Clínica y tratamiento de las úlceras de origen vascular. A propósito de un caso
Las úlceras aparecen como consecuencia de un deterioro de la microcirculación cutánea, debida a la hipertensión venosa ambulatoria de las extremidades inferiores, induciendo esta al infarto tisular, y siendo causa de la posterior lesión.
Autores: Josefina Serra Prat. Diplomada de enfermería Área Básica de salud Montserrat
Palabras clave: Úlcera, vascular, infección.
Key words: ulcer, vascular, infection.
RESUMEN
Las úlceras aparecen como consecuencia de un deterioro de la microcirculación cutánea, debida a la hipertensión venosa ambulatoria de las extremidades inferiores, induciendo esta al infarto tisular, y siendo causa de la posterior lesión. Por lo tanto, la úlcera venosa es la complicación más importante que puede aparecer en la evolución de la insuficiencia venosa crónica y presenta además unas tasa elevada tanto de cronicidad como de recidiva.
Se presenta el caso clínico de un paciente de 82 años que presenta una úlcera de 3 meses de evolución no controlada previamente, con antecedentes personales de Hipertensión arterial, Infarto agudo de miocardio, insuficiencia venosa crónica y como factor de riesgo presenta sedentarismo. Se explica el tratamiento y la evolución del caso desde el momento que llega al centro de atención primaria siguiendo los protocolos de la Guía de práctica clínica del Manejo de las úlceras vasculares del Instituto catalán de la salud.
ABSTRACT
Ulcers appear as a consequence of a deterioration of the cutaneous microcirculation, due to the ambulatory venous hypertension of the lower extremities, inducing this to the tissue infarction, and being cause of the posterior lesion. Therefore, venous ulcer is the most important complication that may appear in the evolution of chronic venous insufficiency and also presents a high rate of both chronicity and recurrence.
The clinical case of a 82-year-old patient presenting a 3-month uncontrolled ulcer has previously been presented, with a personal history of hypertension, acute myocardial infarction, chronic venous insufficiency and as a risk factor It presents sedentary lifestyle. It explains the treatment and the evolution of the case from the moment he arrives at the primary Care center following the protocols of the Guide of clinical practice of the management of the vascular ulcers of the Catalan Institute of the Health.
CLINICA Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DE ORIGEN VASCULAR. A PROPÓSITO DE UN CASO
1- INTRODUCCIÓN
Hoy en día existen muchas teorías sobre el origen y posiblemente se producen por varios factores, la teoría actualmente mas aceptada es que aparecen como consecuencia de un deterioro de la microcirculación cutánea, debida a la hipertensión venosa ambulatoria de las extremidades inferiores, induciendo esta al infarto tisular, así como la existencia de una zona alrededor de los vasos con bajo contenido en factores de crecimiento , provocando la falta de regeneración de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis. Y así la reepitelización y formación de la nueva epidermis se vería alterada por el efecto de este estado cuando se produce rotura de la piel ( Dr. Francesc J. Casals Solé). Por lo tanto, la úlcera venosa es la complicación más importante que puede aparecer en la evolución de la insuficiencia venosa crónica y presenta además unas elevada tasa, tanto de cronicidad como de recidiva.
Presento un caso clínico de un paciente de 82 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, ex fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios, des de los 18 años hasta hace 10 años y con antecedentes médicos de HTA de larga evolución mal controlada, IAM hace 10 años con implantación de 2 stents, Insuficiencia venosa crónica y como factor de riesgo presentaba sedentarismo y obesidad importante.
El paciente nos consultó en nuestra área básica de salud por una ulcera en su extremidad inferior no controlada de unos 3 meses de evolución y que no mejoraba a pesar de tratamiento médico.
2- DIAGNÓSTICO
– EXPLORACIÓN FÍSICA:
Se trata de una úlcera localizada en la cara interna del tercio medio de la pierna, concretamente en el área supra maleolar interna que sus medidas aproximadas son de 7 cm de largo x 4 cm de ancho (Grafico 1); se observa tejido necrótico con esfacelos y es altamente exudativa, sus márgenes son mal definidos y la piel peri-ulceral se encuentra alterada con presencia de importante dermatitis, signos de atrofia así como signos de infección francos. La presencia de pulsos arteriales es presente.
– MANIOBRAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS:
La confirmación de la etiología venosa, se realiza en base a las características definitorias de la herida junto con los criterios clínicos y se descarta la etiología isquémica mediante la palpación de pulsos y la realización de la prueba índice tobillo-brazo que nos da un (ITB) de 1,2.
-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Cultivo de la úlcera:
– Debido a los signos de infección que presenta (eritema, edema, dolor, exudado purulento, celulitis), se procede a hacer frotis y cultivo de la úlcera para diagnosticar y tratar adecuadamente la infección mediante el antibiograma.
3-TRATAMIENTO
1- En primer lugar controlaremos su patología asociada en este caso:
Hipertensión, obesidad y los factores de riesgo para mejorar el pronóstico.
2- Tratamiento de la infección bacteriana:
Se procede a hacer frotis y cultivo de la úlcera y se cubre con antibióticos según resultado de antibiograma. En este caso el resultado que no dieron fue de cultivo positivo polimicrobiano: 1- Pseudomonas aeruginosa, 2- Enterococus faecalis y 3- Enterococus avium. Se procede a iniciar tratamiento con amoxicilina 1 gr. y ciprofloxacino 500mg vía oral, previa consulta a unidad de enfermedades infecciosas del hospital de referencia.
3- Tratamiento tópico de la úlcera:
Para el tratamiento tópico de la ulcera iniciaremos con limpieza de la herida con clorexidina solución, eliminación del tejido inerte mediante curetaje y pomada colagenasa, fomentos de 15 minutos de duración con prontosan, protección, mantenimiento e hidratación de la piel perilesional (pasta de Zinc, ácidos grasos hiperoxigenados) y cura húmeda con apósitos de hidrofibra y alginatos absorbentes y control del exudado. Frecuencia de los cuidados según clínica y exudado.
4- Tratamiento específico:
Vendaje compresivo de compresión normal y según tolerancia con elevación de la extremidad para favorecer el retorno venoso.
5- Personalización de los cuidados: la asignación de un único profesional de enfermería como referente de este tipo de cuidados permite: 1- evaluar mejor los cambios de la herida para plantear alternativas al tratamiento, y controlar su evolución 2- responsabilidad profesional, para que el usuario deposita su confianza en una sola persona, la que se hace cargo de la resolución de la lesión. 3- Mejora de la adherencia al tratamiento, para que el paciente tenga una persona referente con la que compartir dudas o miedos. 4- humaniza la práctica asistencial
6- Prevención de recidivas: Medidas preventivas y consejos posturales para los usuarios:
Limpieza diaria e hidratación de la piel, evitar fuentes de calor directas en las extremidades, evitar ropa ajustada, dieta baja en sal, mantener el peso adecuado, evitar estreñimiento, evitar el sedentarismo y la bipedestación estática, práctica diaria de ejercicio físico moderado, elevación de los pies de la cama unos 15-30 º, utilización de medias o calcetines elásticos para favorecer el retorno venoso.
4- CONCLUSIONES
El periodo de cicatrización y cura de la ulcera fue de 3 meses. (Grafico 2).
La utilización del protocolo del manejo de las úlceras vasculares es una herramienta muy útil, ordenada, rápida y eficaz para poder mejorar el tiempo de cicatrización de este tipo de úlceras porque nos permite hacer un buen diagnóstico, definiendo la etiología y el estado de la úlcera, así como hacer un abordaje integral de la misma.
La asignación de un único profesional de enfermería como referente y responsable del cuidado nos permite evaluar mejor los cambios de la herida para plantear alternativas al tratamiento controlando así su evolución, aumentado la confianza del paciente, mejorando la adherencia al tratamiento porque el paciente tiene una persona de referencia para compartir dudas y miedos, y humaniza la práctica asistencial controlando mejor su evolución y resolución.
Los consejos dados a los usuarios, anteriores y posteriores a la cicatrización de la úlcera es una medida muy útil para prevenir posteriores recidivas.
BIBLIOGRAFIA
-Asociación Española de Enfermería Vascular y heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Segunda edición. Sevilla: AEEVH, 2014.
-Berenguer, M.A. (2016). Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària. Epidemiologia, impacte econòmic i resultats basats en el pacient. (Tesis doctoral). Universitat d’Alacant. ( Espanya).
-Capillas Pèrez RM, Castillo Muñoz L, Morros Torné C, Portas Freixas J, Vedia Urgell, C. Maneig de les ulceres vasculars (En línia) Barcelona: Institut Català de la salut, 2004. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 10 ( URL disponible en : http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/ulveres_vasculars.htm
– Guies elaborades per la Comissió d’úlceres i ferides cròniques. Bages-Berguedà. Març 2010. Institut Català de la Salut. Servei d’Atenció Primària Bages-Berguedà-Solsonès.
https://www.úlceras.net/monografico/103/91/úlceras-vasculares-venosas.html