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Caso práctico: proceso de atención a niños con trastornos del crecimiento

Caso práctico: proceso de atención a niños con trastornos del crecimiento

Un niño es normal cuando crece adecuadamente, esté adecuadamente nutrido y emocionalmente seguro y protegido.

AUTORES

Ainara Urralburu Inchusta, Carolina Bezunartea Lacasta, Mª Ángeles Munarriz Elizondo (D.U.E. Atención Primaria, Auritz-Burguete)

RESUMEN

Un niño es normal cuando crece adecuadamente, esté adecuadamente nutrido y emocionalmente seguro y protegido.

La medida de crecimiento es una parte esencial del examen o del control de salud de cualquier niño. El crecimiento es un fenómeno biológico complejo en el cual el individuo incrementa su masa corporal, madura morfológicamente y adquiere de forma progresiva una plena capacidad funcional. Se trata de un proceso dinámico, continuo hasta la edad adulta y cuantificable. La medida más directamente relacionada con el crecimiento es la talla, pero la valoración del crecimiento es más que medir la talla.

El principal responsable de nuestra talla es el crecimiento de los huesos, es decir, del esqueleto. En éste diferenciamos dos segmentos:

  • Segmento inferior: formado por las extremidades inferiores.
  • Segmento superior: formado por la columna vertebral y el cráneo.

La suma de estos dos segmentos a lo largo del desarrollo, condicionará los incrementos de estatura, que darán lugar a la talla adulta definitiva.

El crecimiento se produce tanto durante el desarrollo fetal (prenatal), como durante la infancia y la pubertad (posnatal). El crecimiento fetal oscila entre 50 y 52 cm en 9 meses. En el período posnatal el crecimiento varía según la edad del niño:

  • Durante el primer año de vida: crece unos 25 cm.
  • Entre el segundo y cuarto año de vida: entre 7 y 10 cm por año.
  • Entre los 4 y 10 años: crece un promedio de 5-7 cm por año.
  • Durante la pubertad: los niños ganan un promedio de 23 cm y las niñas unos 20 cm.

Al nacer no existen prácticamente diferencias de altura entre los niños y las niñas, pero después son los patrones individuales de crecimiento, el potencial genético del niño (valorado a través de la talla de sus padres), la maduración ósea que es diferente en cada individuo, las diferencias basadas en el sexo, las que condicionarían el crecimiento individual así como la talla definitiva.

Entre los factores que influyen en el crecimiento y desarrollo, los más importantes son:

  • Herencia y constitución
  • Circunstancias gestacionales y generacionales
  • Hormonas
    1. Hormona hipofisaria del crecimiento.
    2. Hormona tiroidea
    3. Insulina
    4. Hormonas sexuales
    5. Parathormona
  • Influencias estacionales
  • Circunstancias económicas y sociales
  • Alimentación
  • La normalidad psicofísica
  • Crecimiento secular

ABSTRACT

Growth is a sensitive indicator of childhood health. A child is normal when he grows properly, is properly nourished and emotionally safe and protected. The measure of growth is an essential part of the examination or health control of any child. Growth is a complex biological phenomenon in which the individual increases his body mass, matures morphologically and progressively acquires full functional capacity. It is a dynamic process, continuous until adulthood and quantifiable. The measure most directly related to growth is height, but the assessment of growth is more than measuring size. The main responsible for our size is the growth of the bones, that is, the skeleton. In this one we differentiate two segments:

 – Lower segment: formed by the lower extremities.

 – Upper segment: formed by the spine and skull.

The sum of these two segments throughout the development will determine the height increases, which will result in the final adult height. Growth occurs both during fetal development, and during childhood and puberty. Fetal growth ranges from 50 to 52 cm in 9 months. In the postnatal period, growth varies according to the child’s age:

– During the first year of life: it grows about 25 cm.

 – Between the second and fourth year of life: between 7 and 10 cm per year.

– Between 4 and 10 years: it grows an average of 5-7 cm per year.

– During puberty: boys earn an average of 23 cm and girls about 20 cm.

At birth there are practically no differences in height between boys and girls, but then there are individual growth patterns, the genetic potential of the child (valued through the size of his parents), bone maturation that is different in each individual, differences based on sex, those that would condition individual growth as well as definitive size.

Among the factors that influence growth and development, the most important are:

1- Inheritance and constitution

2- Gestational and generational circumstances

3- Hormones to.

  1. a) Pituitary growth hormone.
  2. b) Thyroid hormone
  3. c) Insulin
  4. d) Sex hormones and
  5. e) Parathormone

4- Seasonal influences

5- Economic and social circumstances

6- Food

7- Psychophysical normality

8- Secular growth

INTRODUCCIÓN

La medición exacta es esencial para detectar al niño con talla baja, y numerosos parámetros de crecimiento son válidos, aunque los más importantes son:

  • Talla de pie.
  • Talla sentado.
  • Peso.
  • Medición del espesor del pliegue cutáneo.

La medida de la talla de pie requiere un buen equipamiento y colocar al niño en la posición correcta. La posición estándar es aquella en que el niño está de pie, apoyado en una pared, los pies juntos y pegados al suelo, los hombros relajados y con la cabeza mirando al frente, y con una suave tracción aplicada bajo las apófisis mastoides para eliminar el efecto de la gravedad de la columna vertebral (posición de Frankfurt). En esta posición el suelo de las órbitas y los canales auditivos se encontrarían en el mismo plano horizontal.

La talla sentada se obtendría en posición sentada con los hombros apoyados en la pared y la cabeza en la posición de Frankfurt.

El peso debe ser medido con el mínimo de ropa y a ser posible con escalas de precisión regularmente calibradas. Debido a la variación del peso durante el día, y al balance acuoso, es un índice menos valorable que la talla.

La medición del espesor del pliegue cutáneo se realiza con un calibrador de presión continua, tipo tanner, siendo los pliegues tricipital y subescapular los más valorables.

A los niños menores de dos años de edad la enfermera les mide en decúbito supino usando un medidor de infancia (infantometer), y en los neonatos con los neonatometros.

El niño desnudo en decúbito supino se situaría con la cabeza-vertex apoyada en un tope fijo y con un tope móvil deslizante, que se apoyaría en la planta de los pies en poisicón vertical y con las extremidades inferiores totalmente extendidas.

La medida más valiosa del crecimiento es la VELOCIDAD DE TALLA, que es la ganancia de talla sobre un periodo de tiempo medida por año cronológico. Varía mucho en función de la edad. El primer año de vida el niño crece unos 25 cm, el segundo año unos 12 cm y del segundo al cuarto año entre 9 y 7 cm/año. Desde los 4 años hasta el inicio del crecimiento rápido puberal la velocidad de crecimiento se mantiene bastante estable, entre 5 y 6 cm/año. El pico máximo de crecimiento se sitúa alrededor de los 14 años en los niños y unos dos años antes en las niñas. La cifra obtenida de velocidad de crecimiento se coloca en la gráfica correspondiente y se considera anormal el valor obtenido si se sitúa por debajo del percentil 10.

La EDAD ÓSEA, es un indicador de la maduración biológica del individuo.

  • En los menores de 18 meses de edad se debe usar una radiografía de la rodilla y lateral del pie izquierdo.
  • En los mayores de 18 meses se debe realizar una radiografía de mano y muñeca izquierda (PA).

El grado de maduración de los huesos se valora empleando diferentes métodos, los dos más usados son el Greulich-Pyle y el Tanner-Whitehouse.

En un niño con talla baja el hecho de presentar una edad ósea moderadamente retardada (entre uno y dos años) respecto de la cronológica no es un factor desfavorable para el crecimiento, significa que su esqueleto es “más joven”, por tanto le queda más tiempo para crecer. Si el retraso de la edad ósea es importante (> dos años), se debe pensar en una patología orgánica, sobre todo el hipotiroidismo.

La situación ideal de estricta normalidad sería la coincidencia de los tres parámetros en el p50, pero no suelen coincidir.

Cuanto más retrasada esté la edad talla respecto a la edad ósea y la edad cronológica más importante es el retraso del crecimiento ya que corresponde a una talla más alejada del p50.

La valoración del DESARROLLO PUBERAL aporta un dato importante en el estudio de los trastornos de crecimiento ya que el grado de maduración, la desaceleración prepuberal, o la aceleración de la velocidad de crecimiento del brote puberal está claramente relacionada con el grado del desarrollo puberal. Para su valoración se utiliza el estadiaje porpuesto por Tanner, que puntúa de uno a cinco los siguientes apartados:

  • En el niño:
  1. El desarrollo genital (G), aspecto de pene y escroto.
  2. El desarrollo del vello púbico (P), aspecto y distribución.
  • En la niña:
  1. El desarrollo mamario (S).
  2. El desarrollo del vello púbico.

Otros hechos importantes en el proceso del desarrollo puberal son:

  • El tamaño testicular de 4 mililitros marca el inicio de la pubertad en el niño. El pico de máximo crecimiento ocurre en la fase en la que los testículos miden 12 y 15 ml.
  • La menarquía en las niñas suele presentarse dos años después de la aparición del botón mamario (que marca el inicio de la pubertad) y nos indica el final del brote de crecimiento rápido, aunque persiste el crecimiento a una velocidad más lenta durante dos años o más.

El vello axilar (A) se clasifica en tres fases:

  • Ausente
  • Incipiente
  • Adulto

Los trastornos de crecimiento se clasifican en:

1.- Variante de la normalidad:

– Talla baja familiar (TBF).

– Retraso constitucional de crecimiento y maduración.

2.- Variantes anómalas:

            – Cromosopatías

            – Síndromes dismórficos

            – Retraso del crecimiento intrauterino

            – Osteocondrodisplasias

            – Enfermedades sistémicas

– Enanismo psicosocial

– Endocrinopatías

En atención primaria cuando se evalúa a un niño con talla baja, el principal objetivo es precisar si se trata de una talla baja variante de la normalidad o de un hipocrecimiento patológico. Con una buena historia clínica y con una exploración física general suele ser necesaria para orientarnos hacia uno u otro grupo en la mayoría de las ocasiones. Solamente en pocos casos sería necesaria la práctica de exámenes complementarios para realizar la orientación diagnóstica.

PALABRAS CLAVE

Crecimiento, Trastornos del crecimiento, Child growth, Growth disorders

CASO CLÍNICO

Niño de 4 años, hijo único, que ingresa en el servicio por bronquitis asmática. Está diagnosticado de “Talla baja de origen “hipofisiario” desde que tenía dos años de edad, cuando los padres empezaron a notar que el niño crecía en altura más lentamente de lo normal. En la analítica de sangre efectuada se observaron niveles disminuidos de somatotropina y en RX efectuada en mano izquierda se observa un desarrollo óseo inferior a su edad cronológica. En la curva de crecimiento se aprecia un desarrollo antropométrico lento, y en Rx de la silla turca, se observa un ensanchamiento de ella.

Madre con embarazo normal, parto a término con peso del recién nacido de 2,5 Kg y talla de 45 cm.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y CONSTANTES AL INGRESO

  • Talla: 90 cm
  • Peso: 10 kg
  • Perímetro craneal: 52 cm
  • Perímetro torácico: 51 cm
  • Presenta un abdomen prominente
  • Dientes normales pero con menos piezas que los adecuados para su edad
  • Cuello normal
  • Las extremidades están proporcionadas con el resto del cuerpo

Se encuentra en tratamiento con hormona GH biosintética vía subcutánea.

  • Temperatura: picos febriles durante la tarde (38º)
  • TA: 90/60 mmHg
  • FR: 60 r/p al ingreso
  • FC: 100 lpm
  • Roncus, sibilancias y abundante mucosidad
  • Disnea y dificultad respiratoria

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico de Enfermería: Retraso en el crecimiento y desarrollo R/C trastornos congénitos o genéticos y M/P talla por debajo del percentil 3 para su edad.

Objetivos NOC:

  • Desarrollo infantil: 4 años. 0106.
  • 0110.
  • Rendimiento del cuidador familiar: tensión directa. 2205.

Intervenciones NIC:

  • Fomentar el desarrollo: niño. 8274.

DxE: Patrón respiratorio ineficaz R/C dificultad respiratoria M/P trabajo respiratorio y necesidad de oxigenoterapia.

NOC:

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402.
  • Estado respiratorio: ventilación. 0403.
  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas. 0410.

NIC:

  • Monitorización ácido-base. 2020.
  • Monitorización respiratoria. 3350.
  • Monitorización signos vitales. 6680.
  • 3320.

DxE: Deterioro del intercambio gaseoso R/C bronquitis M/P disnea y dificultad respiratoria.

NOC:

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402.
  • Resultado esperado: equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600.

NIC:

  • 3320.
  • Fisioterapia respiratoria. 3230.

DxE: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C abundantes secreciones M/P cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio.

NOC:

  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. 0410.
  • Estado respiratorio: ventilación. 0403.

NIC:

  • Manejo de las vías aéreas. 3140.
  • Aspiración de las vías aéreas. 3160.

DxE: Hipertermia R/C su enfermedad y M/P elevaciones de la temperatura durante el día.

NOC:

  • Termorregulación. 0800.
  • Hidratación. 0602.

NIC:

  • Regulación de la temperatura. 3900.
  • Manejo ambiental. 6480.

DxE: Dolor agudo R/C su patología M/P expresiones verbales de dolor en el pecho y la garganta y llanto.

NOC:

  • Nivel del dolor. 2102.

NIC:

  • Manejo del dolor. 1400.
  • Aplicación de calor o frío. 1380.

DxE: Intolerancia a la actividad R/C disnea y/o desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.

NOC:

  • Tolerancia a la actividad. 0005.
  • Conservación de la energía. 0003.

NIC:

  • Manejo de la energía. 0180.
  • Cuidados cardíacos. 4040.

DxE: Déficit de actividades recreativas R/C miedo de la madre a posibles hipoglucemias y evolución de la enfermedad M/P disnea de esfuerzo.

NOC:

  • Implicación social. 1503.
  • Aumentar los sistemas de apoyo. 5440.

DxE: Trastorno de la imagen corporal R/C su patología y M/P sentimientos negativos sobre el cuerpo.

NOC:

  • Imagen corporal. 1200.
  • Aceptación: estado de salud. 1300.

NIC:

  • Potenciación de la imagen corporal. 5220.
  • Potenciación de la autoestima. 5400.

DxE: Interrupción de los procesos familiares R/C aparición de una enfermedad M/P expresiones verbales del padre de que su mujer está “obsesionada con el niño y su mundo se centra en él y los demás como si no existieran”.

NOC:

  • Ambiente de la familia: interno. 2601.
  • Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional. 2605.
  • Normalización de la familia. 2604.

NIC:

  • Apoyo a la familia. 7140.
  • Apoyo al cuidador principal. 7040.

DxE: Ansiedad R/C preocupación por la evolución de su enfermedad, M/P angustia y desesperanza.

NOC:

  • Autocontrol de la ansiedad. 1402.
  • Aceptación: estado de salud. 1300.
  • Nivel de ansiedad. 1211.
  • Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. 3009.

NIC:

  • Aumentar el afrontamiento. 5230.
  • Disminución de la ansiedad. 5820.
  • 5340.
  • Manejo ambiental. 6480.
  • Monitorización de los signos vitales. 6680.

DxE: Afrontamiento familiar incapacitante R/C sentimientos de culpa y desesperación de la madre M/P preocupación excesiva y exagerada sobre el niño.

NOC:

  • Superación de problemas. 1302.
  • Salud emocional del cuidador familiar. 2506.
  • Normalización de la familia. 2604.

NIC:

  • Aumentar el afrontamiento. 5230.
  • Fomento de la implicación familiar. 7110.
  • Fomento de la normalización familiar. 7220.

BIBLIOGRAFÍA

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