Caso clínico de paciente con esquizofrenia en urgencias

Caso clínico de paciente con esquizofrenia en urgencias

RESUMEN

Se presenta en el servicio de urgencias un varón de 29 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, por descompensación psicopatológica con aumento de agitación y agresividad.

Al ingreso en el servicio, los profesionales sanitarios lo llevan al box asignado de psiquiatría para su mejor control.

Palabras clave: esquizofrenia, adherencia tratamiento, urgencias

ABSTRACT

A 29-year-old male, diagnosed with paranoid schizophrenia, presented to the urgencies department for psychopathological decompensation with increased agitation and aggression.

Upon admission to the service, health professionals took him to the assigned psychiatric box in order to a better control

Key words: schizophrenia/ treatment adherence/ urgencies

AUTORES

Paula Ferrer Lorén. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

Ana Ricón Bona. Graduada en Enfermería. Enfermera en traumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

Ana Millán González. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Urgencias Emergencias y Cuidados Críticos, Universidad de Castilla La Mancha. Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Marta Serrano Sánchez. Graduada en Enfermería. Enfermera en cirugía general del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Laura Munera Cabello. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Urgencias Emergencias y Cuidados Críticos, Universidad de Castilla La Mancha. Oncología Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia está considerada un trastorno mental grave. Por trastorno, entendemos un proceso que tiene alteraciones a lo largo del tiempo, pero no tiene curación y evolucionan hacia la persistencia de los síntomas. La esquizofrenia, es un trastorno psicótico caracterizado por una ruptura más o menos brusca en la continuidad biográfica del individuo, puesto que adquiere las características de proceso, que evoluciona a brotes y cursa con una grave desestructuración de la personalidad. Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos como la percepción (presencia de alucinaciones), pensamiento, comprobación de la realidad (delirios), la afectividad, conducta (desorganización), etc.

Como características generales de esta enfermedad mental, se destacan:

Es una enfermedad crónica
La etapa de la vida donde aparece con mayor frecuencia es la juventud y adolescencia
Es de naturaleza psicótica, con alteración de la realidad, que puede ir desde alteraciones del pensamiento, a alteraciones sensoperceptivas y alteraciones de la afectividad.
Cursa con deterioro de los ámbitos social y familiar

Según el país, la prevalencia de la esquizofrenia en la población general varía de un 0’5-1%, y aparece en un mayor porcentaje en hombres que en mujeres. Es una enfermedad que de forma general, tiene su inicio en la adolescencia. Es rara antes de los 15 años y excepcional después de los 45.

La psicosis esquizofrénica se clasifica en 5 tipos basándose en la clínica:

1.- Esquizofrenia paranoide: Predominan las ideas delirantes o trastornos sensoperceptivos

2.- Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica: Predominan la desorganización del pensamiento o las conductas y alteraciones de la afectividad.

3.- Esquizofrenia catatónica: Alteraciones psicomotoras, como la inhibición catatónica.

4.- Esquizofrenia indiferenciada: No hay un claro predominio de un síntoma sobre otro.

5.- Esquizofrenia residual: Predominan los déficits cognitivos y el empobrecimiento afectivo.

Se ha evidenciado que los síntomas de la esquizofrenia son polimorfos, pudiéndolos dividir en dos grandes grupos:

Manifestaciones psicóticas positivas: Por norma general, tienen buena respuesta al tratamiento con neurolépticos. Ejemplos: ideas delirantes, alucinaciones y trastornos formales del pensamiento.
Manifestaciones psicóticas negativas: Precisan de un tratamiento integral, en el que se ha de incluir a la familia y al entorno social. Ejemplos: aplanamiento afectivo, anhedonia y retraimiento social. La persistencia de estos síntomas constituye el llamado síndrome defectual de las esquizofrenias residuales.

Se podría clasificar el curso de la esquizofrenia en tres etapas:

Fase aguda, con presencia de síntomas psicóticos graves (positivos y negativos).
Fase de estabilización, con reducción de la intensidad de síntomas y duración de 6 meses tras la fase aguda.
Fase estable, síntomas psicóticos estables o asintomáticos y otros síntomas (ansiedad). Es el nivel al que se tendría que intentar llegar.

Por regla general, se considera que tiene un buen pronóstico si:

Hay ausencia de personalidad premórbida
Existe un buen entorno familiar y laboral que ayude al enfermo
El inicio del cuadro ha sido de forma brusca y con poca sintomatología.

Actualmente, es común encontrar un cuadro esquizofrénico en un paciente con Síndrome delirante de origen orgánico (tóxico) en jóvenes, secundario al consumo de cannabis, alcohol, anfetaminas, cocaína, y en ocasiones, por el uso de PCP (feniciclidina) y metanfetamina (éxtasis). Los pacientes con este síndrome, se diferencian de los que padecen esquizofrenia porque su personalidad de base es totalmente diferente. Los jóvenes con Síndrome delirante de origen orgánico son extrovertidos, con relaciones sociales, gran movilidad. Además, suelen presentar confusión y alteraciones amnésicas.

Sin embargo, como bien se ha comentado, los síntomas de la esquizofrenia son polimorfos, y por lo tanto, no son patognomónicos. Es decir, no todos los pacientes con esquizofrenia tienen que seguir la misma línea ni los mismos patrones. Así pues, nos podemos encontrar cuadros en los que predominan las alucinaciones y alteraciones del pensamiento, y otros en los que se basa en un empobrecimiento extremo de la vida psíquica, con escasa o nula comunicación. Aun así, siempre encontraremos en la esquizofrenia, alteraciones a nivel del contenido y curso del pensamiento, percepción, sentimiento del Yo, voluntad, conducta psicomotora y relación con los demás.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

En muchas ocasiones, se requiere ingreso en una institución psiquiátrica, siendo a veces necesario hacerlo de forma involuntaria o por orden judicial para evitar el deterioro del paciente y un pronóstico peor.

El cuidado principal se centra en aplicar el tratamiento prescrito según unas recomendaciones:

1.- Todo paciente con ideas delirantes y/o alucinaciones, o que tenga conductas extravagantes, cambios bruscos en su conducta, debe ser derivado al psiquiatra para su evaluación y tratamiento.

2.- El tratamiento con neurolépticos de forma mantenida y continuada evita recaídas

3.- Por norma general, un antipsicótico de alta potencia es la primera elección para realizar la profilaxis, aunque también se pueden utilizar los de baja potencia en dosis adecuadas.

Alta potencia o incisivos

Precisan dosis más bajas.
Efectos extrapiramidales frecuentes
Menos sedantes, anticolinérgicos e hipotensores
Ejemplos: haloperidol, trifuoperazina, pimzoide

De baja potencia o sedantes

Precisan dosis mayores
Efectos extrapiramidales menos frecuentes
Más sedantes, anticolinérgicos e hipotensores
Ejemplos: clotiapina, clorpromacina, levomepromazina.

Además, cabe destacar la clozapina, un antipsicótico atípico, ya que no produce efectos extrapiramidales. Por otro lado, la risperidona también es muy utilizada por su eficacia en esquizofrenias con predominio de síntomas negativos.

4.- El tiempo en el que se debe mantener el tratamiento varía según el brote:

Después del primer brote esquizofrénico: Mantener el tratamiento durante 12-24 meses.
Después del segundo brote: De 2-5 años.
Tercer brote: Tratamiento indefinido.

5.- Para la readaptación psicosocial del paciente a su vida cotidiana será necesaria la intervención del médico, personal de enfermería, trabajador social y familia.

De todas formas, lo más importante es que el paciente sea consciente de la importancia que tiene la continuidad en este tipo de tratamientos, por lo que un compromiso firme por su parte facilitaría el proceso.

CASO CLÍNICO

Varón de 29 años, cuyo nombre corresponde a las siglas F.J.J, acude al servicio de urgencias acompañado por su mujer y su padre por descompensación del estado de su trastorno mental.

Una vez dentro del box de psiquiatría, el médico de urgencias, el psiquiatra y la enfermera, comprueban su estado de agitación, pues el paciente rechaza quedarse sentado y pasea nervioso por el box. Comenta repetidas veces que “no entiende qué hago aquí, si esto es una cárcel y yo estaría mejor en mi casa”.

Su mujer y su padre, quienes aparentan tranquilidad ante la situación, intentan mediar animándole a que explique lo que ha pasado los últimos días. Finalmente, F.J.J, comenta que durante el último mes, su familia no deja de presionarle para acudir a las citas con el psiquiatra de su centro de salud, a las cuales lleva faltando esporádicamente los últimos 6 meses. Se siente agobiado e incomprendido por su entorno familiar, “nadie entiende lo que pasa dentro de mi cabeza”. Su mujer, añade que sospecha que este último mes ha abandonado el tratamiento farmacológico, pues percibe que F.J.J está más irascible, se encierra durante mucho tiempo en la habitación y apenas duerme más de 4h al día. Ante este comentario, el paciente reacciona agresivamente, de forma verbal.

Tras preguntarle el psiquiatra si realmente ha abandonado el tratamiento y su motivo, el paciente comenta que con las pastillas siente “que ya no disfrutaba las cosas que siempre le habían gustado hacer”.

El paciente, F.J.J, no tiene alergias medicamentosas conocidas. Durante la entrevista, orientado en las tres esferas y con patente manifiesto de agitación y agresividad (verbal). Presenta un aspecto general descuidado.

Fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide a los 18 años, mientras estaba en un viaje de ERASMUS, tras probar por primera vez marihuana. Desde entonces, en seguimiento por el ESMD de su barrio, con buena adherencia al tratamiento los primeros años, siendo errática los últimos meses.

Actualmente, convive con su mujer en casa de su padre desde hace 2 años. La madre de F.J.J estaba diagnosticada de esquizofrenia paranoide y depresión mayor. Fallecida hace 15 años tras suicidio. No se data más trastornos mentales familiares. F.J.J refiere pocas relaciones de amistad, reduciéndose a dos.

A su llegada a urgencias, el paciente muestra nerviosismo generalizado, paseando continuamente de un lado a otro del box.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 156/89

FC: 103x’

FR: 14rpm

SatO2: 98% basal

Tª: 36.3ºC (timpánica)

Se le realiza una analítica de sangre y de orina para descartar consumo reciente de drogas, dando negativo en cada uno de ellos.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

A su llegada a urgencias, el psiquiatra realiza una primera entrevista para la valoración de la situación actual del paciente. Se decide ingreso hospitalario para reintroducir la medicación habitual pautada y observación de su asimilación y evolución.

Ante esta propuesta, F.J.J se muestra reacio a ingresar, manifestando una actitud violenta que precisa de contención por parte del equipo de seguridad. El psiquiatra y la enfermera insisten en la importancia de su ingreso para recuperar su vida normal, por lo que, después de una conversación de varios minutos, el paciente accede al ingreso.

Queda hospitalizado en la planta de psiquiatría durante dos semanas, con valoraciones diarias por el psiquiatra y psicoterapia individual y en grupo. Tras dos semanas, se evidencia en F.J.J una mejoría de su estado, sin manifestar más conductas agresivas. Buena adherencia al tratamiento. Vuelve a reconocer la importancia del seguimiento del mismo. Se queda en un compromiso por su parte de continuar con las visitas en su ESMD. Su mujer y su padre le apoyan y le hacen saber que estarán con él en todo momento.

CONCLUSIONES

La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica que arrastra grandes problemas sociales, familiares, personales y económicos, lo que reduce considerablemente la calidad de vida de este tipo de pacientes.

Al ser una enfermedad cuyas características son diferentes en cada persona, nuestro deber como sanitarios es abordarlo de una forma individualizada y personal para intentar facilitar la reinserción del paciente a su vida cotidiana. La adherencia al tratamiento se convierte, por lo tanto, en uno de los factores más importantes para lograr este objetivo.

Para mejorar este tipo de intervenciones, sería conveniente introducir una mayor formación al personal de enfermería (parte muy importante en este proceso de reinserción), para conseguir una continuidad en los cuidados, así como un plan de cuidados individualizado según el paciente y su entorno. De esta forma, se conseguiría de una forma más eficaz la autonomía del paciente sobre su propia vida, mejorando la calidad de sus relaciones personales, familiares, sociales o laborales.

BIBLIOGRAFÍA

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