Plan de Cuidados Integral del Anciano

Plan de Cuidados Integral del Anciano

Paciente de 74 años que acude al Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza), para su control rutinario de HTA y para valorar evolución de su pie diabético tras una amputación de la 1ª y 2ª falange de la EID como complicación de su Diabetes Mellitus tipo II.

AUTORES:

Anda Voicu (1)

Lorena Abellanas Jame (2)

Patricia Tosaus Catalán (3)

Verónica Ruiz Cuenca (1)

Paula Sacristán López (1)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO:

(1)        Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

(2)        Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud de Berdún. Huesca.

(3)        Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.

RESUMEN:

Paciente de 74 años que acude al Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza), para su control rutinario de HTA y para valorar evolución de su pie diabético tras una amputación de la 1ª y 2ª falange de la EID como complicación de su Diabetes Mellitus tipo II. Además, también posee EPOC y el Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño. Durante los últimos meses, su salud ha empeorado tras la muerte de su esposo, que aún no ha superado. Tras la entrevista inicial, se organizó la información según los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon, y se realizó un Plan de Cuidados adaptado a la situación de la paciente, siguiendo la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE:

Plan de Cuidados, HTA, Diabetes, Anciano, Enfermería.

ABSTRACT:

A 74-year-old patient attends the Delicias Norte Health Center (Zaragoza), for her routine control of HTA and to assess the evolution of her diabetic foot after an amputation of the 1st and 2nd phalanx of the EID as a complication of her Diabetes Mellitus. In addition, it also has COPD and Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. After the death of her husband, her health has worsened. After the initial interview, the information was organized according to the 11 Functional Patterns of Marjory Gordon, and a Care Plan adapted to the patient’s situation was carried out, following the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

KEYWORDS:

Care Plans, HTA, Diabetes Mellitus, Elder, Nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Nuestra paciente es una mujer de 74 años, procedente de Zaragoza, que acude a la consulta de Enfermería del Centro de Salud Delicias Norte para su control rutinario de HTA y para valorar la evolución de su pie diabético tras una intervención quirúrgica a la que fue sometida hace una semana; y en la que le amputaron la 1ª y 2ª falange de la EID debido a una complicación de su Diabetes Mellitus II. Tras las pertinentes presentaciones, empezamos la entrevista, que estará basada en los patrones funcionales de Marjory Gordon. El resto de información se ha obtenido de su Historia Clínica.

Empezamos preguntándole por la intervención quirúrgica de la semana pasada, que tal se siente y como se encuentra con esta nueva situación. Nos refiere que “Mejor de lo que esperaba”, aunque “Me cuesta mucho usar este bastón e incluso pienso que solo es un estorbo”. También nos comenta un dolor moderado en la EID. Manifiesta preocupación por los cambios corporales; siente miedo al rechazo y a no ser útil.

Con respecto a su Diabetes Mellitus tipo II, nos comenta que “Llevo arrastrándola desde que tenía 47 años”. Gracias a su Historia Clínica, observamos que su madre tuvo el mismo tipo de diabetes y que, su padre tuvo HTA y falleció de un infarto a los 55 años. Cuando le preguntamos por cómo lleva el administrarse la insulina, nos explica que desde que su marido falleció hace 3 años, empezó a descuidarse y no cree que se administre correctamente la dosis de insulina diaria, al igual que nos refiere que “De vez en cuando, también me olvido de alguna pastilla de la tensión”. En cuanto a esto último, su HTA estaba controlada gracias al tratamiento médico.

Mirando su Historia Clínica observamos que su Glucemia Basal fue de 170 mg/dl, su Tensión Arterial fue de 150/90 mmHg, su Frecuencia Cardíaca de 88 ppm y su Frecuencia Respiratoria de 23 rpm en su última revisión con el médico (el día anterior).

A continuación, seguimos realizándole otras preguntas relacionadas con sus hábitos tóxicos, su EPOC y las horas que duerme. En cuanto a lo primero, nos refiere que llegó a fumar un paquete y medio de cigarrillos al día desde los 15 años. Sin embargo, dejo de fumar a los 65 años, tras diagnosticarle EPOC. A pesar de tener controlada la EPOC, se le ha desarrollado un Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño. Es por ello que en casa posee una BIPAP que solo utiliza por la noche. Nos comenta que nunca ha tenido problemas con ella, pero que, tras la muerte de su marido, le cuesta conciliar el sueño pues, según ella “Tengo miedo de quedarme dormida y que se apague de repente la máquina”. También nos comenta que solo duerme 5 horas, y no se siente descansada.

En su Historia consta que su peso es de 68 kg, mide 1’70 m y su IMC es de 23’53 kg/m2. En general, suele llevar una dieta muy saludable; “Como primer plato suelo tomar verdura o legumbres, de vez en cuando también pasta y paella. De segundo, suelo tomar carne a la plancha (eso sí, bien condimentada) o guisada (ya sea ternera, pollo, conejo o cerdo). También tomo pescado de vez en cuando, aunque no es lo que más me guste. Por último, como postre, siempre me tomo alguna pieza de fruta”. Además, nos refiere que suele beber una copa de vino en la comida y que, generalmente suele beber 1,5 l de agua al día. Sin embargo, nos comenta que no desayuna mucho y que cena dos veces, pues no merienda.

Además, le preguntamos si tiene alguna alergia a algún alimento u a cualquier otra cosa y nos responde que “No que yo sepa”.

También le preguntamos por su patrón de eliminación y me contesta que realiza deposiciones cada uno o dos días, sin presentar ningún problema, y 7-8 micciones al día. No obstante, presenta pérdidas de orina desde hace unos años. Esto le ha llevado a su vez a contraer varias infecciones de orina. Dice que “Es algo que me preocupa, pero sé que, si comiera mejor y llevara un mejor control sobre mi diabetes, esto no me pasaría. ¡Vamos, antes esto no me pasaba!”

En todo este tiempo que hemos estado hablando, hemos observado que es una mujer aseada, que viste con ropa limpia y adecuada al clima. También utiliza calzado y ropa cómoda que no le oprimen. En este aspecto, nos comenta que presenta la piel seca, “Por mucha crema que me eche”. Igualmente, nos refiere que emplea gafas solo para leer y coser, y que empezó a usarlas de manera ocasional tras ser intervenida de cataratas hace 12 años.

Posteriormente, pasamos a preguntarle aspectos relacionados con su familia, si vive sola o con alguien y a que dedica sus ratos libres. En cuanto a lo primero, nos explica que está jubilada, y que anteriormente trabajaba como profesora de Educación Primaria en Zaragoza. Vive sola tras la muerte de su marido y tiene 2 hijos (una hija y un hijo). En cuanto a la hija, esta vive en Sevilla por trabajo y, además, tiene 2 hijos (de 14 y 18 años respectivamente). En cuanto a su hijo, este vive en Zaragoza, y acaba de ser padre por primera vez. Aun así, su hijo saca tiempo para verla y comer con ella por lo menos una vez a la semana. También nos comenta que le encantaría pasar más tiempo con su nieto recién nacido, pero que “Todo es más complicado por la nueva situación de los padres, por lo menos hasta que se acomoden, aunque no entiendo porque lo quieren hacer todo solos”.

En cuanto a la última pregunta, antes de ser diagnosticada de EPOC, era una mujer muy activa, que solía realizar viajes con su esposo para, entre otras cosas, visitar a su hija. También iba con sus amigas a clase de pilates y a misa todos los domingos acompañada de su vecina, pero desde que su marido falleció, perdió las ganas de todo, incluso se ha empezado a descuidar con sus tratamientos, como antes nos ha comentado.

También afirma echar de menos ir a misa, pues es una mujer creyente y practicante, además de quedar con sus amigas, aunque sea solo para charlar, pues ya no se ve con fuerzas para ir a clases de pilates.

En cuanto a sus aficiones, le gusta leer (sobre todo obras de teatro), hacer crucigramas, coser, tocar el piano y pintar, aunque afirma que ha ido dejando de lado estas actividades porque se encuentra bastante desanimada.

Observamos que nuestra paciente se encuentra orientada y se muestra comunicativa. Colabora contestando a todas las preguntas, y, además, su lenguaje es comprensible. Cuando habla de su marido se emociona, pues “Hemos pasado toda nuestra vida juntos y, aunque hayan pasado 3 años, sigo echándole de menos”.

Con respecto a sus hijos, si ella se lo pidiera, la ayudarían sin protestar, pero no quiere ser una molestia, pues dice que sus hijos ya están lo suficientemente ocupados para, además, ocuparse de ella.

Tratamiento actual:

• Actrapid 100 UI/ 8h según pauta de BMTest.
• Glucophage 850 mg/ 24h.
• Captopril 25 mg/ 12h.
• Bromuro de Ipratropio 0’15 mg/ 6h.
• Enalapril 10 mg/ 24h.
• Omeprazol 20 mg/ 24h.
• Clexane 40 mg/ 24h durante 30 días.
• Zinnat 500 mg/ 12h durante 5 días.
• Ibuprofeno 600mg/ 8h.
• Nolotil si dolor.

JUSTIFICACIÓN DEL MODELO DE VALORACIÓN ENFERMERA:

La valoración es la primera fase del Proceso Enfermero y es la base de las demás etapas. La realización de una valoración completa debe abordarse desde una perspectiva holística, es decir, de forma integral en la que se incluyan las perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales del propio individuo.

Por lo tanto, hemos elegido el modelo de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Estos patrones funcionales son una configuración de comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología.

Los 11 patrones se relacionan entre sí y no se deben entender de forma aislada, debido a que las personas deben ser abordadas de una manera íntegra, por lo que muchos patrones comparten la misma información y varios datos pueden ser recogidos en varios patrones.

Un patrón es considerado funcional o eficaz cuando describe un nivel óptimo de salud y bienestar, sin embargo, los patrones disfuncionales o alterados describen problemas de salud que limitan la autonomía de la persona.

VALORACIÓN:

La información ha sido recogida a través de la entrevista con nuestra paciente y de su Hª clínica. Tras la recogida de los datos, pasaremos a organizarlos según los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon.

Patrón 1: Percepción / Manejo de Salud

• Se observa que es una mujer aseada y que viste con ropa adecuada al clima. También utiliza calzado y ropa cómoda que no le oprime.
• Alergias: No conocidas.
• Fue diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II (47 años), EPOC (65 años), HTA y desde hace unos años tiene pérdidas de orina. Fue intervenida de cataratas hace 12 años.
• Ingreso hospitalario por intervención quirúrgica (amputación de la primera y la segunda falange de la E.I.D hace una semana).
• Polimedicada: Dificultad en la adherencia al tratamiento.
• Fármacos:
• Actrapid 100 UI/ 8h según pauta de BMTest.
• Glucophage 850 mg/ 24h.
• Captopril 25 mg/ 12h.
• Bromuro de Ipratropio 0’15 mg/ 6h.
• Enalapril 10 mg/ 24h.
• Omeprazol 20 mg/ 24h.
• Clexane 40 mg/ 24h durante 30 días.
• Zinnat 500 mg/ 12h durante 5 días.
• Ibuprofeno 600mg/ 8h.
• Nolotil si dolor.
• Escala de Barber: Alto riesgo. Ver Tabla 1: Escala Barber (Al final del artículo).

Patrón 2: Nutricional – Metabólico

• Peso: 68 kg. Talla: 170 cm. IMC: 23,53 kg/m2. Glucemia Basal: 170 mg/dl.
• Consume alimentos saludables, pero no desayuna mucho y cena dos veces porque no merienda.
• Bebe suficiente agua al día.
• Presenta piel seca.
• Herida limpia de bordes nítidos y simples, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas. Cierre por primera intención. Presenta eritema, calor y dolor. No hay secreción purulenta.
• Escala de Norton: 16 (riesgo mínimo / sin riesgo). Ver Tabla 2: Escala de Norton (Al final del artículo).

Patrón 3: Eliminación

• Deposición: 1 deposición cada uno o dos días.
• Micción: 7-8 micciones al día.