Cuidados de enfermería en drenajes torácicos, tipos de derrames

Cuidados de enfermería en drenajes torácicos, tipos de derrames

El derrame pleural es la acumulación patológica de aire o fluido en el espacio pleural, cavidad que habitualmente solo contiene unos pocos mililitros de un líquido lubricante claro e inodoro.

Autores

Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de Día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Palabras clave: Derrame pleural, cuidados enfermería, drenaje torácico, toracocentesis

Key words: pleural effusion, nursing cares, thoracic drainage, thoracentesis

RESUMEN

El derrame pleural es la acumulación patológica de aire o fluido en el espacio pleural, cavidad que habitualmente solo contiene unos pocos mililitros de un líquido lubricante claro e inodoro. Las causas de este tipo de derrames pueden ser espontáneas, secundarias a traumatismos o iatrogénicas al colocar, por ejemplo, vías centrales. Esto provoca en el paciente una serie de alteraciones entre las que se encuentran alteraciones ventilatorias (restrictiva) y disminución de las capacidades pulmonares. Según el contenido, el derrame se denomina de diferentes formas, siendo neumotórax con la acumulación de aire, hemotoráx con la acumulación de sangre o quilotoráx con la acumulación de linfa. Para poder drenar y resolver ese colapso que impide al paciente mantener una ventilación adecuada se emplea la técnica de la toracocentesis, con el objetivo de recuperar la presión negativa y la reexpansión pulmonar. Para ello se inserta un catéter entre las dos pleuras y se conecta a un sistema colector para favorecer la salida del contenido, todo ello de la manera más aséptica posible. Existen distintos sistemas para recolectar el líquido extraído, el más simple y antiguo denominado válvula de Heimlich (creado en 1891 y que consiguió disminuir la mortalidad de un 30 a un 3%) a partir del cual fue evolucionando en sistemas más completos de distintas cámaras hasta formar el conocido Pleur-Evac (formado por tres cámaras), el sistema más utilizado en la actualidad. Una vez conectado, el drenaje torácico requiere una serie de técnicas y cuidados de enfermería tanto para su mantenimiento (evitar desconexiones, infecciones, valorar débitos) como para su futura retirada.

ABSTRACT

Pleural effusion is the pathological accumulation of air or fluid in the pleural space, a cavity that usually only contains a few milliliters of a clear and odorless lubricating liquid. The causes of this type of spillage can be spontaneous, secondary to trauma or iatrogenic by placing, for example, central pathways. This causes in the patient a series of alterations among which are ventilatory (restrictive) alterations and decreased lung capacities. Depending on the content, the effusion is called in different ways, being pneumothorax with the accumulation of air, hemothorax with the accumulation of blood or chylothorax with the accumulation of lymph. In order to drain and resolve this collapse that prevents the patient from maintaining adequate ventilation, the thoracentesis technique is used, with the aim of recovering negative pressure and pulmonary reexpansion. For this, a catheter is inserted between the two pleurae and is connected to a collecting system to favor the exit of the content, all in the most aseptic way possible. There are different systems to collect the extracted liquid, the simplest and oldest called Heimlich valve (created in 1891 and which managed to reduce mortality from 30 to 3%) from which it evolved into more complete systems of different chambers until form the well-known Pleur-Evac (formed by three cameras), the most used system today. Once connected, the thoracic drainage requires a series of techniques and nursing care both for its maintenance (avoid disconnections, infections, assess debits) and for its future withdrawal.

INTRODUCCIÓN

La pleura visceral (membrana pleural interna) envuelve los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural externa) recubre la pared torácica, diafragma y mediastino. En condiciones normales la pleura visceral y parietal están prácticamente unidas, separadas exclusivamente por una fina capa de líquido denominado espacio pleural que habitualmente contiene unos pocos mililitros y que actúa como lubricante de las dos capas impidiendo que los pulmones se colapsen (presión negativa), es de color claro, inodoro y su concentración de proteínas puede variar entre 1-1,5g/dl. La concentración patológica de líquido (agua, aire, sangre u otros) en este espacio se denomina derrame pleural. En ese momento, el pulmón pierde esa presión negativa y tiende a colapsarse. Produce, según su magnitud, diferentes complicaciones como son: alteración ventilatoria restrictiva y disminución de las capacidades pulmonares. En derrames masivos pueden afectar a la función cardiaca provocando una disminución del gasto cardiaco. Los objetivos que se persiguen con la toracocentesis son: el vaciamiento de la cavidad pleural, la recuperación de la presión negativa y la expansión pulmonar. Su causa mas frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras etiologías son la neumonía, tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. (1)(2)(3)(4)

Tipos de derrame pleural

Neumotórax. Entrada de aire en el espacio pleural provocando la pérdida de presión negativa intrapleural y colapso pulmonar total o parcial. Puede ser espontáneo (más frecuentemente en varones jóvenes fumadores) o traumático penetrante o contuso (tras traumatismo directo o iatrogénico a la colocación de una vía venosa central subclavia). (1)(5)(6)

Un caso de urgencia vital es el neumotórax a tensión, en el cual un mecanismo valvular permite la entrada de aire entre las pleuras pero no su salida. Su etiología es secundaria a un neumotórax traumático o en pacientes sometidos a ventilación mecánica provocando un desplazamiento mediastínico contralateral. Su sospecha clínica (ingurgitación yugular, murmullo pulmonar ausente unilateral y desviación traqueal) no debe esperar ninguna confirmación radiológica por el riesgo vital que acarrea. (5) (6)

Hemotórax. Presencia de sangre en la cavidad pleural provocado habitualmente por un trauma torácico, abierto o cerrado, secundario a accidentes de tráfico o actos con violencia. También pueden ser iatrogénicos a una cirugía cardiaca o torácica o secundario a la colocación de una vía venosa central subclavia o yugular. Los procesos de hemotórax se pueden asociar en ocasiones al neumotórax (hemoneumotórax). En caso de no drenar un hemotórax, el contenido hemático se coagula proliferando un tejido fibroso llevando a la formación de un fibrotórax. Otra posible complicación es la sobreinfección (empiema) el cual requerirá desbridación quirúrgica (al igual que el fibrotórax). (1) (5)(6)

Quilotórax. Presencia de líquido pleural de aspecto lechoso y en ocasiones totalmente blanco el cual presenta contenido en linfa. La causa habitual es la rotura del conducto linfático torácico por traumatismo o tras una invasión neoplásica. (3)

DRENAJE PLEURAL

Para poder evacuar los derrames pleurales es necesario la inserción de un tubo de tórax a través de una toracocentesis mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja favoreciendo así la reexpansión pulmonar. La toracocentesis puede ser diagnóstica (se obtiene una pequeña cantidad de líquido con fines diagnósticos) o evacuadora o terapéutica (retirada de aire o contenido que suponga un riesgo para la vida). El método más utilizado actualmente para una toracocentesis evacuadora es el comercializo como Pleur-EvacÓ, un sistema de 3 cámaras. (2)(7)

Técnica

El punto a elegir dependerá del contenido que se quiera evacuar; 2º espacio intercostal en línea medio clavicular para aire, 7º espacio intercostal en línea escapular o axilar posterior para liquido. La punción se realiza perpendicularmente atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural apoyando la aguja encima de la costilla para evitar seccionar el paquete vasculonervioso, desinfectando previamente el área seleccionada y administrando un anestésico local (lidocaína 1% o bupivacaina 0.25%). Se aspirará para comprobar la correcta inserción de la aguja.(2) (4)

Sistemas

El primer sistema empleado que consiguió reducir la mortalidad de un 30 a un 3% en 1891 fue un sistema unidireccional conocido como “Válvula de Heimlich” que consistía en cortar un dedo de guante y abocar uno de sus extremos al drenaje conectado al paciente y el otro extremo dejarlo igualmente abierto de manera que permite la salida de aire (o líquido) de la pleura pero impedía la entrada de aire al paciente al colapsarse el globo. Muy utilizado ambulatoriamente (7)(8)

Un sistema más completo es el llamado “sello de agua” el cual se compone por un recipiente con dos varillas. La primera sumergida en una solución estéril a 2-3cm de profundidad y conectada por su otro extremo al paciente, logrando drenar en una única dirección, hacia el recipiente. La segunda varilla se comunica con el exterior para dejar el sistema abierto y evitar un aumento de presión en el sistema o en la cavidad pleural. En el caso de aparecer burbujas provocadas por una fuga aérea se colocaría un segundo receptal llamado “frasco reservorio” colocándolo entre el paciente y el sello de agua. De esta manera se consigue recolectar el líquido sin que esto afecte al sello de agua. (7)(8)

Se puede considerar la colocación de un tercer frasco llamado “control hidrostático de aspiración” o “sistema de drenaje activo” regulando el nivel de aspiración. La presión de aspiración será equivalente a la altura de la varilla que se sitúa en ese tercer frasco, expresándola en CmH2O. El sistema de tres recipientes descrito por Howe en 1952 es el más utilizado en la actualidad y el más completo. (7)(8)

Medidas(2)(7)(8)

Ante un drenaje torácico deberemos siempre tener en cuenta y valorar: permeabilidad del drenaje, valoración del débito y la presencia o no de fuga aérea, siguiendo este orden.
Garantizar la asepsia
Evitar desconexiones accidentales
Se comprobará permeabilidad de los catéteres
La succión será, en condiciones normales, de -20cm de agua, pudiendo dejarla en -10cm en pacientes pediátricos.
No pinzar sistemáticamente, ya que se favorece la obstrucción y lo que ello conlleva (se pinzará para valorar retirada, administrar fibrinolíticos u otros procedimientos).
Debe estar siempre en declive al paciente para favorecer la salida del líquido y su no retorno a la cavidad pleural.
Evitar el acodamiento de los tubos.
Nunca poner en aspiración el drenaje de un paciente intervenido de neumonectomía ya que puede desviar el mediastino.
Para cambiar el sistema se debe clampar el sistema en varios puntos por si alguno de ellos fallara.
Vigilar el sello de agua por posible evaporación del agua.
Para la retira del tubo de tórax:
- La cantidad recolectada en 24h deberá ser menor de 200ml.
- No deberá existir fuga de aire en el sistema.
- La radiografía de tórax debe mostrar un pulmón expandido en su totalidad.
- Se retirará con el paciente en decúbito lateral, con una maniobra de Valsalva profunda por parte del paciente con ventilación espontánea o coincidiendo con la inspiración en pacientes en ventilación con presión positiva. Inmediatamente se tapará el orificio con una gasa con vaselina o se procederá a suturarlo.
- Se realizará control radiológico para descartar posibles complicaciones.
La educación al paciente o cuidador siempre será importante, enseñándole
- A mantener el cabecero de la cama elevado
- Evitar movimientos bruscos, acodamientos y su manipulación por parte de ellos
- Dejar siempre el dispositivo por debajo del punto de punción
- Vigilar que el apósito se mantenga seco
- Avisar ante cualquier incidencia, como dolor en la zona, disnea, o desconexión accidental

Conclusiones

Es importante que los profesionales de enfermería tengan un conocimiento adecuado de los drenajes pleurales, cómo se colocan, los distintos tipos que existen así como los diferentes derrames que existen, tanto para realizar unos cuidados adecuados en el manejo como para poder conocer los distintos tipos de complicaciones y, en caso de que aparezcan, poner solución rápidamente.

Bibliografía

Marín C, Andicoberry M, Martínex D. Atención de enfermeria a pacientes con drenaje toracico. Sescam. 2010;1–12.
Martinón-Torres F, Martinón-Sánchez JM. Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatría Contin. 2003;1(3):159–65.
Severini J, Coloccini R, Brance ML, Jacobo ML, Grossi G, Alvarez J, et al. DERRAME PLEURAL Revisión sobre Diagnóstico y Tratamiento de Derrame Pleural en Adultos. 1ra Cátedra Clínica Médica y Ter y la Carrera Posgrado Espec en Clínica Médica. 2007;1.
Guillermo L, Rendón T. La clínica y el laboratorio Derrame pleural. Med Lab Programa Educ Médica Contínua Certificada Univ Antioquia, Edimeco. 2009;15(88):11–26.
Porcel JM, García-Gil D. Urgencias en enfermedades de la pleura. Rev Clin Esp. 2013;213(5):242–50.
Undurraga FD, Rodríguez PD, Lazo DD. Trauma de Tórax Chest Trauma. Rev Médica Clínica Condes Unidad Cirugía Torácica. 2011;22(5):617–22.
López García C, García Díaz F, de la Cruz Lozano F, Blanco Orozco A, Rodríguez Panadero F, Ginel Cañamaque A. Drenaje Pleural. Cuidados Generales. Neumosur. 2004;16:155–60.
Torre Q. JM de la, Loehnert C. R, Abuauad A. R, Drago T. M, Rioseco Z. ML, Martínez H. R. Manejo de los sistemas de drenaje pleural. Bol Hosp San Juan Dios. 1990;37(2):135–8.