La toracostomía abierta en atención primaria

La toracostomía abierta en atención primaria

AUTORES: María Pilar Llorente Fauro. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud

Alfonso Felipe Rubio. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud

María San Juan Saralegui. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud

Carlota Canet Fajas. Médico de familia. Servicio Aragonés de Salud

María Pilar Gabas Ballarín. Médico de familia. Servicio Aragonés de Salud

Diego Gallego Llorente. TCAE. Servicio Aragonés de Salud

Álvaro Gallego Llorente. Celador. Servicio Aragonés de Salud

Palabras clave: ventana torácica, empiema pleural, toracostomía abierta, medicina, enfermería, auxiliar de enfermería, curas, resección costal, ventana pleurocutánea.

Keywords: thoracic window, pleural empyema, open window thoracostomy, medicine, nursing, nursing assistant, cures, rib resection, pleurocutaneous window.

Resumen

Las curas de pacientes con toracostomías abiertas son poco frecuentes en atención primaria. Es necesario que todo el personal del equipo multidisciplinar conozca al paciente, los cuidados que precisa, los materiales necesarios y el procedimiento a seguir en la realización de las curas diarias. Son curas estériles y, dada la alta frecuencia de las mismas, en algunos casos, los familiares pueden ser instruidos por los profesionales para que las realicen ellos en casa. De esta manera, se evita la necesidad de desplazarse diariamente al centro de salud, requiriendo así solo de una supervisión cada cierto tiempo para comprobar que la evolución es la correcta y no surgen complicaciones. De esta forma, se fomenta además su independencia. Por otro lado, los pacientes son personas vulnerables que requieren de un gran apoyo para tener confianza en sí mismos y poder realizar las actividades de la vida diaria sin problemas. Algunos de ellos viven solos, tienen numerosos miedos y sus autocuidados son muy deficientes. A todo esto se le añade una escasa red de apoyo. El personal sanitario debe tener conocimientos y habilidades para que, con el paso del tiempo y el aumento de la confianza en el equipo del centro de salud, los pacientes puedan mejorar su calidad de vida y, por consiguiente, reducir la frecuencia y probabilidad de que surjan complicaciones.

Abstract

Cures of patients with open thoracostomies are infrequent in primary care. It is necessary that all members of the multidisciplinary team know the patients, the specific cares they need, the necessary materials and the procedure to be followed when performing daily cures. Cures must be performed under a sterile procedure and, given their high frequency, in some cases family members can be instructed by professionals to perform them at home. In this maner, the need of a diary visit to the health center is avoided, requiring only a lower frequency supervision to verify that the evolution is correct and no complications arise. This also encourages their independence. They are also vulnerable people who require a great support to have self-confidence and to be able to carry out daily life activities without problems. In some of the cases the patients live alone, have many fears and their self-care is deficient. Their support network is usually scarce. The medical staff should have the necessary technical knowledge and skills so that patients improve their standard of life over time and, therefore, reduce the frequency and rate of related complications.

INTRODUCCIÓN

La toracostomía abierta o ventana torácica se llama también ventana de Clagett y se originó en 1935 para el tratamiento de los enfisemas por tuberculosis. Es una técnica quirúrgica poco frecuente que consiste en acceder a la cavidad pleural a través de la resección de un segmento de costilla. Se usa para la resolución de un proceso infeccioso pulmonar, lo que se denomina empiema pleural o torácico. Lo primero que hay que conocer y diferenciar es que, dentro de las toracostomías, éstas pueden ser abiertas o cerradas. Si la intervención se realiza porque hay un proceso agudo o una infección pulmonar reciente, la colección de pus puede ser drenada a través de un tubo que se inserta hasta la cavidad pleural. Esto se denomina toracostomía cerrada, se lleva a cabo en el hospital con medidas de estricta asepsia y es mucho más frecuente que las abiertas. Al realizarse en el entorno hospitalario y mantener el tubo durante un corto periodo de tiempo, el manejo y seguimiento se suele realizar por trabajadores sanitarios de plantas específicas (UCI, Cirugía torácica, Neumología…), que habitualmente están bien adiestrados en este tipo de cuidados. Los drenajes que se conectan a estos tubos se llaman Pleur-evac®, y el personal tiene que estar familiarizado con este tipo de sistema y su correcto funcionamiento, evitando así complicaciones (fugas, pinzamientos, desconexiones) y detectando tempranamente signos de alerta (cantidad de exudado drenado, cambios en su coloración…).

Pero, a diferencia del caso anterior, si el empiema es crónico y se acompaña de adherencias (habitualmente porque la zona ha sido intervenida por un proceso cancerígeno o tuberculoso), el proceso a seguir es distinto ya que solo con la inserción del tubo no se puede resolver el problema. En estos casos es preciso dejar abierta la herida para facilitar la limpieza posterior durante el tiempo que sea necesario. A este tipo de intervenciones se las denomina ventana torácica o toracostomía abierta. Será a través de ese orificio por donde se realizará la limpieza de la zona y, según el tipo y la finalidad de la toracostomía, el orificio se irá cerrando poco a poco y en un futuro estará completamente cicatrizado o, por el contrario, permanecerá abierto durante el resto de la vida del paciente. Al ser una alternativa poco frecuente, creemos que es de gran interés recordar los cuidados que precisa por parte de todo el personal sanitario del equipo de atención primaria.

Ambos casos se realizan con anestesia general y requieren de un seguimiento exhaustivo por parte del personal sanitario. Como en todas las intervenciones quirúrgicas, pueden aparecer una serie de complicaciones que se dan tanto en el ámbito hospitalario como en el de la atención primaria. En cuanto a complicaciones generales, entre las más importantes destacan las propias de la anestesia, de la infección de la herida en el primer periodo tras la operación, determinadas infecciones pulmonares o incluso urinarias, hemorragias que precisen transfusiones sanguíneas e incluso la reintervención del paciente. Los pacientes que presentan toracostomías abiertas suelen ser pacientes pluripatológicos que tienden a descompensarse fácilmente, por lo que es necesario un seguimiento estrecho. En cuanto a las complicaciones que pueden surgir específicas de la herida nos encontramos la hemorragia (la simple presión al dormir del lado de la toracostomía hace que puedan producirse sangrados), la infección de la herida, la aparición de lesiones superficiales en el pulmón durante la realización de las curas o la existencia de dolor localizado a lo largo del día o en el acto de la limpieza de la misma.

Como hemos comentado, la atención de los pacientes en esta situación requiere de unos conocimientos específicos. Los cuidados en la realización de las curas y el seguimiento de la evolución física del paciente son tan importantes como la valoración del estado de salud mental del mismo. Son pacientes inseguros, con muchos miedos y en los que la resolución de todas las dudas y el refuerzo a su autoestima es fundamental. Somos el personal con el que pasarán más tiempo y debemos ayudarles a abordar mejor su situación personal, disminuyendo de esta manera la aparición de complicaciones y proporcionando el mayor confort y autonomía posible. El personal de auxiliar de enfermería también debe conocer todo el material que se necesita para la realización de las curas en el centro de salud. Según el paciente y la inquietud de su círculo familiar y social, podremos instruir a alguna de estas personas para la realización de la cura domiciliaria en casa, aumentando de esta manera su autonomía e independencia.

OBJETIVOS

Los objetivos del presente trabajo se pueden diferenciar entre generales y específicos.

Los generales incluyen:

*Definición y conocimiento de los diferentes tipos de toracostomías y saber diferenciarlas.

*Actualización de los conocimientos de los profesionales sanitarios sobre el procedimiento y los materiales necesarios para la realización de las curas de las toracostomías abiertas en los centros de salud.

Los específicos serían:

*Conocer y señalar las posibles complicaciones que puedan surgir durante el periodo que se realizan las curas.

*Identificar los principales errores que se realizan en las curas de las toracostomías.

*Proporcionar una educación sanitaria tanto al paciente como a sus familiares para que sean conocedores de los cuidados y estilos de vida que precisan.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante una búsqueda que permite la identificación de los documentos referentes al tema de investigación. Ésta en primer lugar fue realizada de los últimos 5 años en las bases de datos PubMed, Scielo, Cuiden y google académico. Como no se hallaron suficientes resultados, se ha tenido que ampliar a publicaciones anteriores. Para ello se emplearon los descriptores «ventana torácica “, «toracostomía abierta “y «cuidados enfermería “. Se limitó la búsqueda a trabajos escritos en español y en los que los descriptores seleccionados estuviesen presentes en el título de los artículos. También se realizó revisión de protocolos y consulta a otros profesionales, así como la valoración y seguimiento de los pacientes.

RESULTADOS

Para realizar las curas de este tipo de heridas en atención primaria necesitaremos el siguiente material (ver imagen nº1):

Un par de guantes no estériles para retirar el apósito previo
Campo estéril
Suero fisiológico
Clorhexidina o povidona yodada
Varios paquetes de compresas y gasas estériles
Pinzas de Magill
Guantes estériles
Esparadrapo, apósito o malla para la fijación del material de la cura.

Es una cura estéril, así que es de gran importancia mantener la mayor asepsia posible y, si es posible, realizarla entre 2 personas.

El procedimiento a seguir es:

* Preparar al paciente, se explica el procedimiento que se le va a realizar, pidiendo que colabore y solicitando así su consentimiento oral. Una vez se ha realizado esto, se tumba en la camilla con la herida visible, acostado sobre el decúbito lateral contrario a la toracostomía (ver imagen nº2).

*Retirar el apósito previo y las compresas observando cambios en la coloración o cantidad del exudado. Una coloración amarillenta o verdosa del exudado nos puede sugerir una infección bacteriana por Pseudomona Aeruginosa. El aumento de la cantidad de exudado o el que éste sea hemático también son signos de alarma que hay que valorar en las próximas curas.

*Preparar el campo estéril, así como el resto del material en una mesita auxiliar próxima a la camilla.

*Se colocan los guantes estériles y, con la ayuda de la pinza de Magill y de una compresa empapada y escurrida en suero fisiológico, retiramos los restos de exudado y limpiamos la cavidad. Nunca echar suero fisiológico ni povidona yodada directamente sobre el orificio de la herida.

*Una vez limpia, introducimos compresas secas en el hueco intentando no dejar espacios y contando el número total que colocamos, para al día siguiente comprobar que se retiran todas. (ver imagen nº3).

*Por último colocar el apósito secundario bien fijado a la piel o usar compresas para cubrir la herida sujetas con esparadrapo o una malla (tipo liderfix) (ver imagen nº4).

Dentro de las recomendaciones que debemos dar a los pacientes están:

NO FUMAR y evitar los ambientes cargados de humo.
Evitar el sedentarismo.
Resaltar la importancia de mantener la herida limpia y realizar las curas diariamente.
Control del estado general del paciente (temperatura).
Incentivar la fisioterapia respiratoria en domicilio.
Programar las sucesivas curas diarias con su enfermera del centro de salud.

CONCLUSIONES

La técnica quirúrgica de apertura de ventana torácica se realiza con poca frecuencia en la actualidad. Es por ello que a los centros de salud llegan pocos pacientes que precisen curas de la misma. Cuando esto ocurre, es de gran importancia revisar la técnica de cura para poder realizarla de forma adecuada. Es recomendable que todo el personal sanitario (no solo las enfermeras) conozca los pasos a seguir y el material que se necesita. No es una cura laboriosa que requiera de mucho tiempo, pero lo que si precisa es que el personal que la vaya a realizar esté entrenado, familiarizado con la misma y conozca la técnica adecuada, evitando así errores por desconocimiento y aumentando la calidad de la asistencia. También es necesaria la inclusión y actualización de esta técnica en los protocolos existentes. El pilar fundamental consiste en mantener la asepsia y conocer los signos de alerta. Gracias a la necesidad de realizar cura diaria, el paciente, sus allegados y el personal de enfermería suelen crear un vínculo que favorece la implicación de los mismos en el autocuidado. También es importante seguir la evolución del estado mental de estos pacientes, ya que la realización de una toracostomía abierta implica grandes cambios en la imagen corporal, puede conllevar problemas de adaptación, ansiedad… Esta atención integral favorece la recuperación del paciente, la adaptación a la nueva situación y aumenta la calidad de la asistencia.

TORACOSTOMIA-ABIERTA-CURAS-ATENCION-PRIMARIA

BIBLIOGRAFIA:

* Blanco Curví S, Herranz Márquez N, González Penas N, Rial Garea G, Guillén Cortijo V, Pacheco Sánchez R. Cuidados enfermeros del paciente con ventana torácica. Metas de Enfermería; 12 (1): 64-67

*Asis González I, Boluda Estrella C. Cuidados de enfermería en un paciente con ventana torácica [Internet]. UCAM 2014.[Consultado 15/11/2019]. Disponible en: https://slideplayer.es/slide/70151/

* Maekawa Ykehara R, Amez Olivera J, Castañeda Saldaña E. Ventana torácica en el tratamiento del empiema pleural crónico en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, 1990-1998. Rev Med Hered [Internet]. 2002 Jul [consultado 16/11/2019] ; 13( 3 ): 90-98. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2002000300004&lng=es

* Nakajima Y. Toracostomía en ventana abierta y la transposición de colgajo de músculo dorsal en empiema. 2010;63(8):684-91

* Castro PEL, Clará A, Fernández-Araujo E. P.E. López-de Castro. Toracotomía. 2005;57(4):365–72

* Leone RR, Torres AD, Salgado R. Ventana torácica en el tratamiento del empiema pleural crónico. Revista Argentina de Cirugía. 1988;55:132-4

* Mederos Curbelo O, Olewasegun Abiodun A, Mederos Trujillo O, Barrera Ortega J, Castellanos González J. Ventana torácica y anestesia local en la supuración pleural. Rev Cubana Cir [Internet]. 2016 Mar [consultado 16/11/2019] ; 55( 1 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932016000100004&lng=es

*Mederos Curbelo ON, Cantero Ronquillo A, Romero Díaz C, Moret González J. Del derrame pleural paraneumonico al empiema. Revista Española Cirugía, Casos Clínicos. 2006;1(2):2-5

*Ordoñez Valarezo L, Bermúdez Flores W. Toracotomías. Medicosecuador [Consultado 15 Dic 2019]. Disponible en: http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/miscelaneo/toracotomias.htm