Equilibrio acido - básico

Dr. Carlos Alberto Zapatel Díaz. Residente de Cirugía de Tórax y Cardiovascular. UNMSM

Conceptos básicos

Buffers:

–         Bicarbonato / ácido ascórbico (principal) --- 20 / 1 (HCO₃/ H2CO₃)

–         Fosfato.

–         Proteínas (Hb) “principal-MIR”.

Acidosis respiratoria

Etiología (Insuficiencia respiratoria tipo II).

·         Obstrucción de vía aérea superior.

·         Depresión del centro respiratorio (accidente cerebrovascular (ACV), traumatismo craneoencefálico (TEC), sedantes, apnea central).

·         Parada cardiocirculatoria (PCR)

·         Ventilación mecánica (VM) (más frecuente alcalosis).

·         Defectos restrictivos (neumopatía, hemopatía, síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), tórax inestable).

·         Defecto neuromuscular (Sección medular, Botulismo, tétanos, Síndrome de Guillain-Barré, parálisis periódica hipopotasémica, curare, aminoglucósidos, organofosforados, succinilcolina).

Tratamiento: Corregir el proceso obstructivo, hipoventilatorio (ventilación con presión positiva, ventilación mecánica).

Respuesta adaptativa – compensatoria:

La adaptación se realiza por vía:

·         Intracelular: 50-60% de tampón. Entrada de H+ y salida K de la célula – EN TODA ACIDOSIS. (descenso de 0,1 de pH por aumento de K = 0,2-1,7).

·         Renal: excreción de H+ por el riñón (mediante NH₄ – amonio)  y reabsorción de HCO₃ por el riñón. Es una respuesta tardía ya que el riñón demora en adaptarse; es por eso que hay poco aumento de HCO₃ agudamente.

Alcalosis respiratoria

Etiología: Hiperventilación

·         Hipoxia (altura, bajo FiO₂, Anemia severa, Hipotensión).

·         Enfermedades pulmonares (neumonía, enfermedad intersticial, embolia pulmonar, edema).

·         Alteración del sistema nervioso central (accidente cerebrovascular - ACV, TEC, meningoencefalitis, tumores).

·         Acto voluntario, fiebre, ejercicio, sepsis (sobre todo por Gramnegativos).

·         Medicamentos (salicilatos, nicotina, progesterona, xantinas).

·         Ventilación mecánica, embarazo, insuficiencia hepática.

Tratamiento:

·         Corregir la hipoxia, anemia, tratamiento etiología (neumonía, etc.).

·         Respirar en bolsa de papel.

Respuesta adaptativa – compensatoria: la corrección renal se produce mediante la eliminación de HCO₃ y retención de H+.

Acidosis metabólica

SE CLASIFICA SEGÚN EL ANION GAP (Normal = 8-12)

Anion Gap = Cationes (+) – Aniones (-).

Cationes: (Na+K+Ca+Mg) → Na+ más importante.

Aniones: (Cl+HCO₃+SO₄+PO₄+Ac. Orgánicos + proteinato) → Medible Cl y HCO₃.

Luego: Anion Gap = Na – (HCO₃ + Cl)

Por consiguiente, el anion Gap mide en sí la cantidad de aniones no medibles (ácidos orgánicos, otros ácidos).

·         Si es normal es porque es por disminución de HCO₃ y aumento del Cl- compensatorio.

·         Si está aumentado es por el aumento de ácidos orgánicos u otros ácidos exógenos y sin intervención del riñón (Cl-) para compensarla (en teoría, según formula no cuadra porque son cargas que se restan).

Anion Gap Aumentado (Normocloremia).-

En él no interviene el riñón y no hay reabsorción de Cloro para compensarlo; si no hay aumento de otros ácidos (endógenos u orgánicos: láctico, cetoácidos exógenos: intoxicaciones).

·         Acidosis Láctica.

·         Cetoacidosis (alcohólica, ayuno, diabética).

·         Toxinas (Etilenglicol, metanol, Salicilatos).

·         Insuficiencia Renal Aguda o crónica (retiene ácidos de desechos).

·         Lesiones Glomerulares que evitan el filtrado de ácidos.

anion_gap_aumentado_normal.jpg

Anion Gap Normal (hipercloremia).-

La falla básica de la acidosis es la reducción del HCO₃ (no el aumento de otros ácidos) y, como compensación, el “Riñón” aumenta la reabsorción del cloro para no alterar el Gap.

·         Pérdida de HCO₃ (diarrea, drenajes biliares u otros, ureterosigmoidostomía, fármacos inhibidores de la Anhidrasa carbónica).

·         Acidosis renal (acidosis tubular renal - ATR: I, II, III, IV).

·         Sobrecarga de ácidos (Cloruros de amonio y cálcico).

·         Resinas de intercambio iónico.

·         Fallas a nivel Tubular (por incremento compensatorio del Cl).

Tratamiento:

·         Bicarbonato; se repone el 50% en 30 min y el resto en 4-6 horas.

·         Asegurarse una buena ventilación (para eliminar el CO₂ compensatorio).

Respuesta adaptativa – compensatoria:

·         La compensación de realiza mediante la hiperventilación.

·         La retención de HCO₃ y eliminación de H+ (NH₄).

Alcalosis metabólica

Responden a cloruros:

·         Pérdidas gastrointestinales de ácido clorhídrico (HCl) (vómitos, sonda nasogástrica, adenoma velloso).

·         Diuréticos (Tiazidas, de asa) – lo más frecuente.

·         Posthipercapnia.

No responden a Cloruros (Reabsorción de HCO₃ y Na):

·         Hipermineralocorticismos (Síndrome de Conn, hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 11 y 17 Hidroxilasa) – también por hipovolemia (RAA)

·         Esteroide exógenos (gluco o mineralocorticoides, Carbenaxolone).

·         Ingesta o administración de alcalinos (bicarbonato, leche alcalinos).

·         Hipokalemia (saca K de la célula e introduce H+ para compensar) – por tratamiento con kayexalato.

·         Síndromes de Bartter y Gitelman (disminución de K, aumento RAA, descenso de HCO₃).

Tratamiento:

·         Administración de Cloruros (NaCl) en caso de perdidas GI, diuréticos – Reto de Fluidos NaCl 0,9% para corregir.

·         Corregir la hipokalemia (reto de K).

·         Acetazolamina (inhibidor de la anhidrasa carbónica).

·         Corregir el déficit de volemia (si es la causa de RAA).

·         Soluciones acidificantes (Cloruro de amonio).

Respuesta adaptativa – compensatoria: mecanismo compensador es la retención de CO₂ para compensar acidosis, es decir Hipoventilación.

Clínica

Acidosis

Función neural

·         vasodilatación cerebral y depresión neuronal (RESPIRATORIA por aumento de CO₂)

·         debilidad, letargia, estupor, coma, depresión de las funciones vitales.

·         malestar general

·         confusión

Función gastrointestinal

·         anorexia

·         náusea y vómitos

·         dolor abdominal

Función cardiovascular

·         vasodilatación periférica

·         disminución de frecuencia cardiaca

·         disritmias cardíacas

Piel

·         caliente y roja

Sistema óseo

·         enfermedad ósea (acidosis crónica).

Respiración

·         Acidótica (Kussmaul). Acidosis metabólica.

Orina

·         Acida.

Alcalosis

Función neural

·         Vasoconstricción cerebral y excitabilidad (RESPIRATORIA por descenso de CO₂)

·         Reflejos hiperactivos, Convulsiones

·         Tetania, Chvostec y Trousseau, hormigueos de pies y manos.

·         Confusión

Función cardiovascular

·         hipotensión

·         disritmias

Respiración

·         Bradipnea (alcalosis metabólica).

Orina

·         Alcalina.