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Hemoglobina glicosilada como elemento pronóstico en el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes mellitus

Hemoglobina glicosilada como elemento pronóstico en el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes mellitus

La Diabetes Mellitus tipo II es una enfermedad en la que el paciente adquiere resistencia a la insulina periférica, dando lugar a la hiperglucemia crónica.

Rubén García-Muñío (enfermero)

Pablo Bajén Pellejero (psicólogo)

Marta Gil Arqué (enfermera)

Diana Modrego Iranzo (enfermera)

María Falcón Polo (enfermera)

Raquel Falcón Polo (enfermera)

RESUMEN                    

La Diabetes Mellitus tipo II es una enfermedad en la que el paciente adquiere resistencia a la insulina periférica, dando lugar a la hiperglucemia crónica. Esta variante lleva consigo una serie de complicaciones derivadas que provoca en los pacientes una peor calidad de vida. La prueba de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) puede funcionar como un buen predictor de estas complicaciones, ofreciéndonos una herramienta de trabajo eficaz en la práctica clínica.

Palabras clave: diabetes mellitus, hiperglucemia, hemoglobina glicosilada, complicaciones, enfermedad crónica

ABSTRACT

Diabetes Mellitus is a disease which the patient acquires resistance to peripheral insulin, leading to chronic hyperglycemia. This variant brings about a series of derived complications that causes a worse quality of life in patients. The glycosylated hemoglobin test (HbA1c) can function as a good predictor of these complications, offering us an effective work tool to improve the quality of life of our patients.

Keywords: «diabetes mellitus», «hyperglycemia», «glycosylated hemoglobin», «complications», «chronic disease»

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una compleja enfermedad metabólica que se caracteriza por un elevado nivel de glucosa en sangre (hiperglucemia) debida a una insuficiencia y/o disfunción de insulina. Se trata de una enfermedad crónica y compleja con una prevalencia muy alta en todo el mundo, especialmente en los países más desarrollados. El número de personas que sufren esta enfermedad ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 en 2014, es decir, del 4,7% al 8,5% de la población1, y se prevé que estas cifras se eleven hasta el 10% para el año 20452

Existen principalmente dos tipos de DM, la tipo I y la tipo II. En la DM tipo I, la hiperglucemia se da como resultado de la interacción de factores genéticos y/o medioambientales que pueden conducir a una respuesta autoinmune por parte del organismo. Durante este complejo proceso, se produce la destrucción de las células β de los islotes de Langerhans del páncreas por parte del sistema inmune3.

La DM tipo II (DMTII), en la que se va a centrar este trabajo, es la forma más común de diabetes, en la cual la resistencia a la insulina periférica y la consecuente hipersecreción compensatoria de la misma, pueden acelerar la disfunción de los islotes de Langerhans del páncreas derivando, más tarde, en un déficit de producción de insulina.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la resistencia a la insulina periférica de la DMTII lleva consigo un incremento de la producción hepática de glucosa, perjudicando el correcto funcionamiento de las células β y derivando en un fallo de la producción de insulina por estas células4. Esta resistencia a la insulina es una condición en la cual las células del organismo, especialmente el tejido hepático, muscular y adiposo, no responden a niveles normales de la misma. Debido a ello, no se inhiben la glucolisis ni glucogenogénesis hepática, aumentando la producción de glucosa y su posterior secreción a la sangre. Al mismo tiempo, esta condición hiperglucemiante pone en marcha mecanismos lipolíticos que pueden contribuir a una mayor producción hepática de glucosa.

Para tratar de resolver este desequilibrio, se produce una proliferación de células β en los islotes de Langerhans que suele llevar consigo una hipersecreción compensatoria de insulina. Sin embargo, una exposición prolongada a la hiperglucemia puede desencadenar glucotoxicidad, situación que deriva a un exceso de producción de especies reactivas oxidantes (ERO) en los islotes, es decir, de estrés oxidativo5. Por otro lado, la acumulación de ERO puede provocar una respuesta de estrés de retículo endoplasmático que inducen a la apoptosis celular6. Todo ello lleva consigo una disminución significativa de las células β, reduciendo la secreción de insulina y agravando la situación hiperglucemiante.

Los pacientes con DMTII desarrollan complicaciones crónicas con el paso del tiempo, no siendo la duración y la intensidad los únicos factores que contribuyen a tal efecto, dado que interviene otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la dislipemia, el tabaquismo o el mal control glucémico.  Las complicaciones crónicas de la diabetes las podemos clasificar en 4 grandes grupos: Macrovasculares (enfermedad cardíaca coronaria, cerebrovascular y vasculopatías), microvasculares (retinopatía y nefropatía), enfermedades neuropáticas y pie diabético (en el que se produce un daño de los nervios de los pies con una pérdida de sensibilidad importante que puede derivar en infecciones y necrosis) y enfermedades metabólicas como la cetoacidosis, las cuales pueden derivar en coma e incluso muerte. En este contexto cabe destacar que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en pacientes diabéticos.

La prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un prueba diagnóstica para la DMTII y prediabetes que mide el nivel promedio de glucemia durante los últimos tres meses 7. Este índice puede ser de gran utilidad para pronosticar el desarrollo de las complicaciones mencionadas anteriormente, ya que existe una relación directamente proporcional entre los niveles de hemoglobina glicada y la presencia de complicaciones. El resultado de HbA1c se entrega en porcentajes y, cuanto mayor sea, mayor será el nivel de glucemia: nivel normal (menor al 5,7 %), prediabetes (5,7 – 6,4%) y DMTII (mayor al 6,5%). Por todo ello es imprescindible un buen control metabólico de la Diabetes para asegurar una buena calidad de vida en el paciente diabético.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

  • Analizar la relación entre el mal control metabólico de la hemoglobina glicosilada y el número de complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus Tipo II

Objetivos Específicos: 

  • Conocer la prevalencia de complicaciones crónicas que presentan los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2.
  • Determinar si los años de evolución de diagnóstico Diabetes Tipo II se asocian con el desarrollo de complicaciones a largo plazo

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo un estudio observacional, multicéntrico de tipo descriptivo en el que se evaluó la importancia del control glucémico en el desarrollo de complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus Tipo II. Se incluyeron en el estudio un total de 40 pacientes mayores de 60 años, obtenidos por muestreo de casos consecutivos en una consulta de Enfermería de los Centro de Salud “Fuentes Norte” , “Ateca” y “Daroca” de Zaragoza. Asimismo, se excluyeron aquellos pacientes cuyos datos clínicos estuvieron incompletos, erróneos o no informatizados.

Las variables incluidas en el estudio fueron

  • Sexo: se establecieron dos opciones de respuesta: Hombre / Mujer.
  • Edad: refleja la edad medida en años que tenía el paciente en el momento de la recogida de datos. Posteriormente se recategorizó para su análisis estadístico, en 3 grupos de edad (60-69 años, 70-79 años y mayores de 80 años).
  • Años de evolución: refleja los años de evolución de la enfermedad desde su diagnóstico. Posteriormente se recategorizó para su análisis estadístico en 4 grupos: 1 a 3 años, 4 a 6 años, 7 a 9 años y más de 10 años.
  • Fumador: se establecieron dos opciones de respuesta: Si/No.
  • Glucemia en el diagnóstico: refleja la glucemia plasmática en ayunas medida en mg/dl en el momento de diagnóstico de la enfermedad.
  • Glucemia actual: refleja la última glucemia plasmática en ayunas medida en mg/dl.
  • HBA1C: refleja los últimos valores de Hemoglobina Glicosilada en sangre venosa. Posteriormente se recategorizó para su análisis estadístico, en 5 grupos: buen control  glucémico (4-5,9%), control deseado (6-7%), riesgo moderado (7,1-8,5%), riesgo alto (8,6-10,4%) y riesgo crítico (mayor o igual a 10,5%).
  • Cuerpos cetónicos: se establecieron dos opciones de respuesta: Si/No.
  • Presencia de complicaciones asociadas a la Diabetes Tipo II: se establecieron dos opciones de respuesta: Si/No.
  • Complicaciones renales asociadas a la Diabetes Mellitus: se establecieron dos opciones de respuesta: Insuficiencia Renal/
  • Complicaciones oftalmológicas asociadas a la Diabetes Mellitus: se establecieron cinco opciones de respuesta: No/ edema macular/ glaucoma/ retinopatía diabética/ degeneración macular.
  • Complicaciones macrovascuares asociadas a la Diabetes Mellitus: se establecieron varias opciones de respuesta: No/ cardiopatía isquémica /insuficiencia cardiaca/ accidente cerebro vascular (ACV)/ úlcera vascular con amputación.
  • Complicaciones neuropáticas: se establecieron varias opciones de respuesta: No/ pérdida de fuerza y/o sensibilidad/ dolor neurótico/ Úlcera neuropática/ pie diabético.

El acceso a la información se llevó a cabo a través del programa informativo de Atención Primaria OMI-AP. Posteriormente, se transcribieron las variables de interés para el estudio a una hoja de cálculo del programa Microsoft Office Excel 2016 sin que se incluyeran en ningún caso, datos personales que permitan conocer con posterioridad la identidad de los sujetos a estudio. Para el análisis estadístico de las variables se utilizó el programa informático IBM SPSS Statistics para Windows© en su versión 19.0.

En primer lugar se procedió a un análisis descriptivo de los datos. Se hallaron diferentes medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión (rango, mínimo máximo y desviación típica), así como su correspondiente representación gráfica. Para comprobar la normalidad de la distribución se utilizó la Prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S), con un coeficiente de confiabilidad del 95%, y un nivel de significación (α) de 0,05. A continuación, se realizó un análisis bivariante de los datos con el objetivo de conocer el grado de asociación entre las distintas variables, con sus correspondientes valores p, necesarios para el contraste de hipótesis de independencia. Asimismo, en todo el estudio se consideró significativo un valor de p <0,05.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio un total de 40 pacientes de los cuales, el 55% fueron hombres y el resto, un 45% mujeres. Asimismo el 20% eran fumadores y el 100% no presentó cuerpos cetónicos en orina.

La edad media de los pacientes estudiados fue de 75,87 años (DE: 8,76 ) y la mediana de 75 años. Los años de evolución de Diabetes oscilaron entre 1-19 años siendo la media de 8,050 años (DE: 4,06). En cuanto a la glucemia plasmática media en el momento del diagnóstico se situó en 179,7 mg/dl (DE: 46,92) siendo el máximo de 326 mg/dl, mientras que en el último análisis de glucemia venosa la media fue de 135,05 mg/dl (DE: 26,40)  y el máximo de 216 mg/dl.

Por otro lado la Hemoglobina glicosilada media fue de 7,195%, con una desviación estándar de 0,90%. Para evaluar la normalidad, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S), la cual arrojó unos p valor p mayores de 0,05, por lo que la distribución resultó ser normal, tal y como puede apreciarse en la tabla I.

Ver Tabla I: Análisis descriptivos de los datos

En cuanto a la  prevalencia de complicaciones crónicas asociadas a la  Diabetes Mellitus Tipo 2 fue del 80%, de los cuales el 35% fueron mujeres y el 45% hombres. Al estratificarlo por grupos etarios, el 12,5% de los pacientes tenían de 60-69 años, el 35% de 70-79 años y el resto, un 32,5% eran mayores de 80 años.

A través de la prueba del Chi-cuadrado, se comprobó que existían diferencias estadísticamente significativas (p<0,001 X2) al asociar la presencia de complicaciones crónicas de la Diabetes con los valores de Hemoglobina Glicosilada.

En el gráfico número 1 podemos apreciar como todos los pacientes que presentan valores de hemoglobina glucosillada mayor o igual a 10,5% (riesgo muy alto) tienen complicaciones asociadas a la Diabetes. Asimismo, podemos observar como aquellos sujetos que presentan un buen control metabólico de la Diabetes (Hemoglobina glicosilada entre 6-7%) presentan considerablemente una menor prevalencia de sufrir complicaciones asociadas a la enfermedad que los de riesgo moderado (Hemoglobina glicada entre 7,1-8,5%)

Ver Gráfico I: HbA1c estratificada por grupos y presencia de complicaciones

Asimismo, también se hallaron diferencias estadísticamente significativas al relacionar, mediante la prueba de Chi-Cuadrado, la presencia de complicaciones crónicas con el número de años de evolución de diagnóstico Diabetes Tipo II (p<0,001 X2), siendo más prevalentes la aparición de complicaciones crónicas de la Diabetes en aquellos sujetos con más de 10 años de evolución de la enfermedad. A su vez podemos comprobar como el porcentaje de pacientes con complicaciones aumenta con forme se incrementa los años de evolución de la Diabetes, tal y como se aprecia en el Gráfico II

Ver Gráfico II: Años de evolución de la Diabetes  y presencia de complicaciones

El 32,5% de los pacientes de nuestro estudio no presentó ninguna complicación renal asociada a la enfermedad, frente al 67,5% que sí sufrió Insuficiencia renal. En cambio, la prevalencia de complicaciones oftalmológicas se situó en el 55%; siendo la rertinopatía diabética (17,5%) y el Glaucoma (12,5%) las más frecuentes (Tabla II). Por otro lado, tan solo el 35% de los pacientes de nuestro estudio presentó complicaciones  macrovasculares, siendo la insuficiencia cardiaca (15%) y la cardiopatía isquémica (10%), las más prevalentes, seguidas del ACV (7,5%) y la ulcera vascular con amputación (2.5%), tal y como se puede observar en la tabla III. En cuanto a las complicaciones neuropáticas, tan solo un 2,5% del total de pacientes presentó dolor neuropátcio, un 5% pie diabético o úlcera neuropática, incrementándose al 12,5% en aquellos sujetos que manifestaron una pérdida de la fuerza y/o sensibilidad.

Ver Tabla II: Prevalencia de las distintas complicaciones oftalmológicas asociadas a la Diabetes Mellitus

Ver Tabla III: Prevalencia de las distintas complicaciones macrovasculares asociadas a la Diabetes Mellitus