Se realizó un estudio transversal y descriptivo con el objetivo de caracterizar el comportamiento del parasitismo intestinal en pacientes atendidos en Coloproctología en la Clínica Popular Simón Bolívar; en el período comprendido desde el primero de abril hasta el 31 de diciembre del año 2007. El universo estuvo conformado por un total de 105 pacientes que asistieron a la consulta de Coloproctología, quedando la muestra finalmente constituida por 51 enfermos que tuvieron criterios quirúrgicos, a los cuales se les aisló parasitismo intestinal. Para dar salida a los objetivos propuesto se utilizaron variables clínico-epidemiológicas de tipo cualitativa y cuantitativa. Casi la mitad de los pacientes estudiados presentaron parasitismo intestinal con predominio: en el sexo femenino, en las edades entre 26 a 37 y de 38 a 49 respectivamente, escolaridad Secundaria Básica, procedencia urbana y en los pacientes que consumían agua inadecuada. Las diarreas y los cólicos abdominales fueron los síntomas mayoritarios, siendo los parásitos más frecuentes aislados la Entamoeba Histolytica, la Giardia Lamblia y Entamoeba Coli en ese orden. En el 11,7% se presentaron combinaciones de parásitos.
Parasitismo intestinal en pacientes atendidos en el servicio de Coloproctología. Clínica Popular Simón Bolívar.
Dr. Heriberto Beltrán Hernández. Especialista de 1er grado en Coloproctología. Master en Enfermedades Infecciosas.
Dra. Diana Martín Ross. Especialista de 2º grado en Embriología. MsC en Educación Médica.
Dra. Marielys Cantillo Román. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral.
RESUMEN
Se realizó un estudio transversal y descriptivo con el objetivo de caracterizar el comportamiento del parasitismo intestinal en pacientes atendidos en Coloproctología en la Clínica Popular Simón Bolívar; en el período comprendido desde el primero de abril hasta el 31 de diciembre del año 2007. El universo estuvo conformado por un total de 105 pacientes que asistieron a la consulta de Coloproctología, quedando la muestra finalmente constituida por 51 enfermos que tuvieron criterios quirúrgicos, a los cuales se les aisló parasitismo intestinal. Para dar salida a los objetivos propuesto se utilizaron variables clínico-epidemiológicas de tipo cualitativa y cuantitativa. Casi la mitad de los pacientes estudiados presentaron parasitismo intestinal con predominio: en el sexo femenino, en las edades entre 26 a 37 y de 38 a 49 respectivamente, escolaridad Secundaria Básica, procedencia urbana y en los pacientes que consumían agua inadecuada. Las diarreas y los cólicos abdominales fueron los síntomas mayoritarios, siendo los parásitos más frecuentes aislados la Entamoeba Histolytica, la Giardia Lamblia y Entamoeba Coli en ese orden. En el 11,7% se presentaron combinaciones de parásitos.
INTRODUCCIÓN
El parasitismo se conoce desde épocas tan remotas, que miles de años antes de nuestra era ya se tenían nociones reales de la tenia, filarias y lombrices intestinales, y esa fue precisamente la razón por la cual se escogió el gusano como símbolo de enfermedad, concepto que se extendió a los indostánicos, chinos, árabes y judíos. (1)
Aristóteles (384 – 322 A.C.) describió y clasificó un grupo de gusanos (helmintos) intestinales]. Otros como Plinio el viejo y Galeno estudiaron parásitos humanos y animales. Francesco Redi (1686) y luego Lázaro Spallanzani (1729-1799) usaron parásitos como evidencia para refutar la teoría de la generación espontánea. Desde entonces cada parásito tiene su anécdota; a finales del siglo XIX, por ejemplo, se descubrió la malaria y su vector. (1)
Las especies de parásitos intestinales que existían en los tiempos del primer contacto de los indígenas americanos con los conquistadores europeos debieron reflejar un equilibrio entre el huésped y el parásito, resultado de miles de años de adaptación. (2)
La observación de que algunos individuos sanos enfermaban después de contactar con personas enfermas, es decir, el concepto de transmisibilidad de una enfermedad, data desde épocas ancestrales. Los registros históricos más primitivos no sólo dan cuenta de este hecho, sino que recomendaban e imponían, como códigos morales o religiosos, medidas que imperiosamente se demostraban eficaces para evitar la propagación de las enfermedades contagiosas. (3)
Numerosos fueron los médicos, teólogos, filósofos que abordaron el tema en sus obras y compendios. El papel mórbido de los helmintos está presente en las obras genuinas atribuidas a Arnáu de Villanueva (médico, profesor universitario y reformador religioso 1238-1240) el cual aportó grandemente a la parasitología médica. El legendario Avicena (Ibn Sina) en su libro “Liber Canonis Medicine”, obra traducida por el mismo Arnáu, menciona amplias descripciones sobre parasitismo intestinal y sus síntomas, según Cordero del Campillo. (3)
En el campo de la parasitología se habían descrito antes del siglo XVII, diversos helmintos, cabe señalar a lo largo de una dilatada época los trabajos sistemáticos de Redi (1684), Rudolphi y Dujorden (1844) quienes estudiando las técnicas abrieron el camino al estudio de los ciclos evolutivos. En la mayoría de estos estudios no se consideraba o se relacionaba a los microorganismos como causantes de enfermedades sino que eran estudiados en sí mismo, como entes particulares. (3)
J. L Shönlein en 1839, describió por primera vez el agente causal microscópico de una enfermedad, en este caso reconoció una forma de tiña que causante de una entidad infecciosa de la piel provocando una infección cutánea producida por hongos.
En la segunda mitad del siglo XIX e inicios del XX, se descubren y añaden a los ya conocidos importantes agentes de enfermedades parasitarias, nuevos tipos parasitarios, Lamb describe la Giardia en 1859 y Losh en 1875 la ameba causante de la disentería y en 1880 Laveran descubre los diferentes tipos de plasmodium involucrados en la aparición del paludismo. Durante este periodo se completa el estudio experimental de los complejos ciclos evolutivos de numerosos parásitos. La primera descripción de un ciclo evolutivo la realizan Thomas y Lenckort en 1982 al identificar el ciclo completo de la Fasciola Hepática. (4)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) presta particular atención, desde hace años, a la lucha contra las infecciones intestinales de diferentes etiologías entre las que se incluyen las producidas por parásitos. Actualmente las autoridades sanitarias de todos los países del mundo, están de acuerdo en que las únicas medidas preventivas que se pueden adoptar son aquellas encaminadas a cortar el ciclo epidemiológico de los parásitos, y como la mayoría de las especies parásitas intestinales utilizan la vía fecal como vehículo de dispersión por la naturaleza, su persistencia en la población humana, demuestra un fallo en la infraestructura sanitaria ambiental o en los hábitos de la población. (4)
Los más recientes estimados señalan que más de 2.000 millones de personas, están afectadas por las helmintiasis a escala mundial, de los cuales 300 millones sufren de morbilidad severa asociada, y 155 mil muertes se reportan anualmente. Los estimados globales de prevalencia señalan que alrededor de 1.450 millones de personas en todo el mundo están infectadas por Áscaris lumbricoides, 1.050 millones por Trichuris trichiura y 1.300 millones por ancylostomídeos. Las infecciones por protozoos no se quedan a la zaga, estimándose que 480 millones de personas sufran de amebiasis. En los Estados Unidos de Norteamérica, la giardiasis es considerada como la responsable de no menos de 4.000 admisiones en hospitales cada año; mientras que otros la señalan como la infección intestinal por protozoos más frecuente en la población mundial. A partir de la epidemia del SIDA, comienzan a reconocerse los coccidios intestinales como importantes patógenos humanos, particularmente Cryptosporidium parvum, responsable de cuadros diarreicos tanto en pacientes inmunocompetentes como en los inmunocomprometidos por diferentes causas. (5)
En la reunión de la 54 asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en el año 2001, se urgió a los estados miembros para garantizar a través de todos los niveles de atención de salud, y en específico como parte integral de los sistemas de atención primaria de salud, el acceso a los fármacos esenciales contra las geohelmintiasis, tanto para el tratamiento de casos clínicos como para el de los grupos de alto riesgo como los escolares; la administración regular de quimioterapia para al menos el 75% de los escolares en riego de morbilidad antes del año 2010; y emprender esfuerzos comunitarios sostenibles para mejorar las condiciones sanitarias, el suministro de agua apta para el consumo humano, y la educación para la salud. (5)
Durante el proceso evolutivo que han sufrido los diferentes grupos de organismos, éstos han tenido que adaptarse, no sólo al ambiente, sino también a las condiciones impuestas por la presencia simultánea de otros organismos. Todos se originaron como seres de vida libre e independiente, pero fueron obligados a competir con otros para su existencia. Sólo aquellos que desarrollaron ajustes y adaptaciones satisfactorias fueron capaces de sobrevivir. (6)
El parasitismo es un fenómeno general de adaptación, mediante el cual muchas especies, tanto eucariotas como procariotas, resuelven su existencia en la biosfera. Se puede definir a un parásito como todo ser vivo que habita en la superficie o en el interior de otro organismo, denominado hospedador, del que obtiene las sustancias nutritivas y el medio ambiente necesario para su desarrollo y multiplicación, viviendo, por tanto, a sus expensas y causándole un daño o perjuicio, o sea todo ser vivo, animal o vegetal, que pasa una parte o toda su existencia en el interior de otro ser vivo, a expensas del cual se nutre, y provoca daños aparentes o inaparentes. (4-10)
El efecto del cambio cultural y la degradación ambiental en la incidencia de infecciones parasitarias ha sido estudiado en poblaciones indígenas americanas, algunos sostienen que los procesos de colonización y de explotación de los recursos naturales han contribuido a la progresiva aculturación de poblaciones indígenas. Y esta situación, unida al sedentarismo y la deficiente atención de la salud, favoreció la transmisión de infecciones parasitarias en esas poblaciones. (11 -19)
Aunque las parasitosis son cosmopolitas, por lo general son comunes en África, Asia, América Central y Sudamérica, mientras que resultan relativamente infrecuentes en otros lugares. En España, se han realizado estudios en los que se detectaron cifras elevadas de parasitosis pero a expensas de poblaciones de emigrantes procedentes de distintos lugares del mundo. (20-22)
En América Latina se han desarrollado múltiples investigaciones relacionadas con el parasitismo intestinal, fundamentalmente en áreas rurales. En países como Colombia, Venezuela, México, Honduras, Guatemala, Costa Rica, Perú, Argentina, Uruguay y Brasil se ha visto la relación que existe entre el parasitismo intestinal y las malas condiciones socioeconómicas en que viven las poblaciones rurales, detectándose una mayor incidencia de protozoarios, seguidos de helmintos. (23 – 29)
En países de América Latina se han reportado infecciones por enteroparásitos en diferentes comunidades sobre todo en aquellas con deficiente saneamiento ambiental. Un estudio realizado en un departamento de Puno-Perú investigó la prevalencia de parásitos intestinales en poblaciones rurales y urbanas mediante el examen coprológico de 72 muestras, 35 de la población rural y 37 de la población urbana, la prevalencia global fue elevada en ambos grupos, el 88,58% correspondió al grupo de la población rural y un 67,57% se mostró en la población urbana. (26)
La parasitosis intestinal en el Perú tiene alta prevalencia y constituye un problema de salud pública ya que dentro de las diez principales causas de muerte se encuentran las enfermedades infecciosas intestinales: 7,7%. Se menciona que uno de cada tres peruanos porta uno o más parásitos en el intestino. (26) Por otro lado, estudios previos han determinado que cada una de las tres regiones geográficas, costa, sierra y selva, presenta características particulares con evidente predominio de protozoarios en costa y sierra y de helmintos en la selva. Del mismo modo, el mayor porcentaje de parasitosis está reportado en zonas marginales, a diferencia de las zonas urbanas donde tiende a ser menor. (27)
En el estado de Colima, México se realizó un estudio transversal en tres ciudades para 677 niños, en edades comprendidas entre 5 y 9 años, donde un 40,2% de éstos presentaron infecciones por parásitos intestinales siendo las especies más encontradas: Complejo E. histolytica/E. dispar, G. lamblia, A. lumbricoides, E. nana, T. trichiura, e H. nana. (26)
En Argentina, las parasitosis intestinales constituyen un importante problema de salud pública, y son especialmente prevalentes en niños y adultos de poblaciones con necesidades básicas insatisfechas. Su distribución se encuentra influenciada por factores bióticos, abióticos y culturales. (24)
En encuestas nacionales realizadas en Colombia, sobre parasitismo intestinal, se reportan prevalencias de A. lumbricoides de 33,6%; T. trichiura en un 37,5% y Uncinaria sp. en el 23% de la población general. (11) En un estudio realizado en la amazonia colombiana, se registró una alta prevalencia de geohelmintos en niños de dos a 16 años, el parásito más frecuentemente encontrado fue Strongyloides stercoralis con un 49,3%, y el menos frecuente fue el A. lumbricoides con un 9,9%. (28)
En investigaciones efectuadas en Cuba sobre parasitismo intestinal en la población infantil de áreas de salud, escuelas y hospitales pediátricos, se ha encontrado que la infección parasitaria es elevada en niños de edades mayores de 5 años, es decir, en escolares. (11) Estudios realizados en la provincia de Villa Clara, en niños de edad escolar de esta misma comunidad se evidenció una prevalencia elevada. Estos estudios han sido descriptivos, se ha prescrito tratamiento, pero no se ha realizado labor educativa para evitarlas.
En Cuba, la prevención y control de protozoarios y helmintos de importancia médica se llevan a cabo a través del Programa Nacional de Prevención y Control, que se ejecuta básicamente en la atención primaria de salud. Programa Nacional de Prevención y Control, del Parasitismo Intestinal. La Habana, Cuba, 1986. Este Programa constituye la guía para la acción de las autoridades de salud involucradas, sin embargo, estudios realizados recientemente han demostrado que resulta necesaria su reevaluación, debido a que independientemente de su estrategia las parasitosis permanecen con una alta incidencia. (20-30)
En Venezuela el problema de mayor envergadura de las parasitosis intestinales no se diferencia de las registradas en otros países latinoamericanos con características climáticas, condiciones de insalubridad y pobreza semejante a las existentes. La contaminación fecal de la tierra y el agua es frecuente en regiones pobres donde no existe adecuada disposición de excretas y la defecación se hace a campo abierto, lo cual permite que los huevos y larvas de helmintos eliminados en las heces, se desarrollen y lleguen a ser infectantes. (16-18)
En estudios realizados en el estado Zulia se reportaron numerosos casos de infecciones por enteroparásitos en individuos de todos los grupos de edades de diferentes comunidades. (16)
A lo largo de la geografía nacional numerosos estudios han demostrado la elevada prevalencia de infecciones parasitarias tanto de helmintos como por protozoarios en la población venezolana. (15-18)
El parasitismo intestinal constituye en la época actual un problema médico-social, que afecta a los países llamados del 3er mundo y también a los de más altos desarrollos. En términos generales se considera que existen hoy en día en la población mundial 1.110 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones por trematodos y 3.200 millones por nematodos. De igual manera se acepta que del 20-50% de la población mundial se encuentran afectada por Giardia y Ameba, (5) incluidos los países desarrollados, por tal razón debe comprenderse con exactitud la magnitud del problema. Se debe destacar que resulta frecuente el poliparasitismo también en personas adultas. (34)
Venezuela como país Latinoamericano no está exento de esta problemática, los datos que se tienen en las estadísticas, aun cuando no son del todo confiable, registran altos índices de infestación al cierre del 2002 y los estudios en ese sentido realizados en los estados de Anzoátegui, Bolívar, Portuguesa, Trujillo, Distrito Federal, Delta Amacuro y Zulia entre otros así lo corroboran. (20-32)
Las características geográficas y ecológicas de este último, como son el clima, el régimen de lluvias, la flora y la fauna, así como la presencia de posibles hospederos intermediarios, vectores mecánicos y biológicos, sumado a las condiciones socioeconómicas de un sector no despreciable de la población, constituyen un peligro potencial para la introducción y propagación de algunas de estas entidades, las cuales se desconocen su incidencia de forma general en algunas zonas especificas.
El contexto histórico-social de la investigación que se defiende lo constituye la población demandante de consulta de Coloproctología en la Clínica Popular Simón Bolívar. Esta institución se encuentra ubicada en el poblado de Mariara del municipio Diego Ibarra estado Carabobo, limitando al norte por el barrio “El Deleite”, al sur por la carretera nacional Mariara–Maracay, por el este con el barrio “Los Tamarindos” y por el oeste con el barrio “Los Chaguaramos”. Se inauguró el 22 de octubre del 2004 por el presidente Hugo Rafael Chávez Frías como fruto de los acuerdos de colaboración médica entre la República Bolivariana de Venezuela y la República de Cuba.
A pesar de la instauración de los programas de salud y educacionales de la Revolución Bolivariana de Venezuela y en especial la cobertura médica ofrecida por la Misión Barrio Adentro, en materia de promoción de salud y prevención de enfermedades, el parasitismo intestinal en Venezuela y específicamente en Carabobo continua constituyendo un serio problema de salud que eleva la morbilidad por enfermedades infecciosas e incluso pone en riesgo la calidad de vida y en ocasiones la propia vida del individuo en el cual concomitan otras enfermedades, sin embargo no existen estudios estadísticos científicamente fundamentados que definan de forma explícita las dimensiones del parasitismo intestinal fundamentalmente en individuos mayores de 14 años con criterios quirúrgico, en dicho estado, por lo que se define el siguiente problema científico:
¿Será el parasitismo intestinal una entidad que acompaña con frecuencia a los pacientes con criterio quirúrgico atendidos en la consulta de Coloproctología de la Clínica Popular Simón Bolívar del poblado Mariara y cuáles serán los tipos y combinaciones más frecuentes presentados en dicha población?
Los resultados obtenidos servirán para definir sistemas de acciones a nivel comunitario con el propósito de educar a toda la población general y en particular a aquellos tributarios de atención en servicios de Coloproctología, para prevenir el parasitismo intestinal, sus posibles complicaciones garantizando de esta manera una evolución exitosa y elevando la satisfacción de los pacientes y sus familiares.
MARCO TEÓRICO
El parasitismo intestinal desde tiempos remotos ha sido causante de numerosos problemas para las diferentes culturas y asentamientos humanos a lo largo de la historia de la humanidad. El parásito es siempre una especie más pequeña y más débil que el hospedador. Un parásito bien adaptado no destruye inmediatamente a su hospedador, pues cuando esto ocurre, el parásito deja de obtener beneficio del mismo. Así las enteroparasitosis pueden transcurrir durante largo tiempo asintomáticas sin diagnosticar. Pero también pueden llegar a provocar cuadros digestivos, inclusive con severa repercusión sobre el crecimiento y desarrollo en los niños. (5, 33)
Entre las enfermedades infecciosas, específicamente las provocadas por parásitos, constituyen importantes problemas de salud para el hombre. Muchos parásitos son agentes patógenos frecuentes en todo el mundo, y se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en regiones de África, Asia, América Central y América del Sur. (34)
Los países tropicales por sus características climatológicas juegan un papel importante en la prevalencia del parasitismo intestinal, siendo precisamente estos los que carecen de un respaldo económico fuerte para poder enfrentar determinadas tareas que puedan, de manera importante, disminuir el parasitismo. (35)
El término parásito ha sido utilizado histórica y convencionalmente para hacer referencia sólo a los organismos infecciosos que pertenecen al reino animal, es decir; protozoos, helmintos y artrópodos. (36)
Las enfermedades parasitarias son responsables de una morbilidad considerable en el mundo entero; se presentan frecuentemente con síntomas no específicos y altas tasas de prevalencia. Las ascariosis, tricocefalosis, giardiasis, y amebiasis se encuentran entre las diez infecciones más comunes observadas en el mundo. Actualmente los autores prefieren sustituir la terminología de parasitismo intestinal por el de enfermedades causadas por protozoarios y helmintos. En general tienen baja mortalidad, pero igualmente ocasionan importantes problemas sanitarios y sociales debido a su sintomatología y complicaciones. (37)
Los protozoarios son organismos eucariota, unicelulares, cada uno de los células aisladas cumplen con todas las funciones vitales. Muchas de ellas son patógenos importantes y se encuentran entre las primeras causas de enfermedades y mortalidad, otros son causas frecuentes de diarreas en áreas de desarrollo y países industrializados y otros provocan enfermedades severas en pacientes con SIDA.
Dentro de los parásitos incluidos en el grupo de los protozoarios se mencionan a la Giardia Lamblia y a la Ameba.
La Giardia es un protozoario flagelado que habita en el duodeno, primera parte del yeyuno, aunque también suele encontrarse en vesícula biliar y vías biliares. El modo de transmisión es a través del agua y alimentos contaminados, y por la vía directa de persona a persona. La infección es más frecuente en los niños, con una elevada tasa de portadores asintomáticos. Entre los síntomas más frecuentes están las diarreas agudas y crónicas, dolor abdominal, distensión abdominal, con regularidad los pacientes presentan un síndrome de mala absorción intestinal y pérdida de peso.
La Ameba es un protozoario que habita en el intestino grueso, aunque se puede encontrar extraintestinalmente – hígado, pulmón, cerebro, genitales, piel, entre otros. El modo de transmisión es a través de agua, alimentos contaminados y por la vía directa de persona a persona. Afecta con preferencia a las personas malnutridas y a las que viven en condiciones higiénicas inadecuadas. Las diarreas agudas desde la forma leve hasta la fulminante, la deshidratación, dolores abdominales (cólicos) es la forma de presentación que más se observa, también puede aparecer invaginación intestinal, diarreas crónicas además de síntomas y signos según la localización fuera del intestino grueso que se presente. (20)
Los helmintos o lombrices son animales multicelulares ampliamente distribuidas en la naturaleza y comprenden el grupo de los Nematelmintos y el de los Platelmintos, todas las especies de los Platelmintos, importantes en medicina, pertenecen a la clase Céstoda (gusanos acintados, segmentados, sin tubo digestivo) y Trematodos (formas generalmente foliácea, segmentados, con tubo digestivo incompleto). La mayoría de los helmintos afectan el tracto gastrointestinal, agravan el déficit nutricional crónico por parasitismo intestinal y pueden producir infecciones severas como la filariosis y esquistosomiasis. (15)
En el grupo de los helmintos se encuentran el Enterobius Vermiculares, el Áscaris Lumbricoides, el Necátor Americanus, el Estrongyloides Stercolaris y el Trichuris Trichiura.
La enterobiasis es también conocida como oxiuriasis, esta enfermedad es producida por un nematodo de pequeño tamaño que por lo general habita en el ciego y el apéndice, cuyos huevos son infestantes al salir por el ano, lo que explica su gran frecuencia en la población mundial. La infestación se extiende casi siempre a toda la familia, la prevalencia es más alta en los niños de la edad escolar y algo menor en los preescolares y lactantes. El cuadro clínico se caracteriza por prurito en la región del ano que inducen al rascado, lo cual produce escarificaciones e infecciones bacterianas secundarias en la piel, en niños pequeños produce irritabilidad, pérdida del apetito e insomnio.
El áscaris es un nematodo y dentro de las parasitosis por helmintos es el más común. Esta enfermedad está distribuida por todo el mundo y los niños se infestan de manera más intensa que en los adultos, especialmente los preescolares y los pequeños. La transmisión es por la vía fecal-oral. En muchas ocasiones cursas asintomático, puede presentarse expulsión del parásito por vía oral o fecal, diarreas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, irritabilidad, alteraciones del sueño, tos espasmódica y disnea.
El necátor americanus es un gusano cilíndrico que vive en la parte alta del intestino delgado, la infección se presenta cuando la larva filariforme penetra en la piel, casi siempre por los pies. Se caracteriza porque en el lugar de penetración se produce una dermatitis local acompañada de edema, eritema y erupción papular o vesicular, que habitualmente desaparece de manera espontánea, molestias abdominales, dolor ligero, flatulencia, diarreas y otros síntomas de irritación intestinal, anemia.
La estrongiloidiasis es producida por el estrogiloides stercolaris, es el nematodo de menor tamaño entre los que afectan al hombre y se localiza habitualmente en el duodeno. Es la infestación con mayor letalidad potencial en el ser humano, sobre todo en inmunodeprimidos, en la forma sintomática puede aparecer edema, prurito, urticaria, epigastralgia, astenia, síndrome de mala absorción, diarreas, vómitos, náuseas y en las formas agudas producidas por infestaciones masivas se caracteriza por trastornos respiratorios, fiebre alta,y shock.
El Trichuris Trichiura abunda más en los países tropicales, habita en el intestino grueso, y se trasmite a través del agua y alimentos contaminados, fundamentalmente. En cuanto al cuadro clínico, se puede afirmar que en la inmensa mayoría de las infecciones son asintomáticas y solo causan enfermedad clínica cuando existe un gran número de parásitos, los síntomas están dados por dolor abdominal, tenesmo, diarreas, distensión abdominal, flatulencia, prolapso rectal, nerviosismo y anemia. (20)
Los mecanismos patogénicos por medio de los cuales los agentes parasitarios provocan daño en el organismos son varios y van desde la simple eclosión intestinal hasta complicados mecanismos inmunológicos, y dependen de varios factores entre los que se cuentan el tipo de parasito, la virulencia, el huésped. Algunos Helmintos producen lesiones de la mucosa intestinal al enclavarse, la ulceran y provocan pérdida de sangre y proteínas con inflamación local, edema y hemorragias, otros producen dermatitis por el sitio penetración de las larvas a través de la piel y región perianal, se fijan a la mucosa intestinal causan lesión inflamatoria catarral y mecánica, granulomas, necrosis y ulceraciones, invaden otros órganos como los pulmones donde pueden ocasionar pequeñas hemorragias por ruptura de los capilares e inflamación; Pueden presentar el síndrome de autoinfección, donde los parásitos invaden a ganglios linfáticos, pulmón, cerebro, hígado etc. Hay infiltrado de plasmocitos, células gigantes, macrófagos y eosinófilos.(2)
Los protozoarios también poseen varios mecanismos patológicos que van desde lesiones intestinales que generalmente no producen síntomas clínicos reconocibles, hasta invadir una amplia variedad de tejidos en el huésped que incluyen colon e hígado y raramente pulmón, piel, mucosa, tracto urogenital, cerebro y bazo dando origen a síntomas diversos en cada caso, otros liberan proteínas de adherencia denominadas lecitinas que poseen gran afinidad por la galactosa presente en abundancia en las células del colon, lo que facilita su adhesión a la misma, con penetración mecánica e invasión a la mucosa y a la submucosa mediante la enzima hialuronidasa dando lugar a inflamación catarral multiplicándose activamente originando acúmulos y abscesos generalmente pequeños llenos de material mucoide. Algunos provocan atrofia hasta aplanamiento de las microvellosidades intestinales con inflamación de la lámina propia, caracterizada por infiltración de células plasmáticas, linfocitos, y macrófagos. (2)
Generalmente la incidencia, intensidad y prevalencia de los enteroparásitos es mayor en los niños que en los adultos, debido posiblemente a la falta de resistencia natural o adquirida y a las diferencias de comportamiento y hábitos. El parasitismo intestinal afecta principalmente a la población infantil, a escala mundial; y se valora que aporta el mayor número de infectados entre los más de 1.000 millones de personas que cada año se infectan. Algunos helmintos como A. lumbricoides y T. trichiura, muestran la máxima intensidad de la infección entre los 5 y 15 años de edad, por lo que los escolares tienden a sufrir las infecciones más severas. Otros reportes han demostrado que estas infecciones persisten más tiempo y son más intensas en los niños, con efectos deletéreos tanto sobre el crecimiento y desarrollo, como sobre el aprendizaje. Sin embargo, varios estudios han demostrado que tanto en niños como en adultos el parásito intestinal más frecuentemente encontrado es Giardia lamblia. (1,6)
Dentro de las principales parasitosis que afectan a la población se encuentran la ascaridiasis, tricocefalosis y amibiasis, se clasifican entre las diez infecciones más comunes observadas en el mundo en todas las edades. En general tienen baja mortalidad, pero igualmente ocasionan importantes problemas sanitarios y sociales debido a su sintomatología y complicaciones. (7)
La parasitosis intestinal se transmite a través de las materias fecales humanas. La contaminación del suelo es el principal mecanismo para la difusión de los helmintos; mientras que la contaminación de las manos, agua y alimentos es el modo frecuentemente para la diseminación de los protozoos. Los factores que favorecen la transmisión, de esta parasitosis pueden resumirse en: La distribución geográfica, defecación en la tierra, contaminación fecal múltiple, insuficiente educación, agua contaminada, y situación socioeconómica. (9)
Los efectos del parasitismo sobre el huésped dependen de muchos factores: Edad, dieta, factores genéticos y susceptibilidad del huésped; son importantes por ejemplo y evidentemente también lo son el tamaño, número y virulencia de los parásitos, su motilidad, migración y métodos de alimentación, así como en el órgano en la cual viven los parásitos son de gran importancia. (9)
Los parásitos pueden también contribuir a avitaminosis del huésped, dificultando la reabsorción de vitaminas. Dibothriocephalus latus por ejemplo, se absorbería casi la mitad de una dosis oral de vitamina B12 en el intestino humano. (9)
La prevención de cualquier enfermedad infecciosa exige que se interrumpa su ciclo de transmisión. Las enfermedades relacionadas con el agua o con el saneamiento pueden tener ciclos de transmisión complejos o diversos. Cuando se trata de ciclos complejos, puede producirse un ciclo evolutivo en uno o dos huéspedes intermediarios específicos antes de que el agente patógeno llegue a ser infeccioso para el ser humano. (9-13)
Para evitar por completo las enfermedades parasitarias será preciso proceder a intervenciones múltiples. La higiene personal tiene asimismo, gran importancia en la lucha contra los gérmenes, parásitos, las infecciones cutáneas y los piojos. Evidentemente un buen sistema de abastecimiento de agua, aumenta en gran medida las posibilidades de mantener una higiene personal y doméstica satisfactoria. Como los gérmenes responsables de la mayor parte de las enfermedades relacionadas con el agua y el saneamiento se encuentra en las heces o en la orina de personas infectadas, es de fundamental importancia la evacuación correcta de las excretas. (14)
En general los microorganismos patógenos causan principalmente cuadros de gastroenteritis y el 50% de estos casos se deben al consumo de agua contaminada por heces tanto humanas como de animales y se atribuyen a microorganismos específicos o toxinas generadas por ellos. En EEUU, los protozoos parásitos podrían ser los responsables de cerca de 7% de las 672 epidemias originadas por el consumo de agua. (3-7)
Por esta razón, el autor de esta investigación considera que el estudio de los protozoos tiene importancia en la industria del agua, pues ésta es un vehículo para la transmisión de la mayoría de estos parásitos. Los principales mecanismos en la transmisión son la ingestión de agua contaminada, el contacto y la recontaminación del agua por una mala higiene doméstica.
Entre los protozoarios patógenos, el que con mayor frecuencia afecta la calidad del agua, es la Giardia. En Norte América, es un contaminante común de las aguas superficiales; se han documentado epidemias causadas a través del agua en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y España. Entre 1986 y 1988, se registraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos, en algunos de ellos como principales factores de riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales domésticas, y en otros casos la contaminación por heces de animales. En casi todos los sitios donde ocurrieron estos brotes, el único tratamiento del agua era la desinfección. (21)
Las especies más prevalentes en diversas partes del orbe son el Áscaris lumbricoides, Entamoeba coli, Trichuris trichiura, Blastocystis hominis, Endolimax nana, Giardia lamblia, sin embargo el Hymenolepis nana, la Iodamoeba butschlii, el Complejo Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, el Strongyloides stercoralis, y los Ancylostomídeos han sido reportadas como las menos prevalentes. Las parasitosis son más frecuentes en las poblaciones rurales por factores asociados a la pobreza, escaso saneamiento ambiental y falta de servicios higiénicos. (26)
Las enteroparasitosis pueden transcurrir durante largo tiempo asintomáticas sin diagnosticar, pero también pueden llegar a provocar severos cuadros digestivos. (38)
El comportamiento humano tiene gran importancia en la transmisión de las infecciones intestinales por parásitos, por lo tanto el éxito de las medidas de control que se implementen dependerá en gran medida de la modificación que se obtenga de los hábitos en el sentido de promover la salud y no contribuir a deteriorarla. (39,40)
Se considera que existe en la población mundial 1.110 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones por trematodos y 3.200 millones por nematodos, si a esto se le añade que los protozoos, especialmente la Entamoeba histolytica y la Giardia lamblia, afecta de un 20–50 por ciento de la población mundial incluidos países desarrollados; se puede comprender con exactitud la magnitud del problema que significan los parásitos intestinales. (41)
El autor considera que los países del Tercer Mundo tienen una situación crítica en lo que a este fenómeno se refiere, puesto que es bien conocido que existen en estos lugares del planeta numerosas características que influyen favorablemente en la proliferación de estos microorganismos patógenos en la población. Así se pueden enumerar, la falta de medidas sanitarias, el nivel de pobreza, la promiscuidad, el abandono, las malas condiciones higiénicas de la vivienda y su hacinamiento, la convivencia con animales domésticos, el consumo de agua con pésimas condiciones de higiene, la contaminación del medio ambiente en general; son algunas de las situaciones que agravan este fenómeno en estos lugares del mundo.
La parasitosis intestinal puede ocurrir en todas las personas y en cualquier lugar sin importar raza, estado económico, o situación geográfica; pero la frecuencia y el tipo de parásito pueden variar de una región a otra. (42)
Los habitantes de países industrializados que viajan a zonas endémicas pueden reducir el riesgo mediante la aplicación de normas estrictas para la comida y el baño, junto con medidas simples para minimizar la exposición. No es probable que los visitantes casuales a países endémicos propaguen después las enfermedades parasitarias, puesto que las condiciones ambientales, los vectores y los huéspedes intermedios necesarios para la transmisión de muchas de estas infecciones no existen en los países industrializados. Sin embargo, las infecciones importadas se pueden transmitir a través de la ruta fecal-oral, mediante transfusiones de sangre o trasplantes de órganos, o por un vector local adecuado. (20)
La población infantil ha sido tradicionalmente la más susceptible de este fenómeno, siendo ella donde se reportan los mayores índices y donde más consecuencias desfavorables se producen. Se ha observado que aquellos niños poliparasitados tienen un ritmo de crecimiento inferior y su estado nutricional es deficitario. Este grupo de enfermedades afecta principalmente el desarrollo físico y mental de los niños que son los más vulnerables.
No obstante el autor desea acotar que en su condición de médico de la Misión Bario Adentro ha podido constatar que en el medio venezolano la población adulta también es gran portadora de parasitismo intestinal, debido al desconocimiento de las medidas higiénicas sanitarias para su prevención, el hacinamiento y las condiciones de vida e insalubridad heredadas de regímenes anteriores.
El daño que produce el parasitismo intestinal se manifiesta mediante síntomas y signos inespecíficos que en ocasiones disminuyen la capacidad potencial, intelectual y laboral; condicionando a la vez el terreno para que se añadan otras enfermedades que puedan provocar daños mayores y la muerte. (43)
La sintomatología que los parásitos ocasionan depende fundamentalmente del tipo de parásito, grado de infestación, y el estado de las defensas generales e inmunológicas del paciente. Los síntomas pueden variar desde pequeñas molestias hasta cuadros clínicos graves, en ocasiones fatales. (44)
Si estos síntomas no son tratados a tiempo se presentan complicaciones tales como: neumopatías funcionales y orgánicas, hepatomegalia por hepatitis reactiva, abscesos, cirrosis, colecistitis o íctero, abdomen agudo por perforación y obstrucción, miocardiopatías y/ o insuficiencia cardiaca, meningitis y abscesos cerebrales; entre otras. (45)
El desarrollo de nuevos recursos terapéuticos en general, y en específico la síntesis de fármacos antihelmínticos, eficaces en dosis única y con pocas reacciones colaterales, ha llevado al establecimiento de programas de control para las parasitosis intestinales en muchos países. Sin embargo, a pesar de eso las tasas de prevalencia en la población infantil en todo el orbe, no han cambiado mucho en las últimas décadas. (2)
La compleja situación que representa el parasitismo intestinal y su estrecha relación inversa con las condiciones socioeconómicas de la población, plantea una difícil solución al problema, por cuanto está demostrado que la quimioterapia por sí sola no puede resolverlo, es necesario para el éxito de esta lucha que se brinde el saneamiento del medio y las mejoras de las condiciones socioeconómicas de la población, la atención que estos merecen, de manera que sea factible de modificar los hábitos y costumbres que favorecen el mantenimiento de la transmisión. (46)
El efecto del cambio cultural y la degradación ambiental en la prevalencia de infecciones parasitarias ha sido estudiado en poblaciones indígenas americanas. Fitton, (47) sostuvo que los procesos de colonización y de explotación de los recursos naturales han contribuido a la progresiva aculturación de poblaciones indígenas de Ecuador. Esta situación, unida al sedentarismo y la deficiente atención de la salud, favoreció la transmisión de infecciones parasitarias en esas poblaciones. Por otra parte, también las infecciones parasitarias causan o agravan la malnutrición y provocan un retraso en el crecimiento de los individuos infectados. (48)
Desde un punto de vista ecoepidemiológico, la contaminación del suelo y el agua, las prácticas de defecación, los patrones de higiene y el hacinamiento representan los factores que más influyen sobre la prevalencia de las parasitosis intestinales. (49)
La predisposición de los seres humanos a las infecciones helmínticas intestinales ha sido bien descrita (Anderson, 1986; Haswell-Elkins et al., 1987; Morales et al., 1999; Núñez et al., 1996). Estos autores señalan que en las comunidades humanas existen unos pocos individuos que albergan las cargas helmínticas más elevadas, por lo que constituyen un grupo de suma importancia debido a su papel como contaminadores del ambiente. A estos individuos los definen tres características fundamentales: constituyen una pequeña fracción dentro de la población estudiada, son los máximos exponentes de la morbilidad en la comunidad, y se reinfectan después de tratamiento pero alcanzando una alta carga parasitaria.
Las infecciones y enfermedades parasitarias constituyen un importante problema de salud en la mayoría de los países Latinoamericanos, y un cuarto de la población mundial según estimados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por su frecuencia, por los problemas diagnósticos y terapéuticos que plantean y, en ocasiones, por su gravedad. (50,51)
Los parásitos intestinales ocupan un lugar de importancia sanitaria dentro de las enfermedades gastrointestinales de origen infeccioso que se produce en países de economías emergentes. Si bien, la mayoría de los parásitos pueden o no manifestar síntomas, los mismos deben ser valorados entre las causas que provocan diarrea y desnutrición. (52)
Se estima que en el mundo dos mil millones de personas están infectadas con geohelmintos, de las cuales por lo menos 300 millones sufren morbilidad severa asociada como anemia, problemas de aprendizaje, desnutrición crónica y trastornos del desarrollo y el crecimiento. (53)
Su asociación con contaminación fecal del suelo y de los alimentos, falta de agua potable, baja escolaridad, ausencia de saneamiento ambiental y bajo nivel socioeconómico hace que continúen siendo un problema de salud pública en los países en vía de desarrollo. (54,55)
Además se estima que sin tener en cuenta la malaria, las helmintiasis son responsables de más de 40% de las enfermedades tropicales y causan 39 millones de años de vida perdidos por incapacidad (DALYS), en el mundo cada año. Se estima que Áscaris lumbricoides es la geohelmintiasis mas importante, con una prevalencia estimada de 10% y en Latinoamérica puede ascender al 30%. (55)
Las migraciones están estrechamente relacionadas con el desarrollo de las enfermedades del tipo infeccioso, entre las que se encuentran las parasitosis intestinales. El inmigrante es considerado como un foco potencial para el desarrollo de las mismas, ya sea por las infecciones que trae consigo desde el país de origen o por las condiciones de vida en el país receptor que puedan favorecer el desarrollo de dichas infecciones. Por otra parte, el acceso a los servicios sanitarios se ve dificultado en algunos grupos étnicos, a causa de las barreras lingüísticas, culturales e ignorancia en cuanto al funcionamiento de los servicios de salud. Dentro de las enfermedades infecciosas frecuentes en los inmigrantes las parasitosis intestinales son de gran importancia, especialmente si esos inmigrantes provienen de países o áreas donde existen condiciones socioeconómicas deficientes. (56,57)
Giardia lamblia tiene una distribución mundial, con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales. Este parásito habita en el duodeno y en el yeyuno superior, donde los trofozoítos se adhieren con firmeza a la superficie epitelial del intestino y originan lesiones superficiales de tipo inflamatorio. Esto aumenta su importancia patológica cuando existe gran cantidad de parásitos, la transmisión se realiza por vía fecal-oral, usualmente a través del agua y los alimentos contaminados. (58-66)
Helmintos como el Enterobius vermicularis resultan frecuentemente diagnosticados en preescolares y escolares. Constituyendo uno de los parásitos más cosmopolitas, ya que no requieren además de condiciones especiales para su transmisión persona a persona. Presentándose en todos los clímax y todos los medios sociales y económicos. (67)
Cada vez es mayor el número de protozoarios patógenos causantes de gastroenteritis en la población humana y el problema aumenta por las diversas rutas ambientales que pueden ser usadas para la transmisión. El agua por sus diversos empleos y calidades juega un papel importante en las vías de transmisión.
La principal ameba que se encuentra en el intestino grueso es la Entamoeba histolytica. Presenta mayor importancia entre las amibas parásitas del hombre y es un reconocido patógeno que se puede transmitir por el agua, particularmente en áreas tropicales. Es el agente causal de la disentería amibiana, la colitis amibiana, diarreas severas y el absceso hepático.
Los quistes que varían entre 10 y 20 mm, salen en las heces y su propagación se debe a la contaminación fecal. La Entamoeba histolytica está distribuida en todo el mundo y se transmite a través de alimentos y agua contaminados. En la India se encontró en agua almacenada en varios tipos de recipientes, para utilizarla en actividades como lavado de verduras, bebidas, etc. Parece que la contaminación ocurre por el manejo incorrecto del agua, pues en las fuentes del líquido no se encontró este parásito. (68)
Otros patógenos como Blastocystis hominis han sido notificado como protozoos de transmisión hídrica a través del agua no tratada o con pobre condiciones higiénico sanitarias, además se sugiere la transmisión alimentaría. Este protozoo causa cuadros diarreicos en pacientes con compromiso inmunológico. Para su diagnóstico en materia fecal se reconocen las formas vacuolar, avacuolar, granular y quística. En muestras procedentes de medios de cultivo se han reconocido además las formas de esquizonte y trofozoíto. Sin embargo, la descripción morfológica en materia fecal mediante tinciones aún no ha sido bien establecida, ya que la mayor parte de las descripciones en materia fecal fresca han sido por examen directo en fresco con solución salina isotónica y lugol; sin embargo, el polimorfismo del protozoo hace necesario teñirlo para diferenciar las diferentes fases de desarrollo, pues de lo contrario se pueden cometer errores de omisión diagnóstica por desconocimiento de las fases al microscopio. (69-76)
En varios países, el diagnóstico clínico no es válido si no va acompañado de una confirmación laboratorial identificando trofozoítos hematófagos de Entamoeba histolytica en heces, en este caso o en otros productos corporales en caso de amebiasis secundaria. Tal como lo afirma la OMS y organismos encargados de control de calidad, el diagnóstico parasitológico de amebiasis es una de las pruebas más difíciles del laboratorio clínico, en donde la capacitación adecuada del personal es vital y debe ser riguroso para evitar diagnósticos falsos positivos o negativos.
En el pasado, la mayoría de los estudios realizados en parásitos intestinales se centraron en población pediátrica o general. Por otra parte, es importante señalar el sesgo que afecta a la mayoría de las publicaciones sobre parasitismo intestinal realizadas en Costa Rica y es la falta de representabilidad de la muestra, ya que en la mayoría de los estudios se hace referencia a población institucionalizada o bien, se analiza la población que acude a la consulta de un determinado hospital o clínica, lo que imprime un sesgo a esa población haciendo que no sea representativa de una determinada región y mucho menos del país. No obstante, el estudio de una muestra de los pacientes internados en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes fue un buen punto de partida para el conocimiento de la prevalencia de parásitos intestinales en esta población de adultos mayores. (28)
El autor considera importante realizar la siguiente reflexión tomando en consideración que el parasitismo intestinal no es exclusivo de un grupo de individuos y que su efecto depauperante sobre la salud pone en riesgo el éxito de cualquier tratamiento de índole invasivo, se hace necesario prestar atención al diagnóstico de parasitismo intestinal previo a las intervenciones quirúrgicas y con mayor insistencia en aquellas intervenciones coloproctológicas, no solo el diagnóstico laboratorial sino divulgar de forma activa las medidas para evitar que durante el pre operatorio pueda producirse una infección parasitaria. Tomando las siguientes medidas: contra el agente, el reservorio, los portadores y/o enfermos mediante la comprobación de la certeza del diagnóstico, la notificación de todos los casos, el aislamiento de enfermos y portadores, el tratamiento específico, la historia epidemiológica y la educación sanitaria. Hacia el medio ambiente y la vía de transmisión mediante la desinfección, el control higiénico del medio ambiente y por último el organismo susceptible (hombre sano) a través de la educación sanitaria, la alimentación adecuada, los hábitos de vida saludables y la higiene personal.
OBJETIVOS
Objetivo General
Caracterizar el comportamiento del parasitismo intestinal en pacientes atendidos en la consulta de Coloproctología de la Clínica Popular Simón Bolívar desde Abril hasta diciembre del año 2007.
Objetivos Específicos
- Describir el comportamiento del parasitismo en los pacientes con criterios quirúrgicos, según edad, sexo, escolaridad, procedencia, así como calidad del agua de consumo.
- Identificar los síntomas más frecuentes, así como los tipos de parásitos aislados y la frecuencia de combinaciones entre ellos.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio transversal descriptivo acerca del comportamiento del parasitismo intestinal en pacientes atendidos en la consulta de Coloproctología de la Clínica Popular Simón Bolívar; en el período comprendido desde el primero de abril hasta el 31 de diciembre del año 2007.
El universo estuvo constituido por un total de 105 pacientes con criterios quirúrgicos que asistieron a la consulta de Coloproctología, quedando finalmente la muestra constituida por 51 casos donde se realizó además el diagnóstico de parasitismo intestinal, según criterios de inclusión.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes atendidos en la consulta de Coloproctología de la Clínica Popular de Mariara, con criterio quirúrgico y diagnóstico de parasitismo intestinal.
2. Pacientes que manifestaron su disposición para participar en la investigación previo consentimiento informado. (Anexo 1)
Operacionalización de las variables:
Variable: Sexo
Tipo: cualitativa nominal dicotómica
Escala: Masculino - Femenino
Definición operacional: De acuerdo al sexo biológico que pertenece.
Variable: Edad
Tipo: Cuantitativa continúa
Escala: De 14 a 25 años - De 26 a 37 años - De 38 a 46 - Más de 46 años.
Definición operacional: Se tuvo en cuenta los años cumplidos y agrupados según se muestra en escala.
Variable: Escolaridad
Tipo: cualitativa ordinal
Escala: Primaria - Secundaria básica – Preuniversitario – Universitario - Iletrado
Definición operacional: Se tuvo en cuenta la clasificación internacional sobre escolaridad vencida o no por la persona.
Variable: Lugar de Procedencia
Tipo: cualitativa nominal dicotómica
Escala: Urbana - Rural
Definición operacional: Según el lugar la procedencia que refiere el individuo.
Variable: Calidad del agua de consumo
Tipo: cualitativa nominal dicotómica
Escala: adecuada - inadecuada
Definición operacional: Se consideró adecuada si el individuo consume el agua hervida, ozonizada o tratada y mantenida en las condiciones higiénicas adecuadas. Se consideró inadecuada si consume agua de cualquier procedencia sin hervir o sin el tratamiento adecuado.
Variable: Síntomas
Tipo: cualitativa nominal politómica
Escala: diarreas, cólicos abdominales, pujos tenesmo, pérdida de peso, anemia
Definición operacional: Se tuvo en cuenta los síntomas que el propio paciente aportó en la entrevista.
Variable: Presencia de parasitismo
Tipo: cualitativa nominal dicotómica
Escala: Si - No
Definición operacional: Se tuvo en cuenta el diagnóstico o no de parasitismo intestinal según resultados de laboratorio.
Variable: Tipos de parásitos
Tipo: cualitativa nominal politómica
Escala: Según parasito diagnosticado
Definición operacional: Se tuvo en cuenta el diagnóstico de parasitismo en heces fecales efectuado por laboratorio.
Variable: Combinaciones Parasitarias
Tipo: Cualitativa nominal politómica
Escala: Según presencia de poliparasitismo.
Definición operacional: Se tuvo en cuenta las combinaciones posibles encontradas durante el estudio.
Se trianguló toda la información a partir de los resultados de los métodos aplicados: Los métodos aplicados fueron el empírico, suministrado por el cuestionario, los resultados de laboratorio y la historia clínica, el método teóricos a través de la revisión documental de aspectos considerados de interés por el autor tales como datos estadísticos de prevalencia e incidencia universal de parasitismo, patogenia y clasificación entre otros que permitieron al autor establecer los procedimientos lógicos de análisis, síntesis, deducción e inferencia de los resultados obtenidos, además fueron utilizado métodos estadísticos que permitieron el resumen y la tabulación de los datos relevantes para su mejor interpretación.
Técnicas y procedimientos:
De obtención de la información:
La base primaria estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes de donde se extrajeron datos que sirvieron para la confección un cuestionario con las variables siguientes: edad, sexo, procedencia residencial, síntomas frecuentes, escolaridad, calidad del agua de consumo, tipos de parásitos encontrados y combinaciones con otros, confeccionadas a partir de consultas realizadas dentro del centro, e indicación del complementario para el diagnóstico de la afección, que posteriormente fueron recogidos en un formulario (ver anexo 1). Las muestras de heces fecales, en número de tres de forma seriada y con lapso de 24 horas entre ellas, se recogieron por pacientes y familiares en sus hogares, en frascos diseñados al efecto con tapa de rosca. Lo obtenido se traslado al laboratorio de la clínica de Mariara, así como otras instituciones de diagnóstico regionales, que le fuera más factible al investigado, donde se procesaron y examinaron por el método examen directo de heces. Se aplicó este examen solamente, atendiendo a la disponibilidad del mismo en estos centros, y a la ausencia de accesibilidad a otros medios.
De procesamiento de la información:
El procesamiento de los datos se realizó por medios automatizados, con ayuda de un PC Pentium IV, con Sistema Operativo Windows XP profesional. Los textos, tablas y gráficos se procesaran con Microsoft Office Word y Excel 2003. Nos auxiliamos de la estadística descriptiva para el análisis de los resultados, expresándolos en frecuencias y por cientos.
De discusión y síntesis:
Se realizó una descripción detallada de cada uno de los cuadros estadísticos y gráficos, que nos permitió el análisis de los resultados obtenidos, a la vez que se resaltaron los principales aspectos de interés; estos fueron comparados con los hallazgos de otros autores, lo que luego de un proceso de síntesis nos permitió elaborar conclusiones y emitir recomendaciones.
DISCUSIÓN Y RESULTADOS.
TABLA 1. Comportamiento del parasitismo intestinal en pacientes con criterios quirúrgicos según sexo. Clínica Popular Simón Bolívar. Abril-Diciembre 2007.
Fuente: Cuestionario
En la tabla 1 se muestra el comportamiento del parasitismo intestinal en pacientes con criterios quirúrgicos según sexo, apréciese que el 48.6% del total de los pacientes presentó algún parasitismo, incidencia que coincide con otros estudios revisados, (17,21) los cuales presentan una incidencia superior al 50%; con relación al sexo puede observarse que el masculino fue el más afectado. Debe destacarse que el 70.5% de los pacientes parasitados, pertenecen al sexo masculino y solo el 29,5% al femenino.
Estudios realizados en poblaciones jóvenes y adultas no refieren diferencias entre sexos. En la mayoría de la bibliografía revisada, el número de parasitados es similar en ambos sexos. (30)
En un estudio del valle del Guadalquivir, (4) los patrones referentes al sexo son similares a los del estudio que se presenta, con un ligero aumento de las parasitosis en el sexo masculino indicando cierta tendencia a una mayor infestación en hombres versus mujeres.
A criterio del autor la causa de que en este estudio el parasitismo intestinal sea preponderante en el sexo masculino pudiera explicarse por el hecho de que, aunque desde el punto de vista sociodemográfico la población es considerada urbana, una gran mayoría de los habitantes de esta área se dedican a las labores de comercialización de producto del agro, que los pone en riesgo de contacto directo con la tierra de los mismos, otros se dedican a labores por cuenta propia que implican relaciones y contactos directos con personas y mercancías que pudieran estar contaminadas con algún tipo de estos microorganismos, siendo el sexo masculino el que fundamentalmente realiza estos tipos de labores, lo que condiciona una mayor exposición al contacto con diferentes parásitos, siendo además los que con menor frecuencia cumplen con las medidas higiénico sanitarias antes de la manipulación e ingesta de sus alimentos.
El autor desea destacar la importancia de someter a un examen laboratorial en busca de parasitismo, a los pacientes que acuden a las consultas de Coloproctología y muy en especial a aquellos que son tributarios de tratamiento quirúrgico por esta especialidad, pues en esta investigación se ha demostrado que a pesar de que la población estudiada es adulta, existió un predominio de parasitismo intestinal que de no haber sido diagnosticado y tratado previamente hubiera podido incidir de forma negativa en la recuperación y la evolución satisfactoria del paciente durante el postoperatorio.
Estudios realizados en los últimos años en países como Perú, Colombia, Argentina, Guatemala, Costa Rica, México, Brasil y Venezuela, han evidenciado una incidencia del 45 al 60% de parasitismo en la población adulta, En Guatemala las investigaciones de Gonzáles Ramírez y otros, (4) mostraron que para zonas rurales la frecuencia estuvo entre los rangos de 70 y 80%, y para zonas urbanísticas en un 50%. (31-35)
En estudios en grupos poblacionales especiales, la incidencia incluso ha sobrepasado al 85%, a expensas de los grupos étnicos de baja cultura como son los indígenas del Delta del Amacuro en Venezuela, Brasil, otras tribus y locaciones precarias de estos países. (16-19)
En otros estudios realizados en Venezuela en particular, la situación de las enteroparasitosis se comporta de forma muy similar a los resultados de este estudio, incluyendo situaciones menos graves en poblaciones urbanas, y pasando por las zonas rurales más seriamente afectadas, hasta las condiciones deplorables de poblaciones indígenas, donde la incidencia del parasitismo supera casi el 85%, lo que hace pensar que independientemente de los factores antes mencionados, el parasitismo intestinal continua siendo un problema palpable. (19)
TABLA 2. Distribución de los pacientes parasitados según grupo de edades.
Al analizar los pacientes parasitados con respecto a la edad puede apreciarse en la tabla 2; que los grupos de edades de 26 a 37 y de 38 a 49 respectivamente fueron los de mayor frecuencia de parasitismo, con 32,2% y 31,4%, seguido del grupo de edades de 14 a 25 años.
El autor desea destacar que la presencia de parasitismo se aprecia con mayor frecuencia en los grupos de mayor actividad laboral que son los que por espacio de tiempo más prolongado han mantenido una mayor posibilidad de contacto tal vez reiterado con alguno de los parásitos que afectaron a los mismos. Además la pobre representación de pacientes en edades comprendidas entre 50 y más de 61 años pudieran deberse según criterio del autor a que la esperanza de vida en la población venezolana no es elevada; mucho más en la población estudiada donde el autor ha podido apreciar en su condición de médico de la comunidad la existencia de varios factores de riesgo que inciden sobre la morbilidad y la mortalidad tales como alcoholismo, hábito de fumar, uso de drogas y dietas inadecuadas.
Además a consideración del autor los resultados indican que las acciones de promoción de salud no deben excluir a las poblaciones de edades adultas y por lo tanto la pesquisa de parasitismo intestinal en las poblaciones de riesgo debe ser más activa en este grupo etáreo y sobre todo en aquellos pacientes tributarios de algún tratamiento quirúrgico.
El autor coincide con aquellos que plantean que aun cuando, las infecciones parasitarias intestinales pueden afectar a todas las personas por igual, existen diversos grupos poblacionales que por sus características poseen un nivel de susceptibilidad elevado, tal es el caso de personas enfermas, de aquellas que por su labor están en riesgo de enfermar, aquellas que conviven con personas infectadas como es el caso de los padres de niños en edades escolares los cuales permanecen gran parte del día en las escuelas y desarrollan actividades en colectivo, lo que puede favorecer las condiciones para la transmisión de algunas enfermedades parasitarias, especialmente aquellas cuyo principal mecanismo de transmisión es la vía fecal oral. (78)
Al intentar establecer comparaciones se encontraron pocos trabajos con poblaciones similares a las de este estudio que se defiende sin embargo las literaturas revisadas arrojan resultados muy similares a los de este trabajo. (19,35)
TABLA 3. Distribución de pacientes parasitados según nivel de escolaridad.
Como se aprecia en la tabla 3, el nivel educacional secundario se presentó con mayor en el 54.9%, seguido del nivel primario con 21,5%, al comparar estos resultados con un estudio realizado en San Miguel del Padrón; Ciudad de la Habana (6), se apreciaron resultados similares.
La mayoría de los autores coinciden en destacar que el conocimiento higiénico sanitario esta siempre en correspondencia con el nivel de instrucción.
El autor de este trabajo considera importante que siempre que se realicen estudios similares al que se defiende, se considere el nivel de escolaridad, puesto que en dependencia de éste, se podrán diseñar estrategias estratificadas para que sean más entendibles por dicha población y además utilizar a aquellos con mayor nivel escolar como multiplicadores que por presentar la misma idiosincrasia serían más escuchados en su radio acción y convirtiéndose en voceros de las medidas higiénico sanitarias para prevenir el parasitismo intestinal.
TABLA 4. Distribución de pacientes según lugar de procedencia.
Geográficamente el grupo de mayor prevalencia correspondió al área urbana, con un total de 82.3% como muestra la tabla 4, coincidiendo con Borda C. y colaboradores, (78) que realizaron un estudio similar en el poblado de San Cayetano, Argentina, y reportan una prevalencia de 78,0%. Algunos autores nacionales e internacionales obtuvieron resultados similares. (17,18)
Aun cuando existen coincidencias entre los resultados de este estudio con los de algunos autores como los citados anteriormente, debe destacarse que son contradictorios con lo universalmente demostrado ya que las poblaciones rurales son las más afectadas por parasitismo intestinal con respecto a las urbanas.
En América Latina se han desarrollado múltiples investigaciones relacionadas con el parasitismo intestinal, fundamentalmente en áreas rurales. En países como Colombia, Venezuela, México, Honduras y Brasil se ha evidenciado la relación existente entre el parasitismo intestinal y las malas condiciones socioeconómicas en que viven las poblaciones rurales fundamentalmente, detectándose una mayor incidencia de protozoarios, seguidos de helmintos. Las complicaciones nutricionales en estos estudios, aparecieron estrechamente vinculadas a la presencia de parásitos intestinales. (81)
A consideración del autor los resultados de esta investigación que se defiende pudieran estar justificados por el hecho de que la población que mayormente busca asistencia médica en el servicio de coloproctología es la urbana por varias razones: primero por estar más cerca del centro hospitalario que ofrece este servicio y segundo por estar menos prejuiciado con respecto a los procederes médicos característicos de esta especialidad.
TABLA 5. Distribución de pacientes según calidad del agua de consumo.
Como se aprecia en la tabla 5, el 74, 5% de los pacientes parasitados consumen agua cuya calidad es inadecuada.
El suministro de agua de consumo humano de calidad potable y la adecuada evacuación de excretas, han sido fundamentales para disminuir la mortalidad y morbilidad de enfermedades infecciosas intestinales.
Evidentemente un adecuado sistema de abastecimiento de agua, aumenta en gran medida las posibilidades de mantener una higiene personal y doméstica satisfactoria. Como los gérmenes responsables de la mayor parte de las enfermedades relacionadas con el agua y el saneamiento se encuentra en las heces o en la orina de personas infectadas, es de fundamental importancia la evacuación correcta de las excretas. (14)
El 50% de los casos de gastroenteritis microbiana se debe al consumo de agua contaminada por heces tanto humanas como de animales y se atribuyen a microorganismos específicos o toxinas generadas por ellos. En EEUU, los protozoos parásitos podrían ser los responsables de aproximadamente el 7% de las epidemias originadas por el consumo de agua no tratada. (3-7)
Por esta razón, el autor destaca que el estudio microbiológico del agua debería formar parte de las acciones de promoción de salud a nivel comunitario, ya que el agua no potable resulta vehículo de transmisión de la mayoría de los parásitos, otro aspecto a considerar es la educación sanitaria a los que manipulan el agua de consumo, pues la transmisión por el contacto y la recontaminación del agua por una mala higiene doméstica o en diferentes instituciones constituyen mecanismos en la cadena de infección y reinfección parasitaria.
Entre los protozoarios patógenos, el que con mayor frecuencia se transmite a través del agua, es la Giardia Lamblia. En Norte América, es un contaminante común de las aguas superficiales; en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y España entre otros se producen sistemáticamente elevados porcentajes de epidemias provocadas por agua contaminada; reportándose como principales factores de riesgo los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residuales doméstica, y en otros casos la contaminación por heces de animales. En la mayoría de los sitios donde ocurrieron estos brotes, el único tratamiento del agua consistió en la desinfección química. (21)
TABLA 6. Distribución de pacientes según síntomas frecuentes.
Los síntomas más frecuentes presentados por los pacientes parasitados se muestran en la tabla 6. Las diarreas constituyeron el síntoma predominante en la serie estudiada con un 76.4%, siguiéndole en orden decreciente el dolor tipo cólico en el 54.9% y el pujo o tenesmo en el 29,4%, obsérvese que solo el 5,9% de los pacientes afectados de parasitismo intestinal no refirieron sintomatología relacionada con esta afección.
Náquira F. en el 2005, (14) reportó cifras muy superiores al 97.6% de pacientes portadores de dolor abdominal como sintomatología acompañante. Aun cuando la literatura reporta que la mayoría de los individuos infectados son asintomático, algunos casos pueden desarrollar manifestaciones clínicas, que van desde trastornos digestivos ligeros hasta diarrea crónica y mala absorción intestinal. (16)
Algunos estudios reportan dolor abdominal, diarrea, flatulencia, nauseas, anorexia, fatiga y diarrea, como sintomatología atribuida a parasitosis elevada. (12,69)
La sintomatología ocasionada por el parasitismo depende fundamentalmente del tipo de parásito, grado de infestación, y el estado de las defensas generales e inmunológicas del paciente. Los síntomas pueden variar desde pequeñas molestias hasta cuadros clínicos graves, en ocasiones fatales. (10,11)
A consideración del autor el hecho de que el 5.9% de los pacientes de este estudio no manifestaron sintomatología clínica, demuestra que los parásitos suelen ser aceptablemente tolerados por la población convirtiéndose portadores sanos de parasitismo intestinal crónico. Destaca además que la asociación entre sintomatología clínica y parasitismo intestinal, demuestra en qué medida el parasitismo como productor de enfermedad dentro de la comunidad puede afectar la calidad de vida de determinados grupos poblacionales, insistiendo en que si estos síntomas no son tratados a tiempo se pueden presentar complicaciones tales como: neumopatías funcionales y orgánicas, hepatomegalia por hepatitis reactiva, abscesos, cirrosis, colecistitis o íctero, abdomen agudo por perforación y obstrucción, miocardiopatías y/ o insuficiencia cardiaca, meningitis y abscesos cerebrales; entre otras.
TABLA 7. Distribución de pacientes según tipos de parásitos encontrados. n=51
En la tabla 7, se muestran los tipos de parásitos diagnosticados en los pacientes con criterios quirúrgicos en la serie, se puede observar que la Entamoeba histolytica, y la Giardia Lamblia, ocupan los primeros lugares en frecuencia con 21,5% y 19,6% respectivamente, coincidiendo plenamente con la mayoría de los estudios donde indistintamente ambos parásitos se presentan en un porcentaje muy similar. (22-28)
La elevada frecuencia de Giardiasis se evidencia en estudios realizados en México por Romero Salas y colaboradores, 7 con un 19,8%, cifras muy similares a las exhibidas en un estudio similar efectuado en Costa Rica, con un 18.2% de giardiasis diagnosticada, seguida muy de cerca por la Entamoeba histolytica. (25)
Los helmintos están representados en el presente trabajo, por el Enterobius vermicularis con un 15,6%, seguidos por el Áscaris lumbricoides con un 7,8% datos muy similares a otros estudios realizados en Costa Rica, Venezuela, Cuba, México. (17,18,23,32)
En tercer lugar en esta investigación se presenta en orden de frecuencia la E. Coli, comensal de discutida patogenicidad, y el Blastocystis hominis con 17,6 y 15, 6% respectivamente. Estos dos parásitos se observan con singular frecuencia en la actualidad, lo que ha motivado un interés especial de investigadores con referencia al carácter patógeno de estos gérmenes, en tal sentido se encuentran estudios efectuados el estado Anzoátegui en Venezuela y en Argentina, donde la incidencia de estos enteroparásitos fue elevada. (24,31)
No obstante, la cifra encontrada en la investigación actual supera otras reportadas en estudios previos realizados en Venezuela en población adulta, donde han sido utilizadas las mismas técnicas de laboratorio aunque con un solo examen coprológico, por lo que el autor considera que sus resultados reflejan con objetividad la realidad de la infestación por parasitismo en la muestra estudiada al aplicar el examen directo de heces fecales de forma seriada, que eleva la certeza del diagnóstico coprológico.
Constituye preocupación del autor la frecuencia de presentación de la Giardia Lamblia ya que ha sido reportada como uno de los principales protozoos responsables de severas complicaciones que comprometen la calidad de vida de los portadores siendo aún más preocupante cuando se asocia con la Entamoeba histolytica.
TABLA 8. Distribución de pacientes según combinaciones parasitarias más frecuentes. n=51
Las combinaciones parasitarias en el presente trabajo se aprecian en la tabla 8; donde puede apreciarse solo el 11,7% de casos presentó poliparasitismo intestinal.
En un estudio realizado en el estado Bolívar en Venezuela, específicamente con la Cyclospora cayetanensis los casos de ciclosporosis se presentaron asociados a otros parásitos intestinales, principalmente otros protozoarios y comensales, donde destacó E. coli. (18)
Otro estudio acerca del poliparasitismo en Venezuela en la Etnia Yukpa en el estado Zulia, reportó cifras elevadas las cuales el poliparasitismo aumentó con la edad. (16)
En otro estudio en Argentina, en poblaciones Mbyá-Guaraní de la Provincia de Misiones, las poliparasitosis estuvieron representadas en un 86% de casos entre los aborígenes, con mínimo de tres especies y un máximo de siete, fenómenos estos muy frecuentes en poblaciones con un deficiente estatus socioeconómico e higiénico. (15)
Marcos, Maco y colaboradores en un estudio realizado en dos poblaciones de diferente origen en Perú encontraron una incidencia del 22,8% de multiparasitismo mucho más arraigada en las poblaciones rurales como la de la presente investigación, encontrando además una asociación de algunos comensales y protozoarios. (26)
El autor de este estudio considera importante comentar que cuando se establece un mayor contacto con el entorno contaminado con variadas formas evolutivas de parásitos, aumenta la posibilidad de adquirir una parasitosis diferente en cada contacto.
Con respecto a las asociaciones más comunes los resultados de esta investigación coinciden con la mayoría de los trabajos que estudiaron asociaciones parasitarias, siendo las más frecuentes las de protozoarios con helmintos, hecho este de importancia evidenciado en estudios llevados a cabo en el estado Zulia en Venezuela donde se ha observado, para las helmintiasis, valores de carga parasitaria más elevada cuando se observan parasitosis asociadas, que como parasitosis únicas. (16,18,26)
El autor de esta investigación finalmente considera que a las puertas del siglo XXI la parasitosis intestinal continúan siendo un problema de salud importante en Venezuela, sólo que ahora relegado a comunidades marginales, dado que globalmente se ha experimentado una mejoría sustancial, con un nivel de endemicidad muy bajo, lo cual resulta alentador desde el punto de vista de la salud pública, sin embargo, representa un espejismo para los pobladores de los anillos de pobreza, que aleja cada vez más una posible solución, pues los datos globales restan importancia a las parasitosis intestinales como problema de salud pública y en esas comunidades no se experimentan los cambios que ocurren en el resto de la sociedad, como se aprecia en las comunidades más pobres atendidas por la Misión Médica Barrio Adentro, donde se le dedica especial atención al parasitismo intestinal el cual se encuentra entre las enfermedades más atendidas en consultas y terrenos.
CONCLUSIONES
Aproximadamente la mitad de los pacientes con criterios quirúrgicos presentaron parasitismo, con predominio en el sexo masculino, en las edades entre 26 a 37 y de 38 a 49 años, escolaridad Secundaria Básica, procedencia urbana y en los que consumían agua de calidad inadecuada.
Las diarreas y los cólicos abdominales fueron los síntomas predominantes en los pacientes estudiados, siendo la Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia y Entamoeba Coli en ese orden los parásitos que con mayor frecuencia fueron diagnosticados, las combinaciones parasitarias se presentaron en la minoría de los enfermos.
RECOMENDACIONES
Proponer la divulgación de los resultados de este trabajo a otras áreas de salud dentro y fuera del estado Carabobo para que se realicen trabajos similares que pudieran servir de comparación para conocer las verdaderas dimensiones de esta problemática de salud y en tal sentido, diseñar acciones de promoción generalizadas para disminuir la morbilidad por parasitismo intestinal en las comunidades venezolanas.
ANEXOS:
GRÁFICOS
Gráfico 1. Representación de los pacientes parasitados o no.
Fuente: datos procedentes de la tabla 1
Gráfico 2. Representación de los pacientes parasitados según la edad.
Fuente: datos procedentes de la tabla 2
Gráfico 3. Representación de la procedencia
Fuente: datos procedentes de la tabla 4
Gráfico 4. Representación del consumo de agua
Fuente: datos procedentes de la tabla 5
Gráfico 5: Síntomas más frecuentes
Fuente: datos procedentes de la tabla 6
ANEXO 1. ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ___________________________; declaro mi disposición de participar en esta investigación.
He recibido orientaciones que solo tendré que responder varias preguntas sobre el tema de parasitismo intestinal que ataña a mi salud y que de forma voluntaria participaré y ayudaré en todo lo necesario.
Como constancia de mi aprobación, firmo este documento en conjunto con el autor de la investigación.
_____________________ ____________________
Firma del paciente Firma del autor
ANEXO 2. CUESTIONARIO
- Nombres y apellidos del paciente:
- Edad:
- Sexo:
- Procedencia: urbana ( ) rural ( )
- Síntomas más frecuentes:
Diarreas ( ) Cólicos abdominales ( ) Pujo y tenesmo ( )
Otros ( ) especificar: _______________________________
- Escolaridad:
Primaria ( ) Secundaria Básica ( ) Bachillerato ( )
Técnico medio ( ) Universitario ( ) Iletrado ( )
- Calidad del agua de consumo:
Adecuada (El agua hervida, ozonizada o tratada) ( )
Inadecuada (agua de cualquier procedencia sin hervir o sin el tratamiento adecuado) ( )
- Tipos de parásitos encontrados: (Solo será llenado por el médico de asistencia)
Entamoeba Histolytica ( ) Giardia Lambia Entamoeba Coli ( )
Blastocystis Hominis ( ) Enterobius Vermicularis ( )
Endolimax Nana ( ) Áscaris Lumbricoides ( )
Trichuris Trichiura ( ) Chilomastix Mesnili ( )
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