Esófago negro. Caso clínico
Se llama esófago negro a la necrosis esofágica aguda que da aspecto negruzco al mismo cuando se visualiza mediante una endoscopia.
AUTORES: José Luis Rafeles Marcen1, Eugenio Alfaro Martínez1, María Dolores Salto López1-2, María del Carmen Sanz Miguel1, Susana Sánchez Cucalón1, Vanesa López Sanz1, Irene Ruiz Ornaque1
- Diplomado/a universitario en Enfermería. Enfermero en Servicio Aragonés de
Salud.
- Enfermera especialista en salud mental. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud
No existe conflicto de intereses entre los autores.
Autor principal: José Luis Rafeles Marcen.
RESUMEN
Se llama esófago negro a la necrosis esofágica aguda que da aspecto negruzco al mismo cuando se visualiza mediante una endoscopia.
Aparece con mayor frecuencia en varones, y en un gran número de ocasiones en personas con desnutrición.
El cuadro se da sin haber ingerido cáusticos o irritantes de la mucosa esofágica.
Son casos con una tasa de mortalidad que ronda el 30-40%.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, esófago, diabetes, nanda, noc, nic
ABSTRACT
A high-pitched esophageal necrosis that gives a black appearance when viewed by endoscopy is called a black esophagus.
It occurs most often in males, and on a large number of times in people with malnutrition.
The case is given without ingesting caustics or irritants from the esophageal mucosa.
These are cases with a mortality rate of around 30-40%.
KEYWORDS
Nursing, esophagus, diabetes, nanda, noc, nic
ETIOLOGIA
No está definida claramente, pero las teorías más extendidas son:
- Origen isquémico: similar al daño que se produce en la colitis isquémica
- Reflujo gastroesofágico: producido por un problema de obstrucción que impide el vaciamiento gástrico; esto hace que el ácido gástrico erosione la mucosa esofágica.
- Problemas en mecanismo de defensa de la mucosa
DIAGNOSTICO
Suelen presentar:
- hipotensión y taquicardia
- vómitos en posos de café o hematemesis
- anemia: visualizada en la analítica de sangre (hemograma)
- coloración negra del esófago en su tercio más distal: la endoscopia es su prueba diagnóstica definitiva
TRATAMIENTO
- Dieta absoluta
- Sueroterapia y/o nutrición parenteral
- Inhibidores de la bomba de protones
- Antibióticos en caso de posibilidad de sepsis
- Dilataciones esofágicas posteriores si se han producido estenosis y disfagia o colocación de prótesis autoexpandible.
CASO CLINICO
Varón de 46 años que presenta hematemesis de 3 días de evolución con dolor abdominal.
Antecedentes personales
- DMID de larga evolución, mal controlada con neuropatía diabética
- Úlcera gástrica
- Desnutrición
- Tabaquismo
- Drenaje de absceso de suelo de boca
- No alergias
Medicación actual
- Lantus 12 unidades en desayuno
- Novorapid según glucemia
- Emconcor cor 2,5 ½ cp en desayuno
- Myolastan días previos a la hematemesis
Exploración general
- Tensión arterial 83/47
- Frecuencia cardíaca 120 x´
- Saturación O2 94%
- Consciente y orientado
- Palidez cutánea, delgadez extrema, restos hemáticos en cavidad bucal
- Tonos rítmicos con soplo sistólico
- Abdomen blando y depresible, doloroso al palpar epigastrio, sin masas ni signos de irritación peritoneal.
Pruebas complementarias
- ECG: taquicardia sinusal
- Analítica sanguínea:
- Hemograma: disminución de hemoglobina de 14,3 a 11,9
- Bioquímica: pH 7.35, pCO2 41, bicarbonato 22.6, Na 141, K 4.4, glucemia 900mg/dl
- Endoscopia: probable esófago negro (isquemia esofágica) y hematoma de pared de tercio medio
- TAC toraco-abdominal: Se observan varias consolidaciones pseudonodulares pulmonares de densidad en vidrio deslustrado en LID que sugieren broncoaspiración. Engrosamiento difuso del esófago torácico (edema y/o hematoma mural) sin observar perforación ni sangrado arterial activo. Ligero realce mucoso visible en la fase venosa. Neumatización generalizada del intestino delgado y el marco cólico sin alcanzar un calibre que sugiera distensión y sin observar un cambio de calibre a ningún nivel. Esofagitis difusa, sin indicios de neumomediastino o colección mediastínica.
Valorado por cirugía, desestiman necesidad de intervención quirúrgicas urgente.
Se decide ingreso en UCI que evoluciona de la siguiente manera:
- El primer día presenta fiebre, por lo que se extraen hemocultivos y se cursa urocultivo, añadiéndose tratamiento antibiótico. Se controla la glucemia mediante bomba de insulina rápida. Se transfunde sangre y se coloca vía central para administración de NPT, dejando al paciente en dieta absoluta.
- Posteriormente se amplía la cobertura antibiótica por persistir la fiebre
- Comienza con síntomas catarrales (tos y dolor de garganta), tiene febrícula. Frotis faríngeos negativos.
- El paciente se encuentra estable hemodinámicamente, con deposiciones líquidas de color normal, tos con expectoración blanquecina; glucemias elevadas aunque más controladas, se pasa a planta.
Evolución en planta de digestivo:
El primer día presenta febrícula sin foco aparente, ante lo cual se solicitan hemocultivos, urocultivo y frotis de gripe (posteriormente todo dio negativo), manteniendo la antibioterapia que llevaba en UCI (Meropenem, Linezolid, Fluconazol).
Ante la persistencia de tos, se prescribe inhalador.
Se inicia dieta líquida, tras la que hubo episodio de vómito tras cenar sin restos hemáticos, en contexto de tos. Refiere ardor. Se solicita nueva gastroscopia.
Vuelve a tener Febrícula en varias ocasiones, se hace Rx torax y se retira vía central, sonda vesical y NPT. En la Rx se visualiza neumonía, tratada con Hudson.
Se repite gastroscopia: necrosis esofágica en vías de reepitelización, hematoma supracardial.
Se aumenta progresivamente la dieta, muy buen estado general; se reintroducen insulinas y se retira sueroterapia.
Neumonía prácticamente resuelta, se retiran antibióticos IV.
Episodio de varias deposiciones líquidas, por lo que se envía muestra a microbiología para realizar coprocultivo, tras dar positivo en Clostridium difficile, se da tratamiento antibiótico oral.
A pesar de la negativización del coprocultivo y de la resolución dela neumonía, vuelve a tener pico febril de 38ºC; se vuelve a enviar frotis faríngeo, que está vez es positivo a gripe A, administrándole oseltamivir vo.
Tras haber controlado la neumonía, la gripe, la infección por clostridium y haber controlado las glucemias, se decide alta hospitalaria. Deberá realizarse gastroscopia de control para apreciar si ha quedado alguna zona de estenosis y si es así poder tratarla, bien con dilatación o con prótesis esofágica.
Tras 10 días del alta hospitalaria, estando en su domicilio, sufre cuadro sincopal de escasa duración con recuperación espontánea; es valorado por su médico de atención primaria, presentando una TA de 80/40, fc 80 x minuto y 36ºC de temperatura. En ese momento se administra una carga de suero fisiológico con insulina rápida y un bolo de omeprazol iv y es trasladado en UCI móvil desde su domicilio a urgencias de un hospital comarcal.
Llega a urgencias del hospital comarcal con constantes estables, consciente y orientado y sin sangrado aparente.
Exploración física:
- Tensión arterial de 105/74
- Frecuencia cardíaca 104 lpm
- Mal estar general basal. Caquexia. Palidez cutánea. >Consciente y orientado.
- Auscultación cardíaca: normal
- Auscultación pulmonar: normal
- Abdomen blando y depresible, molesto a la palpación en epigastrio, no se palpan masas ni megalias, presenta peristaltismo, sin signos de irritación peritoneal.
- Extremidades inferiores sin signos de TVP ni edemas
Analítica:
- Glucosa: 1310
- Creatinina: 2,9
- Na 134
- K 5,9
- pH: 7,2
- HCO3 14
- Ca iónico 3,6
- Hb 13
Gastroscopia:
Desde el paso del esfínter esofágico inferior la mucosa del esófago presenta ulceraciones extensas de superficie blanquecina que afectan de forma circunferencial a todo el esófago, con algunas áreas longitudinales que profundizan.
El esófago medio e inferior, presenta úlceras longitudinales de gran tamaño de fondo necrótico que afectan a toda la circunferencia, con coágulos en su superficie.
Estómago: se aspiran 500cc de sangre. Fundus valorado por retroversión, cuerpo y antro normales.
Píloro: permeable y morfológicamente normal
Duodeno: El bulbo duodenal y la primera porción duodenal, presenta múltiples úlceras con manchas de hematina en su superficie.
Diagnóstico: Úlceras esofágicas con necrosis. Úlceras duodenales
Tras iniciar tratamiento con sueroterapia, bomba de omeprazol y de insulina, se decide traslado a hospital de referencia para observación de posible sangrado.
Ingresa en la unidad de sangrantes cuya evolución es la siguiente:
- El primer día presenta fiebre de 39º C, TA 87/47 fc 91x´y sat O2 a 93% con gafas nasales a 3 lpm. Tos y expectoración verdosa. Disnea de mínimo esfuerzo. Taquipnea. Hipoventilación bibasal. Analítica con 9700 leucocitos y Hb 10,2. Se solicita radiografía urgente, urocultivo, hemocultivo y frotis faríngeo de virus.
- En el segundo día presenta febrícula, estable hemodinámicamente, con sat 97% con gafas a 2lpm. Tos con expectoración (recogido esputo para cultivo). Crepitantes en base derecha. Mejoría analítica. Rx tórax indica que la base derecha está más cargada. Frotis faríngeo positivo a VRS. Se inicia dieta y es valorado por endocrino. Se añade Hudson con bromuro de ipratropio y salbutamol cada 8 horas y corticoide vía oral
- Tercer día: mantiene febrícula, astenia generalizada y disnea de esfuerzo. Tos con expectoración blanquecina. No exterioriza sangrado. Ingesta bien tolerada. Glucemia mal controlada. Se retiran sueros y se pauta hierro iv por anemización.
- Tras varios días sin exteriorizar sangrado y estando afebril. Siendo negativos ya los hemocultivos, urocultivo y frotis faríngeo, y con glucemias más controladas, se decide alta a domicilio manteniendo la cita para revisión en consultas de digestivo tras realización de nueva gastroscopia.
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN EL MODELO DE PATRONES FUNCIONALES DE M.GORDON
- PERCEPCION- MANEJO DE LA SALUD
El paciente se considera una persona enferma, con imposibilidad para trabajar y muy limitado en sus actividades cotidianas.
Ha padecido diabetes mellitus desde edades tempranas, lo que provocaba falta de asistencia a clase ya de niño.
Últimamente no consigue trabajo por su forma física.
Fumador activo de 10-15 cigarrillos al día.
Dudoso seguimiento de la pauta de insulina marcada por endocrino.
Sin alergias conocidas.
Ingresado anteriormente por absceso en suelo de boca y por descompensaciones en su diabetes.
En ingresos previos ya precisó transfusiones sanguíneas.
Refiere haber estado limpiando un corral de excrementos de paloma antes de sufrir el síncope desencadenante del ingreso, y lo relaciona directamente como causa.
- NUTRICIONAL-METABOLICO
Ingesta diaria de alimentos pobre en verduras y frutas, abuso de conservas y productos ultraprocesados.
En el ingreso previo precisó suplementos protéicos aptos para diabéticos.
Ingesta de líquidos de unos 2l diarios.
Escaso apetito.
Problemas en masticación por falta de piezas dentarias y en la deglución por las lesiones esofágicas descritas en gastroscopia.
Aspecto caquéxico.
Palidez extrema.
Heridas en pies, según describe el paciente, por la caída en el síncope.
Episodios de febrícula-fiebre por los procesos infecciosos vigentes.
- ELIMINACION
Deposiciones de consistencia normal, con restos de sangre digerida.
Orina sin dificultad.
Sudoración normal.
No portador de sonda.
- ACTIVIDAD-EJERCICIO
Refiere falta de energía para afrontar las actividades diarias.
No practica ejercicio regularmente.
Independiente para aseo, alimentación, vestirse y movilidad.
Le gusta la música y la lectura.
Actualmente normotenso y eupneico.
- SUEÑO-DESCANSO
Duerme unas 7 horas diarias, pero el sueño no es reparador. Se despierta por la noche.
No toma medicación para dormir.
- COGNITIVO-PERCEPTUAL
No usa gafas ni audífono.
Siente dolor por la caída en el síncope.
- AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Cambios de humor, tendencia al enfado
Triste por su situación de salud y económica.
- ROL-RELACIONES
Vive solo en un pueblo, con escasa relación con su familia
Actualmente en paro y con una pensión parcial por incapacidad.
- SEXUALIDAD-REPRODUCCION
Se desconocen los datos
- ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS
La falta de trabajo y los últimos ingresos han hecho que viva esta temporada como una crisis.
- VALORES-CREENCIAS
Se desconocen los datos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
- MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO (00078)
Objetivos NOC:
- Conducta de cumplimiento (1601)
- Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803)
- Conocimiento: control de la diabetes (1820)
Intervenciones NIC:
- Manejo de la hiperglucemia (2120)
- Manejo dela hipoglucemia (2130)
- Administración de medicación (2300)
- Ayuda para dejar de fumar (4490)
- DETERIORO DE LA DEGLUCION (00103)
Objetivos NOC:
- Estado de deglución: fase esofágica (1010)
- Estado de deglución: fase oral (1012)
Intervenciones NIC:
- Terapia de deglución (1860)
- DESEQUILIBRIO NURTRICIONAL POR DEFECTO (00002)
Objetivos NOC:
- Estado nutricional: determinaciones bioquímicas (1005)
- Control de peso (1612)
- Conocimiento: dieta (1802)
Intervenciones NIC:
- Ayuda para ganar peso (1240)
- Asesoramiento nutricional (5246)
- DETERIORO DEL PATRON DEL SUEÑO (00095)
Objetivos NOC:
- Descanso (3)
- Sueño (4)
Intervenciones NIC:
- Manejo del dolor (1400)
- Fomentar el sueño (1850)
- RIESGO DE SOLEDAD (00054)
Objetivos NOC:
- Apoyo emocional (5270).
Intervenciones NIC:
- Ayudar al paciente a reconocer los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
- Potenciación de la autoestima
BIBLIOGRAFIA
- Julián Gómez L, Barrio J, Atienza R, et al. Esofagitis necrotizante aguda. Una patología poco conocida. Rev Esp Enferm Dig 2008; 11:701-5.
- Goldenberg SP, Wain SL, Marignani P. Acute Necrotizing Esophagitis. Gastroenterology 1990; 96: 493-6
- Haviv YS, Reinus C, Zimmerman J. Black Esophagus: A rare complication of shock. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2432-4
- Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014.