Actualización del diagnóstico inicial del paciente con síncope

Actualización del diagnóstico inicial del paciente con síncope

El síncope es un cuadro clínico muy prevalente y es un motivo frecuente de consulta en las urgencias hospitalarias. La mayoría de las veces es de etiología neuromediada con un curso benigno, pero hay un pequeño porcentaje de pacientes en los que el síncope…

RESUMEN

El síncope es un cuadro clínico muy prevalente y es un motivo frecuente de consulta en las urgencias hospitalarias. La mayoría de las veces es de etiología neuromediada con un curso benigno, pero hay un pequeño porcentaje de pacientes en los que el síncope puede ser la primera manifestación de una enfermedad cardiaca potencialmente mortal. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de pérdida transitoria de conciencia como el trauma craneoencefálico, la epilepsia o el seudosíncope psicógeno. En el manejo inicial es preciso identificar aquellos factores que sugieran enfermedad subyacente o posibilidad de complicación a corto plazo para poder realizar un manejo adecuado. Así mismo es importante identificar aquellos síncopes de etiología refleja y curso benigno para poder ofrecerles un alta precoz evitando pruebas innecesarias y dando seguridad al paciente con una información adecuada.  Para ello son fundamentales la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma, no siendo necesarias otras pruebas complementarias en la mayoría de los pacientes. La monitorización precoz en los pacientes en los que se sospecha etiología arrítmica es muy rentable. El ingreso solo está indicado en pacientes con alto riesgo de complicaciones a corto plazo o que requieran tratamientos específicos, pudiendo dar de alta con seguridad a la mayoría de los pacientes.

ABSTRACT

Syncope is a very prevalent clinical disease and is a frequent reason for consultation in hospital emergencies. Most of the time it is of neuromediated etiology with a benign course, but there is a small percentage of patients in whom syncope may be the first manifestation of a life-threatening heart disease. It is important to make the differential diagnosis with other causes of transient loss of consciousness such as craniocerebral trauma, epilepsy or psychogenic pseudo-syncope. In the initial management, it is necessary to identify those factors that suggest underlying disease or the possibility of complication in the short term to be able to carry out an adequate management. Likewise, it is important to identify those syncopes of reflex etiology and benign course in order to offer them an early discharge avoiding unnecessary tests and giving the patient security with adequate information. For this, the medical history, physical examination and electrocardiogram are essential, and no additional tests are necessary in most patients. Early monitoring in patients in whom arrhythmic etiology is suspected is very cost effective. Admission is only indicated in patients with a high risk of short-term complications or who require specific treatments, being able to discharge the majority of patients safely.

AUTORES

Elena Rivero Fernández. Facultativo Especialista de Área de Cardiología. Hospital San Jorge (Huesca).

Sandra García Sáez. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Hospital San Jorge (Huesca).

Kattalin Aspuru Rubio. Facultativo Especialista de Área de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca).

Daniel Andrés García. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca).

Alba Hernández García. Facultativo Especialista de Área de Oncología. Hospital San Jorge (Huesca).

María Teresa Suelves Ferrer. Enfermera. Hospital San Jorge (Huesca).

Lorenzo Oliván Guerri. Enfermero. Hospital San Jorge (Huesca).

PALABRAS CLAVE

Síncope, diagnóstico, riesgo.

KEYWORDS

Syncope, diagnosis, risk,

INTRODUCCIÓN

El síncope es una entidad muy frecuente y supone hasta un 1% de las visitas a las urgencias hospitalarias. Se caracteriza por una pérdida de consciencia con recuperación espontánea y sin secuelas debida a una hipoperfusión cerebral transitoria. En la mayoría de los casos el mecanismo es reflejo y el pronóstico es benigno, aunque en ocasiones se presenta en forma de crisis recurrentes pudiendo afectar significativamente a la calidad de vida de los pacientes. En otros pacientes puede deberse a hipotensión ortostática en relación a fármacos, depleción de volumen o disfunción del sistema nervioso autónomo. En determinados casos el síncope es de origen cardíaco y es debido a arritmias o alteraciones estructurales que deben ser adecuadamente identificadas y tratadas para evitar complicaciones potencialmente mortales.

OBJETIVO Y METOLODOLOGÍA

• OBJETIVO: actualización de los conocimientos en relación al diagnóstico y el manejo inicial del síncope.
• METODOLOGÍA: se realiza a través de búsqueda en bases de datos electrónicas y revisión bibliográfica de revistas especializadas, literatura y artículos científicos.

RESULTADOS

El síncope se define como una pérdida transitoria de la consciencia secundaria a una hipoperfusión cerebral, pero existen otras situaciones de pérdida transitoria del conocimiento que deben diferenciarse del síncope. Las causas más frecuentes son el traumatismo craneoencefálico, la epilepsia y el seudosíncope psicogénico. Estas pérdidas del conocimiento se caracterizan por presentar amnesia del episodio y alteración del control motor, sin embargo, no son debidas a una hipoperfusión cerebral transitoria como en el caso del síncope, sino que se producen por otros mecanismos fisiopatológicos. Estos cuadros son los primeros con los que habrá que hacer un diagnóstico diferencial antes de poder establecer el diagnóstico de síncope.

La hipoperfusión cerebral causante del síncope se produce por una disminución del gasto cardíaco, de las resistencias vasculares periféricas o de ambas que finalmente produce una disminución de la presión arterial sistémica. Los mecanismos más frecuentes por los que se produce esta diminución de la presión arterial son el síncope reflejo o vasodepresor y la hipotensión ortostática. En un porcentaje menor de pacientes la causa del síncope es de origen cardiaco pudiéndose producir por trastornos arrítmicos, tanto bradiarritmias como taquiarritmias, y alteraciones estructurales cardíacas incluyendo la hipertensión pulmonar y el tromboembolismo pulmonar.

En el manejo inicial del síncope debe ir encaminado a resolver 3 cuestiones:

• ¿Existe alguna enfermedad grave subyacente que pueda ser identificada?
• ¿Cuál es el riesgo de una complicación grave a corto plazo?
• ¿Debe ser el paciente ingresado en el hospital?

 

Los pilares fundamentales de la evaluación inicial de un episodio sincopal son la historia clínica, la exploración física y electrocardiograma. La historia clínica debe incluir las características del síncope, eventos previos, antecedentes personales y familiares haciendo especial hincapié en cardiopatías y medicación habitual del paciente con potencial acción hipotensora o bradicardizante.  Si es posible es de utilidad conseguir la versión de testigos presenciales si los hubiera ya que podrán aportar datos adicionales que el paciente no va a ser capaz de recordar.

La exploración física debe descartar soplos y otros signos que sugieran cardiopatía estructural y debe incluir la toma de tensión arterial tanto en decúbito como en bipedestación para descartar hipotensión ortostática.  La hipotensión ortostática se define como una caída de la presión arterial sistólica mayor de 20 mmHg o de la diastólica mayor de 10 mmHg, o una disminución de la presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg cuando se pasa de posición decúbito a la bipedestación. En los pacientes mayores de 40 años se aconseja además realizar masaje del seno carotídeo para desenmascarar un síncope reflejo. Existirá hipersensibilidad del seno carotídeo cuando el masaje produzca una disminución de la presión arterial mayor de 50 mmHg o una pausa ventricular superior a 3 segundos. Esta maniobra no está indicada cuando se sospecha que el síncope es de origen cardiogénico.

En todos los pacientes debe de realizarse un electrocardiograma para descartar bradiarritmias, taquiarritmias, isquemia, canalopatías o signos sugestivos de cardiopatía estructural. La realización sistemática de otras pruebas complementarias como análisis de sangre, radiografía de tórax o tomografía computarizada cerebral ha demostrado tener muy bajo rendimiento diagnóstico y solo están indicadas cuando se sospecha una patología concreta, como por ejemplo determinación de troponina si se sospecha isquemia miocárdica o de dímero–D si la sospecha es una embolia pulmonar.

Generalmente el diagnóstico de síncope reflejo o por hipotensión ortostática puede realizarse con fiabilidad con una historia clínica detallada, la exploración física que incluya la toma de la presión arterial y el electrocardiograma. Lo verdaderamente fundamental en el manejo inicial del síncope será identificar aquellos pacientes con una enfermedad grave subyacente porque serán los que tengan riesgo de complicaciones y peor pronóstico. Por este motivo se recomienda realizar una estratificación del riesgo según las características del síncope;

• Bajo riesgo: síncope en bipedestación o después del ejercicio, postpandrial, situacional (micción, defecación, tos), emocional (tras visión, olor o sonido desagradable) pródromos típicos (sudoración, mareo, náuseas, sensación de calor), al girar la cabeza o presionar el seno carotídeo, al incorporarse rápidamente desde el decúbito o la sedestación, síncopes recurrentes de las mismas características, exploración física y electrocardiograma normales.
• Alto riesgo: síncope en reposo o en el pico de ejercicio, palpitaciones, disnea o dolor torácico previo al síncope, ausencia de pródromos, cardiopatía estructural, alteraciones del electrocardiograma, soplo cardíaco, antecedentes familiares de muerte súbita.

En los pacientes de bajo riesgo la etiología del síncope generalmente es refleja y el pronóstico es excelente por lo que pueden ser dados de alta de forma precoz.  No obstante a pesar de su carácter benigno, estos síncopes pueden ser recurrentes y producir un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Por este motivo es importante tranquilizar al paciente informando sobre el curso benigno de la enfermedad y dar recomendaciones sobre el estilo de vida para intentar evitar nuevos episodios. Estas medidas incluyen tumbarse inmediatamente en cuanto se detecten los pródromos o bien realizar maniobras de contrapresión para evitar que se llegue a producir la pérdida de consciencia. Además es importante mantener una adecuada hidratación, sobretodo en épocas de calor. Por último es recomendable informar a los acompañantes de cómo deben actuar en caso de presenciar el síncope, no siendo necesario activar los servicios de emergencias si las características del síncope son benignas.

En los pacientes de alto riesgo existe mayor probabilidad de que la causa del síncope sea de origen cardiogénico. En los pacientes en los que se sospecha que el síncope es secundario a una arritmia es muy rentable la monitorización precoz durante la observación en urgencias, siendo en las primeras 6 horas en las que mayor probabilidad hay de detectar eventos. El ingreso hospitalario solo debe indicarse en aquellos casos en los que exista riesgo de complicaciones graves a corto plazo o secuelas secundarias al síncope que requieran un tratamiento específico, como por ejemplo en el caso de una fractura de cadera secundaria a la caída producida por el síncope.  El ingreso en pacientes que no cumplen estas características puede conllevar complicaciones innecesarias por lo que debe evitarse.

CONCLUSIÓN

El síncope es una entidad frecuente, en su mayoría de etiología refleja y de curso benigno. En el diagnóstico inicial son fundamentales la realización de una historia clínica completa, exploración física y electrocardiograma, no siendo necesarias otras pruebas diagnósticas en la mayoría de los casos. Es necesario estratificar el riesgo del paciente en función en las características del síncope, lo que nos permitirá posteriormente dar un alta precoz con seguridad en los casos de bajo riesgo y monitorizar y plantear ingreso para completar el estudio en los casos de alto riesgo.

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