Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1363/1/Algunas-consideraciones-generales-sobre-el-uso-de-los-antimicrobianos.html
Autor: Dra. Reina Genellys Fernández Camps
Publicado: 30/01/2009
 

En el suelo, el estiércol y en el agua habita un enorme número de bacterias, mohos, actinomicetos y otros microorganismos que mantienen de forma permanente relaciones recíprocas. Estas pueden ser de ayuda (simbiosis) cuando las sustancias químicas formadas por un microbio son útiles a otras; o por el contrario, ser antagónicas (antisimbiosis), cuando el microorganismo de una especie es inhibido por otro durante su convivencia. Al inicio del desarrollo de la Microbiología, el sabio investigador francés Luis Pasteur había observado la relación antagónica entre microorganismos de distintas especies; pero fue Metchnikoff quien tuvo la iniciativa de aprovechar dicho fenómeno para impedir el desarrollo de microorganismos patógenos utilizando las bacterias ácido – lácticas de la leche ácida para inhibir el desarrollo de las bacterias nocivas que habitan en el intestino del hombre. Este hecho hace que la historia de los antimicrobianos se remonte al siglo XIX; aunque se reporta que hace 2500 años los chinos utilizaban el moho del frijol de soja como tratamiento tópico en infecciones cutáneas.


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.1

Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos

 

Autores:

 

Dra. Reina Genellys Fernández Camps.

Especialista de II Grado en Medicina Interna del Hospital Clínico – quirúrgico Universitario “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba. Cuba. Profesor Auxiliar de Propedéutica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Cuba.

MSc. en Enfermedades Infecciosas y Medios Diagnósticos.

 

Dr. Noel L. Moya González.

Especialista de II Grado en Medicina Interna del Hospital Clínico – quirúrgico Universitario “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba. Cuba. Profesor Auxiliar de Propedéutica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Cuba.

MSc. en Enfermedades Infecciosas.

 

 

En el suelo, el estiércol y en el agua habita un enorme número de bacterias, mohos, actinomicetos y otros microorganismos que mantienen de forma permanente relaciones recíprocas. Estas pueden ser de ayuda (simbiosis) cuando las sustancias químicas formadas por un microbio son útiles a otras; o por el contrario, ser antagónicas (antisimbiosis), cuando el microorganismo de una especie es inhibido por otro durante su convivencia.

 

Al inicio del desarrollo de la Microbiología, el sabio investigador francés Luis Pasteur había observado la relación antagónica entre microorganismos de distintas especies; pero fue Metchnikoff quien tuvo la iniciativa de aprovechar dicho fenómeno para impedir el desarrollo de microorganismos patógenos utilizando las bacterias ácido – lácticas de la leche ácida para inhibir el desarrollo de las bacterias nocivas que habitan en el intestino del hombre. Este hecho hace que la historia de los antimicrobianos se remonte al siglo XIX; aunque se reporta que hace 2500 años los chinos utilizaban el moho del frijol de soja como tratamiento tópico en infecciones cutáneas.

 

Manasein, Palotebnov, Gane, Gracia, Dat, etc. fueron algunos de los científicos que se dedicaron al estudio de estas sustancias; sin embargo la preocupación por estos agentes se incrementó de forma extraordinaria al quedar demostrada las propiedades curativas de la Penicilina por Fleming al descubrirla en los cultivos de moho Penicillium Notatum. A partir de este momento y después de su aplicación en 1941 el arsenal terapéutico en la lucha contra las infecciones se ha multiplicado y reforzado ya que las mismas han influido de forma determinante en la evolución de la historia del hombre y son, actualmente, la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, a pesar del descubrimiento, sobre todo a partir de la Segunda Guerra Mundial, de decenas de agentes antimicrobianos cada día más potentes, seguros y efectivos, no sólo contra bacterias, sino también contra los virus, hongos y protozoarios. En la actualidad se estima que el 50% de los pacientes ingresados recibe tratamiento con uno o más antibióticos.

 

La terapéutica antimicrobiana moderna no sólo ha reducido considerablemente la morbilidad y mortalidad por infecciones; si no que también ayuda a prevenir algunas enfermedades y ha contribuido al desarrollo de la cirugía moderna, al tratamiento de los traumatismos y al trasplante de órganos. Sin embargo, la aplicación de los antimicrobianos en la medicina moderna no carece de problemas.

 

Algunos de estos medicamentos provocan reacciones adversas importantes en determinados pacientes, interactúan con otras clases de fármacos y, además, ejercen un influjo para la aparición de resistencia antimicrobiana entre las bacterias; sobre todo cuando no se utilizan de forma racional y no se evita su uso indiscriminado y caprichoso. Si hacemos una breve reseña histórica de la antibioticoterapia vemos que la era de estos medicamentos remonta a China hace 2500 años. Sin embargo el mundo moderno lo reconoce en el siglo XX y específicamente en el 1936 cuando Domaqk da a conocer las sulfonamidas lo que le valió 2 años después el premio Nobel de Medicina.

 

Años antes Alexander Fleming en 1928, observó de forma casual que algunas colonias de estafilococos se lisaban cuando el medio de cultivo se contaminaba – en el laboratorio – con un hongo, el Penicillium Notatum, él llamó a esta sustancia Penicilina, acontecimiento que se da a conocer en 1929; sin embargo no es hasta el 1940 en que se logra extraer y purificar la Penicilina a partir de dicho hongo por continuadores de la obra de Fleming; con Florey (también premio Nobel de Medicina), Chain y Heatley.

 

En 1941 se emplea con eficiencia en el tratamiento de una infección por estreptococos y estafilococos comenzándose su producción a escala industrial, hecho que sin dudas marca un hito en la lucha del hombre contra las infecciones.

 

Waksman descubre en el 1944 la Eritromicina y tres años después Burkholder, en 1947, descubre en una muestra de suelo de Venezuela el Cloranfenicol a partir del Streptomyces Venezuelae, produciéndose en cantidades suficientes para uso clínico en 1948.

 

En ese mismo año, Brotzu en la salida de un desagüe en las costas de Cerdeña aísla el Cephalosporium Acremonium, primera fuente de Cefalosporinas encontrándose que los líquidos donde se cultivaba el hongo contenían 3 antibióticos:

 

  • Cefalosporina P (activa contra gérmenes grampositivos)
  • Cefalosporina N (efectiva contra bacterias grampositivas y gramnegativas).
  • Cefalosporina C (igual que la cefalosporina N, pero menos potente).

 

Al poderse aislar el núcleo activo de las cefalosporina C y agregarse cadenas laterales ha dado la posibilidad de compuestos semisintéticos con mayor actividad antibacteriana. Existen en nuestros días 4 generaciones conocidas de estos antimicrobianos.

 

No hay dudas que la aparición de varias generaciones de cefalosporinas marca por su importancia terapéutica un punto de partida en la guerra del hombre contra las infecciones.

 

En el 1952 se aísla la Tetraciclina por primera vez, después de la selección de muestras de suelos de muchas partes del mundo; la misma después de su uso inicial demuestra su eficacia contra Rickettsias, bacterias grampositivas y gramnegativas, Linfogranuloma venéreo y Pitacosis.

 

El grupo Waksman, junto a Lechevalier en 1949 aíslan a un microorganismo del suelo (Streptomyces Fradiae), los que producen la Neomicina que por sus efectos nefrotóxicos y ototóxicos después de su uso inicial se reserva hoy solo para uso tópico o local en el intestino. Sin embargo en el Instituto Nacional de Japón (1957) es donde se descubre la Kanamicina, otros aminoglucósidos aparecen después, la Gentamicina en 1963, Tobramicina en 1967 y Amikacina; una modificación de la kanamicina, en 1972.

 

Es en 1952 que se obtiene la Eritromicina, antibiótico tipo en un grupo denominado por su estructura química, macrólidos. Recientemente aparecen como derivados semisintéticos de la misma; Roxitromicina, Claritromicina y Azitromicina, que tienen un lugar destacado en el tratamiento de enfermedades infecciosas, sobre todo en contra de bacterias intracelulares y en pacientes alérgicos a los beta-lactámicos. Aparece en 1959, el desarrollo de los antivirales, Prussof sintetiza la Idoxuridina y no es hasta 1962 en que se aprueba en EUA su uso tópico en la queratitis herpética. Dos años después se aprueba la Trifluor-timidina con el mismo propósito. No es hasta 1977 en que aparece el Aciclovir; luego han ido apareciendo otros inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la enzima transcriptasa inversa.

 

También en 1959 se introduce el derivado nitroimidazólico en las infecciones producidas por trichomonas vaginalis: el Metronidazol, siendo el precursor de esta familia, con una utilización además contra gérmenes anaerobios.

 

Aunque es en la década de los 80 del siglo XX en que se comienza a trabajar en las quinolonas de segunda generación, que contienen un átomo de flúor (Fluorquinolonas) que son más potentes y con mayor espectro; pero desde 1962 se conoce el Ácido Nalidíxico; un fármaco sintetizado a partir de la cloroquina. Hoy se cuenta con un verdadero arsenal terapéutico (varias generaciones) de estas drogas que incluyen quinolonas bifluoradas y trifluoradas como Norfloxacina, Ciprofloxacino, Enoxacino, Lomefloxacino, Trovafloxacino y otras muy útiles sobre todo por su administración por vía oral y su amplio espectro; que incluye la gran mayoría de bacterias gramnegativas y su efecto postantibiótico (esto es que el crecimiento antibacteriano se mantiene inhibido, aún en ausencia de concentraciones eficaces del antibiótico durante un período determinado de tiempo; entre una y seis horas).

En el 1984, para ser más exactos, se introduce el Ácido Clavulánico en el mercado que en asociación con el Ampicillín, la Amoxicilina o la Ticarcilina se vuelven; por tanto, más efectivas frente a algunas bacterias productoras de betalactamasas.

 

Existen así mismo otros antibacterianos novedosos en la actualidad como es el caso de los cabapenémicos (Imipenem y Meropenem) y los monobactámicos (Aztreonam, Tigemonán y Carumonán).

 

Por todo lo anteriormente expuesto y por la alta frecuencia con que en nuestro medio aparecen un sin número de enfermedades infecciosas es que nos dimos a la tarea de hacer una revisión de algunas consideraciones generales de importancia en el uso de estos fármacos y tratar de hacer más fácil el conocimiento para la mejor utilización de los mismos por todos aquellos que de una forma u otra los emplean para el beneficio de la humanidad.

 

Para adentrarnos en estos aspectos de importancia capital en el manejo de los antimicrobianos comenzaremos con algunos conceptos que creemos son de utilidad.



Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.2

Concepto.

 

Grandes cantidades de microorganismos son capaces de producir diferentes enfermedades infecciosas en el hombre. En la actualidad existen numerosos medicamentos para tratar estas infecciones. La prescripción de los mismos no puede realizarse sin un adecuado conocimientos del agente etiológico y de la farmacología de los antimicrobianos.

 

Es importante señalar que con la quimioterapia se trata de destruir una población de células: bacterias, virus, hongos, protozoos, etc.; o reducirla a un tamaño tal que pueda ser controlada por los mecanismos inmunitarios del hospedero, sin dañar la población celular del mismo. Este es el principio fundamental de la terapia antimicrobiana: la toxicidad selectiva, la cual es factible por las diferencias existentes entre las células del agente infeccioso y las del hospedero.

 

Se define a los Antibióticos como sustancias químicas producidas por diferentes especies de microorganismos que incluyen bacterias, hongos, actinomicetos, etc.; o que son sintetizados por métodos de laboratorio, las que suprimen el crecimiento de otros microorganismos y eventualmente producir la muerte.

 

Selección del medicamento.

 

En el Triángulo de Davis (Fig. 1) están presentes los 3 elementos necesarios que se necesita tener en cuenta para hacer un uso correcto de los antibióticos ante todo proceso infeccioso.

 

Fig. 1: Triángulo de Davis.

 

uso_empleo_antimicrobianos/triangulo_de_Davis

 

Estos son:

 

1. Los que están relacionados con el huésped.

 

Para seleccionar el antimicrobiano óptimo, la dosis apropiada, la vía de administración ideal y la duración del tratamiento, hay que tener en cuenta ciertos aspectos del paciente y la localización de la infección. Por ejemplo, el uso reciente de algún otro antibiótico aumenta la probabilidad de que la infección subsecuente sea causada por bacterias resistentes a ese fármaco. Además, si una persona reside en un ambiente donde abunda la flora resistente a los antibióticos, como es una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), hogar de ancianos, hospitales o una guardería, tiene mayor riesgo de infectarse con bacterias resistentes a los antibióticos.

 

Al seleccionar un antibiótico determinado hay que tener en consideración el estado fisiológico y metabólico del enfermo.

 

Si se produce hipersensibilidad a una familia de antibióticos habrá una reacción al resto de los miembros de la misma clase. De hecho hasta un 7 – 10% de los pacientes con alergia a la penicilina, harán reacción cruzada cuando se les administra cefalosporinas (anillo beta lactámico), sobre todo si la reacción de hipersensibilidad fue de tipo I, o sea, mediada por IgE, que produjo anafilaxia, urticaria, angioedema, edema laríngeo o broncoespasmo.

 

Se debe tener en consideración también que la mayoría de los antibióticos atraviesan la barrera placentaria y por tanto, alcanzan niveles elevados en el tejido fetal; otros sin embargo, se secretan en la leche materna de forma tal que la madre que amamanta a su niño no debe utilizar productos que puedan acarrear un riesgo para su hijo. De igual forma, tanto el prematuro como el neonato tienen inmadurez de sus sistemas enzimáticos lo que puede dar lugar a la aparición de hemólisis si existe déficit de la enzima glucosa 6 – fosfato deshidrogenasa; por ejemplo cuando se administra Cloramfenicol o Sulfamidados. Por otra parte hay fármacos, como es el caso de la Tetraciclina y Quinolonas, que se depositan en cartílagos y huesos provocando el retraso del crecimiento óseo y por tanto del desarrollo pondoestatural.

 

Las nefropatías y hepatopatías implican un riesgo adicional a la administración de algunos medicamentos.

 

En la insuficiencia renal, aguda y crónica, debemos elegir el producto menos tóxico dentro de los de mayor actividad para evitar que sus efectos acumulativos afecten el riñón; pero en ausencia de la posibilidad amplia de elección se escogerá el antimicrobiano más activo cuya posología se reducirá en concordancia con las alteraciones de las pruebas funcionales.

 

Otra consideración importante al seleccionar el tratamiento con antimicrobianos es la posibilidad de que éstos interactúan con otros fármacos que el paciente está recibiendo en ese momento.

 

2. Los que están relacionados con el germen productor de la infección.

 

Para que el tratamiento antibiótico sea completamente eficaz es necesario aislar al microorganismo causal e identificar su sensibilidad a los antimicrobianos (antibiograma), o bien, tener en cuenta ambos elementos con base en el cuadro clínico; sin embargo lo que más frecuentemente ocurre cuando un médico se enfrenta a un enfermo es que no tiene ninguna de las dos cosas a tener en cuenta.

 

El médico por lo general inicia el tratamiento con antimicrobianos de forma empírica y, aunque conozca el tipo de microorganismo causal, debe seleccionar los fármacos sin contar con información específica de sensibilidad.

 

Existen varias situaciones en que es necesario emprender el tratamiento empírico de inmediato:

 

  • Cuando la infección pone en peligro la vida del enfermo;
  • Cuando una infección poco peligrosa tiende a agravarse porque el tratamiento se retrasa hasta obtener los resultados del cultivo.

 

Si se sospecha el microorganismo causal, el tratamiento es relativamente simple y el riesgo de un fracaso terapéutico es muy bajo. Por ej. La meningitis con una respuesta de polimorfonucleares en el líquido cefalorraquídeo (supuestamente bacteriana) o con datos clínicos sugestivos de shock séptico obliga a emprender un tratamiento empírico inmediatamente después de tomar la muestra para cultivos.

 

En todos los casos se ha de tener presente el mapa microbiológico del lugar donde se encuentra el médico y el enfermo.

 

Ya sea que la infección se trate de manera empírica o en base a los datos microbiológicos, el esquema con antimicrobianos debe ser lo más preciso posible. La incertidumbre inherente al tratamiento empírico requiere antimicrobianos de un espectro más amplio. No obstante, hay que reducir lo más posible la variedad de antibiótico tanto inicial como subsecuente (después de obtener los datos del cultivo), en tanto lo permita la enfermedad. El uso de antimicrobianos múltiples o de terapéutica de amplio espectro donde sólo se requiere un espectro muy estrecho inevitablemente expone al paciente a un mayor riesgo de sufrir efectos adversos y a la creación de microorganismos cada vez más resistentes.

 

3. Los que están relacionados con el medicamento.

 

Al referirnos al antibiótico en cuestión hay que tener presente en primer lugar la vía de administración la que dependerá de la gravedad del paciente; por tanto en un enfermo donde su vida peligra se impone el uso de la vía intravenosa (IV); por el contrario en el caso en que esta situación no sucede es preferible la utilización de la vía oral (VO), sobre todo en el momento actual que existe un sin número de productos que administrados por esta vía resuelven innumerables situaciones.

Otro aspecto a tener en cuenta es la dosis a administrar del fármaco en cuestión; por lo que es necesario abandonar de una vez y por todas la práctica anticientífica de prescribir desconociendo la dosis en miligramos (mg) por kilogramos (kg.) de peso y el tiempo de vida media, lo que nos permitirá un intervalo de dosis que garantice niveles sanguíneos adecuados durante el tratamiento.

 

La penetración del antibiótico en los tejidos y líquidos orgánicos debe tenerse muy en cuenta ya que esta es limitada y específica de cada fármaco. Medicamentos liposolubles como el cloranfenicol, la rifampicina, las sulfonamidas, el trimetroprim, la ciprofloxacina, la ofloxacina, el metronidazol y la isoniacida penetran con bastante facilidad en el líquido cefalorraquídeo; mientras que las penicilinas, las cefalosporinas de tercera generación y la Vancomicina penetran de forma adecuada sólo cuando las meninges están inflamadas; sin embargo los aminoglucósidos no atraviesan la barrera hematoencefálica en ninguna de las dos situaciones anteriormente expuestas.



Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.3


Por último no debemos olvidar que el antibiótico más recientemente descubierto no es el mejor y que por tanto debe tenerse en cuenta la relación riesgo/beneficio, beneficio/coste antes de prescribir el mismo y no por ello menospreciar los anteriormente descubiertos.

 


Consideraciones farmacológicas

 

Para alcanzar concentraciones plasmáticas de un medicamento destinado a ejercer efectos sistémicos en el organismo, debemos tener en cuenta que de acuerdo a la forma farmacéutica empleada y la vía de administración empleada en la mayoría de los casos el medicamento debe sufrir un proceso de absorción y distribución. Dichas concentraciones plasmáticas pueden variar debido a procesos metabólicos y de excreción. Estos cuatro procesos enumerados anteriormente constituyen la farmacocinética de un medicamento.

 

Dichos procesos son de vital importancia para la correcta aplicación de los regímenes terapéuticos, ya que al alterarse alguno de ellos puede verse comprometida hasta la vida del paciente.

 


1. Absorción.

 

Es el proceso fisiológico por medio del cual una sustancia es capaz de penetrar al interior del organismo.

Esta puede ser mediata o inmediata. En la primera, la sustancia debe atravesar barreras de selección como el tracto gastrointestinal (GI) cuando se administra por vía oral. Dichas barreras están presentes también cuando el medicamento de administra por vía intramuscular (IM) o subcutánea (SC). En la segunda, no existen barreras selectivas, ejemplo la vía intravenosa.

 

Por todo lo explicado se desprende que una mala absorción de un antibiótico que se administra por vía oral, por supuesto, es causa de una mala disponibilidad, lo cual significa, escasa capacidad para alcanzar niveles terapéuticos en infecciones extraentéricas. Se debe tener en cuenta también los problemas de intolerancia GI. En la mayoría de los medicamentos que se administran por vía oral la ingestión de alimentos reduce o retrasa su absorción.

 

También pueden ocasionar una disminución de la absorción la presencia de una gastrectomía, el uso de antiulcerosos y en los pacientes geriátricos.

 


2. Concentración.

 

Las propiedades de un medicamento se basan en la concentración sérica e hística del mismo dependiendo de la vía y su actividad microbiológica.

 

Antes de hacer alusión a los niveles séricos es necesario conocer 2 conceptos:

 

  • Tiempo de vida media: es el tiempo requerido para que la concentración plasmática de una droga disminuya a la mitad de su valor inicial. Aquellos muy fijados a las proteínas o con pobre eliminación tienen una vida media más prolongada.
  • Concentración inhibitoria mínima (CIM): Es la menor concentración del antimicrobiano capaz de inhibir cualquier cultivo visible de la cepa.

 

Parece bien demostrado que los antibióticos betalactámicos deben mantenerse por encima de la Concentración inhibitoria mínima en infecciones graves. Este criterio también es válido para los macrólidos que tienen capacidad bacteriana lenta. Sin embargo, los aminoglucósidos son diferentes y producen un efecto bactericida rápido, y tiempos cortos serán suficientes para inhibir el desarrollo bacteriano, ellos además producen el llamado efecto postantibiótico (es la inhibición de la proliferación de un microorganismo ocasionada por el contacto inmediatamente previo con un antibiótico) que reduce la necesidad de mantener niveles inhibitorios de forma permanente.

 

Las fluorquinolonas y los carbapenem (Imipenem, etc.) tienen efectos bactericida rápido y efecto postantibiótico.

 

De ahí que se plantee modernamente administrar aminoglucósidos a dosis suficientes; pero con intervalos de dosis amplios (dosificación pulsada) con lo que también se reducen sus efectos nefrotóxico y ototóxico.

 


3. Distribución.

 

Existen factores que de una u otra forma intervienen en el paso de un antibiótico desde el suero hacia el compartimiento extravascular y estos son:

 

  • Su peso molecular.
  • Su hidrosolubilidad o liposolubilidad.
  • El grado de unión a las proteínas; fundamentalmente la albúmina.

 

 

Las drogas pueden acumularse en los tejidos a concentraciones mayores que el plasma, pudiendo servir como lugar donde se prolonga el efecto de la droga. La concentración de un antibiótico; por ejemplo en el líquido cefalorraquídeo en el curso de una infección meníngea generalmente es mucho más alta que en el líquido normal, de ahí que existan situaciones especiales que alteran de una forma u otra la penetración de los antibióticos a los diferentes tejidos.

 

En raras ocasiones una infección no se encuentra en un líquido orgánico per sé y sí en el tejido que lo circunda, es por ello que en esta modalidad de infección se tiende a considerar como sensible a las bacterias que son inhibidas por concentraciones séricas del antibiótico y no por la concentración en los líquidos, por ejemplo las infecciones urinarias.

 


4. Metabolismo y excreción.

 

Para hablar de metabolismo es necesario conocer que los medicamentos en sentido general y en este caso los antibióticos en particular sufren una serie de cambios bioquímicos mediante los cuales se hacen más hidrosolubles, más polares y de más fácil eliminación, con la consiguiente disminución de la potencia y de la toxicidad, lo cual se logra (los cambios bioquímicos) a través de la oxidación, reducción, hidrólisis y conjugación. Los tres primeros pueden provocar un aumento o una disminución de la actividad de la droga, mientras que la última siempre conduce a la inactividad de la misma.

 

Los antibióticos en sentido general pierden actividad al ser metabolizados, aunque en algunos casos algún metabolito sigue siendo activo frente a un microorganismo. A veces, por el contrario; es destruido (betalactámicos); en otros casos es conjugado frecuentemente con glucurónidos a nivel hepático (hepatocito) perdiendo su actividad como es el caso de las fluorquinolonas.

 

La excreción de los antibióticos es por vía biliar o renal, siendo esta última por filtración glomerular pasiva, secreción tubular activa y reabsorción tubular pasiva. Otras vías de excreción son la fecal (Ftalilsulfatiazol) y de menor importancia el sudor, la saliva, la leche materna y la respiración. Es importante conocer que aquellos que se eliminan por vía glomerular la excreción sufre disminución en pacientes con insuficiencia renal ya que en pacientes con un filtrado glomerular (FG) en 45ml/min la semivida del antibiótico puede aumentar en 2 ó 3 veces los valores normales, de ahí las modificaciones que hay que realizar y que se explican en el acápite de Situaciones Especiales.

 

En el momento actual a la hora de hablar de algunos antimicrobianos es necesario tener en cuenta algo muy importante y es el efecto postantibiótico, del que ya hacíamos mención, en el cual si se efectúa un seguimiento de la cinética de crecimiento de microorganismos expuestos a la acción de antimicrobianos durante periodos de tiempo, es posible comprobar la persistencia en la inhibición del crecimiento bacteriano de los supervivientes en medio libre de antibiótico. Este efecto postantibiótico es variable en su duración, dependiendo de la combinación microorganismo-antimicrobiano que se trate, y se ha utilizado como referencia para ensayar nuevas pautas de dosificación.

 


CLASIFICACIÓN:

 

Aunque los antibióticos están constituidos por clases muy diversas de compuestos, a menudo se clasifican en diferentes grupos. Las múltiples clasificaciones existentes presentan diferentes características y han sido realizadas basándose en disímiles criterios, por tal motivo es difícil determinar cuál es la ideal. De ellas las más utilizadas son las que se mencionan a continuación.


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.4

Clasificación según la tinción de las bacterias.

 

Según la actividad que tienen los antibióticos frente a las bacterias grampositivas y gramnegativas, estos pueden clasificarse en:

 

  1. Antibióticos contra Grampositivos:

 

·         Penicilinas.

·         Glicopéptidos.

·         Lincosamidas.

·         Rifampicinas.

 

  1. Antibióticos contra Gramnegativos:

 

·         Aminoglucósidos.

·         Monobactámicos.

·         Aminociclitoles.

·         Polipéptidos.

 

  1. Antibióticos de amplio espectro:

 

·         Cefalosporinas.

·         Carbapenémicos.

·         Amfenicoles.

·         Macrólidos.

·         Quinolonas.

·         Tetraciclina.

 

II. Clasificación según su espectro.

 

Corto espectro.

 

·         Espectinomicinas.

·         Meticilina.

·         Isoxasolilpenicilinas:

·         Oxacilina.

·         Cloxacilina.

·         Dicloxacilina.

·         Flucloxacilina.

·         Acido Fusídico.

·         Vancomicina.

·         Imidazoles.

·         Bicosamicina.

·         Coumermicina.

 

Medio espectro.

 

·         Penicilina G y V.

·         Macrólidos.

·         Lincosamidas.

·         Polimixinas.

·         Peptólidos.

·         Cinoxacina.

·         Nitroxolina.

·         Novobiocina.

·         Acido nalidíxico.

·         Acido piromídico.

·         Nitrofurantoína.

·         Aztreonam.

·         Mupirocina.

 

Amplio espectro.

 

·         Aminopenicilinas (ampicilina, etc.).

·         Carboxipenicilinas (carbenicilina, etc.)

·         Acilureidopenicilinas (azlocilina – mezlocilina)

·         Cefalosporinas.

·         Cefamicinas.

·         Cloramfenicol.

·         Tiamfenicol.

·         Fosfomicina.

·         Aminoglucósidos.

·         Tetraciclina.

·         Sulfamidas.

·         Trimetroprim.

·         Quinolonas.

·         Imipenem.

 

Clasificación según el efecto de su acción.

 

Esta clasificación es bastante inexacta, debido a que estos términos varían en dependencia del tipo de germen y de la concentración, (es decir, niveles bajos del antimicrobiano pueden comportarse como bacteriostáticos, mientras que cantidades más elevadas conllevan a la muerte del microorganismo); sin embargo resulta útil su conocimiento pues la asociación de un bacteriostático con un bactericida retrasa la acción de este último al actuar, básicamente sobre los gérmenes en crecimiento, además existen patologías donde los bactericidas tienen indicaciones específicas y precisas como es el caso de la endocarditis infecciosa, la meningoencefalitis bacteriana, las neutropenias con fiebre y los estados sépticos graves en sentido general.

 

Exclusivamente bacteriostático.

 

  • Cloramfenicol.
  • Tiamfenicol.
  • Sulfamidas.
  • Trimetroprim.

 

Primariamente bacteriostáticos.

 

  • Macrólidos.
  • Lincosamidas.
  • Peptólidos.
  • Tetraciclina.
  • Espectinomicinas.
  • Novobiocina.
  • Acido nalidíxico.
  • Sulfamidas.
  • Acido Oxolínico.
  • Acido Piromídico.
  • Acido Pipemídico.
  • Nitroxolina.
  • Cinoxacina.
  • Quinolonas.
  • Mupirocina.

 

Primariamente bactericida.

 

  • Betalactaminas.
  • Rifamicinas.
  • Fosfomicina.
  • Aminoglucósidos.
  • Polimixinas.
  • Vancomicina.
  • Acido Fusídico.
  • Nitrofurantoína.
  • Imidazoles.

 


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.5

Clasificación según su mecanismo de acción.

 

En dependencia de la vía que utilizan para actuar sobre los microorganismos, los antibióticos se clasifican en:

 

1. Agentes que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana afectando la formación del polímero peptidoglicano que conforma la estructura de la pared bacteriana.

 

  • Penicilinas.
  • Cefalosporinas.
  • Otros antibióticos beta-lactámicos.
  • Agentes disímiles:

 

·         Vancomicina.

·         Bacitracina.

·         Cicloserina.

·         Inhibidores de beta-lactamasas

·         Antimicóticos imidazólicos:

 

      • Miconazol.
      • Ketoconazol.
      • Clotrimazol.

 

2. Agentes que afectan la síntesis proteica a nivel ribosomal.

 

  • Los que actúan sobre la subunidad 30s.

 

·         Aminoglucósidos.

·         Aminociclitoles.

·         Tetraciclina.

 

  • Los que actúan sobre la subunidad 50s.

 

·         Macrólidos.

·         Lincosamidas.

·         Amfenicoles.

 

Los antibióticos que actúan en el mismo nivel no deben asociarse pues compiten por el sitio de unión y se antagonizan.

 

3. Agentes que afectan el metabolismo de los ácidos nucleicos.

 

·         Quinolonas.

·         Rifamicinas.

·         Antivirales.

 

4. Agentes antimetabolitos que antagonizan los pasos metabólicos en la síntesis de ácido fólico.

 

·         Sulfonamidas.

·         Trimetroprim.

 

5. Agentes que actúan de forma directa sobre la membrana celular del microorganismo.

 

·         Polimixina B.

·         Colistina.

·         Colistimetato.

·         Detergentes.

·         Antimicóticos poliénicos (que se unen a los esteroles de la pared celular):

 

§  Nistatina.

§  Anfotericín B.

 

6. Antibióticos que forman complejos con el ion magnesio.

 

·         Novobiocina.

 

7. Quimioterápicos que forman quelatos con iones inorgánicos.

 

·         Nitroxolina.

 

8. Quimioterápicos que actúan inhibiendo las enzimas indispensables para el metabolismo de los carbohidratos bacterianos.

 

·         Nitrofurantoína.

 

 

SITUACIONES ESPECIALES

 

Es necesario que el médico, en sentido general, tenga en cuenta algunas situaciones especiales que se presentan a diario durante la práctica médica habitual.

 

I. Uso de los antibióticos en la mujer embarazada, el feto y el recién nacido (RN).

 

1. Con problemas.

 

·         Tetraciclina: Se combina con el calcio (Ca) y se depositan en los dientes deciduos causando pigmentación desde las 22 semanas; pueden producir grados variables de hipoplasia ósea. El hígado de la madre es sensible a este medicamento.

·         Cloramfenicol: Inhibe la síntesis proteica de las células en división. Peligro para la madre de aplasia de la médula ósea. El Comité sobre Seguridad de Medicamentos recomienda que este sólo se use en situaciones que ponen en peligro la vida como la Fiebre Tifoidea (FT). También puede provocar el “Síndrome del Bebé Gris” mortal: cuando tiene algunos días de edad el lactante puede presentar repentinamente colapso con hipotermia, flaccidez y color cenizo.

·         Estreptomicina: Posible lesión del VIII par craneal en niños cuyas madres reciban tratamiento prolongado contra la tuberculosis (TB), la misma posibilidad puede aparecer con otros aminoglucósidos. También puede aparecer Insuficiencia Renal Aguda o puede causar agudización de una crónica. En caso de que sea necesario, vigilar valores en sangre y suspender cuando sea necesario.

·         Sulfonamidas (Tercer trimestre): Administrada cerca del término ocupan los sitios de unión de la bilirrubina en las proteínas del plasma y aumentan el riesgo de kernícterus lo cual es debido al incremento de la bilirrubina sérica libre, problema común en el lactante prematuro.

·         Cotrimoxazol (Primer y Tercer trimestre): Los antagonistas del ácido fólico han causado malformaciones congénitas, por tanto el trimetroprim que se combina con una sulfonamida puede causar daño lo que condiciona su contraindicación en el primer trimestre del embarazo por la posible teratogenicidad y en el tercero por los efectos de la sulfonamida.

 

De uso común.

 

·         Bencilpenicilinas: Muy activa contra un espectro corto. Peligro de alergia en dos formas: el tipo anafiláctico, raro pero grave e inmediato y el exantema por urticaria leve, que se presenta a los 3 ó 4 días y es más común.

·         Flucoxacilina: Muy efectiva contra estafilococos que producen penicilinasa, su actividad mucho menor que la de la bencilpenicilina, contra la mayor parte de las especies sensibles a este antibiótico.

·         Nuevas penicilinas: La mezlocilina, azlocilina y piperacilina son mucho más activas y se usan principalmente para infecciones por microorganismos gramnegativos y Pseudomonas. No se han utilizados lo suficiente como para establecer su eficacia, su paso a través de la placenta y la seguridad del feto.

·         Cefalosporinas: Similitud notable con la penicilina por lo que hay un cierto grado de alergenicidad cruzada. No usarse cuando ha habido una reacción anafiláctica a la penicilina. La cefaloridina puede ser nefrotóxica especialmente con los diuréticos. La Cefuroxima especialmente tiene mayor espectro y es una buena alternativa en las infecciones urinarias de la embarazada.

·         Diacetilmidecamicina: Macrólido. Activo frente a las cepas resistentes a la Eritromicina. Atraviesan muy mal la barrera placentaria. Alternativa cuando existe alergia a la penicilina. Muy activa frente a los gérmenes productores de Infección de Transmisión Sexual (ITS).

·         Eritromicina: Del grupo macrólido, muy útil cuando no es posible utilizar la penicilina por alergia. El estolato no debe utilizarse por riesgo de hepatotoxicidad observado. Atraviesa mal la barrera placentaria a menos que se administre por vía intravenosa (IV).

·         Gentamicina: Tendencia a producir nefrotoxicidad y ototoxicidad. Activa frente a bacilos aerobios gramnegativos. Necesario vigilar las concentraciones sanguíneas constantes y máximas.

·         Nitrofurantoína y Acido Nalidíxico: Son activos contra microorganismos que participan en la infección de la vía urinaria. Se absorben bien por vía oral (VO) y se excretan rápidamente por la orina por lo que se obtienen concentraciones urinarias altas con valores muy bajos en plasma. La Nitrofurantoína no debe utilizarse contra Proteus porque este microorganismo produce la enzima ureasa que divide la urea y eleva el pH urinario. La orina alcalina disminuye el efecto de la Nitrofurantoína de forma considerable.


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.6

2. Antibióticos nocivos en la leche materna.

 

·         Aminoglucósidos: Probablemente no los absorbe el recién nacido. El peligro de la ototoxicidad es muy pequeño. Los riesgos posibles son diarrea y alteraciones de la flora intestinal.

·         Cloramfenicol: “Síndrome Gris” y depresión de la médula ósea.

·         Isoniacida: Riesgo teórico de neuropatía y convulsiones.

·         Acido Nalidíxico: Existe la publicación de un caso de anemia hemolítica en un lactante alimentado con leche materna. La madre tenía daño de la función renal que pudo aumentar las concentraciones sanguíneas de dicho antibiótico.

 

Todo lo anteriormente explicado puede resumirse en el siguiente cuadro (Cuadro I).

 

Cuadro I: Riesgos potenciales de algunos antibióticos en el embarazo.

 


uso_empleo_antimicrobianos/antibioticos_riesgo_embarazo

 


II. Penetración de los antibióticos en el Sistema Nervioso Central (SNC).

 

La penetración de los antibióticos al Sistema Nervioso Central (atraviesan la barrera hematoencefálica) es otro aspecto a tener siempre en consideración puesto que con este conocimiento podemos elegir de forma científica cual de esta variedad de medicamentos es el más idóneo para nuestro paciente afecto de infección a este nivel.

 

El Cuadro II nos muestra los antimicrobianos cuya penetración es adecuada con o sin inflamación meníngea; un grupo que penetra de forma adecuada si estas se encuentran inflamadas y un último grupo cuya penetración es mínima a pesar de que haya inflamación y que por supuesto su uso no se recomienda.

 

Cuadro II: Penetración de los antibióticos en las meninges inflamadas o no.

 

Adecuada con o sin inflamación

 

·         Trimetroprim.

·         Sulfamidados.

·         Metronidazol.

·         Cloramfenicol.

·         Rifampicina.

·         Pirazinamida.

·         Etambutol.

·         Isoniacida.

 

Adecuada sólo con inflamación

 

·         Penicilina.

·         Tetraciclina.

·         Ampicilina.

·         Fosfomicina.

·         Oxacilina.

·         Ciprofloxacino.

·         Pefloxacino.

·         Aztreonam.

·         Amikacina.

·         Cefuroxima.

·         Ceftriaxona.

·         Cefotaxima.

·         Cefoperazona.

·         Cefoxitina.

·         Vancomicina.

 

Mínima a pesar de la inflamación

 

·         Estreptomicina.

·         Gentamicina.

·         Tobramicina.

·         Eritromicina.

·         Anfotericín B.

·         Ketoconazol.

 

III. Pacientes con Insuficiencia Renal.

 

Atención muy especial merece el uso de antibióticos que a pesar de ser nefrotóxicos son necesarios en enfermos portadores de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con enfermedades médicas o quirúrgicas que pueden terminar con la vida de estos pacientes.

 

Sin embargo hay antibióticos los cuales no se recomienda su uso en ningún caso; estos son: Tetraciclina (excepto la Doxaciclina), Acido Nalidíxico y Sulfamidados de acción prolongada. La nefrotoxicidad de los antimicrobianos y su eliminación renal, ya sea glomerular o secreción tubular, siempre debe tenerse en cuenta ya que son conceptos diferentes. Hay algunos antibióticos muy nefrotóxicos, pero sin embargo no se eliminan por el riñón y por lo tanto no es necesario una reducción de dosis en la Insuficiencia Renal, otros por el contrario no son tóxicos para el riñón pero sus dosis deben ser ajustadas ya que se eliminan parcial o totalmente por dicho órgano.

 

Cuando es necesario hacer ajustes, la dosis inicial debe ser la misma establecida que indicamos cuando existe función renal normal; con el objetivo de alcanzar niveles séricos adecuados, luego las modificaciones se deben hacer aumentando el intervalo de dosis o conservando el mismo; pero disminuyendo la dosis del medicamento. No obstante en la práctica médica habitual lo que se hace es aumentar el intervalo y disminuir la dosis del antibiótico en cuestión.

 

Otro elemento a tener en cuenta en este tipo de enfermo es que la disminución de la dosis debe ir de acuerdo al aclaramiento de creatinina (ClCr) debido a que los fármacos que se eliminan de forma intacta por vía glomerular su aclaramiento guarda relación lineal con el de creatinina.

Una fórmula útil es la de Cockroft-Gault que se expresa:

 

ClCr = (Peso en Kg (140 – Edad en años)/72 x Creatinina (mg%)

 

En las mujeres el resultado se multiplica por 0,85.

IV. Pacientes Geriátricos.

 

Recordar que los pacientes con estas características tienen niveles de creatinina en el suero bajos, debido a la disminución de la masa muscular; pero sin embargo su filtración glomerular también se haya disminuida en el rango de un 35 a 50% para pacientes entre 60 y 90 años de edad. Se debe tener presente además que el paciente anciano exhibe otras variaciones farmacocinéticas que debemos conocer como es: a) la disminución de la absorción activa, b) cambios en el volumen de distribución por aumento del tejido graso, c) disminución del agua corporal y d) cambios en las concentraciones de proteínas plasmáticas, sin dejar de mencionar e) las alteraciones del metabolismo hepático por dificultades en su sistema microsomal (enzimático).




Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.7


V. Pacientes con Insuficiencia Cardíaca.

 

La distribución de una droga entre la sangre y los tejidos continúan hasta que se alcanza un equilibrio el cual se logra rápidamente en riñón, hígado, corazón y cerebro ya que los mismos tienen una rica perfusión, por el contrario este equilibrio se establece lentamente en el músculo y tejido adiposo porque su perfusión es relativamente pobre. De lo anteriormente se desprende que en patologías donde hay una disminución del gasto cardíaco (GC) como es el caso de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) la perfusión vascular está disminuida y por tanto está disminuida además la velocidad de distribución de las drogas (antibióticos).

 


VI. Pacientes con Insuficiencia Hepática (IH).

 

Diversos son los antibióticos que se metabolizan en el hígado y tienen excreción biliar, sin embargo son pocos los que las dosis deben ser modificadas en caso de Insuficiencia Hepática. La mayoría de las veces las dosis deben ser modificadas si concomitan con una Insuficiencia Renal, aunque no existe consenso alguno de cómo las mismas deben ser modificadas en caso de Insuficiencia Hepática solamente. Se plantea se deba tener precauciones cuando se utiliza Aztreonam, Carbenicilina, Cefoperazona, Ceftriaxona, Cloramfenicol, Isoniacida y Rifampicina entre otros.

 


VII. Infecciones en pacientes con granulocitopenia grave.

 

Diversas medidas han sido empleadas en la tentativa de disminuir la incidencia y la gravedad de las infecciones en pacientes sometiéndose a terapia para leucemias y otras neoplasias, en las cuales se desarrolla una granulocitopenia (conteo de neutrófilos menor de 1000/mm3). Esas medidas incluirán higiene intensiva, aislamiento protector y profilaxis antimicrobiana.

 

La profilaxis asume dos formas:

 

  • La primera: en el uso de agentes antimicrobianos orales no absorbibles (por ejemplo Gentamicina con Vancomicina y Nistatina o Neomicina con Polimixina y nistatina) durante el período de neutropenia.
  • La segunda: en la terapia profiláctica con TMP-SMX con o sin nistatina durante los episodios de granulocitopenia.

 

A pesar de los primeros relatos del suceso, esos regímenes se han mostrado, en la menor de las hipótesis, apenas moderadamente beneficiosos y no son recomendados para uso empírico. La norfloxacina y el Ciprofloxacino están siendo estudiados para la profilaxis contra infecciones en pacientes con granulocitopenia, el Ciprofloxacino parece superior en una terapia antimicrobiana sistémica empírica para un nuevo episodio febril. Combinaciones de un aminoglucósido y una cefalosporina y/o una penicilina activa contra Pseudomona son comúnmente empleadas debido a la frecuencia de las bacteriemias causadas por bacilos gramnegativos.

 


RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Y SUSCEPTIBILIDAD.

 

Al estudiar la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, es útil tomar en cuenta el mecanismo de acción de cada fármaco y las propiedades generales de los antibióticos necesarias para que sean eficaces. En estos momentos, se ha visto, que todos los microorganismos han desarrollado mecanismos de resistencia a los antibióticos y la mayor parte de éstos se originan en las bacterias de la flora normal del hombre.

 

La resistencia tiene un carácter genético y por tanto una bacteria resistente propaga esta situación a sus descendientes; una bacteria produce en 24 horas más de mil millones de descendientes. Sin embargo, la resistencia no heredada puede adquirirse por incorporación de genes no exógenos procedentes de otras bacterias resistentes; de ahí que ya adquiridas se heredan con alta estabilidad. La incorporación de genes exógenos puede realizarse a través de: a) conjugación sexual entre las bacterias; b) por transmisión de resistencia por medio de virus (fagos) y; c) por incorporación directa de DNA de bacterias resistentes muertas.

 

Los genes de resistencia constituyen unidades modulares (transposomas), los que son capaces de insertarse en distintas moléculas de DNA lo cual amplía su capacidad de diseminación. La expulsión de una cantidad de antibióticos a partir del compartimiento intracelular es otro mecanismo de resistencia intrínseca. La membrana celular externa de lipopolisacáridos de las bacterias gramnegativas tiene una permeabilidad limitada, fenómeno este que reside en proteínas especiales conocidas como porinas las cuales aportan canales específicos a través de los cuales circulan sustancias al espacio periplásmico y por último al interior de las células lo que hace que haya resistencia intrínseca de las bacterias gramnegativas a las Penicilinas, Eritromicina y Vancomicina, así como la Pseudomona Aeruginosa al Trimetroprim.

 

También la bacteria puede codificar un nuevo producto resistente que sustituye al blanco original. Las beta-lactamasas que hidrolizan el anillo beta-lactámico de las Penicilinas y Cefalosporinas, se adhieren a las proteínas captadoras de Penicilinas Resistentes a los Lactámicos Beta (PBP), no obstante existen beta-lactámicos que se codifican de forma cromosómica o extracromosómica a través de plásmidos o transposomas y se forman de manera constitutiva o inducida.

 

En la actualidad ya se han producido beta-lactámicos con actividad bacteriana mínima que se adhieren de forma irreversible o inhiben a las beta-lactamasas, estos compuestos son: Sulbactam, Tazobactam, Acido Clavulánico y otros.

 

La resistencia también puede ser el resultado de otras enzimas que pueden acetilar los grupos amino y fosforilan o adenilan los grupos hidroxilos de los aminoglucósidos. De todo esto se desprende que para que el médico logre tratar con éxito cualquier tipo de infección, debe conocer lo más exacto posible los perfiles de resistencia de los microorganismos patógenos así como su ambiente inmediato; además debe hacer todo lo que encuentre a su alcance para reducir al máximo la resistencia bacteriana de los antimicrobianos.

 

Es necesario conocer también que los antibióticos no condicionan mutaciones y crean bacterias resistentes; sin embargo, es su uso indiscriminado el que conlleva al desarrollo, mantenimiento y enriquecimiento de bacterias resistentes. Pero no es posible eliminar el uso de antimicrobianos en la práctica médica habitual; sin embargo la prescripción de los mismos debe realizarse con juicio clínico tratando de elegir con cuidado el fármaco así como tener en cuenta la duración del tratamiento.

 


Resistencia antimicrobiana en hospitales.

 

El uso diseminado de agentes antimicrobianos en el ambiente hospitalario favorece mucho la selección de especies microbianas resistentes, sobre todo cepas bacterianas portadoras de plásmidos de resistencia transmisibles. La aparición de infecciones hospitalarias por cepas altamente resistentes de Serratia, Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter y S. Aureus se tornarán problemas importantes.

 

Cuando indicado de forma exagerada en un hospital específico, un nuevo antibiótico puede perder su eficacia en esta institución. La situación se torna un problema de salud pública. En algunos hospitales, uno o más de dos agentes antimicrobianos más nuevos son mantenidos de reserva para ser usados apenas en pacientes cuyos antibiogramas indiquen que el agente es el único eficaz o menos tóxico para combatir un microorganismo infectante específico. Así mismo uno o varios de los beta-lactámicos más recientes no están en uso hospitalario en general, excepto en situaciones de riesgo de vida o para el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos más resistentes.

 

El monitoreo de los patrones de sensibilidad a antibióticos es esencial, porque una disminución significativa en un porcentaje de cepas bacterianas sensibles a las drogas convencionales justificaría un uso más amplio de una nueva droga, especialmente en la terapia inicial de infecciones graves.

 


ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS.

 

La eficacia del tratamiento antimicrobiano radica en la necesidad de aislar al microorganismo causal e identificar su sensibilidad a los antimicrobianos; o de ser posible, prever ambas cosas al mismo tiempo en base al cuadro clínico. Lo ideal sería, aislar al microorganismo mediante cultivo y luego valorar su sensibilidad a los antimicrobianos; sin embargo lo común es no contar con éstos resultados en el momento de imponer el tratamiento ante un enfermo con una sepsis aguda o grave.

 

Existen algunos estudios que no dependen del cultivo y que se utilizan para determinar el agente causal: la tinción de Gram, siempre y cuando en dependencia de las características del proceso séptico se pueda realizar un estudio directo que proporcione una gran ayuda en el momento de escoger el antibiótico a prescribir (líquido cefalorraquídeo, esputo, absceso, etc.). De acuerdo a esta técnica podemos dividir a los antibióticos contra gérmenes gramnegativos, positivos o de amplio espectro. (ver Clasificación).

 


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.8

Antibiograma:

 

El objetivo primordial del antibiograma es ofrecerle al médico una predicción sobre la posibilidad de éxito del tratamiento que se logrará alcanzar con el uso de un antibiótico determinado en un por ciento en el que se ha determinado él o los gérmenes causales de la infección; sin embargo para el microbiólogo y epidemiólogo resulta de vital importancia el poder aportar datos sobre la resistencia microbiana en una comunidad determinada o quizás para conocer nuevos mecanismos de resistencia.

 

Existen varios métodos o formas de realizar el antibiograma. El método clásico se realiza por métodos de difusión con discos de papel absorbente estéril, que están impregnados con una concentración dada de la droga que se va a probar; éste es rápido, fácil de realizar y permite conocer la existencia de contaminaciones.

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS), sin embargo, recomienda una técnica por difusión, utilizando un inóculo estándar (Método de Kirby y Baner) que permite discriminar tres categorías de respuesta:

 

  • Sensible: Significa que la infección causada por la cepa ensayada probablemente corresponderá a la dosis recomendada del antibiótico para este tipo de infección a la especie infectante.
  • Resistente: No son completamente inhibidos por concentraciones para límites terapéuticos.
  • Intermedio: Incluye cepas que pueden responder a dosis extremadamente elevadas.

 

Una moderna técnica por difusión, es descrita en 1988, la cual permite medir de forma rápida, sencilla y confiable a través de una tira de papel con todo el gradiente de la droga conocida con el nombre de E-test (técnica de Epsilómetro).

 

Los métodos de dilución en tubos nos permiten conocer la concentración mínima inhibitoria (CIM) representada como la menor concentración de la droga que inhibe el crecimiento bacteriano. Además de este método los hay en placas; todos más confiables, pero a la vez más caros y engorrosos.

 

Los resultados del cultivo deben interpretarse a la luz del cuadro clínico, ya que existen microorganismos que “in vitro” tienen una sensibilidad determinada; sin embargo “in vivo” no se comportan de la misma manera. Existen pacientes con una excelente evolución clínica de su cuadro infeccioso; pero presentan un antibiograma donde hay un mecanismo de baja resistencia, es lo que conocemos como “resistencia críptica”, o sea, que tienen una concentración mínima inhibitoria (CIM)  normalmente alta, aunque sea de forma escasa.

 

La evolución satisfactoria del enfermo no puede ser jamás sustituida por el mejor y más acabado de los antibiogramas; la sensatez y el buen juicio clínico nos dirán la última palabra.

 

Para terminar con este acápite, quisiéramos referirnos a la actividad bactericida en el suero; la cual es una prueba útil que nos permite determinar la actividad antimicrobiana existente en el suero del paciente. Más recientemente han aparecido las pruebas de tipo bioquímico (Cromatografía y Radioinmunoensayo) las que son complejas y de resultados irregulares.

 

USO CLÍNICO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.

 

No existe hasta el momento una regla única ni una fórmula mágica para la utilización correcta de un antimicrobiano ya que el antibiótico idóneo no existe y ninguno hasta el momento está exento de peligro; sin embargo resulta útil y necesario hacer algunas reflexiones para lograr una utilización lo más correcta posible. Estas son:

 

  • El médico que selecciona un antibiótico debe conocer la flora microbiana en el sitio de la infección debido a que en dicho momento no posee datos que le señalen el germen en cuestión.
  • Debe ser cuidadoso en la no utilización de fármacos que posean iguales mecanismos de acción así como conocer las diferentes familias con el objetivo de no combinarlos.
  • Es de suma importancia que se realicen cultivos los cuales nos servirán como armas para la lucha contra la infección ya que nos permitirá conocer el germen causal de la misma.
  • No se debe realizar cambios del medicamento antes de las 72 horas de impuesta la terapéutica, a no ser que la condición clínica del enfermo lo exija. No es prudente que el médico se desespere en este lapso de tiempo por el bien del enfermo.
  • Ante una infección grave que pudiese poner en peligro la vida de nuestro enfermo se recomienda la asociación de un beta-lactámico con un no beta-lactámico (generalmente un aminoglucósido) hasta que las evidencias clínicas y/o microbiológicas nos hagan pensar de otra forma.
  • Se deben utilizar antibióticos con los que uno esté familiarizado, teniendo en cuenta siempre su toxicidad y efectos adversos.

 

Así mismo no existe fórmula alguna para poder establecer la duración óptima del tratamiento antimicrobiano ya que se debe tener en cuenta:

 

  • El sitio de la infección.
  • Al paciente como huésped.
  • Al microorganismo causal y su sensibilidad a los antimicrobianos.
  • La respuesta al tratamiento.
  • La toxicidad del esquema.
  • Los peligros del fracaso al suspender el tratamiento de forma prematura.
  • La existencia de pacientes inmunodeprimidos.

 

Como conocemos modernamente las infecciones mucocutáneas, resuelven la mayoría de las veces con dosis única de un antimicrobiano, tal es el caso de la blenorragia genitourinaria que cede ante cefalosporinas (cefotaxima y ceftriaxona) o Fluorquinolonas.

 

También resulta útil a la hora de definir la duración del tratamiento confiar en los datos publicados y poder valorar con los esquemas predefinidos.

 

Hay ocasiones en las que prolongamos el tratamiento, situación también inadecuada porque aumentan el riesgo de reacciones adversas, se produce una acción innecesaria sobre la bacteria lo que incrementa la resistencia.

 

De todas formas no se dispone de los datos adecuados para establecer la duración óptima de la terapia antimicrobiana, aunque para ello debemos reconocer que la evidencia clínica es de un valor inestimable, por ejemplo sabemos que una Faringitis estreptocócica aguda o una Neumonía neumocócica requieren ciclos cortos (generalmente de 7 a 10 días), pero hay situaciones que esas mismas evidencias nos hacen conocer otras enfermedades en que se impone un tratamiento más prolongado que conlleven a la curación completa del enfermo.

Recomendamos las siguientes pautas:

 

  • Endocarditis infecciosa: de 28 a 42 días.
  • Fiebre tifoidea: 14 días.
  • Osteomielitis: 42 días.
  • Pericarditis: 28 días.
  • Artritis séptica: 14 días.
  • Pielonefritis aguda: 14 días.
  • Neumonía estafilocócica: 21 días.
  • Meningoencefalitis bacteriana: 13 días.
  • Inflamación pélvica aguda: 14 días.

 

Los pacientes con septicemia requieren una duración del tratamiento acorde a la evaluación del buen juicio clínico

 

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.

 

La vía de administración de los antimicrobianos depende de la gravedad de la sepsis a tratar. Actualmente se producen antibióticos potentes para la vía oral que son utilizados en sepsis ligeras y moderadas; sin embargo se mantiene la vía parenteral, preferentemente la IV, para las sepsis graves; tales como: shock séptico, bacteriemia, endocarditis infecciosa, meningoencefalitis bacteriana entre otras.

 

FRACASO DEL TRATAMIENTO.

 

Si la fiebre u otros signos de infección persisten durante el tratamiento con antibióticos, hay que evaluar de nuevo al enfermo. El médico ha de reconsiderar los antimicrobianos que ha estado administrando, a la luz de los datos microbiológicos con que cuente y buscar otros datos que pudiesen explicar el fracaso del tratamiento; siendo conveniente revisar las posibles causas que entorpecen o impiden su acción, como son:

 

  • Dosis o tiempo de administración insuficiente o un intervalo de dosis inadecuado.
  • Fármaco elegido no apropiado para la sepsis. Por ejemplo; penicilina en una sepsis nosocomial.
  • Infecciones no producidas por bacterias o procesos no infecciosos como: vasculitis o linfomas.
  • Aparición de cepas resistentes.
  • Déficit en el drenaje de colecciones purulentas o no extracción de cuerpos extraños presentes.
  • Efectos secundarios tales como: fiebre medicamentosa.
  • Alteración de los mecanismos de defensa del huésped.
  • Oclusión arterial que impide la llegada adecuada del antibiótico.
  • Secuestro óseo.
  • Bacteriemia por catéteres intravenosos u otro tipo de prótesis o embolia pulmonar.
  • Anormalidades anatómicas u obstrucciones en algún sistema de drenaje.
  • Efecto subóptimo por pobre penetración (desactivación o disposición atípica).


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.9

En fin, el médico debe buscar de manera exhaustiva la causa que explique el fracaso al tratamiento y corregir la misma en caso de que sea posible.

 

TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA COMBINADA.

 

La terapia combinada estará basada siempre en un criterio médico profundo y no será nunca de rutina; su efecto es más amplio sobre todo cuando se trata de infecciones graves.

Existen varias razones ampliamente conocidas que justifican administrar antibióticos en forma combinada:

 

  • Efecto antibacteriano más amplio y completo cuando se trata sobre todo de una infección grave de causa desconocida.
  • Se trata de bacterias que causan infecciones mixtas que exceden el límite antibacteriano de un solo fármaco.
  • El tratamiento combinado reduce la aparición de cepas bacterianas resistentes.
  • La combinación de los antibióticos interactúa para ejercer un efecto aditivo o sinérgico ya que en ocasiones estas favorecen la colonización por hongos.

 

Lo anteriormente planteado constituyen las ventajas de este tipo de tratamiento; sin embargo las desventajas podríamos resumirlas en:

 

  • Mayor toxicidad.
  • Posibilidad de antagonismo.
  • Mayor riesgo de resistencia.
  • Aumento del costo.
  • Falsa sensación de seguridad.
  • Aparición de superinfecciones.

 

Es por estas razones que lo ideal sería utilizar un solo antibiótico siempre que sea posible.

 

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.

 

Aunque por todos es conocido el peligro del empleo de los antibióticos para “proteger”, no podemos dudar que el uso profiláctico de estos ha logrado cierto éxito, sobre todo en la cirugía; donde se ha hecho posible la realización de operaciones que anteriormente estarían condenadas al fracaso; no obstante la utilización de estas drogas de forma profiláctica en pacientes con enfermedades cerebrovasculares (ECV), procesos neoplásicos con algunas excepciones y otros procesos no representa ventaja alguna en la prevención de infecciones intercurrentes ya que a pesar del tratamiento antimicrobiano culminan sus días con un proceso séptico asociado, además de favorecer la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas. Lo fundamental en estos enfermos es poner en práctica las medidas de asepsia y antisepsia, aspiración de las secreciones siempre que sea necesario con todas las medidas requeridas, movilización precoz, etc.

 

El término “quimioprofilaxis antimicrobiana” se refiere al uso juicioso y correcto de fármacos antimicrobianos para prevenir la infección; es decir, la enfermedad sintomática causada por microorganismos. Aunque los fármacos antimicrobianos interpretan un papel central en la quimioprofilaxis, las defensas inmunológicas contribuyen también al proceso. El éxito de la quimioprofilaxis requiere patógenos sensibles con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a los fármacos empleados, o situaciones clínicas en las que la duración del riesgo es de horas o días, lo que permite el uso eficaz de fármacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia.

 

La quimioprofilaxis antimicrobiana está indicada:

 

1. Contra patógenos latentes.

 

La prevención de la infección por patógenos latentes, microorganismos que ya residen en el huésped humano pero que no siempre causan enfermedades, requiere eliminación de los microbios antes de que las defensas inmunológicas se desvanezcan y permitan la proliferación de los gérmenes, o supresión continuada de los microorganismos restantes para evitar su multiplicación y diseminación. Por ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma dramática la frecuencia y gravedad de las recidivas en personas con herpes genital que experimentan episodios frecuentes. El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patógenos latentes en huéspedes inmunocomprometidos.

 

2. Contra patógenos endógenos.

 

La prevención de la infección por patógenos endógenos, componentes transitorios o permanentes de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonización crónica para prevenir la diseminación de bacterias desde el punto de la colonización hasta los lugares más vulnerables. Por ejemplo, en general sólo se recomienda 1 ó 2 dosis de antibiótico para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardíaca valvular congénita o adquirida cuando se considera probable que las intervenciones quirúrgicas, odontológicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia.

Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan recuentos absolutos de neutrófilos < 500 células/ml durante 1 semana, experimentan un riesgo elevado de infecciones bacterianas sobreañadida por la flora residente en el tracto gastrointestinal (GI). Aunque discutido, el tratamiento antimicrobiano profiláctico se ha utilizado para suprimir la flora endógena del intestino y reducir la frecuencia de infección durante la fase de neutropenia. Las tendencias y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros médicos argumentan contra esta forma de profilaxis.

 

En los pacientes con trasplante de médula ósea alogénica se usan pautas similares para prevenir la infección durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a funcionar. Los enfermos de unidades de cuidados intensivos (UCI) en situación crítica que requieren intubación y ventilación mecánica de forma prolongada experimentan un elevado riesgo de neumonía bacteriana. La descontaminación selectiva del tracto digestivo combate ese riesgo mediante tratamiento antimicrobiano tópico y sistémico. La misma está diseñada para prevenir la colonización orofaríngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies de Cándida.

 

3. Contra patógenos exógenos.

 

La prevención de la infección contra patógenos exógenos, organismos que no suelen formar parte de la flora humana normal, puede conllevar a la destrucción de los microbios antes de que se adhiere a las células del huésped, modificación de los gérmenes para prevenir la adherencia o erradicación de la colonización antes de comenzar la invasión tisular o la producción de toxinas. Las indicaciones para la profilaxis incluyen la prevención de infecciones por Streptococcus pyogens en pacientes con antecedentes de fiebre reumática (FR) o cardiopatía reumática (CR) y en casos de celulitis recurrente.

 

Los pacientes con mordeduras de animales o humanas suelen recibir tratamiento profiláctico. Se discute la elección del fármaco, pero la amoxicilina/ácido clavulánico (500mg/125mg) vía oral 3 veces/día durante 5 días se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos. También se debe tener en cuenta que las personas que viajan a zonas con paludismo endémico deben recibir profilaxis a las dosis y formas establecidas.

 

Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo; esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparición de resistencia. El éxito de la profilaxis para esta indicación requiere algún conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales de los patógenos diana, de modo habitual cepas de E. Coli toxigénica. La mayoría de los expertos prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea.

 

La profilaxis antimicrobiana se utiliza también para prevenir algunas infecciones víricas. El uso de la amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A. De modo similar, los individuos que experimentan exposición parenteral a sangre u otros líquidos corporales de pacientes con infección por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con fármacos antirretrovíricos.

 

Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso cuando todavía no se han hecho ensayos clínicos con ellas. Para prevenir la peste, parecen ser efectivos la tetraciclina o la estreptomicina. La eritromicina (vía oral) se utiliza para la prevención de la tosferina en contactos íntimos o personas infectadas. La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en los contactos de casos activos, así como en las víctimas de violaciones. Actualmente se conoce que existen guías profilácticas específicas para pacientes con SIDA y otras enfermedades causantes de inmunodeficiencias.

 

Profilaxis en Cirugía.

 

En este capítulo nos detendremos en la profilaxis perioperatoria. Las sepsis que tienen que ver con el acto quirúrgico, dependen de factores que tienen que ver con el medio y el cirujano que la realiza (exógenas) y aquellos que dependen del órgano o tejido en que se va a actuar (endógenas); sobre todo su carga bacteriana, la que se incrementa en dependencia del estado del paciente y que la incrementan situaciones como: anemia, hipovitaminosis y avitaminosis, inmunodeficiencias, enfermedades anergizantes y otras. Además del proceder quirúrgico, el tipo de intervención y con ello nos queremos referir a las prótesis valvulares, cardiacas de otro tipo, ortopédicas y trasplantes de órganos.

 

Desde 1977 se conocen cuatro tipos de procederes quirúrgicos: limpios, limpios contaminados, contaminados y sucios.

 

Se sabe – además – que en los casos limpios el porcentaje de infecciones no llega al 5%, en los casos limpios contaminados es alrededor de un 10%, un 20% en los contaminados y de 30 al 70% en los sucios con lo que esto trae como consecuencia para el paciente.

 


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.10

Existe un período vulnerable que comienza con la apertura del órgano y que perdura hasta cuatro horas después. Por ende es en este lapso de tiempo cuando existen mayores posibilidades de que se produzca una sepsis. Cuando decimos profilaxis perioperatoria nos referimos a que esta debe comenzar antes de la intervención quirúrgica con el objetivo de que existan niveles terapéuticos del antimicrobiano en el momento de máxima contaminación.

 

Este tipo de terapéutica se preconiza en la cirugía gastroesofágica, colon, vías biliares complicadas, sepsis local y como ya hemos dicho en las prótesis y trasplantes.

 

Aunque existen múltiples antibacterianos y de hecho varios de ellos han sido utilizados; se recomiendan las cefalosporinas de tercera y cuarta generación combinados o no con aminoglucósidos lo que conlleva a un sinergismo y siempre cuidando la posible toxicidad renal de la combinación.

 

En este segmento también queremos referirnos a la llamada quimioprofilaxis de resultados no demostrados la cual no aparece como indicación de antibióticos profilácticos; pero desgraciadamente y sin criterio científico los médicos la utilizamos.

 

Estas situaciones son:

 

  • Glomerulonefritis postestreptocócica.
  • Endocarditis infecciosa.
  • Infecciones por clostridium.
  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
  • Fibrosis quística.
  • Otras.

 

Desaconsejamos su uso por no estar demostrado por la ciencia moderna que en realidad se resuelve algún problema con su uso. En realidad creamos un problema; sensibilización y uso empírico.

 

POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS.

 

La investigación en farmacología clínica ha revelado que el uso óptimo de fármacos potentes puede mejorar enormemente la expectativa y la calidad de vida de muchos enfermos. Sin embargo, nos guste o no, asegurar una utilización de medicamentos óptima y apropiada es una tarea difícil, tanto en relación con la adopción de criterios farmacológicos – clínicos justificados, como desde un punto de vista de política farmacéutica. Los antimicrobianos no deben ser considerados productos de consumo puesto que su utilización condiciona la transformación de la ecología local y por tanto representan una responsabilidad social; de ahí que la política antibiótica debe ir encaminada a una adecuación entre el uso y el consumo de los mismos así como las necesidades de la población.

 

El objetivo principal de la política antibiótica es reducir al mínimo el problema de la resistencia a los antibióticos; así como conseguir una utilización óptima de los mismos en función de la eficacia, seguridad y coste. Para conseguir este objetivo es necesario: a) usar siempre la terapéutica antibiótica de espectro más reducido; b) definir un grupo de antibióticos que se quiere reservar para tratar infecciones por microorganismos más resistentes o infecciones más graves y refractarias.

 

La política antibiótica por tanto debe partir de una adecuada selección de un determinado producto para el tratamiento de una determinada infección de una forma lógica y racional, tanto del paciente aislado como en el marco de la comunidad; selección esta que requiere estar al tanto de los nuevos conocimientos científico – técnicos en este campo, tanto, de los fármacos a tratar como de las infecciones y sensibilidad o resistencia de los antibióticos.

 

En primer lugar hay que tener en consideración la información sobre el uso; más del 90% del consumo total de estos productos se produce en el marco extrahospitalario lo cual podría condicionar una inversión de la flora a dicho nivel. En segundo lugar es necesario conocer la etiología de la sepsis y resistencia antibiótica. Tener una correcta información sobre indicación, prescripción y efectos secundarios conlleva a una adecuada selección así como a una correcta dispensación y total jerarquización. Detallada educación en la comunidad; con mucho es muy importante.

 

ANTIMICROBIANOS ESPECÍFICOS

 

En el siguiente cuadro examinaremos los fármacos de elección y algunas alternativas terapéuticas (Cuadro III) recomendadas de las enfermedades ocasionadas por bacterias específicas; aunque debemos señalar que el proceso de selección se encuentra simplificado.

 

Cuadro III: Fármacos de elección y algunas alternativas terapéuticas.

 

Agente causal - Fármacos de elección (*) - Fármaco alternativo (&)

 

Cocos grampositivos

Estafilococo coagulasa negativa - S. Aureus

 

No productor de penicilinasa - Penicilina G o V – Cefalosporinas (£), Vancomicina, Clindamicina, Eritromicina.

 

Productor de penicilinasa - Nafcilina, Oxacilina - Cefalosporinas (£), Vancomicina, Clindamicina, Eritromicina, Imipenem, Combinaciones de betalactámicos/inhibidor de betalactamasas.

 

Resistente a Meticilina (€) – Vancomicina - TMP-SMX, Minociclina, Teicoplanina.

 

Estreptococo β – hemolítico (grupos A, B, C, G) - Penicilina G o V – Cefalosporinas (£), Eritromicina, Vancomicina, Clindamicina.

 

Estreptococo Viridans - Penicilina G – Cefalosporinas (£), Vancomicina, Eritromicina

 

Enterococo

 

Infección urinaria no complicada - Ampicilina, Amoxicilina - Nitrofurantoína, Quinolona

 

Infección moderada de la herida – Ampicilina - Penicilina G, Vancomicina

 

Infección Grave: Endocarditis - Ampicilina y Gentamicina o Estreptomicina - Vancomicina  +Gentamicina  o Estreptomicina

 

Streptococcus Pneumoniae (€)

 

Neumonía, Infecciones de vías respiratorias superiores - Penicilina G, Amoxicilina, Ceftriaxona – Clindamicina, Eritromicina, Vancomicina.

 

Meningitis – Cefotaxima – Ceftriaxona + vancomicina +- Rifampicina

 

Cocos gramnegativos

Neisseria Gonorrhoeae - Ceftriaxona, Cefixima - Cefalosporinas de 2a y 3a generación**, Quinolonasד, TMP – SMX, Azitromicina

 

Neisseria Meningitidis - Penicilina G - Cefalosporinas de 3a generación**, Cloranfenicol, Sulfonamidas

 

Bacilos grampositivos

Bacilo Anthracis (Carbunco) - Penicilina G - Eritromicina, Tetraciclina

 

Corynebacterium Diphtheriae – Eritromicina - Penicilina G

 

Clostridium Perfringens - Penicilina G - Metronidazol, Cloramfenicol, Imipenem, Tetraciclina.

 

Clostridium Difficile – Metronidazol - Vancomicina (sólo bucal), Bacitracina

 

Bacilos gramnegativos (€)

Especies Acinetobacter - Imipenem± Gentamicina – Ureidopenicilinas, Aminoglucósidos

 

Bordetella Pertussis (Tos ferina) – Eritromicina - TMP – SMX, Ampicilina

 

Brucelosis - Tetraciclina± Gentamicina o Estreptomicina - Tetraciclina + Rifampicina, Cloramfenicol ± Estreptomicina, TMP–SMX

 

Especies de Enterobacter - Imipenem, Aminoglucósidos (ψ) – Quinolonas, Cefalosporinas de 3a generación**, Cefepima, TMP – SMX

 

E. Coli

Infección urinaria no complicada - TMP – SMX - Ampicilina, Cefalosporinas (£), Trimetoprim, Quinolonas, Tetraciclinas.


 


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.11

Infección generalizada - Cefalosporinas de 3a generación** - Aminoglucósidos (ψ), betalactámicos/Inhibidor de betalactamasa, Aztreonam, TMP – SMX.

 

Helicobacter pylori - Tetraciclina + Metronidazol + Subsalicilato de Bismuto - Amoxicilina + Metronidazol + Subsalicilato de Bismuto, Tetraciclina + Claritromicina + Subsalicilato de Bismuto

 

H. Influenzae

Meningitis, Bacteriemia - Ceftriaxona, Cefotaxima -- TMP – SMX, Ampicilina (si es negativa de betalactamasa)

 

Otras infecciones - Ampicilina/Clavulanato, Amoxicilina/Clavulanato -- TMP – SMX, Cefuroxima

Quinolonas, Cefalosporinas de 3a generación**

 

Klebsiella pneumoniae – Aminoglucósidos (ψ), Cefalosporinas de 3a generación** - Cefalosporinas de 1a y 2a generación, Quinolonasד, Ureidopenicilinas, Imipenem, Aztreonam,

Β – lactámico/inhibidor de betalactamasa.

 

Legionella pneumophila – Eritromicina ± Rifampicina – Quinolonas (ψ) ± Rifampicina

 

Proteus Mirabilis – Ampicilina - Cefalosporinas, TMP – SMX, Aminoglucósidos (ψ)

 

Salmonella sp - Ceftriaxona, Quinolonas - Cloramfenicol, TMP – SMX

 

Serratia Marcescens – Aminoglucósidos (ψ), Cefalosporinas 3a generación** - Imipenem, Quinolonas, Aztreonam

 

Shigella sp - Quinolonas, Norfloxacino – Ceftriaxona, Sulfaprim, Cloramfenicol

 

Pseudomona Aeruginosa

Infección Vías urinarias - Quinolonas, Ureidopenicilinas  - Aminoglucósidos, ceftacidima, aztreonam,  Imipenem

 

Neumonías, Bacteriemias – Aminoglucósidos (ψ), Ureidopenicilinas o Ceftazidima -  Imipenem + Aminoglucósidos, Aztreonam + Aminoglucósidos.

 

Yersinia Pestis (Peste) - Estreptomicina, Gentamicina - Tetraciclina, Cloramfenicol

 

Leyenda:

 

* Tanto la dosis como la vía de administración se adecúan según la gravedad y la característica del huésped (disfunción orgánica, alergia).

& La lista de opciones no es completa, confírmese la sensibilidad in vitro.

€ Confírmese la sensibilidad, cada vez surgen cepas más resistentes.

£ Se refieren a las cefaalosporinas de primera generación (cefaloptina, cefapirina, cefradina, cefalexina, cefazolina)

ד Ciprofloxacino, Lomefloxacino, Ofloxacino ( en infecciones urinarias Norfloxacino).

 

** Las cefalosporinas de tercera generación para esta indicación incluyen ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima.

++ Los aminoglucósidos para esta indicación incluyen gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina.

 

TMP – SMX Trimetropin – Sulfametoxazol (Sulfaprim)

 

 

REACCIONES ADVERSAS A AGENTES ANTIMICROBIANOS.

 

En los años 30 y 40, cuando la introducción en terapéutica de las sulfamidas y de la penicilina lo cual marca el inicio de la terapéutica farmacológica moderna, ya se conocía la posibilidad de que los medicamentos pudieran producir reacciones medicamentosas (RAM). Pero fue en esta época cuando se produjo el primer accidente grave que dio lugar a modificaciones legislativas en Estados Unidos de América (EUA), en donde se comercializó un jarabe de sulfanilamida que contenía etilenglicol como disolvente, lo que originó más de 100 fallecimientos.

 

Pero no fue hasta la década del 60 en que aparece un ulterior desastre terapéutico, la producción de una epidemia de focomelia entre hijos de madres que habían consumido talidomida durante el embarazo, lo cual condicionó el principal estímulo para modificar la legislación fuera de los EUA, por lo que dicho medicamento fue retirado del mercado en 1962.

 

Otro ejemplo a tener en cuenta fue la aparición de 8 casos en que se diagnosticó una forma rara de cáncer de vagina entre 1960 y 1969 — adenocarcinoma de células claras — en un hospital de Boston. En estos casos se demostró que de las 8 pacientes 7 habían consumido dietiletilbestrol, el cual es un derivado estrogénico sintético usado para la prevención del aborto durante el embarazo.

 

Otros ejemplos de RAM conocidos son: el riesgo de parkinsonismo u otra sintomatología extrapiramidal por el uso de la cinarizina la cual no tiene eficacia terapéutica demostrada en el tratamiento de síntomas neurológicos relacionados con el envejecimiento; la aparición de Síndrome de Guillain-Barré por el uso de gangliósidos de origen bovino en el tratamiento de neuropatías de diversas naturaleza; la agranulocitosis inducida por la cinepacida (“un vasodilatador cerebral”); la hepatotoxicidad producida por bendazac o las alteraciones del gusto por citiolona.

 

Todos estos ejemplos ponen de manifiesto la necesidad de evaluar globalmente la relación entre los beneficios y los riesgos que se pueden derivar del uso de medicamentos, y no solo los beneficios o los riesgos por separado.

 

Al ser los antibióticos gran parte del sin número de medicamentos que salen al mercado, estos no están exentos de producir reacciones adversas (Cuadro IV) las cuales podrían ser explicadas por uno de los tres tipos generales de reacciones alérgicas medicamentosas a los agentes antimicrobianos:

 

  • respuesta de hipersensibilidad que no está directamente relacionados con las dosis,
  • toxicidad directa de la droga, generalmente relacionada a la dosis y manifiesta en un único órgano diana, ocasionalmente en varios de ellos, superinfección microbiana.

  • Cuadro IV: Principales efectos adversos de algunos grupos de antibióticos.

     

    Antibiótico -  RAM

     

    1. Penicilinas

     

    Hipersensibilidad, Anafilaxia, Diarreas, Leucopenia y trombopenia, Nefritis, Convulsiones.

     

    2. Cefalosporinas

     

    Hipersensibilidad, Anafilaxia, Diarreas, Citopenias, Aumento de las aminotransferasas, Nefrotoxicidad

     

    3. Aminoglucósidos

     

    Nefrotoxicidad, Ototoxicidad, Fiebre, Bloqueo neuromuscular

     

    4. Cloramfenicol

     

    Intolerancia gástrica, Aplasia medular, Fiebre, Neuropatía periférica, Síndrome del “Bebé gris”.

     

    5. Eritromicina

     

    Intolerancia gástrica, Fiebre, Diarreas, Estomatitis, Hepatitis colostásica, Flebitis.

     

    6. Quinolonas

     

    Intolerancia gástrica, Insomnio, Cefalea, Alteraciones visuales, Depósito en cartílagos, Fotosensibilidad.

     

    7. Sulfamidas

     

    Hipersensibilidad, Anafilaxia, Síndrome de Stevens Johnson, Cristaluria, Hepatitis, Citopenias.

     

    8. Tetraciclinas

     

    Intolerancia gástrica, Fotosensibilidad, Depósito en huesos, Hepatotoxicidad.


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.12

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ADVERSAS.

 

El uso simultáneo de diversos medicamentos puede ocasionar interacciones que aceleran las respuestas esperadas a uno o más de dos agentes farmacológicos administrados. Estas interacciones pueden envolver varios agentes antimicrobianos de una o más drogas de una clase no relacionada.

 

Las consecuencias de estas interacciones pueden ser una reacción inesperada o una intensificación o reducción en la respuesta habitual de una de las drogas. Varios mecanismos explicarían las interacciones observadas entre las drogas:

 

  1. Aceleración del metabolismo de un agente producida por la inducción de enzimas microsómicas en la administración de un segundo agente.
  2. Disminución del metabolismo de una droga producido por la inhibición de las enzimas microsómicas por otra droga.
  3. Menor absorción de una droga provocada por la presencia de un segundo agente en el tracto gastrointestinal.
  4. Aumento de los niveles circulantes de una droga en su forma activa, producido por su desplazamiento de proteínas plasmáticas o de receptores secundarios.
  5. Interferencia de una droga en el transporte del sitio diana o en la captación de los mismos locales de un segundo agente.
  6. Disminución de la excreción renal de un agente producida por la administración de una segunda droga.

 

Algunas interacciones ocurren con la utilización a altas dosis de las drogas empleadas; otras pueden ser condicionadas por diferencias genéticas en el metabolismo de las drogas. Debido a las muchas interacciones adversas que pueden ocurrir entre las drogas, se debe administrar concomitantemente el menor número posible de drogas. En caso de ser prescritas simultáneamente drogas que interaccionan entre sí, probablemente van a ser necesarios ajustes de las dosis. Es por todo esto necesario conocer algunas interacciones importantes entre algunos antimicrobianos y otros medicamentos que en ocasiones son necesarios administrar a determinados pacientes (Cuadro V).

 

Cuadro V: Interacciones importantes entre los antibióticos y otros medicamentos.

 

Antimicrobiano - Otros fármacos – Efectos

 

Aminoglucósidos

 

  • Anfotericin B, Ciclosporina A, Vancomicina - Mayor nefrotoxicidad
  • Diuréticos de asa (bumetanida, furosemida, ácido etacrínico) - Mayor ototoxicidad (evítese)
  • Carboxi/ureidopenicilina - Menor actividad de los aminoglucósidos (sólo en insuficiencia renal crónica)

 

Cefalosporinas

 

1.     Cadena lateral de MTT -

2.     Todas

·         Warfarina, Dicumarol

·         Alcohol

·         Diuréticos de asa

 

Mayor anticoagulación, hemorragia. Reacción similar a la del disulfiram. Nefrotoxicidad.

 

Cloramfenicol

 

Warfarina - Mayor actividad de la warfarina, mayor anticoagulación.

Fenilhidantoína - Elevación de la fenilhidantoína sérica, mayor toxicidad de la misma.

Sulfonilureas - Elevación de las sulfonilureas, hipoglicemia.

 

Claritromicina, Eritromicina

 

Carbamacepina - Elevación de la carbamacepina sérica (evítese).

Digoxina - Elevación de la digoxina sérica, toxicosis.

Terfenadina - Elevación de la concentración de antihistamínicos, arritmia.

Teofilina - Elevación de la concentración de teofilina, toxicosis.

 

Isoniacida

                                                      

Warfarina - Mayor actividad de la warfarina. Mayor anticoagulación.

Fenilhidantoína - Elevación de la fenilhidantoína sérica. Intoxicación por esta.

Disulfiran - Psicosis. Cambios en la conducta (evítese)

 

Metronidazol

 

Carbamazepina - Elevación de la carbamazepina.

Rifampicina - Toxicosis (evítese). Hepatoxicidad aditiva.

Alcohol - Efecto similar a la del disulfiram.

Disulfiram - Psicosis (evítese).

Warfarina, Dicumarol - Mayor anticoagulación.

Fenobarbital - Reducción del metronidazol.

 

Penicilinas

 

§  Ampicilina/Amoxicilina

§  Ampicilina/ Ureido-Carboxipenicilinas

 

Alopurinol - Mayor eritema.

Anticonceptivos orales (ACO) - Mayor efecto anticonceptivo.

Probenecid - Elevación de las penicilinas séricas.

 

Fluoroquinolonas y Quinolonas

 

Ciprofloxacina, Enoxacina - Mayor concentración del antibiótico.

Norfloxacina, Pefloxacina - Mayor absorción del antibiótico.

Cimetidina - Mayor anticoagulación.

Sucralfato - Elevación de las fluorquinolonas.

Warfarina - Elevación de la teofilina sérica.

Probenecid - Toxicosis.

Teofilina - Insomnio. Inquietud.

Cafeína - Elevación de la cafeína sérica

 

Rifampicina

 

Corticosteroides - Reducción de los corticoides, dosis suplementaria.

Fenilhidantoína - Reducción de la fenilhidantoína sérica.

Warfarina, Dicumarol - Reducción de la anticoagulación, se requieren dosis altas.

Sulfonilureas - Reducción de las sulfonilureas.

Teofilina – Hiperglicemia - Reducción de la teofilina sérica.

Quinidina, Beta-bloqueadores - Reducción de la quinidina y los beta-bloqueadores.

 

Sulfonamidas

                                                      

Fenilhidantoína - Elevación de la fenilhidantoína sérica. Toxicosis

Warfarina - Mayor efecto de la warfarina.

Sulfonilureas - Elevación de las sulfonilureas. Hipoglicemia.

 

Tetraciclinas

 

Barbitúricos. Carbamazepina - Reducción de la doxiciclina.

Digoxina - Elevación de la digoxina. Toxicosis.

Fenilhidantoína - Reducción de la doxiciclina


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.13

ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS EN LA PRACTICA DIARIA

 

Pasaremos a mencionar los antibióticos más utilizados en la práctica médica diaria por ser estos los que más nos ayudan cada día a salvar vidas humanas. Lo cual se mostrará en el cuadro VI.

 

Cuadro VI: Antibióticos más utilizados en la práctica.

 

Amoxicilina: 30 – 50 mg/Kg/día – vía oral - 8 horas


Amoxicilina/Ácido clavulánico: 30 – 50 mg/Kg/dia – vía oral - 6 – 8 horas


Ampicilina: 50 – 400 mg/Kg/día - vía oral/vía intravenosa - 4 horas


Penicilina G Cristalina: 300.000 – 500.000 unidades/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Penicilina Benzatínica: 600.000 – 1.200.000 unidades/Kg/día – vía intramuscular - Mensual


Penicilina G Procaínica: 100.000 – 300.000 unidades/Kg/día – vía intramuscular - 12 – 24 horas


Carbenicilina (Pyopen): 100 – 600 mg/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Azlocillín: 200 – 400 mg/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Mezlocillín: 200 – 400 mg/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Piperacilina: 200 – 400 mg/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Ticarcilina/Acido Clavulánico: 200 – 300 mg/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Oxacilina - 50 – 200 mg/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Cloxacilina - 12,5 – 50 mg/Kg/día – vía oral - 6 horas


Nafcilina - 50 – 200 mg/Kg/día – vía intravenosa - 4 horas


Cefalotina - 50 – 200 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 4 horas


Cefalexima (Keflex) - 30 – 50 mg/Kg/día – vía oral - 6 horas


Cefazolina - 30 – 100 mg/Kg/día - vía intravenosa/vía intramuscular - 8 horas


Cefadroxilo - 15 - 30 mg/Kg/día – vía oral - 8 horas


Cefuroxima - 150 - 250 mg/Kg/día - vía oral/vía intramuscular/vía intravenosa - 8 horas


Cefaclor - 20 - 40 mg/Kg/día – vía oral - 8 horas


Cefoxitina - 80 - 200 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 4 horas


Cefotetan - 40 – 100 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 8 horas


Cefotaxima (Claforán) - 40 - 100 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 6 horas


Ceftriaxona (Rocephin) - 40 - 100 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 8 horas


Ceftazidima - 50 - 100 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 8 horas


Amikacina - 15 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 24 horas


Gentamicina - 3 - 5 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 24 horas


Tobramicina - 8 mg/Kg/día - vía intramuscular/vía intravenosa - 24 horas


Estreptomicina - 20 - 40 mg/Kg/día – vía intramuscular - 12 horas


Cloramfenicol - 50 - 100 mg/Kg/día - vía oral/vía intramuscular - 6 horas


Clindamicina - 20 - 50 mg/Kg/día - vía oral/vía intramuscular/vía intravenosa - 6 horas


Eritromicina - 30 - 40 mg/Kg/día - vía oral/vía intravenosa - 6 horas


Miocamicina - 30 -40 mg/Kg/día – vía oral - 8 horas


Vancomicina - 30 - 40 mg/Kg/día – vía intravenosa - 8 horas


Teicoplanina – 400 mg (1er día) - luego 200 mg/día - vía intravenosa/vía intramuscular


Doxiciclina – 100 mg c/12 horas 1er día - luego 100 mg/día - vía oral/vía intravenosa


Monociclina – 100 mg/día – vía oral - 24 horas


Tetraciclina - 20 - 40 mg/Kg/día - vía oral/vía intravenosa - 8 horas


Norfloxacina – 400 mg – vía oral - 12 horas


Ciprofloxacina - 500 – 750 mg/200 mg – vía oral/vía intravenosa - 12 horas


Pefloxacino – 400 mg - vía oral/vía intravenosa - 12 horas


Ofloxacino - 200 -  400 mg - vía oral/vía intravenosa - 24 horas


TMP – SMX  - 5 - 20 mg/Kg/día (TMP) - vía oral/vía intravenosa - 12 horas


Metronidazol - 25 - 30 mg/Kg/día - vía oral/vía intravenosa - 8 horas


Rifampicina – 600 mg/día (TB) - 600 – 1200 mg – vía oral - 24 horas

 


Bibliografía:

 

1.     Adam D: Clinical use of the new macrolides, azolides and strptogramins in pediatrics. J Chemother 1992 Dec; 4 (6): 371 – 6.

2.     Anon. Administración oral de eritromicina. Medicamentos y Terapéutica 1994; 15 (1): 33 – 6.

3.     Bahal N, Nahata MC: The new macrolide antibiotics: azithromycin, clarithromycin, dirithromycin and roxithromycin. Ann Pharmacother 1992; 26: 46 – 55.

4.     Barnas G, Nimphius N: Antibiotic Guide. Wiscosin, Medical College, 1996 [INTERNET (http://www.intermed ...g/antibiotics.html)].

5.     Bartlett JG: 1997. Pocket Book of Infections Disease Therapy. Williams and Wilkims. Eight Edition.

6.     Begg EJ, Barclay ML: Aminoglucosides – 50 years on. Br J. Clin Pharmacol 1995 Jun: 19 (6): 761 – 89.

7.     Bennett JE. Antifungal agents. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds) Principles and practice of infectious disease. 5ta ed. New York Churchill Livingstone 2000; 361 – 69.

8.     Brumfitt W, Hamilton MJ: Methicillin – resistant staphylococcus aureus. N. Engl. J Med. 1989, May 4; 320: 1188 – 96.

9.     Bodey GP. Antifungal agents. En: Bodey GP (ed) Candidiasis: Pathogenesis, diagnosis and treatment. New York, Raven Press; 2001; 371 – 406.

10.   Busch K: Other beta – lactams. En: O’Grady F, Lambert HP, Finch RG, Greenwood D, eds. Antibiotic and Chemotherapy. Antiinfective Agents and their use in therapy (7th ed.). New York: Churchill Livingstone, 1997; 306 – 27.

11.   Busch K, Jacoby GA, Medeiros AA: A functional classification scheme for beta – lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1211 – 33.

12.   Calderwood SB, Moellerin RC Jr.: Principles of Anti – infective Therapy. En: Stein JH. Internal Medicine. 3rd Ed. Boston: Little, Brown and Co., 1990: 1202 – 18.

13.   Catchpole CE, Wise R, Thornber D, Andrews JM. In vitro activity of L – 627, a new carbapenem. Anitmicrob Agents Chemoter 2001; 36: 1928 – 34.

14.   Chambers HF, Neu HC: Other beta – lactam antibiotics. En: Mandel GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious disease (4th ed.) New York. Churchill Livingstone, 1995; 264 – 72.

15.   Craig WA. Penicillins. En: Andriole UT, ed. Current Infectious Disease Drugs (1st ed.). Philadelphia: Current Medicine, 1996; 62 – 104.

16.   Cooper RDF. The carbapenems: A new beta – lactam antibiotic class. Am J Med 2001; 6A: 25 – 65.

17.   Cue Bragueras M, Morejón García M: Antibióticos I: Antibacterianos de acción sistémica. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Departamento de Servicios Especiales de Información. Ciudad de La Habana. Septiembre 1997: 1 – 35.

18.   Dale David C, MD. Infecciones en el huesped inmunocomprometido. En: Manual Merck. 10ª Edic. Edic del centenario. Sección 13. cap. 151. 1999.

19.   Dhawan VK, Thapedalli H. Clindamycin. A review of fifteen years of experience. Rev Infect Dis 2000; 4: 1133 – 1153.

20.   Dolet F, Segovia T. Actividad in vitro de la cefepima (BMY – 28142) sobre bacterias cropatógenas. Rev Esp Quimioterap 2001; 5: 255 – 62.

21.   Enfermedades infecciosas y parasitarias. Fármacos antiinfecciosos. En: Berkon Red. El Manual Merck de diagnóstico y terapéutica, 9ª edición. Madrid: Mosby – Royman Libros 1994: 26 – 52.

22.   Fabian TC, Hes MM, Croce MA, Wilson RS, Wilson SE, Charland SL, et al. Superiority of azthreonam/clindamycin compared with gentamicin/clindamycin in patient with penetrating abdominal trauma. Am J Surg 1994; 167: 291 – 96.

23.   Feder HM, Osier C, Maderazo EG. Chloramphenicol: A review of its use in clinical practice. Rev Infect Dis 2001; 3: 479 – 91.

24.   Finch RG: Antibacterial activity of quinupristin/dalfopristin. Rationale for clinical use. Drugs 1996; 51 (suppl 1): 31 – 7.

25.   Freman C, Robinson A, Cooper B, et al: In vitro antimicrobial susceptibility of glycopeptide – resistant enterococci. Diagn Microbiol Infect Dis 1995 Jan; 21(1): 47 – 50.


Algunas consideraciones generales sobre el uso de los antimicrobianos.13

26.   Friedland IR, Klugman KP: Tetraciclinas, cloramfenicol, eritromicina y agentes antibacterianos varios. En: Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 8ª ed. México DF: Editorial Médica Panamericana, 1993: 1083 – 1109.

27.   Frisby AJ: Introduction on the use of the antibiotics. Guideline. Thomas Jefferson University, 1995. [INTERNET (http:jeffline.tju.edu/cwis/oac/antibiotics – guide/intro.html)].

28.   Gatell Artigas JM, Zamora Talló L. Fármacos Antivíricos. En: Farreras Rozman 13ra ed. Sección 17. Parte I. CD – R. 2000.

29.   Gatell JM, Zamora L, Mensa J (eds) Zidovudina: Balance a los 10 años. 3ra ed. Barcelona, Antares, 2002.

30.   García Rodríguez M: Temas de Farmacología. Primera parte 1985: 11 – 15.

31.   García Rodríguez JA, Trujillano Martín I: Beta – lactámico/inhibidor de beta – lactamasas. En: MEDICINE. Programa de Formación Continuada en Medicina Asistencial 1998; 7(88): 4116 – 27.

32.   García Sánchez JE, Vázquez López ML, Blázquez de Castro AM, Pérez Simón JA, Gutiérrez NG, Martín IT, García Rodríguez JA. Aztreonam/clavulanic acid in the treatment of serious infections caused by stnenotrophomonas maltophiia in neutropenic patients: case reports. J Chemother 1997; 9: 238 – 40.

33.   García Sánchez JE, Fresnadello Martínez MJ, García Sánchez E. Antibióticos beta – lactámicos: concepto y clasificación. En: MEDICINE 1998; 7(88): 4109 – 15.

34.   García San Miguel J, Trilla García A. Agentes Antimicrobianos. En: Farreras Rozman 13ra ed. Sección 17. Parte I. CD – R. 2000.

35.   Girgis NI, Sultan Y, Hammad O, Farid Z. Comparisson of the efficacy, safety, and cost of cefexime, ceftriaxone and azthreonam in the treatment of multidrug – resistant Salmonella typhi septicemia in children. Pediatr Infect Dis 1995; 14: 603 – 605.

36.   Gobernado Serrano M y Santos Durántiz M: Antibióticos monobactámicos. MEDICINE. Programa de Formación Continuada en Medicina Asistencial. 1998; 7(88): 4128 – 34.

37.   Greenfield RA. Symposium on antimicrobial therapy IV. The cephalosporins. J. Okla State Med. Assoc. 1993 Jan; 86(1): 7 – 12.

38.   Griswold MW, Lomaestro BM, Brinceland LL: Quinupristin – dalfopristin (RP 59500): an injectable streptogramin combination. Am J Health Syst Pharm 1996 Sep 1; 53(7): 2045 – 53.

39.   Hirsh MS, Koplan JC. Antiviral agents. En: Fields BN, Kripe DM (eds) 4ta ed. New York, Raven Press, 2001; 441 – 68.

40.   Honorato Pérez J, Escolar Jurado M, García Quitglas E y Azanza Perla JR: Fármacos Antituberculosos. En: MEDICINE. Programa de Formación Continuada en Medicina Asistencial, 1998; 7(84): 3931 – 42.

41.   Hoyos A, Gutiérrez J, Piedrola G: Patrón de susceptibilidad a los antimicrobianos de cepas de enterococos. Rev Med. Chile, 1995 Abr; 123(4): 473 – 8.

42.   Hussar Daniel A, PhD. Interacciones Medicamentosas. En: Manual Merck. 10ma Edición. Edición del Centenario. Sección 13. cap. 153. 1999.

43.   Ismar MD: Infecciones micobacterianas: TB. En: Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20ª edición. Vol. III. Mc Graw – Hill Interamericana, 1996: 1941 – 49.

44.   Jodal V: The role of fosfomicin trometamol in the management of urinary tract infections in pediatric Infection 1992; 20 (Suppl 4): S 317 – 20.

45.   Karchmer Adolf W: Terapéutica Antibacteriana. En: Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20ª edición. Vol. III. Mc Graw – Hill Interamericana, 1996: 1941 – 49.

46.   Kaye Donald, MD. Fármacos Antibacterianos. En: Manual Merck. 10ma Edición. Edición del Centenario. Sección 13. cap. 153. 1999.

47.   Kirst HA, Sides GD. New direction for macrolide antibiotics. Pharmacokinetics and clinical efficacy. Antimicrob Agents Chemoter 2001; 33: 1419 – 22.

48.   Kucers A, Crowe M, Grayson ML, Hoy JF eds. The use of antibiotics. A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal and Antiviral Drugs (5th ed.). Oxford: Butterworth Heinemann; 1997.

49.   Laporte JR, Tognoni G: Principios de epidemiología del medicamento. 2da edición. Ediciones Científicas y Técnicas, SA. Masson Salvat Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona, España; 1993: 8 – 10, 29.

50.   Lortholary O, Tod M, Cohen Y, Petilgeam O: Aminoglucosides. Med. Clin North Am. 1995 Jul; 79(4): 761 – 89.

51.   Madoff LC, Kasper DL: Introduction to infections disease: host – parasite interaction. En: Harrison TR. Principles of Internal Medicine, 13 Ed. New York: Mc Graw – Hill, 1994: 485 – 9.

52.   Mallolas Masferrer J. Terapéutica Antifúngica. En: Farreras Rozman 13ra ed. Sección 17. Parte I. CD – R. 2000.

53.   Mandell GL, Sande MA: Los aminoglucósidos. En: Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 8ª edición. México DF. Editorial Médica Panamericana, 1993: 1065 – 82.

54.   Mandell GL, Klugman MA: Tetraciclinas, cloramfenicol, eritromicina y agentes bacterianos varios. En: Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 8ª edición. México DF. Editorial Médica Panamericana, 1993: 1083 – 1109.

55.   Mandell GL: Introducción a las enfermedades microbianas. En: Wyngaarden JB, Smith LIH, Bennet JC ed. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Vol. II, Parte XX, Cap. 282, México DF, Interamericana Mc Graw – Hill; 1994: 1823 – 4.

56.   Mazzei T, Mini E, Novelli A, Periti P: Chemistry and mode of action of macrolides. J Antimicrol Chemother 1993 Mar, 32 (Suppl C): 1 – 9.

57.   Mensa J, Gatell JM, Corachán M, Escofet C, Martinez JA, Zamora L (eds) Guía terapeútica antimicrobiana. 3ra ed. Barcelona, Masson – Salvat 2000.

58.   National Committee for Clinical Laboratory Standars Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria grow aerobically (4th ed.). Aprobed standard. NCCLS Document M7 – A4. Pennsylvania, 1997.

59.   Neu HC ed. New macrolide antibiotics: azithromycin and clarithromycin. Ann Intern Med. 1992; 116: 517 – 9.

60.   Nordstrom L, Leuner SA. Simple daily dose therapy with aminoglycosides. J Hosp Infect 2001; 18 (supl A): 117 – 120.

61.   Ortquist A: Initial investigation and treatment of the patient with severe community – acquired pneumonia. Sem Resp Infect 1994: 9(3): 166 – 79.

62.   Page CP Ph. D., Curtis MJ Ph.D., Sutter MC MD Ph. D, Walker Michael JA Ph.D., Hoffman BB PH: Farmacología Integrada. Editora Manole LTDA, 1999; 419 – 42.

63.   Parry MF: Penicilinas. Clin Med North 1987; 6: 1158 – 78.

64.   Peña M de los A: Generlidades de los medicamentos capaces de actuar sobre organismos biológicos que afectan al hombre. En: Cuesta Campos E et al: Manual de Farmacología. Segunda parte. Edit. Pueblo y Educación. Ministerio de Salud Pública, 1988; 37 – 89.

65.   Pérez JH, Escolar Jurado M, García Quitglas y Sabada Díaz de Rada B: Metronidazol, Sulfamidas, Trimetoprim y Cotrimoxazol. En: MEDICINE 84. 7ma serie. Programa de Formación Continuada en Medicina Asistencial. Abril 1998: 3943.

66.   Polk HC, Livingstone DH, Fry DE, Malangoni MA, Fabian T, Trachtenberg LS, et al: Treatment of pneumonia in mechanically ventilated trauma patient. Results of a prospective trial. Arch Surg 1997; 132: 1086 – 92.

67.   Pomilla PV, Brown BR: Outpatient treatment of community acquired pneumonia in adults. Arch Intern Med 1994; 154: 1793 – 99.

68.   Portier H, Buisson M, Chavanet P: Les noveans macrolides. Rev. Prot 1994 Jan 15; 44(12): 1629 – 34.

69.   Programa Nacional de la Tuberculosis. Manual de Normas y Procedimientos. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Epidemiología. Proyecto de Colaboración; Instituto Municipal de Salud Pública de Barcelona. La Habana 1999. ECIMED; 39 – 43.

70.   Quimioterapia Antimicrobiana. En Jawetz E, Melnick JL, Alderberg EA: Manual de Microbiología Médica, 12a edición. México DF: El Manual Moderno 1988: 110 – 35.

71.   Recrens DS: Treatment of bacteriuria in pregnancy with single dose fosfomycin trometamol. Infection 1992; 20 (Suppl 4): S 313 – 6.

72.   Reese RE, Betts RF. Antibiotic use. En: Reese RE, Gordon-Douglas R (eds) A practical approach to infectious diseade, 2nd ed. Boston, Little Brown, 2002; 637 – 79.

73.   Reynolds JEF ed. Martindale. The Extra Pharmacopoeia, 30th edition. London. The Pharmaceutical Press, 1995: 79 – 113.

74.   Sande MA, Kapusnik – Uner JE, Mandell GL: Agentes antimicrobianos. Consideraciones generales. En: Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylos P: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 8ª edición. Parte XI. Capítulo 44. Mexico DF. Editorial Médica Panamericana, 1993: 991 – 1017.

75.   Sanders WE, Sanders CC: Piperacillin/tazobactam: a critical review of the evolving clinical literature. Clin Infect Dis 1995; 22: 107 – 23.

76.   Sanford JP. Guide to antimicrobial therapy 2000. San Antonio (Texas). Antimicrobial Therapy 2000.

77.   Seppelt U, Betermann H, Sonnatag HG: Comparative study of the clinical effectiveness in acute urinary infections. Arzneim Forsh 1992; 32: 569 – 71.

78.   Seppola H, et al: Resistant to erythromycin in group A streptococci. N Engl. J Med 1992; 326: 292 – 7.

79.   Shalit I, Moerks MI: Chloramphenicol in the 1980s. Drugs 1984 Oct; 28: 281 – 91.

80.   Scholossbery D: Azithromycin and clarithromycin. Med Clin North Am 1995 Jul; 79 (4): 803 – 15.

81.   Sides GD, Cerimele BJ, Block HR, Busch V, Debante KA: Pharmacokinetics of derithromicin. J Antimicrob Chemother 1993 Mar; 31 (Suppl C): 65 – 75.

82.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Conceptos generales. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 1 – 60.

83.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Beta – lactámicos. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 63 – 161.

84.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Cloramfenicol. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 171 – 6.

85.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Aminoglucósidos. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 178 – 204.

86.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Lincosamidas. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 214 – 217.

87.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Vancomicina. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 222 – 6.

88.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Nitrofuranos. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 246 – 249.

89.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Quinolonas. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 250 – 3.

90.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Antituberculosos. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 283 – 303.

91.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Antifúngicos. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 304 – 17.

92.   Simon C, Stile W, Perea EJ: Imidazoles. Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Salvat Editores SA. Barcelona 1987; 318 – 26.

93.   Simon HB MD and Swartz MN MD: Quimioterapia para as Doenças Microbianas. En: Rubenstein E MD, Federman DD MD: Medicina Interna: Ediçao Compacta. Scitific American. Guanabara Koogan, 1994; 494 – 575.

94.   Stevens DA. The new generation of antifungal drugs. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001, 7: 732 – 35.

95.   Torres – Rodríguez JM. Estado actual de los antifúngicos de uso sistémico. Rev Esp Quimioterapia 2000; 5(2): 162 – 69.

96.   Vademécum Internacional. 36 Ed. Barcelona: Medicom, 1995: 221 – 4.

97.   Vademécum Internacional. 36 Ed. Barcelona: Medicom, 1995: 691 – 2.

98.   Vegel F,Theuretbacher V: Makrolide. Kunch Med Wschr 1994; 136: 771 – 6.

99.   Von Rosentiel NA, Adam D: Macrolide antibacterial susceptibility of glycopeptide – resistant enterococci. Diagn Microbiol Infect Dis 1995 Jan; 21 (1): 47 – 50.

100. Walton MA, Villareal C, Henderson DN, Heggers JP: The use of azthreonam as an alternative therapy for multi – resistant Pseudomonas aeruginosa. Burns 1997; 23: 225 – 27.

101. Weber JT, Johnson RE: New treatment for chlamidia thrachomatis genital infection. Clin Infect Dis 1995 Apr; 20 (Suppl 1): 566 – 71.

102. Williams JD, Sefton AM: Comparison of macrolide antibiotics. J Antimicrob Chemother 1993 Mar; 31 (Suppl C): 11 – 26.

103. Zuckerman JM, Kaye K: The new macrolides: Azithromycin and Clarithromycin. Infect Dis Clin North Am 1995 Sep; 9(3): 731 – 45.