Caso clínico ascitis
La ascitis es definida como el acúmulo de líquido seroso en el espacio que hay entre ambos peritoneos, el visceral (capa que cubre los órganos abdominales y pélvicos) y el parietal (capa que tapiza la cavidad abdominal y pélvica).
AUTORES: José Luis Rafeles Marcen1, Eugenio Alfaro Martínez1, María Dolores Salto López1-2, María del Carmen Sanz Miguel1, Susana Sánchez Cucalón1, Vanesa López Sanz1, Irene Ruiz Ornaque1
- Diplomado/a universitario en Enfermería. Enfermero en Servicio Aragonés de
Salud.
- Enfermera especialista en salud mental. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud
No existe conflicto de intereses entre los autores.
PALABRAS CLAVE: ascitis, plan de cuidados, nanda, nic, noc, enfermería
KEYWORDS: ascites, care plan; nanda, nic, noc,nursing
Autor principal: José Luis Rafeles Marcen.
RESUMEN
La ascitis es definida como el acúmulo de líquido seroso en el espacio que hay entre ambos peritoneos, el visceral (capa que cubre los órganos abdominales y pélvicos) y el parietal (capa que tapiza la cavidad abdominal y pélvica).
Hemos presentado el caso de un paciente con cirrosis crónica por abuso de alcohol en el pasado, que ingresó por aumento del perímetro abdominal, con dolor y dificultad para respirar.
Es importante hacer hincapié en el papel de enfermería en la educación y enseñanza de hábitos de vida saludables en estos pacientes.
ABSTRACT
Ascites is defined as the accumulation of serous fluid in the space between both peritoneum, the visceral (layer that covers the abdominal and pelvic organs) and the parietal (layer that covers the abdominal and pelvic cavity).
We have presented the case of a patient with chronic cirrhosis due to alcohol abuse in the past, who was admitted due to an increase in the abdominal perimeter, with pain and difficulty breathing.
It is important to emphasize the role of nursing in the education and teaching of healthy lifestyle habits in these patients.
ETIOLOGIA DE LA ASCITIS
La causa más común es la cirrosis hepática, que a su vez puede ser producida por abuso de alcohol o hepatitis víricas.
Otras causas pueden ser la desnutrición, que derivará en proteínas bajas en sangre, el cáncer o insuficiencia cardíaca severa.
Sintomatología
Cuando este acúmulo de líquido es importante, comenzará a dar clínica derivada de la presión y distensión abdominal que genera, tal como dolor en espalda, ardor, edemas en extremidades inferiores y disnea.
Diagnóstico
- Mediante palpación abdominal: observamos onda ascítica y matidez cuando percutimos los flancos.
- Ecografía abdominal: presencia de líquido
- Analítica de sangre y orina
- Paracentesis diagnóstica: además de confirmar la presencia de líquido, el aspecto del mismo y su análisis en laboratorio, nos aportará una valiosa información.
Tratamiento
El tratamiento de la ascitis irá encaminado a evitar el acúmulo en abdomen y eliminar el líquido ya existente.
Las medidas más comunes serán la dieta baja en sal, y la administración de medicamentos diuréticos. Además, si los síntomas son graves, se puede evacuar el líquido mediante paracentesis.
La evaluación de si las medidas terapéuticas son efectivas, se hará mediante el control de peso y diuresis del paciente con ascitis.
PRESENTACION DEL CASO
Varón de 50 años que acude a urgencias por distensión y plenitud abdominal. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Antecedentes Personales
Paciente con diagnóstico previo de cirrosis hepática por abuso de alcohol, con hipertensión portal y en seguimiento por digestivo en consultas externas.
Ingresos previos en Digestivo:
– Hepatitis aguda alcohólica grave en julio 2016.
– Peritonitis bacteriana espontanea en agosto de 2016
– Remitido para evaluar trasplante hepático que finalmente se desestimado
– Portador de TIPPS
Medicación Actual:
– ESPIRONOLACTONA 100MG 1 cada 24h
– SEPTRIN FORTE 800/160MG 1 cada 24h
Enfermedad actual
Acude a urgencias tras valoración de su médico de atención primaria, por aumento del perímetro abdominal y disnea de reposo, que le impide incluso dormir.
Aumento subjetivo de peso en los últimos dos meses.
Refiere además síntomas catarrales con dolores musculares, astenia, tos y expectoración, sin fiebre.
Además refiere disminución de la diuresis en las dos últimas semanas.
Deposición diaria, tomando ocasionalmente laxante (lactulosa) y no alteración del nivel de conciencia.
Exploración general
Paciente consciente y orientado, presencia de ictericia y disnea de reposo.
Tensión arterial 157/93
Frecuencia cardíaca: 119
Saturación de oxígeno: 98%
Auscultación cardíaca: soplo ya conocido
Auscultación pulmonar normal.
Abdomen muy distendido, con presencia de ascitis casi a tensión (matidez a la percusión).
Ligeros edemas en ambos maléolos.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre:
-Bioquímica: PCR 18.56, Glucosa 139, Urea 19, Cr 0.88, bilirrubina total 3.62, Sodio 123, K 4.2. GGT 210, GOT 96, GPT 35.
-Hemograma: 14.400 (11.200), Hb 11.9, Hto 34.9%, plaquetas 171.000.
-Hemostasia: 1.56, AP 58%, F.7
Análisis de orina: Bilirrubina +, Urobilinógeno +, Hb indicios
Rx tórax: No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas significativas de evolución aguda.
Líquido ascítico: PBE. 2800 hematíes, 1300 células, 90% segmentados, glucosa 0.92, proteínas 29. Cultivo negativo.
Gripe y VRS negativo
Ecografía abdominal: Hígado de pequeño tamaño y ecoestructura homogénea en relación con hepatopatía crónica. TIPS permeable con adecuada permeabilidad de eje portomesentérico. Venas suprahepáticas no dilatadas. No se observan LOEs. Abundante ascitis secundaria hipertensión portal. Bazo homogéneo de tamaño normal. Vesícula adecuadamente distendida con pared conservada y contenido normal. Vías biliares no dilatadas. Porción visible del páncreas sin alteraciones. Riñones de tamaño y morfología normal. Sistemas excretores no dilatados. No se observan colecciones abdominales, ascitis ni alteraciones ecográficas en tubo digestivo.
Ingreso y evolución
Tras realizar paracentesis diagnóstica y evacuadora en urgencias, drenando 5l de líquido ascítico, se decide ingreso en digestivo para ajuste de tratamiento y control de la evolución de la disnea.
En planta se administran laxantes para conseguir 2-3 deposiciones diarias, y prevenir de este modo la encefalopatía hepática; no llega a precisar enemas con lactulosa.
Además se trata con antibiótico para prevenir la PBE.
Y se modifica la pauta de diuréticos para controlar la ascitis.
Tras una semana con el nuevo tratamiento, evoluciona favorablemente:
- Se ha evitado la encefalopatía
- Ha disminuido el peso
- Ha aumentado la diuresis
- La analítica sanguínea ha mejorado
- Desaparece la disnea de reposo
- Líquido ascítico sin signos de infección
Se decide alta a domicilio, citándose para nueva consulta de Digestivo para control analítico y de peso.
VALORACION DE ENFERMERIA
VAMOS A DEFINIR LOS CUIDADOS NECESARIOS SEGÚN M. GORDON:
- Percepción de la salud:
- Se considera una persona enferma, no válida para muchas actividades básicas de la vía diaria.
- Calidad de vida: el dolor por aumento del perímetro abdominal debido a la ascitis, ha modificado sus actividades. Actualmente en paro por imposibilidad de realizar el trabajo que siempre había realizado.
- Refiere haber abandonado hábitos tóxicos (alcohol)
- Va a las revisiones de digestivo.
- Triste porque ha vuelto a ingresar tras un largo periodo de tiempo sin tener que hacerlo
- Nutrición
- IMC 30
- Alimentación: abuso de carnes y alimentos precocinados ricos en sal y grasa; además de bebidas carbonatadas. Disparidad de horarios para las comidas. Ingesta hídrica excesiva para su situación.
- No prótesis dental
- Ha aumentado 30 kgs de peso en 2 años.
- Piel ligeramente ictérica sin lesiones
- Temperatura normal
- Eliminación
- Deposición diaria favorecida por uso de laxantes vía oral (lactulosa)
- Consistencia de las deposiciones normal
- Sudoración excesiva
- Refiere haber disminuido el volumen de orina, a pesar de haber mantenido el tratamiento diurético.
- No precisa sonda vesical ni pañal, no retención ni pérdida de orina.
- Actividad/Ejercicio
- Sedentario, muy limitado por dolor articular en rodillas, fatiga de esfuerzo y dolor por distensión abdominal.
- Intenta pasear cuando está animado, refiere salir 2 veces por semana aproximadamente
- Independiente para alimentarse, asearse, ir al wc, vestirse y desplazarse.
- Va a jugar a las cartas a un bar cercano al domicilio familiar.
- Tensión arterial normal, con ligera taquipnea.
- Sueño/Descanso
- Duerme unas 7 horas diariamente, pero repartidas a lo largo del día-noche (duerme siesta tras la comida y por la noche se despierta frecuentemente)
- No es un sueño reparador
- Cognitivo-Perceptual:
- No usa gafas ni audífonos, ni tiene ninguna anomalía.
- Buena memoria
- Siente dolor crónico articular
- Autopercepción:
- Se siente triste por la pérdida del empleo
- Rechaza su aumento de peso pero no es capaz de poner medios para reducirlo
- Refiere padecer ansiedad y tristeza puntualmente
- Rol/Relaciones
- Vive con sus padres. Expresa preocupación porque son ya mayores y él no los puede cuidar.
- Depende de la pensión de sus padres
- Tenía amigos en el trabajo, pero le despidieron y ahora apenas los ve. Sólo tiene relación con un grupo de personas en el bar que frecuenta.
- Sexualidad
- La última relación sentimental que tuvo, acabó de manera abrupta y con su pareja en un centro penitenciario. Insatisfecho.
- Afrontamiento y tolerancia al estrés
- Ansiedad, pesimismo en relación al futuro
- Afronta de manera ineficaz los problemas que se le presentan; esa fue la razón que le llevó al abuso de alcohol hace unos años.
- Valores y creencias
- Se declara ateo
- No muestra preocupación por el tema de la muerte, aunque sí que manifiesta temor por el dolor y la enfermedad
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Tras obtener los datos anteriores, vamos a establecer el plan de cuidados estandarizados de enfermería.
Diagnóstico I: Desequilibrio nutricional por exceso (00001)
Resultado NOC:
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008). El objetivo principal fue que el paciente ingiriera menor cantidad de alimentos procesados, ricos en grasa y sal, además de bebidas carbonatadas; evitando también una toma en exceso de líquidos.
- Control de peso (1602).
- Conocimiento: dieta (1802).
Intervenciones NIC:
- Fomento del ejercicio (200)
- Ayuda para disminuir el peso (1280)
- Enseñanza: dieta prescrita (5614). El paciente será preparado para seguir la dieta adecuada.
5614,01 Evaluaremos el conocimiento del paciente acerca de la dieta.
5614,04 Explicaremos el porqué de la dieta
5614,07 Informamos al paciente sobre las comidas que le están permitidas y sobre las prohibidas
Diagnóstico II: Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078)
Resultado NOC:
- Control del dolor (1605). Medidas analgésicas para poder mitigar dolor articular y abdominal y aumentar así el ejercicio físico.
- Conocimiento: medicación (1808). Manejo adecuado de diuréticos, analgésicos y laxantes.
Intervenciones NIC:
- Modificación de la conducta (4360)
- Enseñanza: medicamentos prescritos (5616). Educaremos al paciente para la preparación e ingesta de la medicación adecuadamente.
5616,03 Informarle de para qué se usa cada medicamento.
5616,04 informar de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento
Diagnóstico III: Riesgo de estreñimiento (00015)
Resultado NOC:
- Eliminación intestinal (501). El paciente hará al menos una deposición normal al día
Intervenciones NIC:
- Manejo del estreñimiento/impactación (450). El paciente aumentará el ejercicio y la fibra en la dieta. En caso de no conseguir el objetivo, usará los laxantes prescritos por el personal facultativo.
0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
0450,09 Fijar una pauta de eliminación
0450,14 Educar al paciente acerca de la dieta rica en fibras
0,450,15 Advertir al paciente del uso correcto de laxantes
Diagnostico IV: Deterioro del patrón de sueño (00095)
Resultado NOC:
- Descanso (3): el paciente referirá sueño reparador
Intervenciones NIC:
- Fomentar el sueño (1850): regular el ciclo del sueño-vigilia
1850,01 Investigaremos como es el ciclo sueño/vigilia del paciente
1850,06 Averiguar qué circunstancias físicas o psicológicas afectan y/o interrumpen el sueño.
- Manejo ambiental: confort
Diagnostico V: Deterioro de la movilidad física (00085)
Resultado NOC:
- Deambulación: caminata (200)
Intervenciones NIC:
- Fomento del ejercicio (200)
Diagnóstico VI: Baja autoestima crónica (00119)
Resultado NOC:
- Autoestima (1205)
- Habilidades de interacción social (1502)
Intervenciones NIC:
- Potenciación de la socialización (5100)
5100,05 Fomentar compartir problemas comunes con los demás.
- Potenciación de la autoestima (5400)
5400,01 Animar al paciente a identificar sus virtudes
Diagnóstico VII: Riesgo de infección (00004)
Resultado NOC:
- Detección del riesgo (1908)
Intervenciones NIC:
- Protección contra las infecciones
BIBLIOGRAFÍA
- Sherlock Sheila: Cirrosis Hepática. Enfermedades del Hígado y Vías Biliares. 9a edición. España : Marban Libros, SL, 1996: 357-370.
- Llach Vila: Historia Natural y Factores Pronósticos de la Cirrosis Hepática con ascitis. Clínica Rural 1990, 339: 867.
- Antonio Rollan, Luis Medina y Andrés Palacios: Análisis de la sobrevida y factores pronósticos en Cirrosis Hepática. Rev Med de Chile 1986 114: 643-652.
- Silva G, Iturriaga H, Segure T: Factores de Valor pronóstico inmediato en pacientes hospitalizados por cirrósis hepática. Rev Med de Chile; 113 (6): 541-8, Jun 1985.
- Kremer A, Ríos B, Moreno N: Infecciones durante la internación de pacientes con Cirrosis Hepática. Acta Gastroenterol. Latinoam. 23 (3): 135-42, 1993.
- Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones, NANDA, NOC y NIC. 2ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2006.
- Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014.