Discinesia inducida por Levodopa en enfermedad de Parkinson
Comentamos el caso clínico de una paciente de sexo femenino de 65 años, adulta mayor joven geriátrica, con antecedentes personales y familiares de importancia, que debuta con cuadro clínico a edad temprana.
Dyskines induced by Levodopa in Parkinson’s disease
Autores:
Ximena Elizabeth Muñoz Jadán1, María Elizabeth Astudillo Román2, Narcisa Lizzeth Lomas Delgado3, Carlos Alberto Vela Trejo4, Jorge Eduardo Guamán Quezada5, Liliana Alexandra Lema Martínez6, Tamara Rodríguez Quintana7.
1Posgradista R3 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad| Técnica Particular de Loja. Magister en Gerencia en Servicios de la Salud, Universidad Santiago de Guayaquil. Médico, Universidad de Guayaquil. Ecuador.
2Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad Técnica Particular de Loja. Magister en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local, Universidad Técnica Particular de Loja. Médico, Universidad Técnica de Machala. Ecuador.
3Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad Técnica Particular de Loja. Médico, Universidad Técnica de Machala. Ecuador.
4Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad Técnica Particular de Loja. Diplomado en Salud Familiar, Universidad Austral de Chile. Diplomado en Gerontología, Universidad Católica de Chile. Diplomado en Salud Adolescente, Universidad de Chile. Médico, Universidad de Guayaquil. Ecuador.
5Postgradista R3 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Nacional de Loja. Ecuador.
6Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad Técnica Particular de Loja. Médico, Universidad de Guayaquil. Ecuador.
7Coordinadora del Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
Resumen: Comentamos el caso clínico de una paciente de sexo femenino de 65 años, adulta mayor joven geriátrica, con antecedentes personales y familiares de importancia, que debuta con cuadro clínico a edad temprana. Además, se mencionan aspectos con enfoque en la medicina familiar que influyen en la terapéutica farmacológica y no farmacológica del paciente, y su relación con la aplicación de los cuidados paliativos en todo el proceso de la enfermedad. Llama la atención cuadro clínico complicado con discinesia asociado a levodopa.
Palabras claves: enfermedades crónicas neurodegenerativas, cuidados paliativos, grupos vulnerables.
Abstract: We discuss the clinical case of a 65-year-old female patient, a geriatric young adult, with important personal and family history, who debuts with a clinical picture at an early age. In addition, aspects with a focus on family medicine that influence the pharmacological and non-pharmacological therapy of the patient, and their relationship with the application of palliative care throughout the disease process are mentioned. Draws attention to the complicated clinical picture with dyskinesia associated with levodopa.
Keywords: chronic neurodegenerative diseases, palliative care, vulnerable groups.
Introducción: En los últimos años se ha evidenciado un cambio en relación a que los pacientes que ameriten cuidados paliativos no solo sea enfocado en aquellos con afecciones oncológicas, sino también se incluya a pacientes con insuficiencias orgánicas y enfermedades neurodegenerativas registrando una prevalencia superior a la de los pacientes oncológicos (Babarro, Alonso. Aguilar, Gisbert. Cano 2010).
El cuadro clínico característico de la enfermedad de Parkinson son temblor, bradicinesia y rigidez. La inestabilidad postural constituye un rasgo distintivo frecuente, aunque no es de aparición temprana, razón por la que no se tiene en cuenta como criterio diagnóstico(Chou 2019).
Las complicaciones motoras medicamentosas se pueden mostrar desde el comienzo del tratamiento como en las distonías agudas, o en fase subaguda como la acatisia y parkinsonismo y en etapas avanzadas denominadas discinesias tardías. Los cuadros de discinesias tardías son variados en su presentación clínica y el pronóstico suele ser reservado. La importancia de la prevención de estas complicaciones son la discapacidad que provocan y la falta de tratamiento efectivo que mejore esta condición (Venegas, Pablo. María E. Millán, María E. Miranda 2003).
Es importante que los médicos de familia identifiquen tempranamente a estos pacientes vulnerables para valorar la evolución de su enfermedad, con el fin de modificar los determinantes sociales de la salud a nivel individual y familiar, mejorando a largo plazo los factores que influyen en la calidad de vida.
Objetivo: Identificar pacientes vulnerables con enfermedades crónicas avanzadas con necesidad de cuidados paliativos para la intervención oportuna.
Método: El presente trabajo investigativo se trata de una paciente perteneciente al Centro de Salud Tipo C Velasco Ibarra de la ciudad de Machala, Ecuador. Dispensarizada en el grupo IV, captada a través de visita domiciliaria por el Equipo de Atención Integral en Salud 39, siendo clasificada como paciente vulnerable (Ministerio de Salud Pública 2019).
Los instrumentos aplicados fueron NECPAL (Asociación Española en Cuidados Paliativos 2014), el cuestionario de Pfeiffer (Pfeiffer E Wikstrom J 2001) escala de Karnofsky (Herrera Guerrero, Mariana, Torres Gómez, Armanado, Allende Pérez, Silvia 2014) y el cuestionario de Gijón modificado y abreviado (Consejería Sanitaria de Valencia 2004) .
Se realizó revisión documental de la historia clínica individual, la ficha familiar y medicina basada en la evidencia para la descripción del presente caso clínico que corresponde a un estudio descriptivo de corte transversal, con enfoque de investigación cualitativo (Secretaria de Marina. Universidad Naval 2016).
Caso Clínico: A continuación, se describe el caso de un paciente adulto mayor joven geriátrico, con antecedente de enfermedad de Parkinson complicado con discinecia por levodopa.
Paciente de 65 años de edad, del sexo femenino, con antecedentes patológicos personales de enfermedad de Parkinson hace 30 años, tumor benigno de orofaringe no especificado extirpado hace 15 años y discapacidad física del 78%. Antecedentes patológicos familiares padre diagnosticado con enfermedad de Parkinson que fallece a los 90 años de edad por complicaciones propias de su afección.
Refiere que hace 20 años, fue diagnosticada con Enfermedad de Parkinson por presentar cuadro clínico caracterizado por temblor fino de miembro superior con predominio en mano y sensación de sofoco. Esta sintomatología ha ido aumentando, hasta llegar a incapacitarla con un índice de Barthel con dependencia total con puntuación de 15 (Hernádez 2020) y la escala de Lawton y Broddy con dependencia total con puntuación de 0 (Ministerio de inclusión Económica y Social 2019), hace aproximadamente dos años.
Hace 36 meses, recibe tratamiento con Levodopa (125 mg) una tableta al día, Carvidopa (25 mg) / Levodopa (250 mg) 1.5 tabletas al día distribuidas en cuatro tomas (1/4, ½, 1/4, ½), Pramipexol (0,75 mg) una tableta al día, Zopiclona (7,5 mg) una tableta en la noche y Citicolina (100 mg) cada 48 horas. Familiar refiere la aparición de síntomas que a la valoración clínica se los asocia con síntomas on-off motores.
Al examen físico: Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, que responde con evidente disartria al interrogatorio. Al aplicar el cuestionario de Pfeiffer (Pfeiffer E Wikstrom J 2001), se obtuvo una puntuación de 0, sin evidencia de deterioro cognitivo. Signos vitales estables, estado nutricional delgadez con pérdida de masa muscular y panículo adiposo, y facie hipo mímica.
Al realizar el examen neurológico, pupilas isocóricas normoreactivas, pares craneales normales. Sin evidencia de signos meníngeos. Se constata rigidez articular con sacudidas semi rítmicas de intensidad variable que incrementa con el estrés, fuerza muscular conservada e hipertonía (+++). Presencia de corea en cabeza y extremidades.
Se evidencia marcha con inclinación del cuerpo hacia adelante acompañada de pequeños pasos sin presencia de zancada ni braceo. Se observa temblor persistente y continuo en mandíbula y manos.
Exámenes de laboratorio reportan ligera elevación de AST/GOT 48.3 U/L, fosfatasa alcalina 126.3 U/L (normal), colesterol 225.1 mg/dl (hipercolesterolemia), y glucosa basal 124.2 mg/dl (hiperglicemia). Por lo que se sugiere inclusión de hábitos y estilos de vida saludable.
Eco doppler transcraneal reporta ventanas transtemporales inadecuadas, sistema vertebro basilar con adecuada dirección y velocidad de flujo sanguíneo normal.
Los instrumentos aplicados tuvieron los siguientes resultados: NECPAL (Asociación Española en Cuidados Paliativos 2014) positivo, es decir la paciente se encuentra en situación de enfermedad crónica avanzada con necesidad de atención paliativa.
La escala de Karnofsky (Herrera Guerrero, Mariana, Torres Gómez, Armanado, Allende Pérez, Silvia 2014) para valorar funcionalidad tuvo una puntuación del 50 % con riesgo de muerte durante los seis meses siguientes y cuestionario de Gijón modificado y abreviado para valoración socio familiar (Consejeria Sanitaria de Valencia 2004) con puntuación de ocho en situación intermedia .
A través de la elaboración del genograma en la ficha familiar, se caracteriza a la familia como urbana, desintegrada, obrera, moderna y disfuncional. En cuanto a su composición es pequeña, trigeneracional y extensa. Al momento se encuentra en la etapa de contracción de su ciclo vital. En dependencia a las crisis familiares se encuentra atravesando por una crisis paranormativa por desmembramiento además de problemas de salud.
Discusión: Una de las decisiones más difíciles de tomar y que están estrechamente relacionadas con el criterio médico, se basa en que momento se debe iniciar el tratamiento anti parkinsoniano. Estos criterios están estrechamente relacionados con el grado de en qué la enfermedad interfiere en la autonomía del paciente (Spindler, Meredith A. Tarsy 2019).
Las fluctuaciones motoras y la discinesia son las principales complicaciones en el tratamiento con levodopa a largo plazo y sobre todo con inicios de instauración de tratamiento a edades tempranas. Según las características clínicas de la paciente que se hace referencia en el caso clínico, probablemente este cursando con una discinesia difásica (Liang, Tsao Wei. Tarsy 2019).
Dentro de las complicaciones de la enfermedad de Parkinson se describen las discinesias tardías asociadas a medicamentos con una prevalencia del 14%. El riesgo incrementa con la edad, siendo de predominio en el adulto mayor las discinesias buco lingual y en grupos más jóvenes las formas distónicas, y afecta más a mujeres que a hombres en una relación 2:1 (Venegas, Pablo. María E. Millán, María E. Miranda 2003).
En tanto, que la Enfermedad de Parkinson progresa, existe un grupo de pacientes que eventualmente presentaran una respuesta terapéutica «quebradiza» o de «todo o nada». En este escenario, la dosis individual puede no generar una respuesta clínica, y dosis ligeramente mayores liberan respuestas exageradas con discinesia (Liang, Tsao Wei. Tarsy 2019).
La hipótesis que explica el mecanismo de «todo o nada», detalla que el umbral de respuesta farmacológica incrementa proporcionalmente con la evolución de la Enfermedad de Parkinson. Esto con lleva, a una reducción de la ventana terapéutica entre una respuesta y la discinesia (Pappert et al. 1996).
Esta explicación fue debatida por los resultados de un estudio longitudinal que monitoreó la respuesta a las infusiones de levodopa en 20 sujetos con Enfermedad de Parkinson. Los investigadores encontraron que una vez que surgió la discinesia, el inicio y la compensación de la respuesta anti parkinsoniana y la discinesia fueron similares (Nutt, Chung, y Holford 2010).
La educación es primordial para facilitar al paciente con enfermedad de Parkinson y a la familia algún grado de comprensión y control sobre el trastorno. Además, se debe tratar las necesidades emocionales y psicológicas del paciente y su familia. Los grupos de apoyo son un valor apreciable en el tratamiento no farmacológico (Maffoni et al. 2017).
El ejercicio regular y la fisioterapia pueden aportar con algún beneficio para mejorar la función en pacientes con Enfermedad de Parkinson (Amara y Memon 2018). La terapia del habla puede ayudar a mejorar el habla y conservar la calidad de la voz en las complicaciones como la disartria e hipofonía (Suchowersky et al. 2006).
Una dieta rica en fibra, hidratación y ejercicio adecuado pueden ayudar a disminuir el estreñimiento asociado con la Enfermedad de Parkinson. Sin embargo, es necesario evitar ingestas grandes con elevado contenido de grasa que retrasan el vaciado del contenido gástrico y dificulten la absorción de la medicación (Mischley 2017).