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Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, descripción de un caso

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, descripción de un caso

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es la neuropatía hereditaria más frecuente y se trata de una de las patologías hereditarias más habituales en el ser humano 1.

Autores:

  1. José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia. Urgencias de Atención Primaria. SCS
  2. Montserrat Díaz Mayán. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  3. Patricia Peteiro Álvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  4. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  5. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria
  6. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria
  7. Carmen Gómez Vildosola. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria

Palabras clave: Charcot-Marie-Tooth, neuropatía hereditaria, diagnóstico genético.

Key words: Charcot-Marie-Tooth, hereditary neuropathy, genetic diagnosis.

Resumen

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es la neuropatía hereditaria más frecuente y se trata de una de las patologías hereditarias más habituales en el ser humano 1. Se denomina a un conjunto de trastornos determinados por una polineuropatía motora y sensorial crónica 2. Se transmite con un patrón autosómico dominante la mayor parte de las veces. Clásicamente se distribuye en 2 formas, la tipo 1 que pertenece a la variante desmielinizante (CMT1), y la tipo 2 o forma axonal, con señales de degeneración y regeneración axonal crónica en la biopsia del nervio (CMT2). La forma CMT1 es la forma más frecuente de neuropatía hereditaria, con una relación CMT1: CMT2 próxima a 2:1 7. Los pacientes con CMT presentan neuropatía motora distal simétrica, paulatinamente progresiva, de brazos y piernas, con debilidad y atrofia de los músculos de pies y manos, que provocará dificultad para la marcha, entre otros problemas. Para llegar al diagnóstico, aparte de los síntomas clínicos, hay que investigar los antecedentes familiares, con inclusión de estudios genéticos moleculares y pruebas de neurofisiología. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth no tiene cura en la actualidad, y el tratamiento suele se ser de soporte 1, 9.

Abstract

Charcot-Marie-Tooth disease (CMT) is the most common hereditary neuropathy and is one of the most common inherited pathologies in humans 1. A group of disorders determined by chronic motor and sensory polyneuropathy is called 2. It is transmitted with an autosomal dominant pattern most of the time. Classically it is distributed in 2 forms, type 1 belonging to the demyelinating variant (CMT1), and type 2 or axonal form, with signs of degeneration and chronic axonal regeneration in nerve biopsy (CMT2). The CMT1 form is the most frequent form of hereditary neuropathy, with a CMT1: CMT2 ratio close to 2: 1 7. Patients with CMT have symmetric distal, gradually progressive, arm and leg neuropathy, with weakness and atrophy of the muscles of feet and hands, which will cause difficulty in walking, among other problems. In order to arrive at the diagnosis, apart from the clinical symptoms, the family history must be investigated, including molecular genetic studies and neurophysiology tests. Charcot-Marie-Tooth disease has no cure at present, and treatment is usually supportive 1, 9.

Descripción del caso

Niña de 1 año, derivada por su pediatra al servicio de neurología (a la que se explora dentro del programa de consejo genético), para descartar enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, ya que su padre y abuela paterna están afectados de dicha enfermedad, CMT1A confirmada genéticamente. Antecedentes personales: Embarazo, parto y periodo neonatal sin incidencias. Antecedentes familiares: Padre y abuela paterna, CMT1A confirmada genéticamente. No otros antecedentes de interés.

Exploración y pruebas complementarias

  • Exploración normal, a excepción de unos reflejos aquíleos hipoactivos.
  • Estudios neurofisiológicos:
  • REFLEJO MIOTÁTICO ELECTRÓNICO (RME): La estimulación mecánica tendinosa con registro de la actividad refleja mioeléctrica determina:

–  Reflejo-T en músculo bíceps braquial (C6) con latencia aumentada y velocidad de conducción descendida.

– Reflejo-T aquíleo (S1) con latencia aumentada y velocidad de conducción descendida.

  • ELECTRONEUROGRAFÍA (ENG): La estimulación eléctrica de los siguientes nervios determina:

– Nervio ciático-poplíteo externo derecho: latencia motora distal corregida incrementada. Velocidad de conducción motora en los segmentos cabeza de peroné a garganta de pie, y fosa poplítea a cabeza de peroné muy descendida, con amplitud del potencial motor en músculo pedio ligeramente disminuida.

– Nervio ciático-poplíteo interno derecho: latencia motora distal corregida normal. Velocidad de conducción motora en el segmento fosa poplítea a maléolo interno muy descendida, con amplitud del potencial motor en músculo abductor hallucis ligeramente disminuida. Ondas F proximales de latencia mínima incrementada.

– Nervio mediano derecho: latencia motora distal corregida incrementada. Velocidad de conducción motora en el segmento codo a muñeca muy descendida, con amplitud del potencial motor en musculatura tenar ligeramente disminuida. Onda F de latencia mínima incrementada. Velocidad de conducción sensitiva en el segmento dedo 3 a muñeca muy descendida, con amplitud del potencial sensitivo disminuida.

Conclusión: El presente estudio pone de manifiesto hallazgos compatibles con la presencia de una polineuropatía sensitivomotora de tipo preferentemente desmielinizante y de distribución uniforme. Se observan reflejos miotáticos electrónicos retrasados. El estudio neurofisiológico en esta paciente ha puesto de manifiesto un retraso del reflejo T, manifestándose  un retraso de las conducciones nerviosas.

  • Estudio de genética molecular confirma la sospecha clínica de CMT1A por duplicación en la región cromosómica 17 p 11.2.

Impresión diagnóstica

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, CMT1A, confirmada genéticamente

Tratamiento

La paciente sigue controles periódicos por pediatría, neurología, rehabilitación y ortopedia infantil. Dada la cronicidad de la enfermedad, se aconseja de forma prioritaria que realice fisioterapia de forma continuada en su centro escolar, en el futuro.

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es la neuropatía hereditaria más frecuente y se trata de una de las patologías hereditarias más habituales en el ser humano 1. Se denomina a un conjunto de trastornos determinados por una polineuropatía motora y sensorial crónica 2. Se transmite con un patrón autosómico dominante la mayor parte de las veces, aunque en ocasiones también de modo autosómico recesivo o ligado al cromosoma X. Tiene una frecuencia de 1/2.500 nacidos vivos 2, 3, 4. La variedad de genes descubiertos hasta la actualidad, que pueden originar la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, contiene más de 1.000 mutaciones diferentes en más de 80 genes, manifestándose en diversas presentaciones clínicas 5. La diferente tipología de la enfermedad se fundamenta en modelos de herencia y genética molecular, respaldados por estudios electrofisiológicos y de biopsia de nervio. Clásicamente se distribuye en 2 formas, la tipo 1 que pertenece a la variante desmielinizante (CMT1), y la tipo 2 o forma axonal, con señales de degeneración y regeneración axonal crónica en la biopsia del nervio (CMT2). La forma CMT1 es la forma más frecuente de neuropatía hereditaria, con una relación CMT1: CMT2 próxima a 2:1 7. Otra distribución según genética molecular describe 6 grupos específicos de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth 2, 3, 6.

Clínica

Los síntomas clínicos de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth se inician generalmente entre la primera y la segunda década de la vida, aunque hay subtipos de CMT que se presentan en la cuarta o quinta década, apareciendo de forma esporádica y excepcional 6. Los pacientes con CMT presentan neuropatía motora distal simétrica, paulatinamente progresiva, de brazos y piernas, con debilidad y atrofia de los músculos de pies y manos, dedos en martillo y marcha equina, dorsiflexión débil del tobillo, reflejos tendinosos disminuidos, deformidad de pie cavo, mano en garra,…..reflejándose en síntomas como dificultad para correr, padecer tropiezos o caídas frecuentes, dificultad para flexionar el talón, entre otros síntomas 4, 9. Según la enfermedad Charcot-Marie-Tooth avanza, a los síntomas de los pies y las piernas (que suelen aparecer de forma inicial), pueden sumarse a más largo plazo, manifestaciones clínicas en manos y brazos 9. Los problemas en los pies y la dificultad para andar, son generalmente los inconvenientes más frecuentes. Otros síntomas pueden ser deformidad ósea, escoliosis, nervios hipertrofiados y palpables (sobre todo el nervio cubital, el nervio peroneo lateral y el nervio auricular mayor) 12, y en ocasiones se encuentran comprometidos los nervios craneales 13, 14. También pueden existir dificultades para respirar, deglutir o alteraciones en el habla, si la enfermedad afecta a los músculos que dirigen estas funciones 9. Puede haber pérdida auditiva neurosensorial 2. La debilidad muscular con frecuencia se une a pérdida sensorial distal leve a moderada, con hipoestesia distal con disminución de sensibilidad vibratoria, táctil y dolorosa en las 4 extremidades 4. Aunque habitualmente se reseña como indolora, la neuropatía puede ser dolorosa 2, 8. En el periodo del embarazo puede haber un agravamiento de los síntomas de la enfermedad 10. Provoca un aumento del riesgo de complicaciones durante el parto, en especial, presentación anómala en el nacimiento y hemorragia posparto, con mayor frecuencia de intervenciones de urgencia durante el parto 11. La enfermedad Charcot-Marie-Tooth se debe tener en cuenta como un factor de riesgo de complicaciones durante el periodo del embarazo y el parto, y es necesaria la existencia de un equipo multidisciplinar para el seguimiento del mismo 1.

Diagnóstico

Aparte de los síntomas clínicos, hay que investigar los antecedentes familiares. Hay que intentar conseguir la historia familiar de tres generaciones, incidiendo en familiares que tengan signos y síntomas neurológicos, tanto mediante la observación directa de dichos familiares o revisión de sus historiales médicos ( incorporando estudios genéticos moleculares y pruebas de neurofisiología) 2. En ocasiones, la historia familiar es negativa, debido a diversas causas, como una expresión subclínica de la enfermedad, herencia autosómica recesiva, entre otras razones 2, 3, 4.   Para llegar al diagnóstico de la enfermedad Charcot-Marie-Tooth se pueden utilizar las siguientes técnicas:

  • Estudios de conducción nerviosa: Sirven para medir la fuerza y velocidad de las señales eléctricas que se transmiten por los nervios. Las respuestas disminuidas pueden estar presentes en patologías de tipo nervioso, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
  • Electromiografía: Se puede delimitar la distribución de la enfermedad al estudiar los diferentes músculos.
  • Biopsia del nervio: Se usa para diferenciar la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth de otras patologías de origen nervioso.
  • Análisis genéticos: Aparte de servir como apoyo para el diagnóstico de la enfermedad, pueden dar información suplementaria para la planificación familiar de los pacientes que tienen esta patología 9.

Tratamiento

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth no tiene cura en la actualidad, y el tratamiento suele se ser de soporte 1, 9. Si el diagnóstico medico de la enfermedad es realizado generalmente por el neurólogo, el tratamiento y seguimiento también es realizado por fisioterapeutas, ortopedistas, asesores genéticos, etc 1. La fisioterapia puede servir para reforzar la musculatura afectada por la enfermedad e intentar evitar la atrofia y pérdida de masa muscular. Si se inicia pronto y se continúa de forma regular, puede servir de ayuda para prevenir la discapacidad. Muchos pacientes precisarán de aparatos ortopédicos que faciliten la deambulación, así como para intentar evitar lesiones. Las férulas para las piernas y los tobillos, u otros aparatos de inmovilización, ayudan a la actividad de  andar o de subir escaleras. Se puede usar calzado de caña alta para dar más estabilidad al tobillo, y el calzado realizado a medida y el empleo de plantillas también puede facilitar la deambulación. Si existe debilidad en las manos y problemas para coger o sujetar objetos, se pueden emplear férulas para el dedo pulgar. En los casos en los que las deformidades de los pies son graves, se puede realizar cirugía correctiva del pie, que mejore el dolor y facilite la marcha 9.

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