración azulada y pálida.

            Destacamos también los cambios en pelo y uñas, los que habitualmente crecen en exceso en el periodo agudo y frenan su crecimiento en el estadio crónico del SDRC.

            Como síntomas menos frecuentes pero encontrados en ocasiones, destacamos el temblor, la mioclonía y la distonía^2-7-11.

Diagnóstico:

            Es importante y esencial realizar un diagnóstico temprano, aunque éste es difícil ya que no existe un “gold estándar” con validez externa para poder diagnosticar el SDRC. Por lo tanto el diagnóstico se hace basándose en la clínica. Para ello, se utilizan los Criterios de Budapest propuestos por Harden en 2010, que mejoran la precisión de diagnóstico y son ampliamente aceptados. Debe tenerse en cuenta que los signos y síntomas deben estar presentes en el momento de la evaluación y diagnóstico. Son unos criterios que sirven para el diagnóstico aunque no hacen referencia en cuanto a la severidad o pronóstico.

            En el diagnóstico basado en la clínica se tendrán en cuenta la presencia de: dolor, trastornos sensitivos, trastornos vasomotores, trastornos sudomotores y trastornos tróficos.

            Como coadyuvantes al diagnóstico se pueden utilizar algunas pruebas diagnósticas como:

• Radiografías: se trata de una prueba con poca sensibilidad, pero pueden mostrar osteoporosis irregular o ayudar a hacer un diagnóstico diferencial^7-8.
• Termografía: se debe medir la temperatura en diferentes momentos y bajo diferentes temperaturas ambientales. Será significativa una diferencia de 1ºC entre una extremidad y otra^1-7-8.
• RNM: sirve para hacer un diagnóstico diferencial pero no para diagnosticar un SDRC^7-8.
• Gammagrafía ósea: es la prueba coadyuvante más útil. Serviría en fases de mineralización de articulaciones que no se vean afectadas por el trauma inicial⁸. Se utiliza en fase aguda del SDRC⁷. Especificidad y sensibilidad del 70% en comparación con criterios diagnósticos clínicos si hay evidencia de aumento del metabolismo oseo⁷.
• Doppler
• Electro diagnóstico: para SDRC tipo II ¹.
• Test sudomotores¹¹.

Un diagnóstico diferencial es interesante ya que podría diagnosticarse el SDRC ante la ausencia de otro trastorno que explicara la clínica². Se evalúan las siguientes enfermedades para poder hacer este diagnóstico diferencial frente al Síndrome de Dolor Regional Complejo: enfermedad reumática, arteriopatía periférica, TVP, Dupuytren, esclerodermia y síndrome compartimental; y si hay desmineralización ósea descartar una fractura por estrés, osteoporosis o un tumor óseo.

            Existen otros test de evaluación para el diagnóstico del SDRC aunque no tan aceptados, éstos serían:

• Criterios de Veldman.
• Criterios IASP.
• Criterios Bruehl.

II- DISCUSIÓN

Tratamiento

            Un tratamiento temprano es importante y esencial, pero el problema de la multifacética fisiopatología hace que haya controversia y no pueda establecerse un tratamiento que se adapte a todos los casos, por lo que deberemos seleccionar las técnicas dependiendo de la situación individual. El enfoque terapéutico es un desafío clínico debido a la falta de estudios de calidad.

            La aplicación del tratamiento debería ser multidisciplinar, involucrándose especialistas de cirugía, rehabilitación, unidad del dolor, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y psicólogos. A su vez, parece ser efectivo un tratamiento multimodal que incluya tratamiento farmacológico, educacional, fisioterapéutico, psicológico e incluso tratamiento intervencionista en algunos casos.

            El tratamiento farmacológico se aplica para reducir el dolor e inflamación. Más estudios serían necesarios en este campo ya que existe controversia entre autores.

            En situaciones más agravadas, podría llegar a emplearse un tratamiento intervencionista, aunque igualmente observamos que las pruebas son escasas y no hay conclusiones claras en cuanto a la efectividad. Se ha visto que la toxina botulínica tiene efectos muy limitados en el trastorno del movimiento del SDRC⁸ aunque se podrían encontrar buenos resultados frente a la distonía ⁷. Igualmente el bloqueo nervioso sobre el ganglio estrellado ya no es considerado un tratamiento de primera elección por la falta de estudios de alta calidad^1-7-8, así como la neuromodulación de los cordones posteriores para mejorar el dolor no nociceptivo¹, ya que no se conocen los resultados a largo plazo. Como otras terapias invasivas que podrían conseguir una disminución del dolor y mejora de la calidad de vida encontramos la simpatectomía, aunque con un posible riesgo de síndrome post-simpatectomía, y la estimulación de la médula espinal. También, la estimulación del nervio periférico parece estar dando buenos resultados en los últimos estudios².

Tratamiento fisioterápico:

            El tratamiento de fisioterapia se realiza tanto en la fase aguda como crónica. Sus objetivos incluyen: evitar y reeducar patrones de movimiento patológicos, disminuir la limitación del movimiento, el dolor y la inflamación y fomentar el uso fisiológico de la extremidad así como la funcionalidad y la prevención de la atrofia y contracturas.

            Durante la fisioterapia, es importante evitar intervenciones dolorosas, ya que podrían generar una sensación de pérdida de control en el paciente.  También se deberá evitar la fatiga, por lo que se realizaran sesiones de baja duración e intensidad.

El tratamiento fisioterápico beneficioso para el SDRC podría ser:

• Terapia manual: cinesiterapia activa y pasiva, sin producir dolor, movilizaciones de las articulaciones del carpo, drenaje linfático, masaje y desensibilizacion.
• Ejercicio terapéutico: analgesia por inhibición mediada por endorfinas⁴. Mejora la función y restaura el rango de movimiento.
• Terapia de espejo: adaptar la imagen del espejo de la extremidad sana como si fuera la afectada. Disminuye el dolor y mejora la movilidad. El sistema de neuronas espejo en la corteza frontal es activado².
• Trabajo con imágenes motoras progresivas^2-4: primero reconoce la extremidad, segundo imagina el movimiento y tercero se aplicará la terapia de espejo.
• Hidroterapia: ejercicios en el agua a 34ºC.
• Ejercicios de reorganización cortical, plasticidad y aprendizaje motor ⁹: fuerza de agarre con biofeedback para el control de la presión, lanzamiento de dardos y ejercicios de retracción escapular.
• Aprendizaje de tareas motoras
• Ejercicios de precisión
• Electroterapia para analgesia: TENS, US, Interferenciales, láser…
• Corrección de posiciones anormales
• Trabajo muscular

Hay algunos factores que parecen marcar una posible respuesta no favorable al tratamiento¹² como son: síntomas de más de 12 meses, estadio 2 o 3 y coexistencia de daño nervioso con un mal diagnóstico. La ansiedad y depresión no son predictores del desarrollo, pero es ingenuo suponer que no está influenciado por factores psicosociales, especialmente en cuando a la respuesta del tratamiento y persistencia de los síntomas se refiere^7-8.

En general, existe escasez de ensayos controlados aleatorios de alta calidad en cuanto al tratamiento se refiere, por lo que no se pueden sacar conclusiones firmes con respecto a la efectividad o nocividad de la intervención de fisioterapia u otros métodos para el tratamiento del SDRC.

III- CONCLUSIONES

                Más estudios controlados aleatorios de alta calidad serían necesarios para conocer más acerca de este Síndrome de Dolor Regional Complejo, ya que los estudios actuales que tratan este tema, encuentran resultados controvertidos, por lo que no se pueden sacar conclusiones firmes.

                Uno de los principales problemas es que no se conoce con exactitud cuál es la fisiopatología, es decir, no son conocidos los mecanismos que determinan la producción de este Síndrome, por lo tanto es difícil determinar unos factores de riesgo concretos y con ello difícil también realizar un diagnóstico temprano para poder llevar a cabo un tratamiento precoz.

IV- BIBLIOGRAFÍA

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