Caso Clínico. Estenosis Mitral

Dr. José Luis Villegas. Especialista Mgi. Barrio Adentro

Exposición referida a un caso clínico de estenosis mitral, con descripción de las manifestaciones clínicas, exploración, diagnóstico y tratamiento, así como una revisión sobre la estenosis de la válvula mitral, sus diferentes enfoques terapéuticos y las indicaciones de cada técnica.

Identificación: S.A.A.
Sexo: Masculino
Edad: 54 años
Natural: Siria.
Procedencia: Edo. Anzoátegui

Motivo de consulta: Cansancio

Estado Actual: Paciente de 54 años quien inicia su estado actual desde hace 15 días, caracterizada por cansancio al caminar 100 metros. Es evaluado por cardiólogo privado quien lo refiere para su control y evaluación por este centro.

Antecedentes personales:

Valvulopatía mitral reumática: estenosis mitral severa y fibrilación auricular. Diagnosticado en junio del 2001 con tratamiento: Enalapril 10 mg vía oral, Digoxina 0,25 mg vía oral, Furosemida 40 mg + Coumadin 1 mg vía oral (suspendida hace 2 meses).
Hospitalizado el año 2001 (Agosto) por insuficiencia cardiaca congestiva + hematomas en brazos, muslos derechos, espontáneos y hemoptisis. Hospital Vargas.
Hospitalizado año 2002 en este centro por insuficiencia cardiaca congestiva (clase funcional NYHA III).
Antecedentes epidemiológicos para Chagas: negativo

Antecedentes familiares:

Madre muerta diabética.
Padre muerto por accidente cerebrovascular.

Hábitos psicobiológicos:

Hábitos tabáquicos: desde los 19 años 2 cajas/día hasta los 52 años.
Niega chimóicos, alcohólicos.
Católico, comerciante.

Examen funcional:

Pérdida de peso (no cuantificada) desde hace 1 año.
Actualmente con disnea clase II-III (NYHA).

Examen físico:

Peso: 56 kg, Talla: 1,60 metros, Tensión arterial: 110/80 mm Hg
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 20 inspiraciones por minuto.

Índice de masa corporal (IMC): 21,88 kg/m2

En aparentes CsCsEs, afebril, hidratado, eupneico, tolera el decúbito. Presión venosa yugular a +3 cm del AL, patrón C-V, ápex NV, palpable en 5º espacio intercostal izquierdo con LMC, RsCsAs IR variable, SRT I/IV, 2RN, SDM I/IV, pulsos periféricos simétricos, de amplitud disminuida. RsRs presentes con crepitantes basales bilaterales. Abdomen sin alteraciones. Extremidades sin edema. Neurológico: sin déficit.
Laboratorio: normal.

ECG: RNS/80x’/-/0,08/+110/0,36/ Trazo: fibrilación auricular (FARVA), bloqueo incompleto de rama derecha (BIRDHH), hipertrofia de ventrículo derecho (HVD).

Informe de Ecocardiograma:

Evolución

10/10/02: Se planifica cateterismo para el 15/10/02.
15/10/02: no se realiza cateterismo por encontrarse en insuficiencia cardiaca descompensada.
17/10/02: se realiza cateterismo => coronarias sanas, doble lesión mitral a predominio de estenosis.
31/10/02: reunión de CRG, se plantea reemplazo valvular mitral y plastia de la tricúspide.

ESTENOSIS MITRAL. Anatomía

La válvula mitral consta de 4 elementos:

 a. Dos valvas o velos:
 b. Anillo fibroso:
 c. Cuerdas tendinosas
 d. Músculos papilares

-Tiene forma de embudo con el vértice dentro del VI
- Área: 4-5 cm²

Generalidades

La etiología predominante es la fiebre reumática.
Congénita, enfermedades degenerativas (lupus eritematoso sistémico - LES, artritis reumatoide - AR, mucopolisacaridosis del fenotipo de Hunter-Hurley), calcificación del anillo mitral.
Mujeres – 66%
Cardiopatía reumática 25% - estenosis mitral pura y 40% - estenosis mitral y regurgitación mitral.
Afectación de la fiebre reumática produce 4 formas de fusión de aparato mitral:

a. Comisural (30%)  
b. Cuspídea (15%)
c. Cordal (10%)   
d. Combinada (45%)

Según el área del orificio mitral:

 1. Ligera >1,5 cm2 y < 5 cm2.
 2. Moderada 1 y < 1,5 cm2.
 3. Severa <1 cm2.

Fisiopatología

Las tres cuartas partes del llenado diastólico son pasivas y forman la diástole I y una cuarta parte corresponde a la diástole II o activa que corresponde a la contracción auricular. Durante la diástole, la aurícula y el ventrículo son una misma cavidad y no deben existir diferencias de presiones entre una cámara y la otra.

Fisiopatología de la hipertensión pulmonar

Historia Natural de la estenosis mitral

• Afecta principalmente a las mujeres.
• La cuarta década => orificio mitral 1,5-2,5 cm2.
• La 5ª década => 1-1,5 cm2
• En ocasiones, estenosis severas en adolescentes.
• Estenosis triviales.
• La calcificación comisural de las valvas es uno de los mecanismos que más frecuentemente agrava la obstrucción.

Pronóstico:

• NYHA III 38% a los 10 años
• NYHA IV 15% a los 5 años
• (Cirugía – disminuye incidencia de fibrilación auricular y EP)

Mortalidad:  

• Insuficiencia cardiaca refractaria => 60-70%
• Embolismo periférico => 20-30%
• Embolismo pulmonar => 10%
• Cuadros infecciosos => 1-5%

Rev.Esp.Cardiol. 2000; 1209-1278

Cateterismo

Ecocardiografía - <1,5 cm2 y hay pocos síntomas.
Ecocardiografía - > 1,5 cm2 y hay sintomatología muy marcada.
Enfermedad Respiratoria asociada dificulta la interpretación de los síntomas.

Coronariografía: único método diagnóstico fiable para descartar la presencia de enfermedad coronaria en ECG enfermedad valvular.

Recomendaciones de coronariografía en pacientes con valvulopatías. Indicación  -  Clase

1. Antes de la cirugía o la valvuloplastia mitral en pacientes con cualquiera de estos factores:
 
Angina típica o dolor torácico sugestivo de angina.   Clase: I
Antecedentes documentados de infarto de miocardio.   Clase: I
Sospecha de embolismo coronario.     Clase: I
Función ventricular disminuida.      Clase: I
Edad > 60 años en varones y > 65 años en mujeres.   Clase: I
Tres o más factores de riesgo coronario.    Clase: IIa
Dos o más factores de riesgo.      Clase: IIb

2. Pacientes con valvulopatía ligera-moderada pero con:

Angina progresiva (clase II o superior)    Clase: I
Evidencia objetiva de isquemia     Clase: I
Función ventricular reducida     Clase: I
Insuficiencia cardiaca franca     Clase: I

3. Durante la práctica de un cateterismo indicado para valoración diagnóstica de la valvulopatía antes de cirugía, sin que haya ninguno de los factores del apartado 1.    Clase: IIb

4. En jóvenes que se operan de forma electiva, cuando no se considera necesaria más confirmación hemodinámica y no hay ninguno de los factores señalados en el apartado 1.  Clase: III

5. Pacientes asintomáticos que no van a ser operados ni sometidos a valvuloplastia. Clase: III

6. En cirugía urgente de insuficiencia valvular aguda, enfermedad de la raíz aórtica, o endocarditis infecciosa sin ninguno de los factores señalados en el apartado 1.    Clase: III

Rev.Esp.Cardiol. 2000; 1209-1278

Tratamiento de la estenosis mitral. Tratamiento Médico

Contraindicaciones

• Embolismo periférico reciente.
• Trombo en aurícula izquierda (AI)
• Insuficiencia mitral (IM) moderada-severa
• Calcificación mitral masiva
• Engrosamiento y fibrosis severos del aparato subvalvular.

Indicaciones para reparación valvular en la estenosis mitral (EM). Indicación  -  Clase

1. Pacientes sintomáticos (grados II, III o IV de la NYHA), estenosis mitral (EM) moderada o severa (área < 1,5 cm2) y morfología valvular favorable para la reparación si la valvuloplastia mitral percutánea con balón no está accesible.  Clase: I
2. Pacientes sintomáticos (grados II, III o IV de la NYHA), estenosis mitral (EM) moderada o severa (área < 1,5 cm2) y morfología valvular favorable para la reparación si persiste un trombo auricular izquierdo a pesar de la anticoagulación. Clase: I
3. Pacientes muy sintomáticos (grado III-IV de la NYHA) con estenosis mitral (EM) moderada o severa (área < 1,5 cm2) y una válvula calcificada, poco móvil y en los que la decisión del procedimiento –reparación o sustitución– será tomada en el quirófano. Clase: I
4. Pacientes asintomáticos con estenosis mitral (EM) moderada o severa (área < 1,5 cm2) y morfología valvular favorable para la reparación, que tienen episodios recurrentes de embolismo a pesar de una anticoagulación correcta. Clase: IIb
5. Pacientes con estenosis mitral (EM) leve, independientemente de cuál sea su grado funcional. Clase: III

Indicaciones de sustitución valvular en la estenosis mitral (EM). Indicación  -  Clase

1. Pacientes con estenosis mitral (EM) moderada o severa (área < 1,5 cm2) y grado III-IV de la NYHA que no son candidatos adecuados para valvuloplastia mitral percutánea con balón ni para reparación valvular. Clase: I
2. Pacientes con estenosis mitral (EM) severa (área < 1,5 cm2) e hipertensión arterial pulmonar severa (presión arterial pulmonar sistólica >60-80 mmHg en reposo) y grado I-II de la NYHA que no son candidatos adecuados para valvuloplastia mitral percutánea con balón ni para reparación valvular. Clase: IIa

Valvuloplastia Mitral Percutánea

• Mortalidad operatoria

o 1-2% -- NYHA III
o 17-19% -- NYHA IV

• Reestenosis a los 10-15 años --- 40-50%
• No necesariamente la presencia de síntomas se debe a reestenosis recidivante puede ser:

o (a) primera operación con estenosis residual;
o (b) insuficiencia mitral existente o desarrollada durante la intervención o por endocarditis infecciosa;
o (c) avance de valvuloplastia aórtica;
o (d) desarrollo de cardiopatía isquémica).

• Necesidad de sustitución valvular a los 10 años ––– 22-43%

Comisurotomía

• Mortalidad operatoria – 1%
• Reestenosis – Cohn y col – 2%/año.
• Supervivencia a los 10 años supera 80%

Reemplazo valvular (válvulas protésicas y bioprotésicas)

• Mortalidad operatoria – 6,6 – 11,2%
• Supervivencia
• Serie Stanford – 69% a los 5 años
• Serie V. Obregón – 77% a los 6 años

Estenosis mitral e insuficiencia tricuspídea. Indicación  -  Clase

1. Anuloplastia para la insuficiencia tricuspídea (IT) severa e hipertensión pulmonar en pacientes con enfermedad valvular mitral que requieren cirugía. Clase: I
2. Sustitución valvular en pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) severa secundarias a afectación de los velos que no puede ser reparada satisfactoriamente. Clase: IIa
3. Sustitución valvular o anuloplastia en pacientes sintomáticos con insuficiencia tricuspídea (IT) severa y presión pulmonar <60 mm Hg. Clase: IIa
4. Anuloplastia en pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) leve-moderada con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad mitral que requiere cirugía. Clase: IIb
5. Sustitución valvular o anuloplastia en enfermos que tienen una válvula mitral, están asintomáticos o, si están sintomáticos, no han recibido tratamiento diurético apropiado. Clase: III

Intervalo entre episodio de fiebre reumática y diagnóstico de valvulopatía en 20 años de cardiópata reumática. Ascardio 1977-1995

Frecuencia de válvulas afectadas por tipo de lesión en 287 casos de cardiopatía reumática. Ascardio 1977-1995

Tipo de lesión        nº %

1. Estenosis mitral pura      38  13,25
2. Insuficiencia mitral pura       37  13,0
3. Doble lesión mitral (DLM)       36  12,5
4. Doble lesión mitral (DLM)  más Insuficiencia Tricuspídea   20  7,0
5. Doble lesión mitral (DLM)  más insuficiencia Aórtica   13  4,5
6. Estenosis mitral más insuficiencia Aórtica     12   4,0
7. Insuficiencia aórtica pura      11  3,8
8. Estenosis mitral con insuficiencia Tricúspide     7   2,45
9. Doble lesión mitral (DLM)  más doble lesión aórtica   4   1,4
10. Doble lesión aórtica       2   0,7
11. Doble lesión aórtica más estenosis mitral (EM)   2   0,7
12. Insuficiencia tricuspídea pura      2   0,7
13. Estenosis aórtica pura       1   0,35