Plan de cuidados de enfermería en paciente con ictericia obstructiva

Plan de cuidados de enfermería en paciente con ictericia obstructiva

Plan de cuidados de enfermería a una paciente de 84 años que acude a urgencias, remitida por médico de atención primaria, refiriendo picores por todo el cuerpo, orinas más oscuras…

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Plan de cuidados de enfermería a una paciente de 84 años que acude a urgencias, remitida por médico de atención primaria, refiriendo picores por todo el cuerpo, orinas más oscuras, dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso y apetito. Presenta ictericia conjuntival y piel de coloración ictérica, y dolor abdominal mesogástrico. Tras realizar las pruebas diagnósticas pertinentes es diagnosticada de ictericia obstructiva y finalmente de cáncer de páncreas, para el cual se decidirá por tratamiento paliativo.

Palabras clave: ictericia obstructiva, cáncer de páncreas, necesidades de Virginia Henderson, plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Nursing care plan for a female 84-year-old patient who is sent to A&E department by her health centre doctor due to itchy skin, dark-colored urine, abdominal pain, diarrhoea and loss of weight and appetite. Conjunctival jaundice and jaundice-colored skin are present too. After carrying out the pertinent diagnostic tests and examinations she’s diagnosed of obstructive jaundice and eventually of pancreatic cancer, for which she’ll have palliative treatment.

Keywords: obsctructive jaundice, pancreatic cáncer, Virginia Henderson’s needs, nursing care plan

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer de 84 años acude a urgencias remitida por médico de atención primaria refiriendo picores por todo el cuerpo, orinas más oscuras, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y apetito, y presenta ictericia conjuntival y piel de coloración ictérica. Se realiza la valoración, recogida de información y pruebas diagnósticas pertinentes al ingreso.

Datos personales:

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: HTA, cáncer de mama 2001 – mastectomía izquierda, espondiloartropatía.

Medicación actual: irbesartan 75mg 1-0-0, anastrozol 1mg 1-0-0, mastical D 1-0-0.

Exploración general:

Constantes: Tensión Arterial: 151/86, Frecuencia Cardiaca: 89 lpm, Temperatura: 37,1 ºC, Saturación de Oxigeno: 98%.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a 89 lpm.

Auscultación pulmonar: sin ruidos sobreañadidos.

Auscultación abdominal: blando, depresible, molestia en mesogastrio, peristaltismo conservado, Murphy negativo, Blumberg negativo.

EEII: sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a latidos por minutos.

AS:

Bioquímica: Glucosa 184mg/dl, Urea 79, Creatinina 1,18, FG 40,99, PCR 0,98, BRB total 11,64 µmol/L, BRBd 7,28 µmol/L, Sodio 139 mEq/L, Potasio 4,2 mEq/L, Amilasa 57, Lipasa 91, GGT 239, AST 243, ALT 488.
Hemograma y coagulación: Leucocitos 6400 (neutrófilos 5100) Hemoglobina 12,4 Plaquetas 211000. Fibrinógeno 6,2.
orina: coluria

Rx Tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas

Ecografía Abdominal: Hígado de tamaño y ecoestructura normales. Hemangioma en lóbulo hepático izquierdo, sin cambios respecto a estudios previos. No se identifican otras lesiones focales. Vena porta permeable, no dilatada.

Vesícula biliar colapsada. Vía biliar intrahepática y extrahepática dilatada.

Se visualiza en cabeza de páncreas una lesión hipoecogénica que probablemente sea la causa de la dilatación de la vía biliar, impresiona como primera opción diagnóstica de neoplasia de páncreas. Se recomienda ampliar estudio con TC de forma programada.

Bazo sin hallazgos relevantes.

Riñones de tamaño normal y pobre diferenciación corticomedular. No hay dilatación de vías excretoras.

Porción abordable de aorta abdominal de diámetro normal.

Vejiga poco replecionada sin visualizar crecimientos endoluminales.

No se identifica líquido libre intraabdominal.

Tras las pruebas diagnósticas realizadas en urgencias, visualizándose una lesión hipoecogénica en cabeza de páncreas y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, y cursar la petición de TAC, ingresa en la unidad de Digestivo para tratamiento de los síntomas de ictericia y dolor abdominal.

Se realiza el TAC al día siguiente del ingreso, en el cual se vuelve a observar dilatación de la vía biliar y también un nódulo hipervascular en la cabeza pancreática, posible tumor neuroendocrino.

Dada la edad de la paciente y que la mayoría de personas con colestasis obstructiva secundaria a un proceso maligno de la región biliopancreática no son candidatos de tratamiento quirúrgico curativo, debido mayormente a la extensión y estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico, el mayor beneficio es un tratamiento paliativo que consiste en el drenaje de la vía biliar mediante técnicas quirúrgicas o la colocación de una prótesis biliar.

Se realiza así pues interconsulta con anestesia para realizar la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) con colocación de prótesis.

Durante el ingreso se encuentra estable hemodinámicamente y asintomática.

Informe Endoscópico CPRE:

Papila de aspecto normal. Se coloca una prótesis pancreática de 5 cm de longitud y 5 fr de diámetro. Se realiza un precorte pero se produce un sangrado leve y autolimitado, que impide ver si se ha alcanzado la vía biliar. Difícil canulación directa, se intenta de nuevo a través del orificio papilar y esta vez sí se consigue acceder a la vía biliar. Se observa una amputación del colédoco aproximadamente a 1,5 cm de la desembocadura, con una importante dilatación del árbol biliar por encima de la lesión. Se coloca una prótesis biliar autoexpandible descubierta de 6 cm de longitud.

En la CPRE se confirma la presencia de una neoplasia de páncreas. Se lleva a cabo la colocación de la prótesis biliar y pancreática, siendo recomendable su retirada por gastroscopia en una semana aproximadamente.

Dieta absoluta tras la prueba durante 24 horas.

Evolución y desarrollo

La paciente presenta una leve y progresiva mejoría del dolor y los síntomas tras la realización de la CPRE y colocación de las prótesis. Es informada de que presenta un tumor maligno y confirmado en el páncreas, le explican el pronóstico y que la mejor opción de tratamiento es paliativo, para prevenir y aliviar el sufrimiento y conseguir una mejor calidad de vida hasta lo que dure la enfermedad. La paciente siente un gran desasosiego y preocupación, pero tiene a sus hijas que la acompañarán en este duro proceso y cuidarán de ella. Por esto el plan de cuidados está enfocado tanto hacia la sintomatología que presenta la paciente como al desasosiego espiritual que siente.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Desde el ingreso ha precisado la administración de sueroterapia endovenosa por la deshidratación que presentaba al haber disminuido la ingesta hídrica. Pero poco a poco se ha ido reduciendo el volumen y aumentando la toma oral.

Necesidad de eliminación.

A veces presenta incontinencia urinaria por lo cual lleva braga-pañal por si acaso, pero es continente para la realización de deposiciones. Refiere no tener un buen patrón deposicional así que toma de vez en cuando sobres de lactulosa para ayudar a evacuar. Sin embargo desde que comenzaron los síntomas de la ictericia obstructiva comenzó a presentar episodios diarreicos abundantes.

Antes se manejaba ella sola pero desde que comenzó este episodio se siente débil y precisa ayuda.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para cambiar de postura, levantarse y acostarse. En ocasiones debido al dolor crónico causado por la espondiloartropatía sufre disminución de la movilidad general. Tras el diagnóstico se siente intranquila y con desazón, pasa el tiempo en la cama, no quiere pasear ni levantarse siquiera.

Necesidad de descanso y sueño.

Descansa bien, no precisa medicación.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Parcialmente dependiente para vestirse y desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada. Afebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Es parcialmente independiente en el aseo personal, precisa algo de ayuda, comenta que su hija contrató a una señora hace unos meses para ayudarla en esta tarea y alguna más del hogar. En cuanto a la piel y mucosas presenta ictericia conjuntival y piel de coloración ictérica también.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada al ingreso pero tras ser informada de su enfermedad y ser consciente de lo que significa se siente desasosegada, insegura, muy preocupada.

Necesidad de comunicarse.

Es viuda desde hace 9 años y tiene dos hijas a las cuales ve con regularidad, refiere estar satisfecha, aunque sus relaciones sociales fuera del ambiente familiar son limitadas. No refiere carencias en este aspecto. Sin embargo tras la noticia del cáncer de páncreas se siente más desolada, preocupada de cómo esto puede afectar a sus hijas y sus respectivas familias, ya que ve que su estado de salud va empeorando y no quiere ser una carga para ellas.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Considera que llevaba una vida plena y feliz dentro de lo que cabe, es creyente y acude todos los domingos a misa sola o acompañada de alguna de sus hijas. Refiere que su fe la ayudará a convivir con esta enfermedad y a llevarla lo mejor que pueda hasta el final, a pesar de que en el momento no tiene ganas de hacer nada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Siempre ha sido ama de casa, mientras su marido trabajaba fuera, ella se encargaba de todas las tareas del hogar y de sus hijas, y desde que enviudó comenzó a dedicar más tiempo en su fe y acudir a la parroquia para sentirse ocupada y acompañada.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Asiste todos los domingos a misa, varios días a la semana a la parroquia para ayudar en la preparación de algunos talleres y actividades. Cuida de sus nietos algunos días también cuando se lo piden sus hijas en el domicilio de éstas.

Necesidad de aprendizaje.

Refiere no dar importancia a síntomas menores, solo acude al médico cuando su situación ha empeorado de manera notable, como es en este caso, y el resultado ha sido nefasto comenta, pero a pesar de tener muchos momentos de desasosiego y negatividad también busca e intenta aprender sobre la enfermedad para conocer el curso de la misma y sentirse preparada, tanto ella como su familia.

PLAN DE CUIDADOS

Náuseas (00134): Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC:

Gravedad del síntoma (02103): medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad físico y psicológico.

NIC:

Manejo de las náuseas (1450): prevención y alivio de las náuseas.
Manejo de líquidos / electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
Manejo de la medicación (2380): facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.

Actividades:

Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p. ej. apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad, y sueño).
Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

Diarrea (00013): Eliminación de heces líquidas, no formadas.

NOC:

Eliminación intestinal (00501): capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.
Equilibrio hídrico (00601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Hidratación (00602): cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

NIC:

Manejo de la diarrea (460): prevención y alivio de la diarrea.
Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.
Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.
Observar signos y síntomas de diarrea.
Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
Practicar acciones que supongan descanso intestinal.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática)
Pesar a diario y controlar la evolución.
Controlar la ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta calórica diaria.
Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado).
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

Fatiga (00093): Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

NOC:

Conservación de la energía (00002): grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
Descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300): capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Tolerancia de la actividad (00005): respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.

NIC:

Manejo de energía (180): regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito (5612): preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Enseñanza: dieta prescrita (5614): preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.

Actividades:

Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento / actividad.
Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía
Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.
Proporcionar información acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que pueden utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida.
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente.
Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.

Ansiedad ante la muerte (00147): aprensión, preocupación o miedo relacionado con la muerte o la agonía.

NOC:

Aceptación del estado de salud (1300).
Control de la ansiedad (1402).
Control del miedo (1404).

NIC:

Apoyo espiritual (5420).
Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

Alentar la asistencia a servicios religiosos.
Estar abierto a las expresiones del paciente de soledad e impotencia.
Fomentar el uso de recursos espirituales.
Proporcionar los objetos espirituales deseados, de acuerdo con las preferencias del paciente.
Estar dispuesto a escuchar los sentimientos del paciente.
Expresar simpatía con los sentimientos del paciente.
Facilitar el uso de la meditación, oración y demás tradiciones y rituales religiosos por parte del paciente.
Asegurar al paciente que el cuidador estará disponible para apoyarle en los momentos de sufrimiento.
Estar abierto a los sentimientos del paciente acerca de la enfermedad y la muerte.

Riesgo de síndrome de desuso (00040): Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.

NOC:

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (00204): grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Nivel de movilidad (00208): capacidad para moverse con resolución.
Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

Terapia de ejercicios: movilidad articular (224): Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Manejo de energía (180): Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.

Mantenimiento inefectivo de la salud (00099): Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

NOC:

Conducta de fomento de la salud (01602): acciones para mantener o aumentar el bienestar.
Conocimiento: conductas sanitarias (01805): grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.

NIC:

Aumentar los sistemas de apoyo (5440): Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.
Educación sanitaria (5510): Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:

Determinar el grado de apoyo familiar.
Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
Formular los objetivos del programa de educación sanitaria.
Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio de conducta de salud o estilo de vida en la gente.
Facilitar el seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.

BIBLIOGRAFÍA

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Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de

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Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería

(NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.