Hemorroide centinela en paciente joven: a propósito de un caso
La hemorroide centinela es una patología que en muchas ocasiones se confunde con hemorroides, pero ésta nada tiene que ver con ellas, sino que se trata de una complicación ligada a una fisura anal crónica.
Autores: Lucía Rodríguez Fernández (Graduada Universitaria en Enfermería por la Universidad de Oviedo).
Resumen: La hemorroide centinela es una patología que en muchas ocasiones se confunde con hemorroides, pero ésta nada tiene que ver con ellas, sino que se trata de una complicación ligada a una fisura anal crónica. Se podría definir como la propia cicatriz crónica de la fisura.
La hemorroide centinela se detalla como una pequeña lesión abultada (papila anal hipertrófica) que crece en el canal distal del ano y surge derivada de una fisura anal que se cronifica si ésta no se cura a lo largo del paso del tiempo.
La sintomatología principal es el dolor anal intenso (como quemazón) en la deposición y que continua en las horas posteriores, además se puede observar sangrado “rojo vivo” junto con las heces. Puede afectar a personas de cualquier edad. No es una patología grave pero si muy incapacitante ya que el dolor que genera puede resultar ser muy intenso llegando a afectar al estilo de vida y al estado de ánimo del paciente, provocando alteración de sus relaciones familiares, sociales y laborales incluso causando bajas importantes en su puesto de trabajo.
Tanto el estreñimiento prolongado como una diarrea profusa pueden desencadenar una fisura anal, aunque siendo el motivo más común por causas de estreñimiento (heces duras o voluminosas que dañan a su paso el canal anal).
La fisura es una herida en el borde del ano que se profundiza hasta el esfínter anal interno, al hacer la deposición si las heces son duras el simple roce hace que lesione la mucosa y se vuelva a rasgar y así sucesivamente dificultando el cierre de la fisura. Las fisuras son muy recidivantes ya que en ocasiones mejoran en el tiempo (aunque nunca quedan perfectas), un día después de un brote agudo recae, por eso es recomendable comer mucha fibra y beber abundante agua para evitar el estreñimiento en todo momento.
Tras el diagnóstico, el tratamiento en los casos menos severos se suele intentar un procedimiento conservador, con medidas farmacológicas y dietéticas, para así agotar todas las vías para intentar evitar una cirugía. La mayoría de las fisuras anales no requieren cirugía, las fisuras crónicas son más rebeldes de tratar, hay otras opciones a la cirugía que incluyen la inyección de toxina botulínica (botox) en el esfínter anal produciendo así cicatrización de la lesión.
Palabras clave: hemorroide, fisura anal, dolor, esfinterotomía.
Summary: The sentinel hemorrhoid is a pathology that is often confused with hemorrhoids, but this has nothing to do with them, but it is a complication linked to a chronic anal fissure. It could be defined as the chronic scar of the fissure itself.
The sentinel hemorrhoid is detailed as a small bulging lesion (hypertrophic anal papilla) that grows in the distal canal of the anus and arises derived from an anal fissure that becomes chronic if it does not heal over time.
The main symptomatology is the intense anal pain (such as burning) in the deposition and that continues in the later hours, in addition, “red-hot” bleeding can be observed along with the feces. It can affect people of any age. It is not a serious pathology but it is very disabling since the pain that it generates can be very intense, affecting the patient’s lifestyle and mood, causing alteration of their family, social and work relationships, even causing significant casualties in your workplace.
Both prolonged constipation and profuse diarrhea can trigger an anal fissure, although it is the most common reason for causes of constipation (hard or bulky stools that damage the anal canal).
The fissure is a wound in the edge of the anus that deepens to the internal anal sphincter, when making the stool if the stools are hard, the simple rubbing causes the mucosa to be injured and torn again and so on making it difficult to close the fissure. The fissures are very recurrent since sometimes they improve over time (although they are never perfect), one day after an acute outbreak falls, so it is advisable to eat a lot of fiber and drink plenty of water to avoid constipation at all times.
After diagnosis, treatment in less severe cases is usually a conservative procedure, with pharmacological and dietary measures, to deplete all the ways to try to avoid surgery. Most anal fissures do not require surgery, chronic fissures are more rebellious to treat, there are other options to surgery that include the injection of botulinum toxin (botox) into the anal sphincter thus causing healing of the lesion.
Keywords: hemorrhoid, anal fissure, pain, sphincterotomy.
Descripción del caso:
Mujer de 34 años, que empieza con dolor intenso en el ano tras diarrea abundante (refiere haber salido de cena y sentarle mal la comida), relata que cada vez que va al baño la zona anal se irrita y que tras cada deposición el dolor aumenta y que sigue mal durante varias horas. Incluso en ocasiones hasta la siguiente deposición le dura el dolor y malestar.
A la semana y media acude a su centro de salud para exploración y le pautan pomada hemorroidal (ruscus gel rectal), tras 1 semana y cinco días aplicándola el dolor no mejora… Sigue con intenso dolor al expulsar las heces y ligera sangre con ellas. Vuelve a su segunda visita a su centro de salud y le cambian de pomada. Le recetan igualmente para las hemorroides (protolog crema) además de recomendarle medidas dietéticas (fibra y beber mucha agua) para que las heces sean más blandas y no tenga tanto dolor al defecar junto con los baños de asiento dos o tres diarios con agua templada, así como la aplicación de hielo para la inflamación en la zona.
Tras pasar diez días la paciente sigue igual sin notar ninguna mejoría, por lo que decide acudir al servicio de urgencias de su localidad ya que la cantidad de sangre en heces va en aumento y el dolor es cada vez más intenso en las deposiciones.
Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas, aunque intolerante a la lactosa, no fumadora, bebedera ocasional de fines de semana, intervenida hace 20 años de una comunicación interauricular (actualmente sin ningún tratamiento), operada de apendicitis hace tres años y intervenida de mioma uterino.
Tras no notar mejoría con las pomadas pautadas acude al servicio de urgencias de su municipio donde le realizan una analítica y una exploración, además de tomarle las constantes vitales: TA: 108/48 FC: 65x` Tª 36,2 Sat. 99%. (Analítica dentro de los parámetros correctos a excepción del la hemoglobina con un ligero descenso comparándolo con analíticas anteriores con valor de 10,5 g/dl).
Además de estos estudios le piden la calproctectina fecal, que es una proteína que aparece en la mucosa intestinal cuando existe algún proceso inflamatorio intestinal ya que con ella se pueden descartar muchas patologías.
La explora un cirujano especialista en coloprotología y le diagnostican una hemorroide centinela debido a una fisura anal cronificada. Le pautan rectogesic 4mg/g pomada, debiendo aplicar 3 veces al día, advirtiéndole que la pomada esta formulada a base de nitroglicerina y vaselina y que a veces no es bien tolerada por todos los pacientes ya que suele dar dolores de cabeza e hipotensión. Le sugiere introducir reguladores del bolo fecal como el plantago ovata (sobres de fibra 1 o 2 diarios) para así regular las deposiciones y que sean más blandas. También le pautan valium 5mg un comprimido por la noche ya que le puede ayudar a la relajación muscular de los músculos del esfínter interno anal.
En la visita le comentan que si con este tratamiento no mejora en unas 4 o 5 semanas la solución sería la realización de una intervención quirúrgica para curar esa fisura que hay por debajo de la hemorroide centinela ya que se la ha cronificado. Las pomadas que llevaba utilizando hasta el momento ruscus y protolog han podido agravar el cuadro ya que a veces contienen corticoides que no alivian e incluso empeoran los cuadros de las fisuras anales. La citan para consulta de cirugía en un mes.
Tras 4 semanas de tratamiento continuado la paciente refiere una gran mejoría, el dolor ya no es tan intenso y la sangre ha disminuido claramente, aunque continua con una ligera molestia al hacer la deposición sobre todo cuando las heces son más duras.
Cuando acude a la consulta de cirugía le explican que al haber pasado ya las cuatro semanas con el tratamiento de rectogesic y al referir la paciente que aún esta presente el dolor pero más leve deberá reemplazarlo por otro tratamiento: una formula magistral de diltiazem al 2% 60gr. de preparado en farmacia. Igualmente debe seguir utilizando los baños de asiento de agua templada y los sobres de plantaben que lleva utilizando hasta el momento para mantener las heces lo más blandas posibles.
Se le comunica que el valor de la calprotectina fecal esta dentro de los parámetros normales.
Juicio clínico: fisura anal, hemorroide centinela.
Discusión:
En ocasiones las fisuras anales son mal diagnosticadas al ser confundidas con hemorroides. Se tratan con cremas para las hemorroides que llevan corticoides y pueden empeorar, un buen diagnostico puede ayudar a prevenir la cronicidad de estas fisuras y el resultado de la patología de la hemorroide centinela.
Habitualmente la opción más recomendable para solucionar una hemorroide centinela cuando las medidas farmacológicas e higiénico – dietéticas a base de fibra o los baños de asiento no funcionan es la intervención mediante una esfinterotomía lateral interna para la relajación del esfínter anal interno.
La realización de la intervención sería un pequeño corte en el esfínter anal interno que se puede hacer con láser de Co2 (la ventaja que posee es gran precisión y un mínimo daño tisular) de manera ambulatoria, bajo sedación y anestesia local. La otra alternativa sería con bisturí eléctrico pero el corte sería más profundo y la cicatrización y lesión de la quemadura más extensa por lo que el postoperatorio se alargaría un poco más. En ambos casos el paciente se iría para casa ese mismo día ya que es una intervención de cirugía menor ambulatoria.
Tras esta pequeña intervención los pacientes muestran una rápida mejoría y tienen en su primera deposición mucho menos dolor que antes de la operación, en una semana podrán incorporarse a su vida laboral y social. Puede haber complicaciones como la infección de la herida quirúrgica o algún trastorno de la continencia aunque en raras ocasiones suele aparecer.
Al cabo de tres semanas del tratamiento con diltiazem y los baños de asiento combinados con los sobres de fibra la paciente ha experimentado una inmensa mejoría y al hacer las deposiciones el dolor ha disminuido por completo y la sangre también ha cesado.
Es un proceso tan largo y costoso y que en muchas ocasiones no se resuelve favorablemente ya que una fisura cronificada a veces la única alternativa es el paso por el quirófano para que el paciente pueda llevar una vida normal. En múltiples casos el paciente experimenta la mejoría en la patología, pero las recaídas si sobretodo se tiende al estreñimiento son constantes.
Se podría destacar que la hemorroide centinela seguirá ahí, solo plantearía un problema estético o higiénico pero nada más, para su eliminación la indicación sería pasar por quirófano que esto ya sería una decesión exclusivamente de la paciente.y poco postoperatorio
En ocasiones las fisuras múltiples o en lugares distintos nos deben obligar a descartar enfermedades del tubo digestivo como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa o el síndrome de inmunodeficiencia etc… En este caso suelen acompañarse de diarreas con moco, dolor abdominal tipo cólico o sangre en heces y se suelen presentar en la línea media posterior cursando con mucho dolor.
Bibliografía:
- Caballé J, Soto E, Sales R, y cols. Cirugía de la fisura anal crónica: resultados a largo plazo. Cirugía Española, Madrid –España, Volumen 68, Número 5: Pp. 467-470, año 2000.
- López F. Enfermedades anorrectales. Diagnóstico y tratamiento. Primera Edición, Ediciones Harcout, Madrid – España, Pp. 141-147, Año 1999.
- Bellot García V, Guilarte López-Manas J, Fernández Pérez R, González Calvin JL.. Nitroglicerina tópica: ¿alternativa al tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica?. Gastroenterol Hepatol, 21 (1998), pp. 314
- Cerdan J . y cols. Tratamiento de la fisura analmediante esfinterotomíalateral interan. Rev Esp Enf Ap Digest 1981; 59:343-350