Plan de cuidados de enfermería en paciente con obstrucción intestinal

Plan de cuidados de enfermería en paciente con obstrucción intestinal

El objetivo ha sido realizar un plan de cuidados para una paciente con obstrucción intestinal seleccionando los diagnósticos de enfermería, los resultados esperados y las intervenciones de enfermería haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

Autores:

Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

PALABRAS CLAVE: Atención de enfermería, clasificación, planificación de atención al paciente, obstrucción intestinal, tratamiento conservador.

ABSTRACT

The objective has been to carry out a plan of care for a patient with intestinal obstruction by selecting the nursing diagnoses, the expected results and the nursing interventions using the NANDA, NIC and NOC taxonomies.

KEYWORDS: Nursing care, classification, patient care planning, intestinal obstruction, conservative treatment.

INTRODUCCIÓN

Una obstrucción intestinal es definida como un cese del tránsito intestinal en alguna zona del intestino.¹La etiología más frecuente de obstrucción localizada en intestino delgado son las adherencias abdominales y las hernias. Gran parte de las adherencias son causadas por cicatrización postoperatoria.^{1, 2}

Su tratamiento inicialmente es conservador con el que remiten un gran número de pacientes. En los pacientes en los que no se soluciona el cuadro oclusivo, es necesaria la cirugía abdominal. ^2,3

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente con obstrucción intestinal.

METODOLOGÍA

Se realiza la valoración de enfermería mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson y se organizan los datos por necesidades. También se recogen datos procedentes de la historia clínica de la paciente.

Una vez organizados los datos, se identifican los problemas y se seleccionan los diagnósticos de enfermería, problemas de autonomía y problemas interdependientes. Tras esto, se desarrollan los resultados esperados, las intervenciones y las actividades haciendo uso de las taxonomías NANDA-NIC-NOC.

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales

Nombre: Indira (nombre ficticio)
Sexo: Mujer
Nacimiento: 19/11/1969
Estado civil: casada
Situación laboral actual: en activo
Persona con la que convive: esposo y dos hijos

Datos clínicos:

Alergias/intolerancias: Povidona Iodada
Hábitos tóxicos: no refiere
Antecedentes familiares: antecedentes sin interés
Antecedentes médicos de interés: un parto vaginal, déficit de vitamina D, hipotiroidismo.
Antecedentes quirúrgicos de interés: cesárea (1999)

Valoración física:

Signos vitales
- Tensión Arterial: 112/62 mmHg
- Frecuencia Cardiaca: 96 lpm
- Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
- Temperatura axilar: 36,8ºC
- Saturación de O2: 96%.
Exploración física
- Talla: 1,71 m
- Peso: 66 Kg
- IMC: 22.57
- Pupilas isocóricas y normorreactivas.
- AC: no soplos ni extratonos.
- AP: Normoventilación, eupnea.
- Abdomen distendido, doloroso a la palpación.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Indira, una mujer de 50 años de edad, acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia por presentar un cuadro abdominal con dolor cólico de 72 horas de evolución, distensión abdominal progresiva con ausencia de deposiciones y eliminación de gases y en última instancia, vómitos.

En la exploración física se evidencia la cicatriz de una cesárea realizada mediante incisión de Pfannensteil, abdomen distendido con dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos disminuidos, sin sintomatología de irritación peritoneal.

Una vez valorada por facultativo en cirugía general y digestiva, se solicita una radiografía abdominal y tras ésta, una TAC abdominal para confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal por adherencia intestinal. Tras los resultados, se decide ingreso en planta hospitalaria de cirugía general y tratamiento conservador, siendo colocado un sondaje nasogástrico con aspiración intermitente, realizando reposición hídrica y de electrolitos, y manteniendo dieta absoluta.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación. Buena saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Eupnea. Normocoloreada.
Necesidad de nutrición e hidratación. Dieta absoluta con sueroterapia 2500cc/24horas.
Necesidad de eliminación. Doble continencia.

Frecuencia y aspecto de la orina normal que se recoge para ser cuantificada cada 24h. Necesita ayuda parcial para realizar micción en cuña.

Refiere no realizar deposición en tres días ni expulsión de gases. Patrón intestinal anterior al ingreso de una deposición diaria.

Portadora de un sondaje nasogástrico con aspiración intermitente que drena de forma activa gran cantidad de contenido bilioso.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Autónoma para actividades de la vida diaria. Realiza reposo relativo por dolor y por portar el sondaje nasogástrico.
Necesidad de descanso y sueño. Duerme 7 horas nocturnas y una pequeña siesta de 30-45 minutos tras comer. Se encuentra descansada.
Necesidad de vestirse y desvestirse. Autónoma para su autocuidado.
Necesidad de mantener la temperatura corporal. Afebril.
Necesidad de higiene y protección de la piel. Su apariencia general e higiene son adecuadas. Presenta Norton de 17. Precisa ayuda parcial para el aseo realizado en cama. Portadora de una vía venosa periférica nº20 en antebrazo izquierdo para reposición hídrica y administración de medicación.
Necesidad de evitar los peligros entorno. Consciente y orientada a su llegada al servicio. Refiere dolor (escala EVA 4) y sensación de malestar relacionada con la distensión abdominal.
Necesidad de comunicarse. No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje. Manifiesta temor y preocupación ante su situación clínica. Pregunta sobre su evolución, si con el tratamiento conservador se va a solucionar la obstrucción intestinal.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Católica no practicante.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Trabaja como administrativa en una oficina.
Necesidad de participar en actividades recreativas. Le gusta hacer deporte con su familia e ir de viaje.
Necesidad de aprendizaje. Muestra interés en conocer datos acerca de su diagnóstico y evolución.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ^{4, 5, 6}

Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C Pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) y vías anormales (sondaje nasogástrico).
Objetivo: La paciente realizará balances hídricos positivos.
Resultados NOC:
00601 Equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Intervenciones NIC:
02080 Manejo de líquidos/electrolitos: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio).
Administrar líquidos, se está indicado.
Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.
Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante.
04130 Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
Temor R/C falta de familiaridad con la experiencia M/P informe verbal de inquietud.
Objetivo: la paciente adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar la situación.
Resultados NOC:
01404 Control del miedo: acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable.
Intervenciones NIC:
05270 Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
- Comentar la experiencia emocional con la paciente.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos de temor y miedo.
- Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de temor y miedo
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
- Favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mayor ansiedad.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos (sondaje nasogástrico)
Objetivo: la paciente mantendrá la integridad cutánea durante el ingreso hospitalario.
Resultados NOC:
01101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
01902 Control del riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
Intervenciones NIC:
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal: actuación ante un paciente con sonda gastrointestinal.
Observar la correcta colocación de la sonda nasogástrica.
Conectar el tubo a aspiración intermitente.
Comprobar la presión adecuada de aspiración.
Fijar el tubo a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente.
Realizar irrigaciones periódicas de la sonda para evitar obstrucciones.
Observar si hay sensación de náuseas y vómitos.
Observar periódicamente la cantidad, olor y consistencia del contenido nasogástrico.
Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al día, y cuando sea necesario.
Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción del tubo.
Cambiar la bolsa de aspiración nasogástrica cuando sea necesario, según protocolo.
3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
Observar si hay fuentes de presión y fricción.
Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ^{5, 6}

Problema de colaboración: dolor secundario a obstrucción intestinal.
Objetivos:
- Vigilar y controlar modificaciones en los signos y síntomas de la situación que padece la persona.
Resultados NOC:
- 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
- 2102 Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
Intervenciones NIC:
- 1400 Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  - Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
  - Evaluar, con la paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
  - Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  - Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta de la paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
  - Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  - Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
  - Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  - Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
- 2210 Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o aliviar el dolor.
  - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar a la paciente.
  - Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  - Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  - Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
  - Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  - Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA

Eliminación urinaria (suplencia parcial).
- Objetivo: facilitar una correcta eliminación urinaria.
- Intervención: ayuda para la eliminación.
- Actividades:
Crear un ambiente íntimo. Siempre que se pueda, pedirle al compañero de habitación que la abandone durante un periodo corto de tiempo. Si no es posible, bajar la cortina.
Alcanzarle y colocarle el material que sea necesario.
Dejar a la paciente a solas, con el timbre cerca para que pueda avisar cuando acabe.
Cuando llame, retirarle la cuña.
Asearle correctamente.
Secar minuciosamente, con pequeños toques.
Asegurarse de que está seco.
Registrar lo acontecido.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).
- Objetivo: mantener la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
- Intervención: ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
- Actividades:
Explicar el procedimiento a la paciente y facilitar su participación.
Respetar su intimidad cerrando la puerta y bajando las cortinas.
Lavarse las manos y ponerse guantes.
Pedirle a la paciente que se quite el camisón.
Cubrirlo con la sábana encimera o con una toalla.
Llenar la palangana con agua caliente (37ºC aproximadamente). Hacer que el usuario toque el agua para probar la tolerancia a la temperatura.
Quitar la almohada y levantar cabecera de la cama 30-45º.
Proporcionar el material que necesite (esponja, toalla, colonia…) para realizar la higiene de aquellas zonas que el paciente es capaz.
Realizar la higiene únicamente de aquellas zonas a las que el usuario no puede acceder por sí mismo: extremidades inferiores, genitales, espalda.
Lavar la espalda y extremidades inferiores con jabón.
Realizar higiene genitoanal.
Secar vigilando el estado de la piel.
Cambiar la ropa de cama y proporcionar camisón limpio.
Ayudar a la paciente a adoptar una postura cómoda, acercar la mesilla y el timbre.
Recoger y ordenar el material utilizado.
Retirar la ropa sucia y colocarla en una bolsa específica.
Quitarse los guantes y realizar higiene de manos.

EJECUCIÓN

Para llevar a cabo este plan de cuidados es necesario que el equipo de salud realice las actividades citadas anteriormente.

EVALUACIÓN

Tras 48 horas de tratamiento conservador, los balances hídricos de Indira eran negativos y el sondaje nasogástrico drenaba 1300-1500cc diario, por lo que se decidió realizar intervención quirúrgica.

CONCLUSIÓN

Son muchos los pacientes que se recuperan de una obstrucción intestinal llevando a cabo un tratamiento conservador. Si a las 48-72h horas no existe mejoría o el sondaje nasogástrico drena más de 500cc al tercer día, se indica el tratamiento quirúrgico urgente.

BIBLIOGRAFÍA

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