Caracterización de la asistencia médica. Departamento de Emergencias. Centro Diagnóstico Santa Cruz. Enero – diciembre 2006.

Dr. Alexis Francisco Suárez López. Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor

Dr. Alexis Culay Pérez. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Especialista de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas. Profesor Instructor

Dr. Alexis Cazares Gómez. Especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor Instructor.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de caracterizar la asistencia médica en el Departamento de Emergencias del centro de diagnóstico integral Santa Cruz del Municipio Mara en el periodo comprendido entre el 01 Enero 2006 hasta el 31 de diciembre del propio año. El universo y la muestra coincidieron en este estudio, se incluyeron los 46193 pacientes atendidos en el departamento de urgencia y emergencias durante este período. Concluyendo que existe un predominio de la demanda de asistencia médica de pacientes mayores de 15 años (67.95%), sin diferencias significativas en relación al sexo. Las primeras causas de morbilidad en esta zona son las enfermedades infecciosas y parasitarias (20,6% y 6,42%) para cada grupo de edad respectivamente. El 96,3% y 94,31% los casos de ambos grupos de edad no necesitan de hospitalización, ni de atención en otras instituciones médicas, relacionado esta situación con la demanda de asistencia médica no urgente, por lo que son pacientes que pueden ser mejor atendidos en los consultorios médicos comunitarios.

Introducción

Como consecuencia de las transformaciones del sistema sanitario de la República Bolivariana de Venezuela, con una nueva concepción en la atención de las necesidades de salud de la población, no como una mera aplicación de conceptos teóricos con amplia aceptación internacional o propuestas de reforma del sector salud desarrolladas a finales de los años 80 y principios de los 90, surge con demarcación geográfica y funcional, el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC). Constituida por Consultorios Médicos Comunitarios, Salas de Rehabilitación Integral (SRI) y Centros de Diagnósticos Integrales (CDI). (1, 2)

En esta nueva estructura el Centro de Diagnóstico Integral (CDI) atiende el paciente de forma integral, pero a menudo los pacientes usan el Departamento Emergencias para el tratamiento de enfermedades comunes que podrían ser mejor atendidas por un médico de familia. En el Centro de Diagnóstico Integral (CDI) se sabe, que su verdadero valor es una función de su capacidad para satisfacer las crecientes necesidades de atención médica de las comunidades a las cuales presta servicios, por lo que para lograr mejor funcionamiento establece (3):

• El Departamento de Emergencias ofrecen atención médica de emergencias.
• Los pacientes gravemente enfermos o lesionados siempre tendrán prioridad y se atenderán primero.
• Algunas enfermedades o lesiones menos urgentes pueden necesitar atención médica; sin embargo, esos pacientes pueden tener que esperar más tiempo que los pacientes que acuden con condiciones más urgentes.
• Se reconoce que las condiciones médicas menores pueden ser mejor atendidas por un médico de familia, los tiempos de espera probablemente son más cortos que los de una visita al Departamento de Emergencias.

El Centro de Diagnóstico Integral (CDI) "Santa Cruz de Mara" está situado en la parroquia Ricaurte, municipio Mara del estado Zulia. Este municipio tiene una extensión territorial de 3.312 kilómetros cuadrados (6,58%) y una población total de 195.289 habitantes según censo 2001, de ella un 80,36% es urbana y 19,64% rural. Una densidad de población de 47,87 habitantes por km². A este centro de atención médica acuden no solo los habitantes del municipio, sino también los habitantes de las múltiples comunidades de las afueras de la ciudad de Maracaibo y de la península Goajira, mayormente indígenas y poblaciones excluidas de la atención médica, junto a los transeúntes de la carretera estatal "Troncal del Caribe", vial que representa el principal acceso hacia Colombia. En el momento del estudio era el único centro de su tipo en la zona. Constituyen todos en su conjunto los usuarios potenciales de los servicios del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) ya sea por accidentes o por otras necesidades de atención médica.

Actualmente se reporta en la literatura internacional que la demanda de servicios de urgencias, tanto a nivel prehospitalario como hospitalario, se está caracterizando por un alto porcentaje de visitas realizadas que no tienen un carácter urgente y que podrían ser atendidas fuera de estos servicios. Esta situación ha sobrecargado dichos servicios y genera problemas asistenciales, descontento en la opinión pública y la preocupación de las autoridades de salud por lo nocivo que esto resulta para su buen funcionamiento. El servicio de urgencia no siempre se utiliza adecuadamente, tanto por exceso como por defecto; a veces es difícil determinar si una visita al Departamento de Emergencias está justificada. A menudo, los pacientes usan el Departamento de Emergencias para el tratamiento de enfermedades comunes que podrían ser atendidas por un médico de familia.

El Centro Nacional de Estadísticas Médicas de Norteamérica (NCHS) comunica que desde 1997 el número de hospitales de Estados Unidos que proporcionan atención de emergencias ha disminuido, en tanto que el número de visitas a Departamentos de Emergencias ha aumentado en más del 16 por ciento. Como consecuencia de esta situación y otros problemas que actualmente se encaran, el tiempo de espera para visitas no urgentes ha aumentado en un 33 por ciento (4-7). Las salas de espera están cada vez más congestionadas con pacientes incómodos y lesionados, cuyo promedio de espera para ver a un facultativo en el año 2000 era 68 minutos. El tiempo de espera continúa aumentando por muchas razones. Por otra parte, durante las horas de consultorio, un médico de familia puede ofrecer una atención más oportuna en casos relacionados con enfermedades no urgentes.

La medicina de urgencias nace en los Estados Unidos tras publicarse un informe en el que denunciaba varias muertes y discapacidad secundaria por accidentes, lo que constituía una epidemia desatendida por la sociedad moderna; a partir de ese momento en ese país se inicia el desarrollo de la medicina de urgencias aprobándose en 1973 como especialidad (7.8). Los resultados observados por este país permiten que se extienda la necesidad de crear a este tipo de especialista en otros países del mundo.

Actualmente en toda la Unión Europea, este servicio se solicita a domicilio. También es habitual acudir por medios propios al centro. En los países germanos la atención de emergencia es eminentemente médica, a cargo de personal altamente calificado (Notarzt) que junto a un equipo se traslada al lugar del accidente/problema y estabiliza in situ al paciente para luego trasladarlo. En los países de habla inglesa la atención la realiza principalmente personal paramédico, quien procura trasladar rápidamente al paciente "load and go" a un centro médico (9).

En América Latina los principales problemas de la organización de los servicios en salud incluyen, además de la limitada cobertura, insuficientes medios para cubrir las demandas sanitarias de la población en términos de accesibilidad, integridad y calidad, así como asignación, uso inadecuado y poco equitativo de los recursos, que derivan en grandes desperdicios (10, 11). Es necesario crear estrategias prácticas para la modificación de actitud y organización de un servicio de urgencias que permitan generar un cambio, mejorando los procesos de atención y los resultados en indicadores y satisfacción del usuario y prestador de servicio.

En México nace en 1986 con posterioridad a los sismos de 1985 donde fallecen aproximadamente 10.000 personas en dos días. Esta es la causa por la que en 1986 se inicie la primera generación de urgencia. Se han creado hasta el presente casi 20 generaciones de especialistas, capacitando a personal en distintos países de América Latina como Colombia, Perú, Panamá, Costa Rica y Venezuela. (12, 13).

En Perú en la época del Imperio Incaico la Medicina de entonces tenía por objeto eliminar el síntoma, primaba pues el criterio terapéutico, sobre el etiológico que desconocían, pues creían que su origen era mágico-religioso. No identificaron el concepto de Emergencia, ni existía ningún lugar específico donde atender pacientes con enfermedades que requieran atención rápida y precoz. Existían médicos encargados de curar a la nobleza y a sus parientes, otros curaban a la gente común, es decir los curanderos. A fines del siglo XVII aparecieron algunos médicos y cirujanos que hicieron posible el progreso operado durante el siglo XVIII en que la atención de los enfermos estaba a cargo de ellos y de aprendices, enfermeros, barchilones, comadronas y finalmente curanderos. Anteriormente en las ciudades había cirujanos modestos, barberos y flebótomos, que practicaban el oficio de limpiar heridas, sangrar, aplicar ventosas y otras medidas por ellos conocidas. Entre las condiciones y los alcances que fijaba la corona al conquistar un imperio, estaba la obligación de fundar hospitales “para remedio de los pobres en las tierras sometidas”. Es así como el primer médico español que vino al Perú, Hernando Sepúlveda, en 1536 recibió el mandato: “para que cure a los pobres del hospital”, disponiéndose de un solar para la construcción de este. El primer Centro Asistencial fue una enfermería que funcionó en el Rincón de Santo Domingo, que precedió al Real Hospital de Santa Ana, fundada por el Arzobispo Loayza en 1549 (14).

El cuidado de los enfermos tenía un claro tinte medieval, se hacía en tres instancias: nivel del pobre elemental, fuese esclavo, siervo de gleba o pobre urbano, eran asistidos en el hospital. El nivel del artesano o del naciente burgués, era asistido en su domicilio por el llamado médico de cabecera y el nivel del poderoso: príncipe, señor o magnate religioso, atendido en su residencia por un médico principal, el médico de cámara. En esta medicina, la figura del sacerdote, del capellán ayudados por las hermanas era dominante y el médico venía a ocupar un rol secundario, con breves visitas, pues el tratamiento tenía todas las características de un acto de amor y la medicina más que una profesión o un arte, era un oficio caritativo. No existía en todo este tiempo concepto de Emergencia, los pacientes prácticamente seguían una evolución natural, los médicos y el sistema de salud de ese entonces, no satisfacía las demandas reales de la población. Tampoco existían servicios de emergencia en los hospitales. Con la Guerra de la Independencia hubo notables adelantos en la atención de las emergencias, aunque aún no se tenía el concepto de estas como tales. En la etapa republicana en los hospitales sólo se daba atención a los que carecían de recursos económicos; el resto de la población lo hacía en sus domicilios. Cuando había un enfermo de gravedad la casa se transformaba en clínica. El mayor problema estaba en la atención nocturna, pues a las ocho de la noche los hospitales cerraban sus puertas y todos desaparecían hasta las siete de la mañana del día siguiente.

La atención de las emergencias a principios de siglo era deplorable. En 1905, C. Villarán relata que en el Hospital Dos de Mayo de 11 pacientes intervenidos de urgencia, sólo 4 se recuperaron luego de una larga complicación por infección, y que estos resultados no dependen sólo de las malas condiciones en que llegan los enfermos, sino también las múltiples dificultades que se presentan en los hospitales cuando se requiere atención de emergencia. Pues si un paciente llegaba después de las nueve de la mañana, cuando ya se había terminado de pasar la primera visita, era examinado a las dos de la tarde cuando regresaba el residente a pasar su segunda visita; pero si era necesaria una intervención quirúrgica, debía esperar hasta las nueve de la noche, hora de entrada del médico de guardia, que era el único que podía autorizarla, perdiéndose un tiempo valioso. Pero esto no era todo, sino que la sala de operaciones nunca estaba preparada y había que hacer levantar a la Hermanas de la Caridad para que preparen todo el equipo y material necesario, lo que demoraba 3 ó 4 horas más la intervención. Otro problema era la anestesia, teniendo muchas veces que improvisar un cloroformizador lo que ponía aún más en riesgo al paciente. De noche sólo quedaban en el hospital un médico y un interno.

Otro problema era la falta de iluminación. Recién en 1906 se instaló un servicio eléctrico que permitió contar con luz, pero su limitada extensión y escasa potencia hacía muchas veces necesario recurrir a las velas de cebo. Recién en 1913, se comprenden las dificultades para poder atender a los pacientes agudos, se aceptó la recepción nocturna y en el Hospital Dos de Mayo se construyó el Departamento de Emergencia con su propia sala de operaciones.

Las malas condiciones en que llegaban los enfermos, las múltiples dificultades, en los hospitales cuando se requería atención de emergencia. Los horarios irregulares, la falta de organización de los servicios, de materiales y recursos, de iluminación hacían de esta atención de las emergencias a principios del pasado una atención deplorable. No menos graves que las emergencias eran los primeros auxilios. La organización y el funcionamiento de la atención médica de emergencia y de primeros auxilios es diferente según las instituciones del sector de salud. (15)

El primer nivel comprende la atención de primeros auxilios por personal no profesional que se dispensa en puestos sanitarios ó postas médicas. El segundo nivel comprende las atenciones de emergencia dispensada por personal médico de centros de salud u hospitales que tienen personal médico escaso y turnos por lo tanto de reten. El tercer nivel es cuando la atención de emergencia corresponde a un Servicio ó Departamento de emergencia permanente con equipo profesional completo las 24 horas del día. En 1941 se aprueba el Servicio ó Departamento de emergencias de los Hospitales de Seguridad los que empezaron a funcionaren Noviembre de 1958. Estos Servicios de Emergencia solo prestaban atención a los pacientes básicamente asegurados que requerían de sus servicios, proyectándose a la comunidad mediante la atención de urgencia ambulatoria domiciliaria y a la comunidad en general mediante la Unidad de Desastres en Hospitales de Campañas para casos de siniestros.

La demanda en estos servicios aumentó en forma progresiva hasta que estos fueron insuficientes. Además esta situación empeoró ya que la mayoría de hospitales estatales en esta etapa confrontaban en forma individual la obligación de dar atención de urgencia. Los Servicios de Emergencia y Defensa Civil 1938 - marzo de 1972, que tiene a su cargo la dirección, coordinación y control de las actividades de los organismos públicos y no públicos, en las diferentes etapas de emergencia producidas por fenómenos naturales, que afectan la vida y salud de la población. Por lo tanto los hospitales en general forman parte de este sistema y deben integrarse a los Comités de Defensa Civil locales.

Sistema de Atención de Emergencia (SELICA) surge en vista que los hospitales no podían satisfacer la demanda de emergencia en la totalidad de criterios clínicos, legales y administrativos. Y a que en muchos casos la atención de un paciente compromete dos ó más hospitales, se originó un esquema de atención multilateral de Emergencia en el que un hospital coopera para resolver la imposibilidad de otro hospital. Entre el año 1986-1988 Se enfoca la atención de emergencia en dos vertientes de desarrollo (15):

- La línea de desarrollo funcional: Con tres líneas estratégicas de trabajo:

a)     La atención prehospitalaria al paciente (Primaria): Que tiene que ver con el rescate, la atención en foco, el traslado asistido, la recepción activa y la atención nosocomial.

b)    Atención Hospitalaria Progresiva: Valorando el riesgo del paciente y sus necesidades de atención. La emergencia comprende los siguientes niveles de intervención: Situaciones de riesgo extremo (Reanimación, Shock, Trauma y cuidados intensivos); Cuidados intermedios; Cuidados mínimos y Asistencia Ambulatoria.

c)     Atención integral de emergencia: Prevención, protección de grupos preparación para desastres. Protección de los derechos del individuo: Privacidad y respeto de su intimidad y protección de sus derechos legales y sociales.

Dentro de este Sistema, las comunicaciones son un eslabón fundamental, así como el transporte. Lamentablemente, la mayoría de nuestros hospitales aún solo atiende la parte intrahospitalaria. Sin embargo si se ha logrado mejorar notablemente en cuanto a tecnología, y la atención crítica del paciente El transporte es también un problema para los Hospitales del ministerio de salud y aún algo insuficiente para los servicios de la seguridad social. Red de Atención de Emergencia es el concepto moderno de emergencia. Significa trabajar en forma coordinada y estrecha entre todos los servicios de emergencia y tener protocolos de manejo similares tanto en la atención prehospitalaria, intrahospitalaria como preventiva.

Actualmente, a pesar del transcurrir del tiempo, aún no se ha resuelto el problema de las emergencias, dada la importancia que estas tienen porque ponen en peligro la vida, no llega a dársele la importancia correcta, no goza de la decisión política de los diferentes niveles de brindarle el apoyo real para conseguir su mejor desarrollo. No existe aún sistema de atención de urgencia en la atención primaria de salud que esté constituido por la atención inmediata y regionalizada de tipo escalonada, integrada con los demás niveles de atención, en dependencia de las necesidades del paciente con la consiguiente mejoría en la atención estratificada de las urgencias para garantizar la satisfacción de las necesidades de la población. La realidad histórica de la mayoría de los países latinoamericanos sigue un patrón similar a lo acontecido en Perú (14 - 17).

En Costa Rica, como en la mayoría de los países latinoamericanos, existe un modelo mixto en la organización de los servicios de salud, con redes hospitalarias y clínicas privadas donde acuden los demandantes de asistencia medicas ya sean de urgencias o no; la aproximación a los servicios de urgencias y emergencias tal y como se conciben actualmente lo constituye una empresa privada creada para dar protección a sus asociados, durante las 24 horas, todos los días del año (18).

Este servicio comienza en el momento en que el usuario se comunica que ha ocurrido una emergencia médica. Los despachadores envían al lugar una ambulancia que es una verdadera Unidad de Soporte Avanzado de Vida que cuenta con todo el equipamiento, instrumental y medicamentos necesarios. En ella viaja un equipo constituido por un médico, asistido por dos paramédicos. Frente a una situación de emergencia, toda la estructura se pone en marcha con el objeto de atender veloz y eficazmente al paciente. Así, desde una central de recepción de pedidos y despacho de ambulancias, se envía a la unidad más cercana del lugar del incidente, para asistir al enfermo o accidentado y, en caso necesario proceder al internamiento. No se trata meramente de trasladar al paciente sino de brindar en las unidades de soporte avanzado de vida los cuidados específicos que su estado requiera. La emergencia puede ser resuelta en el lugar o, si las condiciones del paciente así lo indican, será trasladado para su internamiento al centro asistencial más apropiado, En cualquier caso se trata de conseguir que el paciente se encuentre en el menor tiempo en la mejor condición posible (18).

En Cuba el desarrollo de la medicina y en especial los servicios de atención a las urgencias y emergencias estuvieron caracterizadas en primer lugar por una medicina si así se le puede llamar a la atención de carácter mágico religioso de los antiguos pobladores de la isla antes de la colonización y luego marcada por las características del desarrollo de estos servicios en las metrópolis que la colonizaron, primero España y luego Estados Unidos de Norteamérica en la época de la pseudo-república. A partir del triunfo de la revolución en 1959 es que la salud de la población se convierte en una de las tareas prioritarias del gobierno cubano y en uno de los principios fundamentales del sistema. Existe experiencia en la atención de urgencia y en la atención al paciente grave, y una red hospitalaria que cuenta con estos servicios donde se controlan y evalúan estas actividades. El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) en 1993 emitió el programa de garantía de la calidad en la atención médica hospitalaria. En 1995, tras un análisis de la situación en que se encontraban los servicios de urgencia en la atención primaria de salud, surgió el actual subsistema de atención a urgencias (SUAPS), producto de la reorientación de dichos servicios, donde la atención primaria recobra su papel preponderante en cuanto a una mayor capacidad en la atención y poder resolutivo; este subsistema de atención de urgencia en la atención primaria de salud está constituido por la atención inmediata y regionalizada de tipo escalonada, integrada con los demás niveles de atención, en dependencia de las necesidades del paciente el cual persigue lograr una mejor atención estratificada de las urgencias para garantizar la satisfacción de las necesidades de la población, con el uso de los recursos materiales y humanos, así como para elevar el nivel de desempeño y competencia profesional y recuperar el poder resolutivo de los policlínicos, entre otros (19, 20).

La creación de este nuevo subsistema impone velar por el cumplimiento de sus objetivos para garantizar así un servicio de calidad. Desde la creación del SIUM se ha alcanzado un desarrollo aceptable del Sistema de Urgencia, independientemente de las limitaciones de recursos por la que atraviesa la isla, lográndose en los últimos tres años una buena aceptación de la población y educación en los principios básicos del funcionamiento del sistema y ya se obtienen resultados apreciables como se muestra en los trabajo en relación con la disminución de la mortalidad por IMA en los pacientes que arribaron a al hospital por esta vía. (21-24).

Este subsistema de atención de urgencia en la atención primaria de salud está constituido por la atención inmediata y regionalizada de tipo escalonada, integrada con otros niveles de atención, en dependencia de las necesidades del paciente e incluye procedimientos, que de no realizarse con la rapidez y calidad necesarias influyen en el pronóstico y pueden comprometer la vida del paciente. La utilización del control del trabajo es vital, pues resulta un reflejo destacado de la cobertura y la calidad en la labor del Médico y Enfermera de la Familia. La calidad de los servicios de urgencia se mide en el plano subjetivo, además de por la competencia y desempeño a los profesionales, por sus correspondientes virtudes éticas y la práctica que ellos realizan. El propósito de este programa es mejorar la calidad de la atención de enfermería en el servicio de urgencia a expensas fundamentalmente de su competencia y desempeño y de la elevación de la conducta ética de sus profesionales (21).

El madrileño Diego del Monte, que llegó a Venezuela en 1535 y que acompaño a Diego de Lozada en su conquista y fundación de Caracas, es el primer europeo en ejercer la medicina en Venezuela. En 1602 se funda el primer hospital de Caracas, el de San Pablo, allí se atendían emergencias. 1936: Se funda el puesto de socorro de Santa Teresa, luego es trasladado al lado del hospital Vargas. En 1983 por decreto presidencial del Presidente Luis Herrera Campisse se crea el quinto departamento de Emergencia y Medicina Critica para los hospitales III y IV. En 1988 el Dr. José González Cisneros inicia el primer curso de postgrado de Medicina de Emergencia en Venezuela, con sede en el cuerpo de Bomberos del Distrito Federal la cual pasaría posteriormente al hospital Miguel Pérez Carreño. 1989: en la asamblea anual de la Federación Médica Venezolana, en la ciudad de Valencia entre el 15 y el 20 de Octubre, fue reconocida la Medicina de Emergencia como nueva especialidad. Proyecto presentado por la comisión que presidía el Dr. José González Cisneros. Reconocido en 1990 por el Colegio de Médicos del Distrito Federal el Curso de Postgrado en Medicina de Emergencia del Hospital Miguel Pérez Carreño, dirigido por el Dr. José González Cisneros. En 1990 el Dr. Fernando Rodríguez Montalvo funda la Unidad de Trauma y Shock en el Hospital Domingo Luciani. Primera Unidad de este tipo en el país. El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, crea en 1991, por medio de la resolución número: G 1.056 GO 34.962, el sistema de comunicación y transmisión biomédica, el cual permite la conexión de todas las emergencias de los hospitales del Ministerio de salud y asistencia social de la gobernación del distrito federal y el cuerpo de bomberos del distrito federal. El Dr. Rafael Orihuela Ministro de Sanidad y Asistencia Social, por resolución N°1540 GO N°35.216 del 19 de Mayo 1993, define los servicios de Emergencias como tal, sus características estructurales, de recursos y funcionales (25).

Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado en relación con los servicios de urgencias y emergencias médicas cabe preguntarse: ¿Está relacionada la necesidad de asistencia médica en el Departamento de Emergencias del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) "Santa Cruz de Mara" con urgencias médicas tal como se definieron estas en acápites anteriores? ¿Cuál fue el problema de salud que motivó a los pacientes acudir al Departamento de Emergencias del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) y qué conducta médica se tomó después de su valoración? Constituidas estas interrogantes en el problema científico de esta investigación.

En los distintos sistemas de urgencias a nivel internacional se realizan múltiples análisis de su estructura y proceso asistencial, cuya línea no se limita a ejecutar las mejoras necesarias en la atención hospitalaria de urgencia, sino, que parte de la consideración básica de la interrelación entre los distintos niveles asistenciales y tiene como pilar fundamental la atención de urgencia en el nivel primario, el cual habría de actuar salvo casos emergentes, como la puerta de entrada al servicio de urgencia hospitalario. Desde esta óptica se realiza el presente trabajo para caracterizar la asistencia médica de urgencia y emergencia a nivel primario.

Marco teórico.

No es fácil llegar a un concepto de urgencia médica, si en tal empeño se pretende dar una visión que se corresponda con la idea real que en la actualidad supone la salud y la recuperación de la misma cuando se quebranta. Por lo que se hace necesario definir y en todo caso dar una prioridad según el caso que se trate. (26)

1. Urgencia de primera prioridad o emergencia: problemas que ocasionan fallos de los índices vitales o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que generan un peligro vital inmediato.
2. Urgencia de segunda prioridad: Un problema sin peligro inmediato, pero que potencialmente puede afectar los índices vitales y tener peligro vital en un tiempo mediato, en dependencia de la evolución; por ejemplo: Apendicitis aguda.
3. Urgencia de tercera prioridad: Problemas agudos sin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos de asma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia.
4. Urgencia sentida: Problema urgente sólo para el paciente o la familia, estos casos deben ser tratados y a su vez orientados hacia la consulta que les corresponde. Esta es la mal llamada no urgencia; pero en el orden social no es adecuado llamarle no urgencia, ante las expectativas de los pacientes y de sus familiares. La prioridad de los problemas crónicos y severos que tienen peligro vital constante y que es impreciso el momento de su descompensación, se determina por la severidad en el momento de la agudización.
   
   

A nivel internacional la demanda social de asistencia médica urgente y emergente aumenta entre 3% y 7%, dependiendo de los países cada año (26, 27).

Afirmada la salud como un derecho incuestionable de las personas, sin duda en ese marco de protección, lugar fundamental ha de concederse a la asistencia sanitaria en situaciones de urgencia. La prestación sanitaria urgente reviste especiales connotaciones por lo que es conveniente tener en cuenta:

1. Actuación perentoria: La prestación de asistencia médica con carácter urgente surge a raíz de un incidente en el curso vital de un sujeto, que irrumpe de forma imprevista, imponiendo una intervención indispensable, ineludible e impostergable.
2. Asistencia innegable quien quiera que sea: La atención en situaciones de urgencia no puede ser negada a nadie, y no sólo por razones deontológicas.
3. Acto médico peculiar: El acto médico en que se desenvuelve la asistencia médica en situaciones de urgencia reviste en sí mismo condiciones particulares, tanto que en no pocos casos en el ámbito jurídico del mismo resulta modificable. Pueden constituir causas absolutorias, y no sólo atenuantes, la inexperiencia, la falta de medios técnicos y humanos, el medio adverso en que hubiera de actuar el facultativo y otras circunstancias parecidas.
4. Relatividad del consentimiento: Si el enfermo no está en condiciones de prestarlo o tampoco lo puede hacer la persona habilitada legalmente para darlo, la intimidad tanto corporal y no corporal del paciente ineludiblemente ha de verse traspasada en esa inconsciencia o desconocimiento, y en la medida que sea preciso para prestarle la atención requerida.

La atención médica de urgencia no es un lujo para los países ricos o las personas ricas de los países pobres. La atención de urgencia puede contribuir considerablemente a reducir las discapacidades y las defunciones evitables en los países de ingresos bajos y medios. Pero se ha de planificar bien, tiene que contar con apoyo a todos los niveles: nacional, provincial, comunitario y debe tener en cuenta todo el espectro asistencial, desde la aparición de un evento médico agudo en la comunidad hasta la prestación de la atención apropiada en el hospital. La combinación de personal, material e infraestructura sanitaria puede adaptarse para optimizar la dispensación de atención de urgencia en entornos con distintos niveles de disponibilidad de recursos. La idea de que la atención de urgencia no puede ser costoeficaz en los entornos de bajos ingresos es errónea. Se producen urgencias en todas partes, y esas urgencias consumen cada día recursos haya o no haya sistemas capaces de conseguir buenos resultados. Con una mejor planificación, los costos de la atención de urgencia pueden traducirse en mejores resultados y en una mayor costoeficacia. Cada país y cada comunidad pueden y deben proporcionar atención de urgencia independientemente de cuál sea su índice de desarrollo.

En el presente siglo, los ciudadanos solicitan y en algunos países exigen, que estos sucesos urgentes que ponen en riesgo su vida, o un órgano vital para la misma, sean resueltos de forma inmediata (rápido), eficaz, casi infalible (resolutiva), con calidad (profesional) y satisfactoria. Si bien es cierto que para lograr un servicio de urgencia verdaderamente eficiente son necesarias, entre otras variables, la rapidez y la calidad en la prestación de la asistencia médica; entiéndase como tal: Cumplir con los requerimientos para satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.

Donabedian dio a conocer en 1966 una división clásica de los indicadores que se deben utilizar para medir el nivel de la calidad; para ello los clasificó en indicadores de estructura, indicadores de proceso, indicadores de resultado. Los de estructura son todos los atributos materiales y organizacionales relativamente estables, así como los recursos humanos y financieros disponibles en los sitios en los que se proporciona atención. Los de proceso se refieren a lo que los médicos y proveedores son capaces de hacer por los pacientes, y a la interrelación con las actividades de apoyo diagnosticadas, además de las actitudes, las habilidades, la destreza y la técnica con que lo llevan a cabo, incluido aquello que los pacientes son capaces de hacer por si mismos. Los de resultado son los referidos a la variación de los niveles de salud y a la satisfacción del paciente con la atención recibida, la cual otorga a esto último una importancia mayor, dado por la necesidad cada vez más creciente de satisfacer las expectativas del usuario mediante un servicio de mayor calidad (19, 29).

Son múltiples las variables que influyen para lograr la satisfacción final. En la actualidad se ha incrementado el nivel de información de los usuarios y por lo tanto su nivel de exigencia. La calidad en los servicios de urgencias en muchos países se encuentra afectada por el deficiente primer nivel de atención, la poca mentalidad de competencia y mejora; la escasez de recursos económicos, la deficiente infraestructura, sobresaturación de pacientes y deficiencias en el proceso diagnóstico y terapéutico.

Para garantizar la calidad asistencial que exigen los ciudadanos y a la cual tienen derecho, es fundamental que el personal que realiza la asistencia tenga la formación específica necesaria. Uno de los fenómenos que en los últimos años ha caracterizado la evolución de la atención de urgencia, a escala mundial, es el galopante aumento de las urgencias atendidas a nivel hospitalario que podían ser valoradas y tratadas en el área primaria de salud de haber acudido a ella.

Si se analizan los diferentes factores que influyen en dicho fenómeno, se podrían mencionar: El arraigo en la población de antiguos modelos de sistemas de salud basados fundamentalmente en la atención hospitalaria; a lo cual se suma el incremento de la calidad en la atención y los recursos puestos a disposición del paciente que llega al servicio de urgencia del hospital, y el cual es atendido aún cuando su afección no requiera el nivel secundario. (30 - 32).

Aunque no existe en la actualidad un pensamiento de estudio único, estandarizado por autoridades académicas nacionales a nivel técnico. Por lo que para lograr en un futuro inmediato un sistema integral de atención médica de emergencia es primordial: Integrar los servicios de salud. Promover la investigación en servicios de emergencia. Legislar, regular, Financiar y organizar los recursos humanos. Establecer programas de educación sanitaria a la población y entidades relacionadas, crear un sistema de comunicación e información acorde a las exigencias de este sistema. Garantizar el acceso de todos los ciudadanos al sistema y crear los mecanismos de evaluación de la efectividad y eficiencia del sistema.

Existen en el mundo cuatro modelos fundamentales para la organización de los servicios de salud:

• Sistema de Salud basado en seguros sociales o de la seguridad social: Su finalidad es la de cubrir a todos o la mayoría de los ciudadanos por medio de pagos obligatorios del empleado y de los empleadores a fondos de seguro o de enfermedad, mientras los servicios los prestan proveedores públicos o privados
• Sistemas nacionales de salud: Los cuales centralizan la planificación y el funcionamiento en un solo ente y depende sobre todo de ingresos tributarios y de la prestación de servicios del sector público, estando en su mayoría descentralizados.
• Sistemas de salud privados: Donde la participación estatal está limitada; es decir la cobertura se da solamente a cierto grupo de la población y donde la salud por tanto no es un derecho social si no que es un bien de consumo.
• Modelos mixtos para la organización de los servicios de salud, estos últimos aplicados ampliamente en América Latina. Estos modelos no siempre contemplan las situaciones de urgencias y emergencias con las particularidades que esta requiere (33).

Entre estas estrategias se encuentran: Desarrollar un plan estratégico, mejorar el nivel profesional y resolutivo de los médicos del servicio, incrementar la información al paciente, mejorar el trato humano con amabilidad y cortesía, mejora de los procesos de apoyo diagnóstico, mejorar el expediente clínico, supervisión constante de los procesos, mayor educación a la población usuaria, mejora en el primer nivel de atención y mayor infraestructura y recursos económicos a los servicios de urgencias.

Para lograr un uso adecuado y racional se debe tener como premisa que el paciente urgente sea asistido en el nivel de atención que su afección requiera y transitar inicialmente por los distintos filtros sanitarios de los que el sistema de urgencias dispone antes de su llegada al hospital y que incluye entre otros: consultorios médicos, consultorios de urgencias, policlínico principal de urgencia. (26, 33).

Conocidas estas necesidades, se inicia en Venezuela la búsqueda de soluciones a esta problemática, contando en la actualidad con cuatro postgrados de Medicina de Emergencia y Desastres, tres de estos reconocidos por Universidades Venezolanas y uno de ellos acreditado (34).

Objetivo general

Caracterizar la asistencia médica en el Departamento de Emergencias del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz. Municipio Mara. Enero-Diciembre 2006.

Objetivos específicos

• Clasificar a los pacientes atendidos según grupos de edad y sexo.
• Determinar las entidades nosológicas de la población asistida.
• Identificar tipo de urgencia presentada por los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias.
• Precisar conducta seguida con los pacientes atendidos después de su valoración.

Método

Se realizó un estudio descriptivo transversal, con el objetivo de caracterizar la asistencia médica en el Departamento de Emergencias del centro de diagnóstico integral Santa Cruz del Municipio Mara en el periodo comprendido entre el 01 Enero 2006 hasta el 31 de diciembre del propio año. El universo y la muestra coincidieron en este estudio, y estuvo representada por 46193 pacientes. Se incluyeron todos los pacientes atendidos en el departamento de urgencias y emergencias en el período, excluyendo a todos aquellos que no cumplan con este criterio.

Consideraciones éticas

A pesar de la nobleza y el beneficio potencial para las poblaciones que entraña el desarrollo de investigaciones tanto en pacientes como en sujetos sanos, no se deben despreciar los aspectos bioéticos a considerar para su ejecución. Por estas razones, es responsabilidad tanto de los investigadores participantes como de las autoridades que aprueban y financian estos estudios, garantizar que el aspecto técnico y la vertiente ética y moral esté presente. La investigación es una actividad de carácter eminentemente social, cuyos resultados han de servir al progreso de la sociedad y para ello, deben existir razones científicas y sociales que la justifiquen y lógicamente estar dirigida a la solución de los principales problemas de salud identificados en el ámbito institucional, nacional o internacional según su proyección. Para la realización de este estudio se solicitó por escrito autorización al consejo de dirección y consejo científico del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) (Anexo 1). Se conservó en todo momento la ética hacia los pacientes, acorde a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre del 2000, (35); En este trabajo no hubo acceso a los nombres de los pacientes sino a los registros de casos realizados por el personal de guardia en emergencias, por lo que la confidencialidad estuvo resguardada desde el inicio de la investigación. Los datos expresados son la representación fiel de la información obtenida, por lo que han de respetarse en publicaciones que de esta investigación pudieran generarse.

Métodos

Como en toda investigación de salud los métodos empíricos, estadísticos y teóricos desempeñan un papel fundamental. En esta investigación fueron aplicados como a continuación se exponen:

Métodos Empíricos: permitieron la obtención y elaboración de los datos, fueron empleados:

-       La observación: este método se aplica en la investigación, al observarse una población sometida a múltiples factores de riesgo y la afluencia de pacientes al departamento de emergencia del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) por problemas de salud sin un conocimiento real de su morbimortalidad y sin una organización adecuada de la prestación de servicios médicos.

-       El análisis documental: Se revisaron la carpeta metodológica para los Centros Diagnósticos Integrales, los protocolos de tratamiento para los Centros Diagnósticos Integrales, los lineamientos vigentes en la República de Venezuela para la atención de urgencia y emergencia, así como los documentos establecidos en la misión.

Métodos Estadísticos: Se aplicaron los métodos descriptivos, lo que permitió tabular los distintos datos del tema objeto de esta investigación, que expresarlos en frecuencia absoluta y relativa.

Métodos Teóricos: Estos permitieron la construcción y desarrollo de la teoría científica y el enfoque general para abordar el problema científico.

Los métodos teóricos de la Ciencia utilizados fueron:

-       Analítico – sintético: Este método está a lo largo de la investigación, permitiendo diagnosticar y sintetizar el objeto de estudio, utilizándose desde la revisión bibliográfica, documental, hasta la formación de los aspectos teóricos fundamentales sobre el tema abordado.

-       Inductivo – deductivo: Al generalizar los resultados de los estudios bibliográficos y documentales, que se efectuó en el desarrollo de la investigación, con los cuales se fueron conformando los aspectos fundamentales del cuerpo de la Tesis, que se materializan con el conocimiento de la morbimortalidad del departamento de urgencias y emergencias del CDI Santa Cruz de Mara.

-       Método del Tránsito de lo abstracto a lo concreto: El único camino que puede seguir el conocimiento humano para reproducir de manera teóricamente adecuada al objeto es partiendo de lo abstracto. En la presente investigación los elementos parciales, individuales relacionados entre sí, conducen al ascenso de lo concreto.

-       Histórico – lógico: Dado porque se parte de una revisión exhaustiva de toda la evolución que ha tenido la prestación de los servicios de salud a lo largo de varios años a nivel mundial y los diferentes Sistemas de Salud implementados en diferentes regiones del mundo y en especial la del área motivo de la investigación.

-       Hipotético – deductivo: Se deduce una Hipótesis, que permite la respuesta anticipada al problema científico objeto de la misma, inferida a partir de la necesidad de organizar la prestación de servicios de atención médica de varios grupos poblacionales marginados, pertenecientes al tercer mundo.

-       Modelación: Como método teórico está justificado por el hecho de que como resultado principal de las acciones investigativas, se realizan propuestas que sirven de base para emprender nuevas acciones que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida de los pobladores de Santa Cruz de Mara.

-       Enfoque en sistema: Este enfoque está a lo largo de la investigación, siendo su esencia fundamental la relación lógica y armónica de todos los elementos considerados en el desarrollo de la investigación.

Recolección de información

Se elaboró modelo de vaciamiento (Anexo 2) para la recolección de datos y cuya fuente primaria fue el registro de paciente del Departamento de Emergencias del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) (Anexo 3), el cual se llenaba cada día al finalizar la guardia medica, por los médicos encargados del servicio de urgencia y emergencias, los mismos fueron informados previamente de la naturaleza del estudio.

Selección y operacionalización de las variables

Para dar salida al objetivo 1 consistente en clasificar los pacientes atendidos según grupo de edad y sexo para lo cual se utilizaron las variables:

1. Edad: Variable cuantitativa continua. En este estudio se utilizan dos grupos de edades.

-       Menores de 15 años

-       15 años y más

2. Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica referida al sexo biológico:

-       Masculino

-       Femenino.

El objetivo 2 se logró relacionando las variables “grupos diagnósticos” con la edad y el sexo considerando que grupos diagnósticos es una variable cualitativa nominal politómica. Estos grupos se establecieron según la Clasificación Internacional de la para Problemas de Salud en Atención Primaria -2- Definida CIPSAP -2, cuya versión más reciente es la CIAP-2. (32).

El objetivo 2 se logró relacionando las variables “grupos diagnósticos” con la edad y el sexo considerando que grupos diagnósticos es una variable cualitativa nominal politómica. Estos grupos se establecieron según la Clasificación Internacional de la para Problemas de Salud en Atención Primaria -2- Definida CIPSAP -2, cuya versión más reciente es la CIAP-2. (32).

-       Enfermedades infecciosas y parasitarias

-       Neoplasias

-       Enfermedades endocrinas

-       Desórdenes mentales

-       Enfermedades del sistema nervioso central y de los órganos sensoriales

-       Enfermedades de los sentidos

-       Enfermedades del sistema cardiocirculatorio

-       Enfermedades del sistema digestivo

-       Enfermedades de la piel

-       Enfermedades del aparato locomotor

-       Enfermedades del sistema genitourinario

-       Enfermedades del embarazo, parto y puerperio

-       Enfermedades del feto y del recién nacido

-       Enfermedades congénitas, malformaciones y alteraciones cromosómicas

-       Lesiones, heridas, intoxicaciones y factores externos

-       Otras causas de mortalidad y morbilidad

El objetivo 3 consistente en identificar tipo de urgencia presentada por los pacientes atendidos en el departamento de emergencia se le dio salida relacionando el tipo de urgencia con los grupos de edad; asumiendo que el tipo de urgencia es una variable cualitativa nominal politómica y se establecieron las categorías:

1. Urgencia de primera prioridad o emergencia: problemas que ocasionan fallos de los índices vitales o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que generan un peligro vital inmediato.
2. Urgencia de segunda prioridad: Un problema sin peligro inmediato, pero que potencialmente puede afectar los índices vitales y tener peligro vital en un tiempo mediato, en dependencia de la evolución.
3. Urgencia de tercera prioridad: Problemas agudos sin peligro vital.
4. Urgencia sentida: Problema urgente sólo para el paciente o la familia

Para dar salida al objetivo 4 referido la conducta del paciente después de su valoración, variable cualitativa nominal politómica, se utilizaron las categorías:

-       A su casa

-       Ingreso en el Centro de Diagnóstico Integral (CDI)

-       Fallecido

-       Remisión a una otra institución de salud

Procesamiento:

Una vez obtenida la información se confeccionó una base de datos, apoyados en los métodos descriptivos de la estadística, lo que nos permitió tabular los distintos datos del tema objeto de esta investigación, que expresamos en frecuencia absoluta y relativa, para la determinación de las frecuencias de cada variable se usaron las proporciones de las mismas expresadas en porcentajes, para ellos nos auxiliamos del programa Microsoft office Excel XP, para elaborar tablas, gráficos y hacer cálculos a partir de la base de datos con las variables en estudio. En el análisis de los resultados se aplicó la prueba de Chi cuadrado.

Resultados y discusion.

En este trabajo se encontró que predominó la necesidad de asistencia médica por parte de los pacientes mayores de 15 años con 31387 casos atendidos que representa el 67.95% del total de los casos atendidos versus 14806 de 15 años o menos con un 32.05%. El autor considera que este predominio pudo deberse a que el Centro de Diagnóstico Integral (CDI) inicialmente se diseñó para la atención de adultos, además carece de área para hospitalización en edades pediátricas.

Tabla 1. Distribución de los pacientes atendidos en departamento de urgencia y emergencia de 15 años o menos según sexo. Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz de Mara. Enero a diciembre 2006.

Tabla 2. Distribución de los pacientes atendidos en departamento de urgencia y emergencia mayores de 15 años según sexo.

En las tablas 1 y 2 en las que se exponen la distribución de los pacientes atendidos en departamento de urgencia y emergencia en ambos grupos de edad atendiendo al sexo se observa un predominio de pacientes atendidos del sexo masculino con 50.68% de los casos en los pacientes de 15 años o menos y 50, 64% en los pacientes mayores de 15 años, sin embargo esta diferencia no es significativa (p=) por lo que pudo deberse al azar.

Estos resultados no se corresponden con los encontrados por Castillo et al (35) en un estudio donde compararon la tasa de utilización del sistema de urgencias hospitalarias entre usuarios de centros reformados y no reformados para grupos específicos de edad y sexo. Encontraron que la tasa de utilización era superior en mujeres, posiblemente relacionado con el impacto positivo de la reforma de la atención primaria en las mujeres adultas. En la edad pediátrica no encontraron diferencias en relación al sexo (36). El autor considera que debe tenerse en cuenta, sin embargo, que los subgrupos extremos de edad son de tamaño pequeño y que los resultados deben interpretarse con precaución.

Tabla 4 Distribución de los grupos de diagnóstico en pacientes de más de 15 años por sexo.

Las enfermedades de causas diversas fueron el principal motivo de necesidad de asistencia médica al departamento de urgencia y emergencia del Centro de Diagnóstico Integral (CDI), en ambos grupos de edad, con un predominio en los pacientes mayores de 15 con un 81.91% respecto al 70.60% en pacientes de 15 años o menos, pero sin diferencias significativas en relación al sexo en ambos grupos de edad. Le siguieron en orden de frecuencia las enfermedades infecciosas y parasitarias con un 20.6% en pacientes de 15 años o menos y 6.42% en mayores de 15 años.

Estos resultados se corresponden con los reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que informan que ocurren anualmente alrededor de 1 300 millones de episodios agudos de enfermedades infecciosas y parasitarias, que ocasionan la muerte de 3,2 millones de niños (37).

El Instituto Nacional de Estadística de España reporta que observó un predominio de ingresos en varones (54,5%) sobre el de mujeres (45,5%) a pesar del mayor porcentaje de mujeres que de hombres en la población atendida sugiere un mayor riesgo del hombre a padecer una enfermedad infecciosa grave que requiera atención hospitalaria (38).

La organización panamericana de la salud al respecto señala que el riesgo de morir por dichas enfermedades se redujo a casi la mitad hacia el 2000, en relación a las cifras de la primera mitad de la década de los años 80, pasando de 112,4 defunciones por 100.000 habitantes a 67,4 en el hombre y de 89,0 a 51,2 en la mujer. Este patrón de mortalidad de riesgo mucho más elevado en el varón que en la mujer se presenta en casi todas las subregiones, salvo en el Cono Sur y el Caribe no Latino, donde el exceso de riesgo de mortalidad entre los hombres tiende a ser más pequeño (39).

En el mundo desarrollado las enfermedades infecciosas y parasitarias disminuyeron drásticamente en la segunda mitad del siglo XX como consecuencia del mejoramiento de las condiciones ambientales, la disponibilidad de antibióticos, los conocimientos sobre prevención y el uso masivo de las inmunizaciones. (35)

En esta investigación se observa un predominio en las edades pediátricas con respecto a los adultos; coincidiendo en ambos grupos de edad con el patrón que reportan la mayoría de los países del tercer mundo y este resultado se corresponde con las características de la población que recibe atención en el Centro de Diagnóstico Integral (CDI). El hecho que predomine en el grupo de 15 años o menos está determinado por la vulnerabilidad de este sector de la población. No se encontraron diferencias significativas en relación a al sexo.

En los pacientes mayores de 15 años la tercera causa de necesidad de asistencia médica fueron las enfermedades del aparato cardiocirculatorio en ambos sexos, con un 3.84% de los pacientes atendidos, pero superior en el sexo masculino (2.26%).

Este resultado coincide en relación al sexo con los reportes realizado por Banegas Banegas JR, et al. En un estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en la población española de 35 a 64 años, señala que la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del aparato circulatorio fue en 2003 de 1108 por 100.000 habitantes es de 1264 en los varones y 958 en las mujeres, causando ese mismo año casi cinco millones de estancias hospitalarias. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 285 por 100.000 habitantes 407 en los varones y 168 en las mujeres con predominio en el sexo masculino (40).

Al comparar los resultados encontrados por de este estudio en relación a otras enfermedades, coincide con los patrones encontrados en cuanto a causas de necesidad de asistencia médica de países del tercer mundo según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), (37).

También coincide además con un estudio realizado en el Hospital Clínico de Barcelona en una población de inmigrantes cuyos principales motivos de consulta médica fueron los síntomas inespecíficos (mareo, malestar general, astenia, dolor mal definido) en una tercera parte de los casos, los síntomas respiratorios en el 18%, el dolor abdominal inespecífico en el 11% o las lesiones dermatológicas en un 10% (41).

Sin embargo no coincide con el reporte de por la gaceta médica de Venezuela que ubica en 1999 las tasas de morbimortalidad en primer lugar a las enfermedades del aparato circulatorio (131,1 por 100.000 habitantes), las neoplasias malignas (62,8 por 100.000 habitantes), las causas externas (55,2 por 100.000 habitantes), las enfermedades transmisibles (26,6 por 100.000 habitantes) y ciertas afecciones originadas en el período perinatal (22,4 por 100.000 habitantes (42)

El autor sin embargo en este estudio se encontró que las primeras causas de morbimortalidad en esta zona fueron las enfermedades de causas diversas, las enfermedades infecciosas y parasitarias; así como las cardiocirculatorias. Esta diferencia posiblemente determinadas por ser esta una zona de población mayoritariamente indígena, 62, 4% de la población Zuliana. Sabido es la vulnerabilidad de los pueblos indígenas, con condiciones de exclusión social, reflejada en la pobreza extrema, tenencia de la tierra e inequitativa distribución de los servicios sociales. Estas condiciones se agravan al tener en cuenta las limitaciones en la accesibilidad geográfica, cultural y económica de estas poblaciones.

Tabla 5. Tipo de urgencia presentada por los pacientes de 15 años o menos atendidos en departamento de emergencia.

Tabla 6. Tipo de urgencia presentada por los pacientes mayores de 15 años atendidos en departamento de emergencia.

La urgencia sentida con 74,65% y 73,36% según se puede observar en las tablas 5 y 6 fue el tipo de demanda de asistencia médica más frecuente en el departamento de emergencias del Centro de Diagnóstico Integral (CDI), seguido de la urgencia de tercera prioridad 23,59% y 24,96% sin diferencias significativas ni en relación al grupo de edad ni en relación al sexo.

El 0.74% de los pacientes de 15 años o menos de ambos sexos demandaron asistencia médica de urgencia de segunda prioridad sin diferencia entre ellos. En el grupo de los mayores de 15 años 0.71% de los casos demandaron este tipo de asistencia, sin diferencias significativas en relación al sexo ni con el grupo anterior. Solo el 1.03% de los pacientes atendidos en el grupo de 15 años o menos demandaron asistencia médica de urgencia de primera prioridad y 0.97% en el grupo de mayores de 15 años, sin diferencias significativas en cuanto a este tipo de demanda de asistencia médica en relación con el sexo ni de grupo de edad.

La sobreutilización de los servicios de urgencias hospitalarios en los últimos años se ha relacionado con un mal funcionamiento de la atención primaria y podría corregirse como resultado de la implantación de la reforma de la atención primaria. De acuerdo con la percepción de los propios sujetos entrevistados se reconoce que más de la mitad de las visitas al sistema de urgencias hospitalario, el 53%, no fueron motivadas por la exigencia de una actuación médica inmediata tal como lo reporta Del Castillo M et al en: Estudio del área de urgencias de un hospital general. Grado de adecuación de las visitas en el cual encontró que en un 45% de las visitas al servicio de urgencia hospitalario, se recurrió a este servicio debido a problemas de funcionamiento en la atención primaria (43).

Durante los últimos años los servicios de urgencias de los hospitales están sometidos a una sobreutilización constante y creciente. Este hecho ha sido constatado por múltiples autores, tanto en hospitales generales como pediátricos. Paralelamente a esta afluencia masiva existe una acusada demanda innecesaria de estos servicios, estimada por algunos investigadores entre uno y dos tercios del total de consultas. La causa más frecuentemente señalada en la literatura que justifica esta demanda innecesaria es el déficit existente en la atención primaria y la falta de educación sanitaria de la población (44).

Otros factores implicados han sido: facilidad de acceso al servicio de urgencias por parte del ciudadano sin necesidad de ningún requisito previo, facilidad en la realización de exploraciones complementarias en estos servicios, facilitación de las primeras dosis de medicamentos y actitud cada vez más exigente y consumista del usuario con respecto a la salud. La utilización inadecuada de los servicios de urgencias resulta costosa, supone para el usuario una asistencia médica fragmentaria, genera frecuentemente sentimiento de frustración en el profesional y a menudo entorpece la prestación de verdaderos servicios de urgencia.

Para comprender esta problemática es necesario tener en cuenta aspectos intrínsecos y propios de la urgencia médica, por tanto no modificables y que es preciso asumir; pues existe un conjunto de aspectos extrínsecos o circunstanciales, no propios de la urgencia como tal, sino asociados históricamente a ella, y por consiguiente potencialmente modificables, los cuales si cabe replantear.

El número de asistencias urgentes crece constantemente, en el momento actual se ha estimado que más de la mitad de la población utiliza alguna vez los sistemas de urgencia a lo largo de un año. La afluencia en los sistemas de urgencia no es uniforme a lo largo del día y sigue una curva de distribución horaria bastante típica que se reproduce con pequeñas variaciones en la mayoría de los centros hospitalarios. Asimismo, a lo largo del año la demanda asistencial sufre importantes variaciones en relación con los períodos vacacionales con movimientos demográficos importantes, las epidemias de virus respiratorios, los cambios climáticos y atmosféricos y los eventos sociales. Todo ello implica que se deban planificar los recursos de los sistemas de urgencia y de los hospitales con una cierta flexibilidad, para adaptarlos a unas necesidades cambiantes y cíclicas.

La asistencia en los sistemas de urgencias no tiene horario, cubre las 24 horas del día de todos los días del año. Esto implica un importante desgaste estructural y de equipamientos, así como la necesidad de un gran equipo de profesionales, que permita dar cobertura asistencial a lo largo de todo el calendario. En urgencias, la afluencia discontinua y no programada implica la coincidencia en el tiempo de diferentes pacientes que consultan simultáneamente. Se establece entonces la necesidad de priorizar, utilizando como criterio fundamental la presunción de gravedad. Urgente no siempre es grave, y grave no siempre es urgente. En ocasiones la enfermedad urgente y grave coinciden, pero no siempre. Existe un grupo de procesos que requiere asistencia rápida aunque no se trate de cuadros graves. Así, un cólico renal o una intensa urticaria pueden alarmar al paciente y requerir orientación y alivio rápidos, aunque no son enfermedades graves. Por otra parte, hay una serie de circunstancias clínicas que pueden revestir una especial gravedad pero no requieren una actuación inmediata.

En la medicina de urgencias siempre es conveniente obtener rápidamente un diagnóstico y un plan, con el fin de poder agilizar el proceso asistencial, pero hay algunas enfermedades en las que resulta crucial el diagnóstico y tratamiento tempranos.

En este sentido los resultados encontrados en Cuba en los Servicios de Urgencia del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" y el Policlínico "Dr. Mario Escalona Reguera", en estudio realizado por Pereda Rodríguez, J, et al.: Urgencias clínicas encontró que la mayor frecuencia dentro de las urgencias se produce en edades superiores a los 60 años, mientras que en las urgencias primarias y no urgencias, la máxima frecuencia corresponde a pacientes de edades entre 15-30 años, para ir disminuyendo a medida que aumenta la edad y que atribuyen a que de modo general los grupos de mayores edades tienen un número de enfermedades que requieren de atención hospitalaria, de emergencias y urgencias hospitalarias analizadas en conjunto; superior a los grupos de edades más jóvenes, los cuales presentan mayor proporción de patologías consideradas como no urgentes y urgencias primarias (45). Estas diferencias posiblemente relacionadas con un sistema sanitario más efectivo y una población con una disponibilidad de servicios médicos y una cultura sanitaria mayor que la población que aquí se estudia.

Al analizar el comportamiento observado para cada tipo de urgencia, en la presente investigación, el predominio neto de las urgencias sentidas y la urgencia de tercera prioridad en relación a las urgencias de segunda y primera prioridad, en opinión del autor está relacionado con el diseño del sistema sanitario, en el cual la población atendida acude al Centro de Diagnóstico Integral (CDI), en primer lugar por la falta de disponibilidad de suficientes consultorios médicos comunitarios y en segundo lugar por una cultura sanitaria más inclinada a la atención secundaria.

Tabla 7. Distribución de los pacientes menores de 15 años según conducta seguida después de su valoración.

Tabla 8 Distribución de los pacientes de 15 años o más según conducta seguida después de su valoración.

Esta aproximación a la evaluación del funcionamiento de la Atención Primaria se basa en diversos estudios que han demostrado que una Atención Primaria adecuada en tipo, localización, intensidad y oportunidad puede reducir las remisiones y los ingresos hospitalarios por determinadas causas tal como lo reporta Gérvas J, et al en su studio Primary care, financing and gatekeeping in Western Europe.

En este estudio se encontró tal como lo muestra las tablas 7 y 8 que el 96,3% y el 94, 3% de los casos atendidos en pacientes de de ambos grupos de edades después de ser evaluados fueron enviados a su casa, solo el 2.68% fueron ingresados y el 3.01% fueron remitidos en el caso de los mayores de 15 años sin diferencias significativas en relación al ingreso en el caso de los de 15 años o menos con 3.7%, si en relación a los ingresos hospitalarios debido a que no existe área de hospitalización pediátrica en el Centro de Diagnóstico Integral (CDI).

Al comparar con los resultados con los datos recogidos en el Hospital Clínico de Barcelona en estudio realizado a una población de inmigrantes, del total de consultas, la necesidad de ingreso alcanzó al 9% de pacientes atendidos, un porcentaje muy inferior al porcentaje global de ingresos de los pacientes atendidos en la sección de urgencias medicina, y que fue del 21%, pero muy similar cuando se comparó a la de un grupo de pacientes de igual edad que la población de inmigrantes atendida (40). En un estudio realizado en el Cataluña, España se encontró que las hospitalizaciones por enfermedades susceptibles a tratamiento ambulatorio, representan el 13% del total de las hospitalizaciones.

En opinión del autor este patrón observado se debe en primer lugar al tipo de población atendida, ya que es esta una de las zonas más pobres de Venezuela, habitada por pueblos indígenas excluidos de los servicios de atención médica existentes hasta la implantación de estos nuevos centros, con necesidades de atención médica acumuladas y que encuentran en el Centro de Diagnóstico Integral (CDI) la solución a sus problemas sanitarios independientemente de que estos sean de carácter urgente o no. Esta situación se ha de revertir en la medida que se fortalezca la atención primaria con la misión Barrio Adentro, que garantice total cobertura sanitaria en la atención primaria.

Conclusiones

• Las necesidades de asistencia predomina en los pacientes mayores de 15 años, sin diferencias significativas en relación al sexo y las primeras causas de morbimortalidad en esta zona fueron las enfermedades de las enfermedades infecciosas en ambos grupo de edad.
• La mayor parte de los casos de ambos grupos de edad no necesitaron de hospitalización, relacionado esta situación con necesidades de asistencia médica no urgente, estos pacientes eventualmente pueden ser mejor atendidos en los consultorios médicos comunitarios.

Recomendaciones

Elaborar estrategias de intervención educativa en la población con relación al uso racional de los servicios de urgencia y emergencia.

(Ver anexos tras las referencias bibliográficas)

Referencias bibliográficas.

1.     Suárez Jiménez J, Elementos para el debate de la reforma sanitaria y su sentido para Cuba. Rev. Cubana Salud Pública v.22 n.1, ene.-jun. 1996.

2.     Mora Jacobo, Aspecto de los modelos de Salud existentes. Rev. INEOSALUD. V. 19 n. 6 p 32- 34 Mayo 2005.

3.     Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Fundamentos Legales de Barrio Adentro. Comisión Barrio Adentro, 2003.

4.     Pereda Rodríguez J, Díaz Sánchez I y Pereda Rodríguez R. Urgencias clínicas. Comportamiento según su gravedad. Rev Cubana Med Gen Integr v.17 n.4 Ciudad de La Habana jul.-ago. 2001

5.     National Health Service. Evaluación en gestión de calidad en hospitales. Informe anual. Reino Unido. 1993: p 16-23.

6.     Análisis de la estructura y proceso asistencial en el área de urgencia. Informe anual. Madrid, 2000: p 65, 95, 105 [serie en Internet]. [citada 27 Ene 2007]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/ revistas/ spu/ vol 22_1_96/ spu05196.htm.

7.     Luis-Yagüe Sánchez JR. Los sistemas de atención a las emergencias. Mapfre Med 1993; 4(Supl 1): p 15-21.

8.     González del Carpio, D. Historia de los servicios de urgencia y emergencia de Lima y Callao. Rev Med Hered 11 (3), 2003: 97)

9.     Reino Unido. National Health Service. Evaluación en gestión de calidad en hospitales. Informe anual. Reino Unido. 1993 [serie en Internet]. [ citada 27 May 2007] Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/ revistas/ spu/ vol22_1_96/ spu05196.htm.

10.   Escobar V, Oliva A, Gracia Z: Aspectos bioéticos y socioeconómicos de la salud. MEDISAN. 2006; 2(3):36-44.

11.   Rosado F: Aspectos Administrativos de las Emergencias. Rev Med Hered 11 (3), 2006; 5 (9) 105.

12.   Almazán Cruz S. Un modelo de medicina de emergencia para la Ciudad de México. Gac Med Mex, 2003; 126(5):423-29.

13.   Ministerio de Salud Pública. Metodología para los Sistemas de Urgencias en la Atención Primaria de Salud. 2005:168-72.

14.   Ugarte Taboada, C: Historia de los Servicios de Emergencia de Lima y Callao. Rev Med Hered, jul. sep. 2005; vol.11, no.3, p.97-106. ISSN 1018-130.

15.   Morales NR. Servicios de Emergencia en el HC. SFP: Evaluación de producción, logros y proyecciones.-1998. Rev San Fuerzas Policiales 1983; 44:132- 46.

16.   Jaramillo Antillón, Juan. Principios de gerencia y administración de servicios médicos y hospitales. San José, Costa Rica: Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social, 1998.

17.   Rodríguez, V: Medicina de emergencias: Presente, pasado y futuro. Disponible en: reeme.org/ materials/ Medicina% 20 de% 20 Emergencia-- Venezuela.pdf

18.   Martínez Franzoni, Juliana. Formación de las políticas de salud costarricense a lo largo del siglo: Propuesta de modelización. San José, Costa Rica: FLACSO, 2000.

19.   Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. En: Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington, DC: OPS/OMS, 1992:382-404. (Publicación Científica; 534).

20.   Aguirre-Gas H. Evaluación y garantía de la calidad de la atención médica. Salud. Pública Mex 1990; 32(2):623-9.

21.   Ministerio de Salud Pública. Metodología para los Sistemas de Urgencias en la Atención Primaria de Salud. 1995:168-72.

22.   Pereda Rodríguez J, Díaz Sánchez I y Pereda Rodríguez R. Urgencias clínicas. Comportamiento según su gravedad. Rev Cubana Med Gen Integr v.17 n.4 Ciudad de La Habana jul.-ago. 2001

23.   Fresno C. Sistemas de atención de salud (1). Rev. Cubana Salud Pública. Enero 2007 [serie en Internet]. [citada 27 Ene 2008]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/ revistas/ spu/ vol22_1_96/ spu05196.htm.

24.   En 1er Taller Metodológico Nacional de Atención Primaria en Salud. Agosto 22 de 2006.

25.   Rodríguez, V: Medicina de emergencias: Presente, pasado y futuro. [serie en Internet]. [citada 10 Mar 2007] Disponible en: reeme.org/ materials/ Medicina% 20de%20 Emergencia--Venezuela.pdf

26.   Pereda Rodríguez J, Díaz Sánchez I y Pereda Rodríguez R. Urgencias clínicas. Criterios de gravedad. Rev Cub Med Gen Integr 2005. v.14 n.1 p 41 - 48

27.   Vázquez G, Benito S, et al. Una nueva concepción de urgencias: el Complejo de urgencias, emergencias y críticos del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Rev Calidad Asistencial. 2006; 11(3): p 45-54.

28.   Sanz Esteban J. Panorama actual de los servicios de urgencias hospitalarias. Mapfre Med 1993; 4(Supl 1):52-7.

29.   Aguirre-Gas H. Evaluación y garantía de la calidad de la atención médica. Salud. Pública Mex 1990; 32(2):623-9.

30.   Urgencia Médica en el Subsistema Hospitalario. Principios y conceptos. La Habana, Cuba, 2003:1-10.

31.   Organización Mundial de la Salud. Sanidad: Los sistemas de salud infrautilizan sus recursos. Ginebra: OPS; 2006.

32.   Escobar V, Oliva A, Gracia Z. Aspectos bioéticos y socioeconómicos de la salud. MEDISAN. 2007; 2(3):36-44.

33.   Mora Jacobo, Aspecto de los modelos de Salud existentes. Rev. INEOSALUD. Mayo 2005.

34.   Serrano N. C. R: Informe de situación sobre desarrollo de recursos humanos en salud. OPS/OMS. Venezuela. Septiembre 2001. [citada 26 Ene 2008] Disponible en: http://www.ops-oms. org.ve/ site/ venezuela/ docs/ Recursos_Humanos.doc. MINSAP.

35.   Declaración de Helsinki, enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre. 2000.

República Bolivariana de Venezuela. Centro de Diagnóstico Integral (CDI) ¨Santa Cruz de Mara¨

Solicitud de consentimiento para la realización de investigación científica.

A: Director Centro de Diagnóstico Integral (CDI) y consejo científico del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz de Mara

Con motivo a la realización de tesis de terminación de maestría en urgencias y emergencias en la atención primaria de salud y como modesta contribución al conocimiento científico de la problemática de salud del municipio Mara del estado Zullia, me propongo realizar un estudio observacional transversal dentro del cual se utilizaran varios métodos científico para la obtención de la información entre ellos, la encuesta; la cual se realiza siguiendo los principios éticos y metodológicos que para estos casos se ha de tener en cuenta. Conservando además en todo momento la ética hacia los pacientes, acorde a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre del 2000. Cuyo título es:

Caracterización de la demanda de asistencia médica. Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz. Municipio Mara. Enero – diciembre 2006.

Objetivo general

Caracterizar el comportamiento de la demanda de asistencia médica en el Departamento de Emergencias del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz. Municipio Mara. Enero-Diciembre 2006.

Objetivo específicos

• Clasificar a los pacientes atendidos según grupos de edad, sexo y vía de acceso al Departamento de Emergencias Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz.
• Relacionar diagnóstico con la edad y el sexo de la población asistida.
• Caracterizar el tipo de demanda de asistencia médica por grupo de edad y sexo.
• Precisar destino final los pacientes atendidos después de su valoración.

En espera de los resultados de su análisis y decisión:

Dr. Alexis F. Suárez López

Especialista de I grado en Anestesiología y Reanimación.

Dr. Alexis Cazares Gómez

Especialista de I grado en Cirugía General

Aprobado._______________

Director Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz de Mara

Anexo II. Modelo de registro de paciente departamento urgencias y emergencias. Centro de Diagnóstico Integral (CDI) Santa Cruz de Mara.

MISIÓN MEDICA CUBANA. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CUERPO DE GUARDIA

Anexo III. Base de datos.

Anexo IV: Clasificación internacional de la WONCA de las enfermedades, ICD-10.

1. Enfermedades infecciosas y parasitarias
2. Neoplasmas
3. Enfermedades endocrinas
4. Desórdenes mentales
5. Enfermedades del sistema nervioso central y de los órganos sensoriales
6. Enfermedades de los sentidos
7. Enfermedades del sistema cardiocirculatorio
8. Enfermedades del sistema digestivo
9. Enfermedades de la piel
10. Enfermedades del aparato locomotor
11. Enfermedades del sistema genitourinario
12. Enfermedades del embarazo, parto y puerperio
13. Enfermedades del feto y del recién nacido
14. Enfermedades congénitas, malformaciones y alteraciones cromosómicas
15. Síntomas y observaciones clínicas o de laboratorio anormales no clasificados en otras parte
16. Lesiones, heridas, intoxicaciones y otros factores externos
17. Otras causas de mortalidad y morbilidad
18. Caídas, golpes, y accidentes diversos
19. Efectos secundarios
20. Factores que afectan el estado sanitario