Expresión manual de calostro anteparto, la alternativa a la suplementación
La expresión manual es conocida y aplicada en el posparto por su eficacia para la extracción del calostro materno durante los primeros días del puerperio. Su práctica durante la gestación ha sido utilizada en la historia con distintos fines pero actualmente…
AUTORES:
– Irache Garnica Martínez. Enfermera especialista en ginecología y obstetrician / Matrona. Hospital García Orcoyen. Estella. Servicio Navarro de Salud. E-mail de contacto:
– Laura Ojer Pascual. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia/Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud.
– Allende Pérez Félez. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia/Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud.
– Patricia Ponce Méndez. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia/Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud.
– Graciela Dorado Fernández. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia/Matrona. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo. Servicio Gallego de Salud.
PALABRAS CLAVE:
Estimulación mamaria, estimulación del pezón, extracción manual, leche materna, antenatal / prenatal, calostro, preparación mamaria.
KEY WORDS:
Breast estimulation, nipple estimulation, manual removal, breast milk, antenatal/prenatal, colostrum, breast preparation.
RESUMEN
La expresión manual es conocida y aplicada en el posparto por su eficacia para la extracción del calostro materno durante los primeros días del puerperio. Su práctica durante la gestación ha sido utilizada en la historia con distintos fines pero actualmente y en nuestro medio es una práctica poco conocida por profesionales y gestantes que causa bastante confusión y que prácticamente no se recomienda. En algunos congresos y conferencias sobre lactancia se empieza a postular como una alternativa a tener en cuenta para obtener una reserva de calostro que ofrecer a recién nacidos de madres diabéticas que precisen suplementación. Tras una revisión bibliográfica de la evidencia científica reciente se puede afirmar que la enseñanza y la práctica de la expresión de calostro de manera antenatal, en gestantes de bajo riesgo, es segura. Madres con antecedentes de problemas de lactancia o aquellas gestantes en las que se prevean dificultades en el establecimiento o mantenimiento de la lactancia materna y sus criaturas, pueden verse beneficiadas gracias a la expresión de calostro durante el embarazo. Llama la atención la ausencia de protocolos y guías de actuación basados en evidencia científica que establezcan las bases de la práctica profesional, por ello es de suma importancia el desarrollo y establecimiento de dichos elementos.
ABSTRACT:
The manual expression is known and applied in the postpartum for its effectiveness for the extraction of maternal colostrum during the first days of the puerperium. This practice during pregnancy has been used in history for different purposes but currently and in our environment it is a practice little known by professionals and pregnant women that causes a lot of confusion and is practically not recommended. In some conferences on breastfeeding, it´s starting to apply as an alternative to consider to obtain a colostrum reserve to offer diabetic mothers´s newborns who need supplementation. After a bibliographical review of recent scientific evidence, it can be affirmed that the teaching and practice of the expression of colostrum in low-risk pregnancys, is safe. Mothers with a history of breastfeeding problems or those pregnant women with difficulties in establishing or maintaining breastfeeding and their children can benefit from the expression of colostrum during pregnancy. It´s a fact the lack of protocols and guidelines based on scientific evidence that establishes the bases of professional practice, so it is very important to develop and establish these elements.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF recomiendan alimentar a los recién nacidos con lactancia materna exclusiva (sin ningún suplemento debidamente prescrito), directamente del pecho o mediante expresión de leche materna, los seis primeros meses de vida. A partir de ahí se deben introducir otro tipo de alimentos pero se recomienda continuar con lactancia materna hasta los dos años de vida del recién nacido o más allá mientras madre e hijo deseen.
La guía de protección, promoción y apoyo a la lactancia materna para hospitales y centros de salud presentada por estos mismos organismos detalla los 10 pasos para una lactancia materna exitosa. Entre ellos se encuentran:
- “Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia incluso si tienen que separarse de sus hijos”.
- “No dar a los recién nacidos otro alimento o bebida que no sea leche materna, a no ser que esté médicamente indicado”.
Independientemente de tipo de parto, el tiempo que pasa desde el nacimiento hasta la primera toma y la ausencia de suplementos administrados a los recién nacidos son esenciales en el éxito de la lactancia materna. Los beneficios de la lactancia comienzan con las primeras tomas de calostro.
Durante los primeros días, donde la lactancia no está totalmente establecida, las madres generalmente se sienten ansiosas ante la posibilidad de que su hijo no se esté alimentando de manera adecuada y es un periodo crítico y de alto riesgo de introducir suplementos. La suplementación con leche alternativa puede ocurrir si la lactancia materna no se ha establecido adecuadamente después del parto debido a factores maternos, separación materno-fetal, prácticas erróneas o factores neonatales como la enfermedad o parto traumático.
La introducción de suplementos interfiere en la succión y la producción de prolactina y finalmente termina por minar la confianza de la madre en su habilidad para alimentar y cuidar a su hijo. Además, el uso de biberones para administrar los suplementos puede provocar la llamada “confusión pezón-tetina” y como consecuencia el recién nacido puede rechazar el pecho puesto que los mecanismos de succión son totalmente diferentes.
Alimentar a los recién nacidos con productos a base de leche de vaca, independientemente de la forma de administración, tiene sus riesgos. Estos incluyen la sensibilización a la proteína de la leche de vaca que conduce a la alergia a la leche de vaca, riesgo acelerado de desarrollo de Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (IDDM) en bebés predispuestos y la alteración de la flora intestinal del recién nacido.
Algunos obstáculos descritos y modificables para el establecimiento de la lactancia materna son falta o deficiente educación y promoción prenatal, formación insuficiente de personal, falta de apoyo, promoción de fórmulas comerciales, prácticas hospitalarias erróneas y falta de seguimiento posterior al alta. La identificación de dichos obstáculos y de prácticas erróneas en nuestro medio es el primer paso para poder ponerles solución.
El calostro se produce desde el segundo trimestre de gestación y muchas mujeres segregan calostro de manera espontánea en el tercer trimestre. Contiene grandes cantidades de lactosa que disgrega en glucosa y galactosa, productos altamente biodisponibles para el neonato. Además es rico en inmunoglobulinas y proteínas y contiene menos grasas que la leche definitiva. La cantidad media de producción de calostro en las primeras 24 h se ha estimado en 37.1 gr (en un rango de 7-122.5 gr).
Ante el riesgo previsible durante el embarazo de que algunos neonatos puedan ser alimentados con fórmula, algunas matronas y asesores de lactancia consideran oportuno ayudar a las gestantes a obtener y almacenar calostro mediante expresión manual durante las últimas semanas de embarazo para usarlo en caso de ser necesario como suplemento en el posparto.
OBJETIVOS:
- Revisar la literatura científica existente sobre la expresión de calostro materno.
- Determinar la seguridad de la técnica en el periodo antenatal.
- Ofrecer una alternativa ante la suplementación con fórmula.
- Determinar qué pacientes son candidatos a beneficiarse de la técnica.
- Fundamentar futuras acciones con evidencia científica reciente.
MATERIAL Y MÉTODO:
Se procedió a la búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos como Pubmed, Cochrane Library, Uptodate, Web of knowledge, Cuiden y Google academy.
Las palabras clave que se han utilizado son: Breast estimulation, nipple estimulation, manual removal, breast milk, antenatal/prenatal, colostrum, breast preparation.
Estos términos han sido combinados con los operadores boleanos AND y OR.
También se consultaron páginas web de organizaciones y asociaciones relacionadas con la salud materno infantil como OMS (WHO)/UNICEF, IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia), AEPED (Asociación Española de Pediatría), SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) y FAME (Federación de Asociaciones de Matronas de España), así como diferentes documentos y guías de apoyo a la lactancia.
RESULTADOS:
La evolución del propósito de la expresión de calostro.
Las primeras investigaciones sobre de la expresión de calostro se remontan a mediados del siglo XX pero los objetivos de dicha técnica fueron cambiando a lo largo de los años. El objetivo mayoritario de esta técnica descrito en la literatura hasta la década de los 80 era la preparación del pecho para evitar posibles problemas de lactancia (mastitis, ingurgitación…) en el periodo postnatal. El calostro exprimido entonces era descartado. A partir de 1986 diversas investigaciones utilizaron la estimulación del pezón para conseguir contracciones que pudieran determinar el bienestar fetal en un ambiente estresante. Finalmente a partir del 2008 la expresión manual aparece como técnica para obtener una reserva de calostro para el periodo posnatal.
Evidencia científica
Prácticamente no se han encontrado estudios bien diseñados que establezcan de forma fiable la efectividad y seguridad de la técnica en los 5 últimos años. La mayoría de los estudios sobre el tema son descriptivos, tienen defectos en el diseño o el número de muestra no es lo suficientemente amplia para obtener datos con significación estadística que aporten validez externa. Sólo se ha encontrado un RCT que compara la exposición o no a la expresión manual de calostro en pacientes diabéticas, fue publicado en el 2017 como Diabetes and Antenatal Milk Expressing (DAME) y sus resultados se exponen más adelante.
De los 8 artículos en los que aparece la expresión manual de calostro anteparto como eje central del estudio, la mitad de ellos versan sobre el efecto de esta técnica en mujeres diabéticas (pre o gestacionales). Otros dos estudios comparan las tasas de éxitos/fracasos de lactancias maternas en grupos en los que se había practicado la extracción antenatal de calostro frente otros en los que no había habido preparación alguna. Dos artículos son revisiones de la literatura sobre el tema en cuestión y otro estudio trata de recoger la opinión y las prácticas de matronas australianas en torno a la enseñanza y promoción de la expresión manual de calostro en sus pacientes.
Llama la atención que tres estudios están hechos por los mismos autores y se ve una clara secuencia en su desarrollo. Empezaron llevando a cabo un estudio piloto, tras este pequeño experimento desarrollaron un protocolo de actuación y finalmente el primer estudio de gran envergadura sobre el tema.
Publicaciones anteriores al periodo de tiempo revisado arrojaron resultados adversos sobre la expresión antenatal aunque el diseño de dichos estudios así como el tamaño y selección de la muestra no eran fiables. En el 2008 Soltani publicó un estudio que sugería que los niños nacidos de madres que habían practicado la expresión manual de calostro antes del parto eran ingresados más frecuentemente en unidades de cuidado neonatal y con niveles de glucemia más bajos que aquellos que sus madres no habían practicado dicha técnica. Otro resultado adverso de este estudio fue que los niños nacidos del grupo intervención nacían de media una semana antes.
En 2009 el estudio piloto de Foster obtuvo similares resultados en cuanto a los ingresos en unidades especializadas, pero recalcaron que eran necesarios estudios de mayor envergadura para poder corroborar todos los resultados. Sin embargo y por precaución recomendaban no instruir a gestantes en esta técnica hasta que otros estudios arrojasen resultados fiables sobre la seguridad de la expresión antenatal de calostro.
El único estudio multicéntrico, randomizado y controlado que se ha encontrado (DAME), tiene como objetivo establecer la seguridad y eficacia de la expresión manual de calostro antenatal en pacientes diabéticas. La conclusión a la que llegan tras el seguimiento de 635 mujeres, es que la expresión antenatal de calostro no es dañina y que no hay riesgo en la práctica de dicha técnica a partir de la semana 36 de gestación en mujeres con embarazos de bajo riesgo.
El estudio descriptivo que sintetiza la opinión y las prácticas de matronas consultores/as de lactancia australianas en torno a la enseñanza y promoción de la expresión manual de calostro en sus pacientes, reveló prácticas dispares entre profesionales. Una gran proporción (92.8%) de los encuestados eran conocedores de la técnica y algo más de la mitad de los encuestados (59.6%) la habían enseñado alguna vez a sus pacientes. Sin embargo un 11.6% lo habían dejado de hacer por falta de evidencia científica. De los profesionales que nunca lo habían practicado ni enseñado un 89.9% aseguraron que lo harían con respaldo de evidencia formal. Sin embargo, entre los profesionales que enseñaban la técnica, los consejos y recomendaciones variaban sustancialmente.
También hubo disparidad en cuanto a los criterios de selección de pacientes candidatas a la docencia. Algunas profesionales enseñaban la técnica a todas las gestantes a su cuidado y otras sólo a petición materna. La razón principal, pero no única, para la enseñanza fue la diabetes gestacional. Otros motivos descritos por los profesionales fueron: anticipación de complicaciones y percepción de gestantes como candidatas a presentar dificultades en el arte de lactar.