Valores séricos de deshidrogenasa láctica como factor pronóstico en pacientes VIH/SIDA con infecciones oportunistas.

Marrero, Sharim¹; González, Soraya²; Gutiérrez, Fernanda³; Castillo, Zenaida⁴; Rojas, Arianna⁵; Cortez, Jeslin⁵

1. Licenciada en Bioanálisis, Especialista en Educación Superior, Tesista Magister Toxicología Analítica, Profesor Asociado, Investigador PPI.
2. Médico Ocupacional, Doctoranda en Salud y Sociedad, Profesor Asociado, Investigador PPI.
3. Licenciada en Bioanálisis. Tesista Magister Toxicología Analítica.
4. Médico Infectólogo
5. Licenciada en Bioanálisis

Unidad de Toxicología Molecular y Departamento de Morfofisiopatología. Universidad de Carabobo Valencia Venezuela.

Resumen

Diversos estudios afirman que los valores séricos de LDH pueden ser empleados como factor predictivo en ciertas infecciones oportunistas. Por tal motivo el objetivo de este trabajo fue determinar niveles séricos de Deshidrogenasa Láctica como factor pronóstico en pacientes VIH/SIDA hospitalizados que presentan infecciones oportunistas. Se estudiaron 30 individuos portadores de VIH/SIDA con una o más infecciones oportunistas, mayores de 12 años, de ambos géneros y sin tratamiento o con falla terapéutica, ingresados al Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”; el tipo de infección y los niveles de contaje de células T CD4+ fueron tomados de las historias clínicas de cada paciente. La determinación de la LDH sérica se realizó a través del método cinético. Los resultados obtenidos revelan que el 80% de los niveles séricos de LDH se mostraron alterados, mientras que el 20% restante resultó normal (Valores Normales: 115-220 UI/L).

Al relacionar los valores séricos de LDH se demostró que existe una relación significativa entre ambas variables (p = 0,0333) y dichos niveles presentaron una relación inversamente proporcional a los niveles de linfocitos T CD4+ (γ = -0,4108). Los niveles séricos de LDH de aquellos pacientes con Histoplasmosis diseminada, exclusiva o combinada con otras infecciones resultaron más elevados que los de aquellos que presentaron otras infecciones. En conclusión la determinación de LDH sérica puede ser empleada como factor predictivo en ciertas infecciones oportunistas.

Palabras clave: Láctico Deshidrogenasa (LDH), VIH/SIDA, CD4+, Infecciones oportunistas, Histoplasmosis diseminada.

Abstract. Serum values of lactic dehydrogenase as a forecast factor in HIV/AIDS patients with opportunist infections

Different studies state that the LDH serum values de LDH can be used as a predictive factor for some opportunist infections. Due to the former, the objective of this paper was to determine serum levels of Lactic Dehydrogenase as a forecast factor in hospitalized HIV/AIDS patients who present opportunist infections. The study was conducted on 30 individuals bearing HIV/AIDS with one or more opportunist infections, older than 12, from both genders and without treatment or with therapeutic failure, admitted to the University Hospital “Dr. Angel Larralde”; the type of infection and the count levels of T CD4+ cells were taken from the clinical files of each patient. The determination of serum LDH was made through the kinetic method. The results obtained reveal that 80% of the serum levels of LDH turned out to be altered, while the remaining 20% resulted normal (VN: 115-220 UI/L). When relating the serum values of LDH it was proven that there exists a meaningful relationship between both variables (p = 0,0333) and said levels presented an inversely proportional relationship to the levels of T CD4+ lymphocytes T CD4+ (γ = -0,4108). The serum levels of LDH of the patients with disseminated Hystoplasmosis, exclusive or combined with other infections turned out higher than the ones of those who presented other infections. In conclusion, determination of serum LDH can be used as a forecast factor in certain opportunist infections.

Key Words: Lactic Dehydrogenase (LDH), HIV/AIDS, CD4+, Opportunist, Infections Disseminated Histoplasmosis.

Introducción

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), éste hizo su primera aparición en la década de los ochenta, y ha evolucionado como patógeno del hombre, con un aumento significativo en las tasas de morbimortalidad. Para finales de 2007, el número estimado de infectados es de 33,2 millones de personas a nivel mundial y ha causado la muerte de 5.700 personas por día. (1) Cabe destacar que para América Latina, las nuevas infecciones por el VIH totalizan unas 140.000 y han fallecido por enfermedades relacionadas con el SIDA 65.000 personas para el 2006. (2)

Los retrovirus son virus de ARN de cadena doble envueltos, que transcriben el ARN del virión en un ADN lineal bicatenario con la integración posterior en el genoma del huésped. Para dicho proceso se utiliza la enzima ADN polimerasa conocida como transcriptasa inversa. Una vez que el virus se ha integrado al genoma del huésped inicia una infección aguda denominada fase de latencia; sin embargo, la destrucción de la células T CD4+ en los tejidos linfoides progresa ininterrumpidamente durante este período. (3)

La infección por VIH está avivando epidemias de alcance mundial, en particular la de tuberculosis, que se ha convertido en una causa destacada de muerte no sólo entre las personas afectadas por el VIH, sino también entre sus familiares y contactos VIH-negativos. (4) Pese a una tendencia mundial hacia la disminución de la carga de morbilidad adulta atribuible a las enfermedades transmisibles, el VIH/SIDA se ha convertido en la principal causa de defunción en adultos y es un factor que por sí solo incrementa la carga de morbilidad de los adultos con edades comprendidas entre los 15 y los 59 años. (5)

La viremia por VIH puede ascender a medida que la replicación del virus se acelera en otros reservorios sin control. Los pacientes con SIDA sufren combinaciones de infecciones oportunistas, neoplasias, caquexia, insuficiencia renal y degeneración del Sistema Nervioso Central (SNC). (6)

Las principales infecciones oportunistas que se presentan como indicadoras del SIDA son: Neumonía por Pneumocystis carinii, neumonía bacteriana, Toxoplasmosis encefálica, Histoplasmosis, Tuberculosis (pulmonar y diseminada) entre otras.

Las infecciones oportunistas que afectan a pacientes con SIDA, producen daño a nivel de tejidos ricos en Lactato Deshidrogenada (LDH), lo cual trae como consecuencia un aumento significativo de la concentración sérica de dicha enzima.

La Lactato Deshidrogenada (LDH) es una enzima que está encargada de catalizar la conversión reversible de ácido Láctico a ácido pirúvico en el interior de las células. La LDH se presenta en el cuerpo humano en diversas isoformas denominadas isoenzimas, éstas son específicas para varios tejidos, y se emplean para el diagnóstico de daño tisular. Existen cinco tipos de isoenzimas, que tienen el mismo peso molecular, pero difieren en la carga que contienen. Los valores séricos de dicha enzima están comprendidos entre 115 – 220 UI/L. (7)

En dicho estudio, se observó que los niveles de LDH sérica en pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii (actualmente Pneumocystis jiroveci), tuvo un valor promedio de 377 U/L y los niveles más elevados de LDH sérica se relacionaron con mayor mortalidad, con un valor promedio de 628 U/L. Se concluyó que la infección respiratoria baja por Pneumocystis carinii fue más frecuente en los pacientes con VIH-SIDA en estadios avanzados de la enfermedad, y se demostró que elevados niveles de LDH sérica se asocian con este agente causal y niveles muy elevados de LDH sérica orientan a un mal pronóstico de la enfermedad y mayor probabilidad de morir. (8)

Los agentes causantes de las infecciones oportunistas, afectan órganos del cuerpo humano que tienen un alto contenido de LDH, principalmente pulmón, hígado y cerebro, y el daño a estos tejidos puede potencialmente producir niveles séricos elevados de dicha enzima. Cuando esto ocurre simultáneamente con un bajo contaje de linfocitos T CD4+, en pacientes portadores de VIH/SIDA, coexistiendo con determinadas infecciones oportunistas, se puede predecir un pronóstico en la evolución de la enfermedad o reflejo de enfermedad progresiva, lo cual puede ser útil, para el inicio y la elección del tratamiento, tanto de la infección oportunista, como del esquema antirretroviral, lo cual incidirá favorablemente en su recuperación.

La determinación de LDH sérica es un examen sencillo, de bajo costo y rápida ejecución, se puede emplear como indicador en el diagnóstico de algunas infecciones oportunistas, como las causadas por Histoplasma capsulatum, Pneumocystis carinii, Mycobacterium spp, entre otras, así como también para predecir pronóstico en pacientes portadores de VIH/SIDA coinfectados con alguna de ellas, permitiéndonos de esta manera establecer un diagnóstico precoz y pronóstico acerca de la evolución de la enfermedad.

Con relación a Venezuela, en el período de 1983 a 1999 se reportaron 8.047 casos y 4.726 defunciones por SIDA esta situación acompañada de un elevado subregistro, debido a que para es a partir del CIE-10 que se incluye el SIDA en la clasificación internacional de enfermedades. Según la Organización Mundial de la Salud, el número de personas que vivían en 1999 con el virus en el país era de 62.000 (menos del 0,5% de la población), sin embargo, para el 2005, no existen datos precisos sobre el número real de portadores con el VIH. Para 1983 a 1999, la tasa de incidencia anual fue de 4,8 por 100.000 habitantes. El 50% de los casos contrajo el virus entre los 15 y 24 años. Las edades más afectadas por SIDA son las de 25 a 34 años. En 1999 hubo 1.243 defunciones, con un promedio de muertes por años de edad de 2,4 veces más para el grupo de 15 a 49 años, al compararse con el de cada año para todas las edades. (4)

En el presente siglo, según data revisada el SIDA se coloca en la décima cuarta posición en el 2000, desde el 2001 a 2004 se ubicó en la décima quinta y décima sexta posición, para el 2005 ocupa la décima tercera posición entre las principales causas de mortalidad en Venezuela. 1396 defunciones por SIDA ocurrieron en el 2004, representado el 1,26% del total de las causas de mortalidad en el país; para el 2005, representaron igual porcentaje del total de las causas de mortalidad del país, pero se ubicó dos posiciones más arriba. (4)

Por lo antes expuesto, se planteo la determinación de los niveles séricos de LDH como factor pronóstico en pacientes VIH/SIDA hospitalizados que presentan infecciones oportunistas, ingresados en el Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”.

Marco metodológico 

Se realizó un estudio clínico descriptivo de corte trasversal, cuya población estuvo constituida por paciente portadores de VIH/SIDA, hospitalizados y los que acudieron a la Consulta de Infectología del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. La muestra estuvo constituida por 30 pacientes VIH/SIDA que acudieron en el período comprendido entre enero-agosto de 2005, y cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Portadores de VIH/SIDA que presentaron una o más infecciones oportunistas, mayores de 12 años, de ambos sexos y pacientes sin tratamiento o con falla terapéutica para VIH.

Se realizó una revisión de las historias clínicas, con previa firma de consentimiento informado de los pacientes y autorización del médico tratante, a fin de conocer todos los datos personales, antecedentes patológicos (corroborando que no presentaban patología que alteraran la LDH) y condición actual de salud.

Se procedió a la toma de muestra de sangre completa sin anticoagulante de la cual se obtuvo el suero para el análisis de la LDH sérica. Para la determinación de valores séricos de LDH se utilizo una técnica cinética basada en la reacción del piruvato con NADH e H+, que en presencia de la enzima Lactato Deshidrogenasa forma L-lactato y NAD+, dicha reacción se lleva a cabo a 37ºC. (8) El procesamiento se llevó a cabo en el Laboratorio Clínico del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”.

Piruvato + NADH + H+  --- LDH à L-Lactato + NAD+

Los pacientes se clasificaron según la infección por VIH con base en el criterio aplicado por el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de Atlanta, Organización Mundial de la Salud (1992), en tres categorías: Contaje CD4 menos de 200 células/mm³ como SIDA, de 200 a 500 como VIH sintomático y más de 500 células/mm³ como asintomático. (5) El contaje de linfocitos cooperadores (CD4 ) se realizó por citometría de flujo y el dato fue obtenido de la historia médica.

Una vez recopilados todos los datos necesarios para el estudio, se procedió al análisis estadístico de los resultados elaborando tablas y gráficos que fueron procesados a través del software Excel (Windows XP) y Statistix.

Resultados

La muestra estuvo integrada por cuatro mujeres (13,3%) y veintisiete hombres (86,7%), con edad promedio de 30,1 ± 7,29 años de edad (rango 15 – 48 años). El mayor porcentaje de pacientes se ubicó entre las edades de 22 y 31 años de edad ( 53,3%); 30% entre los 32 y 41 años de edad; un 10% en las edades comprendidas entre 12 y 21 años de edad y 6,6% mayores de 42 años de edad.

En el gráfico 1 se refleja la frecuencia en que se presentaron las diversas infecciones oportunistas. En la muestra analizada se observo el predominio de citomegalovirus (CMV) 21 casos por encima del resto de las infecciones, seguido por la Histoplasmosis 12 casos; El resto de las infecciones oportunistas como la tuberculosis (TBC), Epstein Barr Virus (EBV), neumocistosis, candidiasis y toxoplasmosis presentaron menor frecuencia.

Gráfico 1. Prevalencia de Infecciones Oportunistas en pacientes VIH/SIDA del HUAL en el período enero-agosto 2005.

Fuente: Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Enero-agosto 2005.

po de infección y pacientes con otras infecciones oportunistas.

A través de un análisis de varianza se evidenció que existe una diferencia significativa entre las variables con una p < 0,05. Para establecer diferencias entre las variables, se aplicó una prueba de comparación de pares de medias denominada Menor diferencia Significativa (LSD), por medio de la cual se comprobó que existe diferencia significativa entre los valores de LDH sérica de pacientes con Histoplasmosis exclusiva y aquellos con otras infecciones oportunistas, de igual manera ocurre con los valores séricos de LDH de pacientes con Histoplasmosis combinada y el grupo de pacientes con otras infecciones oportunistas.

Tabla 1. Análisis de Varianza de medias de LDH sérica según la presencia o ausencia de Histoplasmosis exclusiva o combinada con otras infecciones oportunistas en pacientes VIH/SIDA. HUAL enero-agosto 2005.

Fuente: Datos obtenidos del presente estudio.

Discusión

Las enfermedades emergentes y reemergentes (tuberculosis, malaria, etc.) se están convirtiendo en una amenaza creciente a la seguridad mundial en materia de salud, al originarse en brotes que se presentan en un país o región y que pueden diseminarse a otros, así como a partir de la liberación intencional o accidental de agentes biológicos.

A partir del presente siglo, el mundo ha experimentado una serie de importantes brotes vinculados con enfermedades emergentes y reemergentes, que han requerido de intervenciones internacionales en materia de salud pública. (5)

Una de las patologías incluidas en el grupo de enfermedades emergentes, es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En el 2002 fue la principal causa infecciosa de muerte en adultos en el mundo; Si no se trata, tiene una tasa de letalidad cercana al 100%. En las regiones más pobres del mundo, el VIH ha invertido la tendencia de aumento de la esperanza de vida registrada en las tres últimas décadas del siglo XX. El VIH/SIDA es un serio acontecimiento lamentable a nivel mundial. (5)

Los datos reportados en el gráfico 1 coinciden con lo reportado por Reus y col en el año 2004, quienes evidenciaron alta frecuencia de infección sistémica por citomegalovirus (CMV) en pacientes con VIH/SIDA. De manera similar ocurre con el estudio realizado por Wheat y col. en el año 2000, en el que se afirma que la infección ocasionada por Histoplasma capsulatum es una de las causas más comunes de micosis endémicas en pacientes con SIDA. (9)

Con relación a la enzima Deshidrogenada Láctica, se encuentra elevada en una variedad de patologías, como en el infarto del miocardio, en el cáncer diseminado, linfomas, en la hepatitis viral aguda con ictericia entre otras y en pacientes con SIDA. (10) En un estudio realizado por Butt y col. en el año 2002 relacionaron los niveles séricos de LDH con ciertas infecciones oportunistas, concluyendo que los niveles elevados de LDH sérica pueden ser empleados como indicadores en dichas infecciones. (11)

En el estudio realizado por Butt y col. igualmente se determinó que los pacientes con niveles más bajos de CD4+ fueron los que presentaron una mayor elevación de los niveles séricos de la LDH, es decir, que las concentraciones séricas de LDH son inversamente proporcionales a los niveles de contaje de células T CD4+, lo cual concuerda con los resultados obtenidos en la presente investigación y los reportados por Miralles y col. (2006) en un estudio descriptivo prospectivo en 20 pacientes infectados por VIH. (12)

Resulta oportuno citar el estudio llevado a cabo por Peters y col. en el 2006 en pacientes con o sin histoplasmosis y HIV-positivo, con resultados similares. (13) Sin embargo Santos y col. (2007), concluyeron que no existe diferencia significativa entre niveles de LDH en pacientes con o sin Pneumocystis carinii (patógeno oportunista) y VIH, por el contrario encontraron niveles disminuidos de contaje de células T CD4+ en los pacientes estudiados. (14)

Los niveles elevados de LDH sérica en pacientes con Histoplasmosis diseminada exclusiva o combinada con otras infecciones presentados en este estudio, concuerdan con los resultados obtenidos por Corcoran y col. en el año 1997 quienes determinaron que una elevación marcada de los niveles séricos de LDH pueden tomarse como indicio clínico en el diagnóstico de Histoplasmosis diseminada en pacientes VIH/SIDA. (15)

En años posteriores, Díaz y col. en el 2004, compararon las características clínicas, de laboratorio y evolución de aquellos pacientes con Histoplasmosis Diseminada Progresiva (HDP) y tuberculosis (TBC), reportando que la LDH sirvió como factor predictivo de HDP y permitió elaborar junto con otra información de laboratorio una escala capaz de diferenciar esta patología de otras, con una sensibilidad del 75% y especificidad del 92%.

Más recientemente, Hernández y col. llevaron a cabo un estudio en 51 pacientes con Histoplasmosis, de los cuales en 33 casos (64,7%) se evidencio también candidiasis y en 8 de ellos (15,7%) infecciones diarreicas y cryptosporidium. Las infecciones oportunistas que menos se diagnosticaron fueron citomegalovirus, criptococosis y toxoplasmosis cerebral, con 1 caso respectivamente, en más del 80% de los pacientes estudiados, se registro un aumento de LDH mayor a 300U/dl.

En el 2005, el SIDA, la tuberculosis y el paludismo son las enfermedades infecciosas más mortíferas, y matan cada año a seis millones de personas. Sólo una de cada cinco personas expuestas al VIH tiene acceso a la información y los instrumentos necesarios para prevenirlo, y millones de personas necesitan urgentemente medicamentos antirretrovirales. Por tal razón, en los actuales momento la Organización Mundial de la Salud está trabajando con los países a fin de impedir que las personas se infecten por el VIH, ayudándolas a modificar sus comportamientos para reducir los riesgos de infección por el VIH y facilitando material de prevención; Ampliando la disponibilidad del tratamiento; proporcionando la mejor atención a las personas afectadas por el VIH/SIDA y a sus familias y educando comunidades; con el objetivo de lograr el acceso universal a información y al tratamiento del VIH para 2010. (3)

Bibliografía

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