Los condilomas o verrugas genitales están producidos por el virus del papiloma humano (HPV); perteneciente a la familia Papovaviridae; son un grupo de 70 virus conocidos hasta ahora, Se tratan de pequeños virus icosaédricos, desnudos, cuyo genoma está constituido por una molécula circular única de DNA bicatenario de, aproximadamente, 8.000 pares de bases, del que existen más de 100 serotipos, de los cuales alrededor de 40 se han aislado en lesiones del tracto genital inferior. Parece ser que los tipos HPV 6 y HPV 11 tienen mayor relación con las patologías de tipo condilomatoso aunque también puede deberse a los grupos: 16, 18, 30,40, 50, 60. El Condiloma Acuminado (verruga genital), puede afectar tanto vulva como vagina, cuello uterino, la uretra, el ano o la piel perianal. El diagnóstico de la infección por HPV puede establecerse por mera inspección cuando existen condilomas y mediante estudio citológico (Papanicolaou) cuando son asintomáticas complementándose con el examen colposcópico.
Condiloma acuminado (papiloma virus humano). Revisión bibliográfica.
MD. Jazmín María Rizzo Vinueza.
MD. Viviana Andrea Cuero Salguero.
MD. Tania Ángela Peralta Aguirre
Resumen
Los condilomas o verrugas genitales están producidos por el virus del papiloma humano (HPV); perteneciente a la familia Papovaviridae; son un grupo de 70 virus conocidos hasta ahora, Se tratan de pequeños virus icosaédricos, desnudos, cuyo genoma está constituido por una molécula circular única de DNA bicatenario de, aproximadamente, 8.000 pares de bases, del que existen más de 100 serotipos, de los cuales alrededor de 40 se han aislado en lesiones del tracto genital inferior. Parece ser que los tipos HPV 6 y HPV 11 tienen mayor relación con las patologías de tipo condilomatoso aunque también puede deberse a los grupos: 16, 18, 30,40, 50, 60.
El Condiloma Acuminado (verruga genital), puede afectar tanto vulva como vagina, cuello uterino, la uretra, el ano o la piel perianal. El diagnóstico de la infección por HPV puede establecerse por mera inspección cuando existen condilomas y mediante estudio citológico (Papanicolaou) cuando son asintomáticas complementándose con el examen colposcópico.
El tratamiento depende del la complejidad del cuadro siendo el más frecuente la aplicación del ácido tricloroacético.
La vacuna cuatrivalente contra el virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18 es eficaz en la profilaxis de lesiones anogenitales y de cérvix uterino de alto grado.
Palabras clave: Condiloma acuminado, VPH 6-11, colposcopia, vacuna tetravalente, acido tricloroacético
Introducción
En los últimos años se ha observado un aumento considerable de la prevalencia de la infección por HPV, en muchas ocasiones asociado a otras infecciones genitales, como hongos, tricomonas y vaginosis bacterianas. Estimaciones recientes sugieren que, en las edades de mayor actividad sexual, la prevalencia de infecciones subclínicas por VPH pueden afectar hasta un 40% de la población femenina con tasas de infección de un 10-15% anual. En los grupos de edad, más allá de los 30 años, la prevalencia se reduce a un 5- 10 %.(1)
El embarazo favorece la aparición de condilomas en la región anogenital y la frecuencia recogida por distintos autores es muy variable, oscilando entre el 1,3 y el 30% de las gestaciones. Las localizaciones más frecuentes de los condilomas son la vulvoperineal (80%), vaginal (35%) y en cérvix (20%). Otras localizaciones, tales como la bucal y la respiratoria son raras. (2)
Datos proporcionados por el Centro de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual del área 2 ubicado en la ciudad de Guayaquil, revela que la condilomatosis se encuentra ubicada en quinto lugar de las diez patologías más frecuentes diagnosticadas en el año 2006. GráficoNº1. (3)
El virus VPH.
Es un virus de ADN, pertenece a la familia Papovaviridae, son un grupo de 70 virus conocidos hasta ahora, en los que se incluyen los papilomas virus humano, y se caracterizan por su capacidad de producir lesiones proliferativas en piel y mucosas.
Se tratan de pequeños virus icosaédricos, desnudos, cuyo genoma está constituido por una molécula circular única de DNA bicatenario de, aproximadamente, 8.000 pares de bases.
La infección comienza en las células del epitelio escamoso, puede afectar a cualquier tipo y queda siempre confinada a ellas. La replicación de los VPH sólo comienza en células capaces de dividirse, por lo que es obligado que estos virus alcancen las células basales para que se desarrolle una lesión. La expresión de genes tempranos tiene lugar ya en dichas células, en tanto que la síntesis de las proteínas estructurales y el ensamblaje de los viriones sólo sucede en queratinocitos diferenciados, en los que la síntesis de DNA celular ya ha cesado. De esta forma, la replicación de los VPH se acopla al propio proceso de diferenciación celular. La consecuencia característica de la infección es la proliferación celular y la aparición de verrugas en el punto de inoculación. (4)
Los VPH se han clasificado en 2 grupos según el riesgo de producir Neoplasia Intraepitelial
Cervical con Ca invasor; los de alto riesgo incluyen: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82; los genotipos con bajo riesgo son: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81. Hay 3 genotipos: 26, 53 y 66 que se han clasificado como probable alto riesgo. (4,5)
Factores de riesgo asociado al VPH para el desarrollo de cáncer cervicouterino.
Solo una pequeña parte de las infecciones crónicas por VPH evolucionan a neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I) a NIC II, NIC III y cáncer cervicouterino.
Se han encontrado algunos factores que son determinantes para el desarrollo hacia el cáncer cervical:
· Conducta sexual.
· Consumo de tabaco.
· Mujeres con alto número de embarazos.
· Sistema inmunológico deprimido.
· Uso prolongado de anticonceptivos.
· Malnutrición.
Cuadro clínico
Al examen físico se observa: Pápulas hiperqueratósicas y exofíticas (Condiloma exofítico o papilomatoso), las lesiones casi siempre son múltiples, con excesiva humedad, pueden cursar asintomáticas o con prurito.
La infección por VPH tipo 6 y 11 en la piel y mucosas de los genitales y la región perianal origina las verrugas anogenitales. En la mujer aparecen en vulva, periné y ano, aunque pueden extenderse a vagina y cuello uterino y, a veces, presentarse allí sin que haya lesiones externas. Figura Nº1. (4, 6, 7,9)
El Condiloma acuminado a menudo aumenta durante el embarazo produciendo lesiones perineales, el progreso de algunas de ellas a neoplasia cervical y mayor detección de DNA viral en el cuello uterino es debido a la vascularidad, humedad excesiva y a la inmunosupresión durante la gestación. Pero a menudo las lesiones vulvares mejoran con rapidez o desaparecen después del parto.
La transmisión intraparto de estos virus al recién nacido o el contagio de individuos adultos a través de las prácticas sexuales bucogenitales producen lesiones en la mucosa laríngea que se conoce como papiloma laríngeo. Son raros y suelen verse en niños preescolares nacidos de madres infectadas. (2, 7,8)
Diagnóstico
Al examen físico las lesiones grandes pueden verse a simple vista, pero es recomendable ante la ausencia aparente de lesiones, realizar los frotis de raspado cervical preparados con el método de Papanicolaou; a menudo muestran signos citológicos de infección por el VPH, si su resultado es anormal probablemente necesite realizar pruebas adicionales (colposcopia y biopsia, y algunas veces un raspado endocervical) para determinar la presencia de un cambio precanceroso o un cáncer. (4, 7,10)
La observación de la vulva y vagina al examen físico con colposcopio y la aplicación de ácido acético a 3 a 5% ayuda mucho a identificar las lesiones más pequeñas por que las lesiones relacionadas con VPH que afectan las mucosas son acetoblancas; aquellas lesiones detectables solo por estudio colposcópico se consideran subclínicas y se las relaciona con los tipos VPH6-VPH11.
El examen colposcópico permite identificar:
En cualquier caso, es aconsejable realizar biopsia por excisión para confirmar el diagnóstico, ya que en ocasiones se pueden confundir con condilomas planos, sífilis e incluso con lesiones carcinomatosas de vulva en forma de coliflor.
El diagnóstico de infección de VPH desde el punto de vista virológico, se hace mediante técnicas de biología molecular. Las más utilizadas son la captura de híbridos (HC) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La detección de VPH de alto riesgo con pruebas de biología molecular en muestras de cérvix es una técnica indispensable que debe incluirse de rutina junto a la citología cervicovaginal en la prevención, el diagnóstico, y el tratamiento del cáncer de cérvix en mujeres mayores de 30 años. (5,18).
Tratamiento
El más frecuente y económico consiste en la aplicación tópica de acido tricloroacético al 50% o al 80%, 3 veces por semana o una vez por semana. Durante el embarazo se prefiere la crioterapia y la ablación mediante rayos láser de las lesiones visibles y no se debe utilizar los tratamientos con resina de podofilina, crema 5 fluorouracilo o interferón debido a la toxicidad para la madre y el feto.
En Condiloma acuminado muy grande se realiza procedimientos quirúrgicos, electrocauterización, criocirugía o ablación con rayos láser.
Recomendaciones generales para la prevención de cáncer cervicouterino.
· Control riguroso periódico mediante examen de Papanicolaou.
· Mujeres mayores de 30 años es recomendable que se sometan a una prueba de ADN de VPH además de la citología.
· Limitar el uso de anticonceptivos orales como método de planificación.
· Estimular el sistema inmunológico.
Recordar siempre la importancia de la consejería y la educación de la persona afectada con cualquier infección de transmisión sexual (ITS) como parte de la consulta, ya que son esenciales para promover la adopción de prácticas sexuales seguras y para ayudar a su/s pareja/s sexuales que están expuestas a riesgos del contagio con infecciones de transmisión sexual (ITS) por el afectado/a.
Para recordar fácilmente las acciones que se deben realizar en el manejo del paciente con una infección de transmisión sexual (ITS) se ha creado la regla de las 4C:
- Consejería.
- Cumplimiento del tratamiento.
- Contactos.
- Condones.
Es importante que antes de finalizar la visita del paciente, el médico revise si cumplió con desarrollar las 4 C. (14,18)
Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó una vacuna tetravalente (Gardasil™, producida por Merck Sharp & Dohme) que es muy efectiva en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18, dos VPH de “alto riesgo” que causan la mayoría (70%) de los cánceres cervicales y los tipos 6 y 11, que causan prácticamente todas (90%) las verrugas genitales.
Se recomienda la vacunación a niñas y mujeres entre 9 y 26 años; en tres dosis aplicándose la segunda dosis a los dos meses de la primera y la tercera dosis a los seis meses.
Otra vacuna prometedora, Cervarix™, es producida por GlaxoSmithKline (GSK) que está realizando pruebas correspondientes, pero todavía no ha sido aprobada por la FDA. Esta vacuna se dice bivalente porque su blanco son dos tipos de VPH: 16 y 18. Los resultados iniciales demuestran que esta vacuna protege también contra la infección persistente de estos dos tipos de VPH. También se administra en tres dosis por un periodo de 6 meses. (15, 16,17)
Bibliografía
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