Cuidados de enfermería en pacientes con traqueotomía ingresados en la unidad de cuidados intensivos

Cuidados de enfermería en pacientes con traqueotomía ingresados en la unidad de cuidados intensivos

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Muchos pacientes ingresados en la UCI precisan ventilación mecánica (VM) prolongada, una de las principales indicaciones para realizar una traqueostomía.

AUTORAS

Cristina Pérez Romero. UCI traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Patricia Gómez Mayayo. Servicios especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, enfermería, cuidados, UCI, estoma, cánula.

KEY WORDS

Tracheostomy, nursing, care, ICU, stoma, cannula

RESUMEN

Las traqueostomías pueden ser quirúrgicas o percutáneas, temporales o permanentes. En la UCI se suele realizar traqueostomías temporales con el fin de disminuir el tiempo de conexión al respirador, facilitando el destete, mejorando el manejo de las secreciones y evitando el daño laríngeo producido por las intubaciones orotraqueales prolongadas.

No obstante, esta técnica quirúrgica puede derivar en una serie de complicaciones durante y después de la intervención. Algunas de las complicaciones que surgen tras la intervención son evitables con unos buenos cuidados. En este contexto el personal de enfermería tiene un papel fundamental, debiendo realizar unos cuidados específicos en el manejo de las traqueostomías, el cuidado del estoma y de la cánula.

A continuación se presenta un plan de actuación preventivo, partiendo de los principales diagnósticos de riesgo detectados en los pacientes con traqueostomia, con el fin de evitar complicaciones como son la infección, el descenso de la saturación de oxigeno (SatO2) por impermeabilidad de la vía aérea (abundantes secreciones, tapón mucoso), decanulación accidental, úlceras por presión, entre otras.

Además se explica los principales cuidados que se realizan en el paciente con traqueostomía, siendo estos: aspiración, cuidados de estoma, de la cánula y la alimentación.

ABSTRACT

Tracheostomy is a common surgical procedure in Intensive Care Units (ICU). Many patients admitted to the ICU require prolonged mechanical ventilation (VM), one of the main indications for performing a tracheostomy.

Tracheostomies may be surgical or percutaneous, temporary or permanent. In the ICU, temporary tracheostomies are usually performed in order to reduce the connection time to the respirator, making the weaning easier, improving the management of secretions and avoiding the laryngeal damage caused by prolonged orotracheal intubations.

However, this surgical technique can lead to some complications. Some of the complications that arise after the intervention are avoidable with good care. In this context, nurses have a fundamental role to play, with specific care in the management of tracheostomies, stoma and cannula care.

Below is a preventive action plan, based on the main risk diagnoses detected in patients with tracheostomy, in order to avoid complications such as infection, the decrease in oxygen saturation (SatO2) by airway waterproofness (abundant secretions, mucous plug), pressure ulcers, and others.

It also explains the main care that is performed in the patient with tracheostomy, these being: aspiration, stoma care, cannula and feeding.

INTRODUCCIÓN

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la comunicación de la tráquea con el medio externo mediante la apertura de la pared anterior de la tráquea, fijando la tráquea a la piel del cuello. Esta abertura artificial que conecta la tráquea con el exterior se denomina estoma y se mantiene permeable gracias a la colocación de una cánula (1).

Las cánulas pueden ser de plástico, metal o silicona, en cuanto al material se refiere, y ser con balón, sin balón o fenestradas. Las cánulas de plástico suelen ser de elección en traqueostomías temporales y las de metal para traqueostomías permanentes. Las cánulas con balón se utilizan en VM o cuando existe riesgo de aspiración y las cánulas sin balón en ventilación espontánea o sin riesgo de aspiración. Cuando no existe riesgo de aspiración, la ventilación es espontánea y además se pretende cerrar la traqueostomía y permitir la fonación, se utilizan las cánulas fenestradas. En UCI se utilizan normalmente con balón, para evitar riesgo de aspiración y porque la realización de la traqueostomia suele ser por precisar un periodo largo de VM (2,3).

Existen dos técnicas para realizar una traqueostomía: quirúrgica y percutánea. Ambas pueden ser realizadas para ser temporales o permanentes. La traqueostomía percutánea tiene como ventaja principal el poder ser realizada en el “box” de la unidad, siendo un beneficio para el paciente crítico, por no tener que ser traslado hasta el pabellón del quirófano (1,4).

La traqueostomía está indicada principalmente en VM prolongada (más de 21 días), dificultad en el destete, obstrucción vía aérea alta y en el manejo de las secreciones (4,5).

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) un porcentaje importante de pacientes precisa VM prolongada, motivo por el cual se realizan traqueostomías temporales. Con este procedimiento se pretende disminuir la conexión a la ventilación asistida, facilitar la aspiración de secreciones e iniciar la tolerancia oral. Además permite la movilidad, la fonación y mejora la comodidad del paciente. Su utilidad previene el daño laríngeo que causa las intubaciones orotraqueales prolongadas (6, 7).

La técnica de la traqueostomía así como el manejo posterior de las cánulas y su mantenimiento pueden derivar en una serie de complicaciones.

Entre las complicaciones asociadas a la técnica nos podemos encontrar con lesión vascular, laceración traqueal, fístula traqueoesofágica, falsa vía, neumotórax, enfisema subcutáneo, punción de estructuras adyacentes o, incluso, paro cardiocirculatorio

Las complicaciones principales que pueden aparecer tras la realización de la técnica son: infecciones, abscesos, neumonías y decanulación accidental.

Además pueden aparecer complicaciones relacionadas con el cuidado deficiente del estoma, la cánula (úlceras por presión, celulitis, abscesos, obstrucción luz interna, traqueítis, dificultad para deglutir) o por la presión mantenida del balón. Una presión demasiado elevada en el balón puede lesionar la tráquea, provocar isquemia o necrosis, disminución o parálisis de la actividad ciliar, estenosis traqueal o fistula traqueosofágica. Por otro lado, una presión demasiado baja puede generar broncoaspiraciones, fugas, desadaptación del paciente al respirador, mala mecánica respiratoria, molestias e incluso neumonía. La presión recomendada oscila entre 20-25mmHG (6, 7, 8).

Existen protocolos de actuación y recomendaciones que el personal sanitario debe aplicar para evitar o disminuir estas complicaciones. Enfermería juega un papel fundamental en la prevención de complicaciones relacionadas con la traqueostomía, sobretodo en la postintervención con el cuidado y mantenimiento del estoma y la cánula.

JUSTIFICACIÓN

La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un servicio donde los pacientes están críticos y muchos de ellos precisan VM prolongada (politraumatizados, grandes quemados, pacientes neurológicos con bajo nivel de conciencia, infecciones respiratorias graves, entre otras patologías). Por ello es conveniente que desde enfermería se realicen unos cuidados específicos del paciente con traqueostomía con el fin de evitar posibles complicaciones secundarias.

En este artículo se pretende dar a conocer las principales complicaciones que pueden surgir tras una traqueostomía y como intentar evitarlas desde los cuidados enfermeros, mediante un plan de cuidados, dentro del contexto de paciente ingresado en UCI.

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados estandarizado para el cuidado de traqueostomías en Unidades de Cuidados Intensivos con el fin de evitar posibles complicaciones.

METODOLOGIA

Para la elaboración del artículo se ha realizado una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica, con el fin de conseguir el objetivo planteado.

Las estrategias de búsqueda se han basado en la revisión de publicaciones disponibles en las siguientes bases de datos (Dialnet, Scielo, Google académico) y la consulta de dos libros (Logoss).

Para localizar los artículos de interés se han utilizado las palabras clave: Traqueostomía, enfermería, cuidados, UCI, estoma y cánula.

Finalmente, para la realización del plan de cuidados se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PLAN DE CUIDADOS

Los cuidados de enfermería están dirigidos al mantenimiento de la vía respiratoria permeable, niveles de SatO2 en rangos normales y a prevenir complicaciones (9).

Para definir un plan de cuidados estandarizado debemos partir identificando los principales diagnósticos de riesgo. A partir de entonces podemos llevar a cabo un plan de actuación de prevención de complicaciones utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification) (10, 11, 12)

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Riesgo de aspiración 00039

NOC: Estado respiratorio: ventilación 0403

NIC Manejo de las vías aéreas 3140

Actividades:

Proporcionar humidificación del aire
Poner al paciente en posición semi fowler durante la alimentación y asegurarse que el balón de traqueostomia esta inflado
Realizar aspiración con técnica estéril al aspirar.
Determinar la necesidad de aspiración oro y /o traqueal
Auscultar sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones

NOC: control de aspiración 19118

NIC Precauciones para evitar aspiración 3200

Actividades:

Mantener dispositivo traqueal inflado
Mantener equipo de aspiración disponible

Riesgo de infección 00004

NOC detección del riesgo 01908

NIC identificación de riesgos 6610

Actividades:

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infección las vías respiratorias
Implementar las precauciones universales
Comunicar al médico sobre la sospecha del proceso infeccioso
Obtener muestras para realizar cultivo, si fuera necesario

NOC control del riesgo 01902

NIC Protección contra las infecciones 6550

Actividades:

Colocación de gasas sobre la cánula para disminuir el riesgo de infección
Implementar medidas de protección en zona peri traqueo
Mantener herida limpia y seca
Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4-8h: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujeción de traqueostomia

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00047

NOC: integridad tisular: piel y membrana mucosa 1101

NIC: vigilancia de la piel 3590

Actividades:

Observar si hay fuentes de presión y fricción
Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas
Inspeccionar la piel alrededor del estoma por si hay drenaje, roces e irritación

NOC: control de riesgos 1902

NIC prevención de las ulceras por presión 3540

Actividades:

Eliminar el exceso de humedad de la piel
Utilizar una superficie de alivio de presión (gasas esteriles peritraqueo)

Riesgo de deterioro de la mucosa oral 00247

NOC salud bucal 1100

NIC mantenimiento de la salud bucal 1710

Actividades:

Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario
Establecer una rutina de cuidados bucales

Deterioro del intercambio gaseoso

NOC Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402

NIC monitorización respiratoria 3350

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Monitorización constantes vitales y saturación de oxigeno
Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable.

Antes de cualquier procedimiento se tiene que realizar un correcto lavado de manos.

Una vez informado el paciente (si estuviera consciente) y preparado el material (cuadrante absorbente, gasas estériles y sonda de aspiración estéril adecuada al tamaño de la cánula, no debiendo ser más gruesa que la mitad del calibre de la cánula), se procederá a poner al paciente en posición semi fowler (levantar cabecero de la cama unos 30º-45º) y nos pondremos una mascarilla y guantes estériles.

Si está siendo alimentado por sonda nasogástrica (SNG) pausaremos la nutrición mientras se realiza este procedimiento. Se introduce la sonda de aspiración por la traqueostomia (sin ejercer aspiración) y se retira con movimientos suaves rotatorios (aspirando al retirar). Este proceso deberá ser rápido, no más de 10 segundos.

Al aspirar es importante vigilar el aspecto de las secreciones, ya que nos indicaran si falta humidificar, si hay sangrado o posible infección; dependiendo de la consistencia y el color.

Tras la aspiración desecharemos la sonda y dejaremos al paciente cómodo, controlando los volúmenes respiratorios (si está conectado al respirador), la SatO2 y la mecánica respiratoria.

Recogeremos el material y nos lavaremos las manos (3, 9, 13).

CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA CÁNULA

Se deben realizar una serie de cuidados con el fin de evitar infecciones, úlceras por presión en periestoma y conservar la vía aérea permeable. Para ello se requiere una humidificación continua, curas diarias del estoma con antiséptico y, aspiración y retirada de cánula interna (camisa) para lavarla o cambiarla cada vez que se sospeche de obstrucción (abundantes secreciones, tapón mucoso) (3, 14).

Para realizar la cura del estoma y el cuidado de la cánula primero informaremos al paciente del procedimiento a realizar si este estuviera consciente, nos lavaremos las manos, prepararemos el material necesario y nos vestiremos con bata, mascarilla y guantes estériles. Se tratan de técnicas estériles.

El estoma se debe limpiar con suero fisiológico y secar con gasas estériles. Alrededor de la traqueostomía se colocara el babero absorbente, que debe ser también estéril, y unas gasas estériles (sin cortar) para evitar úlceras por presión, irritación o incluso infección por exceso de humedad.

En cuanto a la cánula, la camisa debe mantenerse siempre permeable, aspirando o cambiando la cánula siempre que se precise.

La cánula externa se cambiará según el protocolo de cada servicio o unidad, siendo cada 7 días un período recomendado (este procedimiento lo suelen realizar los médicos de la unidad).

Es muy importante que tras la realización de la traqueostomía se vigile durante las primeras horas las posibles hemorragias o coágulos que puedan obstruir la cánula interna. (9, 13, 14).

ALIMENTACIÓN

El paciente traqueostomizado deberá llevar el balón de la cánula hinchado durante la administración de la nutrición, ya sea por SNG u oral (si tolera y tiene un buen nivel de conciencia), para evitar broncoaspiraciones (13, 14).

Es importante recordar que estos procedimientos se deben realizar, siempre que sea posible, con la ayuda de otra compañera enfermera o TCAE (Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería) quien ayudará en el procedimiento, facilitando los materiales y manteniendo así nuestra esterilidad.

CONCLUSIÓN

Un plan de cuidados enfermeros estándar, que recoja las principales actividades a realizar para llevar a cabo un manejo adecuado de la traqueostomía, es fundamental para minimizar los riesgos y complicaciones.

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