Cuidados de enfermería en pacientes portadores de ECMO en una unidad de cuidados intensivos

Cuidados de enfermería en pacientes portadores de ECMO en una unidad de cuidados intensivos

Autores

Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de Día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Autor responsable

Patricia Gómez Mayayo

Palabras clave: membrana de oxigenación extracorpórea, ECMO, cuidados de enfermería

Key words: extracoporeal oxygenation membrane, ECMO, nursing cares

RESUMEN

La membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) es el soporte utilizado en pacientes con patologías cardiorrespiratorias graves, cuando el tratamiento convencional ha fallado, y potencialmente reversibles. Suelen ser de corta duración, mientras se resuelve el problema o como puente al trasplante cardiaco. Existen dos tipos de soportes, venoarterial para patologías cardiacas y venovenoso utilizado en patologías respiratorias, ambas con sus indicaciones y contraindicaciones. Es imprescindible el manejo correcto de enfermería, primero conociendo los componentes del circuito, cómo se canula y dónde y los cuidados a llevar mientras se canula, durante la terapia y las condiciones para poder retirar el soporte al paciente. Existen numerosas complicaciones, tanto derivadas del propio paciente (infección, hemorragia…) como provocadas en el propio circuito (acodaduras, rotura de las cánulas, decanulación accidental), que enfermería debe conocer y estar preparada para corregirlas, ya que alguna de esas complicaciones supondría un riesgo vital para el paciente.

ABSTRACT

The extracorporeal oxygenation membrane (ECMO) is the support used in patients with severe cardiorespiratory diseases, when conventional treatment has failed, and potentially reversible. They are usually short-lived, while the problem is resolved or as a bridge to heart transplantation. There are two types of supports, venoarterial for cardiac pathologies and venovenous used in respiratory pathologies, both with their indications and contraindications. The correct management of nursing is essential, first knowing the components of the circuit, how it is cannulated and where and the care to be taken while it is cannulated, during therapy and the conditions to be able to remove the support from the patient. There are numerous complications, both derived from the patient (infection, hemorrhage …) and caused in the circuit itself (bends, rupture of the cannulas, accidental cannulation), which nurses must know and be prepared to correct them, since any of these complications would involve A vital risk for the patient.

INTRODUCCIÓN

La membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) es el soporte utilizado en pacientes con una patología cardiorrespiratoria grave (cuando el tratamiento convencional ha fallado) y potencialmente reversible. Suelen ser de corta duración, mientras se resuelve el problema o como tratamiento hasta el trasplante cardíaco. El aparato transporta sangre venosa (sin oxígeno) hasta un oxigenador mediante una bomba mecánica, y la devuelve nuevamente al paciente, eliminado el CO2 y proporcionándole O2. Gracias a ello se apoya la función circulatoria mejorando la perfusión orgánica, reduciendo presiones intracardiacas, reduciendo volúmenes del ventrículo izquierdo y del consumo de oxígeno, así como el aumento de la perfusión coronaria. Es un método muy complejo así que la formación y habilidad de la enfermera son imprescindibles para que funcione correctamente. (1)(2)(3)(4)

Existen dos tipos de terapia (2)(3)(4)

Veno-venosa (VV). En patologías respiratorias con fracaso respiratorio y en la cual los dos catéteres introducidos para la terapia serán a través de dos venas (yugular y femoral habitualmente).
Veno-arterial (VA). En patologías que precisen asistencia ventricular por fracaso cardíaco y en la cuales se abordará por vena y arteria femorales (en quirófano)

Indicaciones (3)(4)

ECMO VV:
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) severo, habiendo indicado previamente el decúbito prono sin haber sido efectivo. En pacientes con este tipo de patología suelen presentar cor pulmonale e hipertensión pulmonar. Con la ECMO VV la perfusión del pulmón provocaría una vasodilatación mejorando el gasto cardiaco y resolviendo el cor pulmonale.

ECMO VA:

Shock cardiogénico sin respuesta a drogas vasoactivas ni al balón de contrapulsación intraaórtico
PCR (edad >60 años, sin otras patologías significativas, tiempo de PCR hasta el implante <60minutos)
Shock de causa no cardiaca que provoque un bajo gasto cardiaco sin respuesta al soporte convencional

Contraindicaciones (4)

Edad >65 años, pudiendo plantear hasta 70 si el estado de salud es óptimo
Imposibilidad de administrar anticoagulación
Hemorragia intracraneal o daño neurológico irreversible
Neoplasia con esperanza de vida no superior a un año
Obesidad mórbida
Insuficiencia aortica o mitral grave
Paro cardiaco >30 minutos
Inmunosupresión severa
Ventilación mecánica con una duración superior a 7 días
Negativa del paciente o familiar

Componentes del circuito

Cánulas. Radiopacas. Dos tipos (2)(3)(4)
- Aquella que recoge la sangre del paciente y la transporta hacia el circuito. Vena yugular o femoral (dependiendo si el soporte es VV o VA)
- Devuelve la sangre al paciente, en arteria o vena femoral (dependiendo de si el soporte es VV o VA)
Línea venosa. Transporta la sangre sin oxigeno a la bomba centrífuga y desde la bomba al oxigenador (3)(4)
Bomba centrífuga. Provee la energía para impulsar la sangre (3)(4)
Su función es intercambiar CO2 por O2 mediante difusión (2)(3)(4)
Línea arterial. Transporta la sangre oxigenada desde el oxigenador al paciente. En caso de ser ECMO VA y llegar a cánula arterial es necesario comprobar que la extremidad canulada mantiene una buena perfusión distal. (4)
Monitor de saturación y hematocrito. La oxigenación del sistema venoso (SvO2) es monitorizada de forma constante para comprobar el O2 entregado y el CO2 eliminado de los tejidos, igualmente se monitoriza el hematocrito (3)
Monitoriza el gasto cardiaco, SatVO2, hematocrito, hemoglobina y temperatura, así como distintas presiones: (4)
- Presión prebomba; de la línea venosa
- Presión premembrana; entre la bomba y el oxigenador
- Presión postmembrana; de la línea arterial
- Presión trasmembrana; del oxigenador
Analizador de ACT. Dispositivo que mide el tiempo de coagulación activado para modificar perfusiones de heparina que se le estén administrando al paciente con el fin de mantener el ECMO en óptimas condiciones de funcionamiento. (3)

Cuidados de enfermería y monitorización

Sistema cardiovascular (3)(4)
- Control y registro de ECG. Valores normales de Índice cardiaco en paciente con ECMO oscilan en 2,2-2,8 Umin/m2
- Registro de las revoluciones por minuto de la bomba centrífuga
- Control de la vascularización de EEII
- Control de la diuresis horaria y del balance hídrico. Necesario conseguir balances negativos o neutros para evitar el riesgo de edema agudo de pulmón. Sin embargo es necesario un mínimo de volemia para que el ECMO funcione adecuadamente y pueda obtener el flujo programado. Esto es posible con una presión venosa central de 8mmHg
Sistema respiratorio (3)(4)
- Control y registro de los parámetros de la ventilación mecánica
- Aspiración de secreciones, según el protocolo de neumonía cero. Siempre utilizando una técnica aséptica
- Control del pneumotapón
- Higiene bucal
Sistema neurológico (3)
- Mantener una sedación y analgesia equivalente a 5 en la escala de Ramsay (anexo 1, al final del artículo)
- Valorar signos de dolor
- Monitorizar el grado de hipnosis con el monitor BIS
- Si el paciente está estable hemodinámicamente
  - Suspende sedación y comprobar estado neurológico con escala Glasgow (anexo 2, al final del artículo)
  - Valorar efectividad de analgesia
- Sistema hematológico y coagulación (3)(4)(5)
  - El equilibro entre una correcta anticoagulación y su control es uno de los principales retos. Según registros de la ELSO (organización de soporte vital extracorpóreo) un mal control del mismo llega a aparecer en un 60% de las complicaciones, pudiendo llegar a un 80%. El control se realiza a través del tiempo de coagulación activada (ACT), de forma horaria al principio y al pie de cama y una vez esté corregida la anticoagulación cada 2-4h según protocolos.
  - Se evitará al máximo toda clase de punciones para evitar sangrados
- Eliminación renal (3)
  - Como se ha comentado anteriormente el objetivo será un balance negativo o neutro y una PVC de 8mmHg
  - En necesidad de conectar un circuito de hemofiltración podrá conectarse al circuito del ECMO con el fin de evitar punciones
- Sistema digestivo (4)
  - Inicio precoz de nutrición enteral cuando se observe peristaltismo
- Sistema tegumentario (4)
  - Iniciar fisioterapia temprana
  - Colocar colchón antiescaras
  - Higiene cada 24h
  - Hidratación ocular para evitar ulceras
  - Realizar cambios posturales en la medida de lo posible

Control y detección de problemas (3)

Evitar acodamientos en el circuito
Detectar la presencia de coágulos y burbujas
El alcohol deteriora el material
Observar el estado de la membrana

Complicaciones

Hemorragia (4)

Corregir los déficits hemostáticos con hemoderivados o factores de coagulación

Si es posible, realizar hemostasia local con compresivos

Reducir la anticoagulación

Infección (4)

Realizar todas las técnicas de la manera más aséptica posible

Valorar signos de infección (taquicardia, hipotensión…)

Prevención de neumonía

Hemocultivos

La realización de la cura se realizará de manera estéril, cada 24h

Isquemia (4), relacionada a tres tipos de complicaciones:
- Malperfusión por bajo gasto relacionado con drogas vasoactivas
- Episodios tromboembólicos
- Isquemia relacionada a la localización del ECMO. Es aconsejable la implantación de una cánula accesoria de perfusión distal en la extremidad canulada para evitarlo.
Hemólisis (4) Dependerá de factores como las revoluciones de la bomba (a más revoluciones más riesgo de hemólisis) o acodaduras
Plaquetopenia (4)
Congestión pulmonar (4) Exclusiva de ECMO VA
Complicaciones neurológicas por hemorragias la mayoría o isquemia cerebral(4)

Complicaciones relacionadas con las cánulas y tubos (5)

Durante el implante (5)
- Dificultad para la canulación por arteria de mala calidad, imposibilidad de canulación
- Isquemia de miembro inferior
- Posibilidad de embolia aérea durante la conexión
Durante la asistencia (5)
- Decanulación. Al movilizar al paciente, que las suturas se aflojen y permitan así el desplazamiento de las cánulas (sobre todo en el acceso yugular). Si sucede (5)
  - Realizar presión sobre el vaso decanulado para reducir el sangrado
  - Clampar inmediatamente el circuito
- Desplazamiento de las cánulas (6)
  - No aplicarles tensión, asegurarlas en diferentes puntos
  - Dejar visible el punto de entrada
  - Vigilar la posibilidad de inflamación, infección o hemorragia
- Rotura de las tubuladuras (6)
- Salida de sangre por la tubuladura arterial (6)
  - Camplar sistema
  - Parar la bomba
  - Aumentar drogas vasoactivas si hipotensión
  - Iniciar RCP si fuera necesario
- Desconexiones de las llaves de tres pasos colocadas en el circuito (6)
- Salida de sangre por la tubuladura venosa (6)
  - Medidas similares a si sale sangre por tubuladura arterial

Destete y decanulación

Se realizan dos maniobras distintas dependiendo del tipo de ECMO que queramos retirar.

En el ECMO VV se disminuye progresivamente la FiO2 realizándose conforme se disminuye gasometrías. Hay que tener en cuenta que conforme se disminuyan los parámetros del ECMO habrá que ir aumentando los del respirador. (3) (5)

En el caso del ECMO VA se disminuye el flujo de sangre en 24 horas, valorando siempre la respuesta de paciente y si es bien tolerado. (3)(5)

La decanulación será quirúrgica en caso de acceso arterial y en la misma UCI en cánulas venosas (3)(5)

Se realizará compresión y vendaje durante 24h
El paciente deberá mantener reposo esas 24h y en caso de los accesos femorales no flexionar la extremidad
Vigilancia estrecha ante la posibilidad de que reaparezca la inestabilidad hemodinámica

ANEXOS

Escala de Ramsay:
Despierto, ansioso y agitado, no descansa
Despierto, tranquilo, cooperador y orientado
Dormido con respuesta a ordenes
Somnoliento con breves respuestas a luz y sonido
Dormido con respuesta solo al dolor
Profundamente dormido sin respuesta a estímulos

Escala Glasgow

Respuesta apertura ocular

Espontánea: 4
Ordenes verbales: 3
A estímulo doloroso: 2
No hay respuesta: 1

Respuesta verbal

Orientada: 5
Confusa: 4
Palabras inapropiadas: 3
Palabras incomprensibles: 2
No hay respuesta: 1

Respuesta motora

Obedece ordenes: 6
Localiza el dolor: 5
Retira al dolor: 4
Flexión anormal: 3
Respuesta en extensión: 2
No movimientos: 1

Bibliografía

Manito Lorite N. Asistencia ventricular mecanica (AVM). Estandar de calidad. Sociedad española de cardiologia. 2017
Alvarez Mendez B, Iglesias Fraga B. Guía de manejo y cuidados de enfermería al paciente portador de ecmo. Servicio de Salud del principado de Asturias. 2017
Medina Rios A, Lopez Hernández Y, Alcocer Porras MJ. Cuidados enfermeros en el paciente adulto con terapia de ECMO. Revista Española de Perfusión. n57; segundo semestre. 2014; 26-37.
Garro Martinez P, Masclans i Enviz JR. La ecmo en las uci de cataluña. XII Conferencia de Expertos de la SOCMIC. 2017.
Rubia MC, Reta L, Diez R. Protocolo ECMO. Revista Española de Perfusión. n58; primer trimestre. 2015; 25-32
García-Gigorro R, Renes-Carreño E, Pérez-Vela JL, et al. Soporte mecánico con membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA): evolución a corto y a largo plazo tras la retirada de la asistencia. Med Intensiva. 2017;41(9):513–22.