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Infestación de Sarna enmascarada por una Dermatitis Atópica. No todo lo que pica es atopía, a propósito de un caso en Atención Primaria

Infestación de Sarna enmascarada por una Dermatitis Atópica. No todo lo que pica es atopía, a propósito de un caso en Atención Primaria

La Dermatitis atópica y la Escabiosis son dos procesos bien diferenciados que comparten una clínica común, de la que destaca la importante afectación dérmica y el intenso prurito.

AUTORES: Sergio Landróguez Salinas[1]. Francisco Manuel Giraldo Abadín2. David Gómez Prieto3.

[1] Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP Jerez Centro. Unidad de Gestión Sanitaria Urgencias Atención Primaria. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.

2 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP La Milagrosa. Unidad de Gestión Sanitaria Urgencias Atención Primaria. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.

3 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Urgencias Hospital de San Carlos. San Fernando. España.

PALABRAS CLAVE: Dermatitis atópica, Escabiosis, Sarcoptes scabiei, Sarna.

KEYWORDS: Atopic Dermatitis. Scabies. Sarcoptes scabiei.

RESUMEN: La Dermatitis atópica y la Escabiosis son dos procesos bien diferenciados que comparten una clínica común, de la que destaca la importante afectación dérmica y el intenso prurito. La ocasional coincidencia de forma simultánea de ambos procesos en un paciente puede dificultar el diagnóstico correcto. Se presenta el caso de un niño de 5 años de edad, en el que la Dermatitis Atópica hizo que pasara desapercibida la clínica de la sarna que, finalmente, fue establecida tras comprobar, de forma casual en el resto de familiares, una clínica común de intenso prurito, con lesiones compatibles de infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei. El diagnóstico se realizó por la clínica y la exploración, ante la inexistencia de pruebas complementarias en nuestro ámbito que pudiesen confirmarla, tratándose de forma empírica con permetrina tópica con éxito y mejorando el cuadro rápidamente.

ABSTRACT: Atopic dermatitis and scabies are two well differentiated processes that share a common clinic, highlighting the significant involvement of the skin and intense itching. The occasional simultaneous occurrence of both processes in a patient can make a correct diagnosis difficult. We present the case of a 5-year-old boy, in whom Atopic Dermatitis caused the scabies clinic to go unnoticed, which was finally established after verifying, by chance in the rest of family members, a common clinic of intense pruritus, with compatible lesions of infestation by the Sarcoptes scabiei mite. The diagnosis was made by the clinic and the exploration, in the absence of complementary tests in our field that could confirm it, being treated empirically with topical permethrin with success and improving the process quickly.

Keywords: Atopic Dermatitis. Scabies. Sarcoptes scabiei.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 5 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) acompañado de sus padres y solicitando tratamiento para su Dermatitis Atópica (DA), “porque el niño llevaba varios días con un brote y no podía más con el picor”. Entre los antecedentes, destacaba una DA, tratada con emolientes e hidratantes, casi de forma diaria, y con tratamiento farmacológico con corticoides únicamente en los brotes, por lo que asumían la situación con normalidad ante la conocida evolución del proceso.

En la exploración, el paciente presentaba numerosas lesiones cutáneas, empeoradas por el rascado, en cara, región inguinal, manos y pies, en forma de excoriaciones, eccemas, pápulas y erosiones. Se constataron antecedentes personales y familiares de enfermedades relacionadas con la atopia en su historial y la presencia de prurito intenso en la consulta.

Ambos progenitores, manifestaron también la aparición de prurito de pocos días de evolución, que achacaban a haber estado en el campo el fin de semana anterior, donde vieron muchas procesionarias del pino. La madre también refería antecedentes alérgicos a gramíneas, olivo y ácaros.

Ante la manifestación de prurito en todos los miembros de la familia, se decidió examinar a los padres, observándose escasas excoriaciones con impetiginización, sobre todo en el padre, en abdomen, cintura, zona inguinal, brazos, muñecas y pliegues interdigitales.

Tras la sospecha de alguna parasitosis y examinadas algunas lesiones características que apuntaban al diagnóstico de sarna, se recomendó un tratamiento con permetrina tópica al 5% en crema y antihistamínicos vía oral, y se instó a una revisión para reevaluar el proceso. En la misma, refirieron una clara y rápida mejoría, desde el mismo día de iniciado el tratamiento.

Se realizó un seguimiento por el Médico de Familia y Pediatra, objetivándose la desaparición de los síntomas y la mejoría de las lesiones. Se recomendó, además, el seguimiento de los contactos cercanos, por si manifestaban signos de la infestación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En este caso, la presencia de lesiones pruriginosas en toda la familia, fueron suficientes para levantar la sospecha de algo más que una DA en el niño. Ante los signos que apuntaban al diagnóstico y la inexistencia de pruebas o técnicas que confirmaran la escabiosis en los SUAP, se decidió instaurar el tratamiento farmacológico, tras observar algunas lesiones compatibles con el diagnóstico de sarna. La exitosa y rápida respuesta terapéutica sirvió como una buena medida de confirmación de la enfermedad.

DISCUSIÓN

La DA y la escabiosis representan dos entidades bien diferenciadas, de distinta etiología, que comparten signos y síntomas comunes que pueden dificultar su diagnóstico diferencial, como son la importante afectación dérmica y el intenso prurito. Ante la presentación aislada de una de ellas, su diagnóstico, en principio, no debería resultar muy dificultoso, pero la ocasional coincidencia en el tiempo de ambos procesos de forma simultánea, como en el caso que nos ocupa, puede llevarnos a pasar por alto uno de los procesos y a centrarnos únicamente en el otro, como así fue. En esta ocasión, la presencia de la DA, como enfermedad de fondo presente desde hacía años, no hicieron pensar a los padres en otra posibilidad, dando por hecho que acaecía un nuevo brote.

Esta patología, supone una enfermedad de la piel, crónica y recurrente, cada vez más presente en las consultas de Pediatría, Atención Primaria y Dermatología, ya que su incidencia no ha hecho más que crecer en las últimas décadas, sobre todo en los países desarrollados (1–3), con una prevalencia estimada en todo el mundo, de aproximadamente 230 millones de personas, según la OMS. Aunque en sus orígenes, fue considerada como una enfermedad de la primera infancia, donde puede aparecer entre el 15 y el 25% de los niños, actualmente se ha comprobado que la frecuencia en los adultos es también elevada, con tasas que oscilan entre el 1 y el 10% (2,4–6).

A menudo, aparece en familias con antecedentes de otras afecciones atópicas, como el asma, las alergias alimentarias y/o la rinitis alérgica (2,5), siendo con frecuencia la primera manifestación de estos procesos. En este caso, la madre presentaba antecedentes de rinitis alérgica estacional, refiriendo, además, que un abuelo padeció “asma y una enfermedad del pulmón”.

Con respecto a la escabiosis, destacar que también representa un importante problema de salud pública, por su elevada prevalencia a nivel mundial, considerándose endémica en países en vías de desarrollo y afectando a todos los grupos socioeconómicos y todas las edades. La prevalencia estimada de sarna asciende a más de 200 millones de personas, destacando en países de Asia oriental y sudoriental, Oceanía y regiones tropicales de América Latina, sobre todo en zonas de escasos recursos, superpobladas y con entornos de hacinamiento o higiene deficiente, donde son los grupos de edad más jóvenes, entre 1 y 4 años, los más afectados. En cambio, en las regiones donde la prevalencia, en general, es más baja, como América del Norte y Europa occidental, la distribución por edad es más amplia, afectando a todos los grupos de edad (7). En nuestro medio, llama la atención cómo una gran parte de la población se asombra ante el diagnóstico de sarna, al considerarla una enfermedad extinta. Sin embargo, nada más lejos de la realidad, al descubrirse infestaciones de este parásito en nuestro entorno, con relativa asiduidad.

Mientras que la etiología de la DA se considera multifactorial, implicando factores genéticos, inmunitarios y medio ambientales (8,9), la escabiosis es una infestación cutánea, altamente pruriginosa y contagiosa, causada por el ácaro Sarcoptes Scabiei, variedad hominis, que se transmite por contacto, de persona a persona, de manera relativamente fácil, estimándose que sólo son necesarios 20 minutos de contacto cercano, para que la transferencia sea efectiva (10).

Los niños y las personas mayores son los que corren mayor riesgo de contraer la sarna, aumentando la posibilidad en los pacientes con inmunodeficiencia, en entornos con elevada densidad poblacional o entre viajeros de zonas endémicas (11).

En cuanto a la clínica de la DA destacar su característica presentación en brotes, con diversidad de lesiones dérmicas dependientes del estado de la enfermedad, habitualmente en forma de lesiones eccematosas crónicas de curso recidivante, con intenso picor de predominio nocturno y sequedad generalizada de la piel (2,8,12,13). Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque en este sentido la edad influye en el patrón de distribución. En los lactantes, suele presentarse de manera más aguda y extensa, en forma de eritema, edema, excoriaciones, exudados serosos y costras, sobre todo en cara, mejillas y tronco, preservando la zona del pañal. En niños mayores, las lesiones son menos extensas, con tendencia a la cronicidad, en forma de eritema más pálido, con xerosis y engrosamiento de la piel por el rascado continuo, sobre todo en zonas de flexión. En la adolescencia y edad adulta, suele presentarse un patrón más difuso, normalmente con afectación de manos, párpados y superficies flexoras, aunque también puede hacerlo de forma localizada con afectación de cabeza, cuello, cuero cabelludo, tronco y hombros (2,8,13,14).

En el caso de la sarna, el síntoma predominante es el intenso y persistente prurito, de mayor intensidad por la noche (15), al igual que en la DA que, normalmente, interfiere con el sueño del paciente, afectando su estado anímico y funcional. En este caso, no se refirió como especialmente llamativo el empeoramiento del prurito nocturno.

Esta sintomatología, normalmente está provocada por 10-15 ácaros, que son los que alberga el huésped en la forma clásica de la sarna. En ocasiones, en un pequeño número de casos, se produce una hiperinfestación por millones de ácaros, apareciendo la sarna costrosa, que se presenta con lesiones hiperqueratósicas, a menudo en el marco de una inmunosupresión o en ancianos. Las madrigueras se forman cuando la hembra adulta del ácaro excava su camino a través de la epidermis (16,17) con una distribución típica que incluye pliegues interdigitales, muñecas, axilas, ingles, nalgas, genitales y pechos en las mujeres, evitando las zonas con alta densidad de folículos pilosos (18). En los lactantes y niños pequeños, las palmas, plantas y cabeza (cara, cuello y cuero cabelludo), son las zonas más comunes de afectación (15).

Con respecto a la DA, destacar que no existe ninguna prueba diagnóstica específica, siendo el diagnóstico esencialmente clínico por el prurito, la evolución de la enfermedad y la historia personal o familiar de atopia (4,5,14). A nivel analítico, la característica más frecuente es la elevación de la IgE, a pesar de ser inespecífica y no estar presente en todos los individuos (4,5).

En la sarna, también se detectan con frecuencia niveles elevados de IgE, eosinofilia y linfadenopatía generalizada (19) pero, igualmente, son características inespecíficas. Su diagnóstico es eminentemente clínico también, debiendo sospecharse ante múltiples miembros de la familia con prurito intenso. Destacar que la detección de una sola madriguera, es patognomónica, sin embargo, con frecuencia son difíciles de identificar por las lesiones de rascado, eccemas, costras, pápulas, excoriaciones o sobreinfecciones secundarias (20).

Para diagnosticar la escabiosis, métodos sencillos como la dermatoscopia o la observación al microscopio de raspados de piel (11,15) podían haber facilitado el diagnóstico en otros ámbitos, pero en los SUAP estas técnicas no están disponibles. La opción de disponibilidad de dermatoscopios en las consultas de urgencias, podría representar una herramienta de suma utilidad, ya que son dispositivos relativamente baratos, que ayudarían al diagnóstico de diversas patologías dermatológicas, no sólo de la sarna.

Ni que decir tiene que, si éstas técnicas están fuera de nuestro alcance en la actualidad, mucho menos lo están otras técnicas diagnósticas mucho más complejas, como la videodermatoscopia (21) o la microscopía confocal de reflectancia (22), usadas en ámbitos especializados.

Aún se cita en algunos textos (11,23) la prueba de Tinta de Madriguera (Burrow Ink Test) (24), que consiste en frotar suavemente la pápula de la sarna con la punta de una estilográfica, con la intención de cubrirla con tinta. De existir la madriguera y tras la limpieza del exceso, el trazado de la misma quedaría marcado por la tinta. A pesar de ser una prueba simple, rápida, no invasiva y de haberse utilizado de forma rutinaria, los estudios realizados hasta la fecha no le confieren una clara validez externa (23).

En cuanto al tratamiento de la sarna, señalar que existe una amplia gama de fármacos disponibles: la permetrina al 5% en crema, el azufre en ungüento del 2 al 10%, el lindano al 1% en crema o loción, el benzoato de bencilo al 10-25%, en emulsión y loción, y la ivermectina vía oral. Sin embargo, no existe una uniformidad en cuanto a su prescripción, variando mucho los fármacos elegidos entre los distintos países, en clara dependencia del coste, de la disponibilidad del tratamiento y de las preferencias y experiencia del médico prescriptor. Además, los ensayos clínicos disponibles comparando la eficacia de estos elementos, son relativamente escasos (25), por lo que no hay una clara recomendación idéntica para todos los casos. De todos ellos, la crema de permetrina al 5% es la terapia tópica más utilizada, considerada por muchos autores como de primera elección por su eficiencia, disponibilidad y eficacia superior, comparada, incluso, con ivermectina (26).

Tanto permetrina, como ivermectina, son los tratamientos más utilizados, ambos con una eficacia comparable y, generalmente, muy bien tolerados (27). Además de estos, se recomendará el uso de antihistamínicos para controlar el prurito, emolientes, la desinfección de los objetos y el tratamiento de todos los contactos.

Tal y como sucedió en nuestro caso, el éxito del tratamiento empírico, a veces, puede confirmar el diagnóstico, ya que hace que desaparezcan los síntomas pruriginosos en un breve espacio de tiempo (28).

CONCLUSIONES

Algunos procesos son tratados, casi por inercia, pensando más en los diagnósticos ya establecidos, que en los posibles por descubrir. Esta situación puede llevar fácilmente a graves errores diagnósticos al pasar por alto patologías, que ven cómo sus signos y síntomas de presentación, se solapan o diluyen por otros procesos de fondo.

Es por ello que deben contemplarse todas las posibilidades diagnósticas ante signos y síntomas coincidentes con otras patologías, sobre todo en procesos de cronicidad conocidas, como la DA. No debe darse por sentado que la clínica conocida en un proceso de estas características, siempre va a corresponderse con la misma etiología, debiendo ampliarse la revisión clínica en los nuevos brotes, para cerciorarnos que no haya otras enfermedades asociadas como en nuestro caso.

Conflicto de intereses.

No existe conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de relaciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusión del artículo.

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