Terapia transfusional
Dr. Hildebrando Romero Sandoval
Introducción
Una de las numerosas prácticas del médico en cualquiera de sus especialidades es la indicación de hemoderivados (concentrado globular, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitado y sobrenadante de crioprecipitado), ya sea por requerimientos de los médicos para una intervención quirúrgica, sangrado por prolongación de los tiempos de coagulación o cifras plaquetarias disminuidas. Es por ello que se requieren conocimientos básicos y suficientes de los recursos terapéuticos disponibles para la transfusión; su composición, características generales, indicaciones precisas, modo de uso y administración y sus efectos adversos de manera que esta parte del tratamiento sea realizada de manera idónea, coherente, oportuna para así alcanzar el objetivo final: la mejor atención de todos los enfermos que requieren terapia transfusional. En muchas ocasiones se hacen transfusiones innecesarias que llevan a reacciones transfusionales hemolíticas y no hemolíticas y, posibles infecciones virales, aunque las pruebas de despistaje sean negativas, por eso la mejor transfusión es la que no se realiza.
El donante ideal es aquel que se considere sano en todos los aspectos, tener más de 50 kilos y por las legislaciones actuales, ser mayor de 18 años de edad. Debemos eliminar la creencia popular que donar sangre ocasiona anemia o hace engordar, es preferible ser un donante altruista, no obligado por necesidad de un familiar o conocido y que existe la posibilidad de donar cada tres meses. Antes de donar la sangre, se le interroga al individuo los antecedentes personales patológicos, alergias, contactos sexuales, tatuajes y cirugías recientes. Los materiales utilizados para recibir la sangre del donante son asépticos y no reciclables, como inyectadoras, agujas, gasa y equipo receptor de sangre. Se recolectan cerca de 450 ml de sangre completa; cada bolsa se fracciona bajo centrifugación en tres hemoderivados: concentrado globular, concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado; este último es fraccionado en crioprecipitado y sobrenadante de crioprecipitado. Del concentrado globular se obtienen glóbulos rojos lavados, glóbulos rojos pobres en leucocitos y glóbulos rojos congelados.
Sangre completa
Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes. Cada unidad contiene un volumen aproximado de 450 ml de sangre con una suspensión de anticoagulante CPDA-1 (citrato-dextrosa-adenina) esto permite un vida útil de los glóbulos rojos por 42 días almacenados a 4-6ºC; esto es también valido para el concentrado globular. En muchos países no existe sangre completa e incluso en la nuestra ya se divide en sus diferentes componentes previamente mencionados.
Las indicaciones de la sangre completa son sangrado activo con pérdida de más del 25 % de la volemia que puede llevar al shock hipovolémico; en la exanguinotransfusión usada en pediatría y en la circulación extracorpórea en cirugía cardiovascular. Una unidad aumenta el hematocrito en 3-4% y se debe evitar en pacientes con anemia crónica y en cardiópatas (sobrecarga de volumen).
Concentrado globular
Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la separación de unos 200-250 ml de plasma. Su volumen es aproximadamente 200-220 ml, hematocrito de 70-80% y se debe almacenar a 4-6ºC. Es el hemoderivado mas usado en la práctica médica. El concentrado globular se emplea en pacientes con anemia aguda o crónica que requieran un aumento de la capacidad de transporte de oxigeno y de la masa eritrocitaria para así aportar mayor oxigenación tisular.
La administración de una unidad de concentrado globular en el adulto aumenta la hemoglobina 1g/ml y el hematocrito un 3%; se debe administrar a través de un filtro. El tiempo de transfusión una vez abierto el sistema es de aproximadamente 4 horas.
Glóbulos rojos lavados
Son concentrados de glóbulos rojos lavados en solución fisiológica; tiene la finalidad de eliminar todo el plasma y sus componentes, especialmente las proteínas. Se procesa por lo general en forma manual por un personal capacitado y en forma cuidadosa para no contaminar la suspensión. Se hacen varios lavados con su correspondiente centrifugación bajo un sistema abierto, por lo tanto debe ser utilizado antes de las 24 horas, por el riesgo de contaminación y se debe administrar a través de filtros. Hay una pérdida de la masa eritrocitaria del 10-20% y se resuspenden con solución fisiológica. Está indicado para prevenir reacciones transfusionales alérgicas severas y recurrentes; así como también en pacientes con deficiencia de IgA que han desarrollado anticuerpos anti IgA.
Glóbulos rojos pobres en leucocitos
Los glóbulos rojos pobres en leucocitos deben contener < 5x 106 leucocitos por unidad y retener el 85 % de los glóbulos rojos originales, tomando en cuenta que una unidad de glóbulo rojo normal contiene 1-3 x 10 9 leucocitos. Las múltiples transfusiones de glóbulos rojos conllevan a la aparición de aloinmunización frente a los antígenos HLA y mayor frecuencia de reacciones febriles severas y recurrentes ocasionados por los antígenos de leucocitos. La reducción del número de leucocitos se obtiene con filtros especiales diseñados específicamente para este fin. También se usa el método de centrifugación invertida basado en el principio de que los globulosa rojos son más pesados que los globuloso blancos.
Los glóbulos rojos pobres en leucocitos están indicados en pacientes que requieren transfusiones frecuentes, como ocurre en la leucemia aguda, aplasia medular, síndromes mielodisplásicos y en individuos inmunosuprimidos susceptibles de infección por citomegalovirus; rara vez tiene contraindicaciones.
Concentrado de plaquetas
Se preparan por centrifugación a partir de una unidad de sangre total. Una unidad debe contener al menos 5.5 x 1010 plaquetas que se encuentran en una suspensión de plasma entre 50-70 ml; esto permite que se mantenga el PH> 6.2 durante el almacenamiento para evitar la inactivación de las plaquetas. Se almacena hasta por 5 días a temperatura ambiente entre 20-24ºC, bajo agitación continua para su intercambio gaseoso, sobrevida y viabilidad posterior a la transfusión. No se debe congelar y el tiempo de transfusión no debe superar las 4 horas y se administra a través de un filtro. Una de las complicaciones del uso repetitivo de concentrado plaquetario es la refractariedad al mismo por aloinmunización relacionado con antígenos plaquetarios y del sistema HLA. Para evitar la refractariedad plaquetaria se deben usar plaquetas frescas, ABO compatibles y si es posible HLA idéntico.
El uso de concentrado plaquetario es controversial, pues la decisión depende del sangrado, del estado clínico del paciente y del número de plaquetas circulantes. Se debe indicar en cualquier tipo de sangrado como consecuencia de la disminución del número de plaquetas o alteración de su función; sin embargo, las indicaciones deben ser individualizadas puesto que no todos los pacientes sangran por igual, por ejemplo:
1. Pacientes con tromboastenia (trombastenia) de Glanzmann que estén sangrando.
2. Pacientes con contaje plaquetario menor de 50000/mm3, sometidos a procedimientos invasivos.
3. Pacientes con leucemia aguda en el nadir de la quimioterapia, con recuento plaquetario inferior a 10000/mm3.
4. Pacientes con aplasia medular, que manifiesten sangrado.
El concentrado plaquetario no debe ser utilizado en la purpura trombocitopénica autoinmune debido a la rápida destrucción plaquetaria por anticuerpos antiplaquetarios, excepto si el sangrado es severo que amenace la vida del paciente como ocurre en el sangrado intracraneal o digestivo; la dosis es de 4 unidades de concentrado plaquetario por cada 10 kilos de peso. Se considera adecuado un incremento de 7500/mm3 de plaquetas a la hora de transfundidas.
Plasma fresco congelado
Se obtiene a partir de una unidad de sangre total después de la separación de los glóbulos rojos y congelado a menos de 30ºC para garantizar la presencia de los factores lábiles de la coagulación, principalmente el V y VIII. Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas plasmáticas como albúmina e inmunoglobulinas; razón por lo que se usa cuando hay déficit de los factores de la coagulación. Un mililitro de plasma fresco congelado contiene una unidad de actividad de factor de coagulación. La disponibilidad de los factores de coagulación específico en el mercado para tratar cualquier deficiencia ha limitado el uso del plasma fresco congelado a las siguientes condiciones:
1. Deficiencia de múltiples factores de la coagulación.
2. Sangrado con tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial prolongados.
3. Sangrado asociado a malabsorción de vitamina K y en la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
4. Sangrado por coagulopatía dilucional posterior a transfusiones masivas.
5. Revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes con sangrado inminente.
6. Corregir el déficit de inhibidores fisiológicos de la coagulación como proteína C y S y Antitrombina III, con alto riesgo de trombosis.
El plasma fresco congelado no se debe usar como expansor plasmático, soporte nutricional o para neutralizar la heparina, pues es una fuente de antitrombina III que puede potenciar el efecto de la misma. La dosis de 10-20 ml por kg permite aumentar los factores de la coagulación en un 20%. Una vez descongelado debe ser utilizado inmediatamente por la pérdida de los factores lábiles de la coagulación y con filtros, como toda transfusión de hemoderivados.
Crioprecipitado
Es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que precipita en frio y se obtiene a partir de la descongelación lenta a 4ºC de una unidad de plasma fresco congelado. Esto deja 15-20 ml de un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la bolsa después de transferir a otra unidad la porción de plasma descongelado; posteriormente, se vuelve congelar a menos de 20ºC a la hora siguiente de su preparación. Su vida media es de un año y contiene factor VIII (80-120 unidades) factor de von Willebrand (40-70%) fibrinógeno (100-250 mg) y factor XIII (20-30%). Se usa en la hemofilia A y enfermedad de von Willebrand (cuando no se dispone de concentrados liofilizados), en el déficit congénito o adquirido de fibrinógeno y factor XIII, en el tratamiento de sangrado asociado a uremia, especialmente si no responde a desmopresina. Se usa a dosis de una unidad de crioprecipitado por cada 10 Kg.
Sobrenadante de crioprecipitado
Es el plasma que queda tras la preparación de crioprecipitado y carece de factor V, VIII, XIII, fibrinógeno y factor de von Willebrand. Se conserva a menos de 20ºC hasta por 5 años. Se indica en el sangrado por anticoagulantes orales, en la purpura trombocitopénica trombótica posterior a la plasmaféresis.
Bibliografía
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