La enfermedad de Addison, también conocida como insuficiencia corticosuprarrenal primaria fue descrita por Thomas Addison como "un estado general de languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad del estómago y un cambio peculiar en el color de la piel". Los casos avanzados son relativamente fáciles de diagnosticar, pero el reconocimiento de estadios más precoces suele ser complicado. La enfermedad de Addison, se debe a una destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal lo que ocasiona una producción deficiente de glucocorticoides, mineralcorticoides y hormonas sexuales. Es relativamente poco frecuente. Se estima una prevalencia de aproximadamente 110 casos/millón de habitantes con una incidencia de 5 a 6 casos/millón/año.
Enfermedad de Addison: presentación de caso clínico y revisión de literatura.
Dr. Francisco Márquez. Residente 3er año Post-grado Medicina Interna Universidad de Carabobo. Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera.
Dra. Derika López. Especialista I Medicina Interna y Metabolismo Mineral Universidad de Carabobo. Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera.
Palabras clave: enfermedad de Addison, paracoccidioidomicosis
Resumen.
La enfermedad de Addison, también conocida como insuficiencia corticosuprarrenal primaria fue descrita por Thomas Addison como "un estado general de languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad del estómago y un cambio peculiar en el color de la piel". Los casos avanzados son relativamente fáciles de diagnosticar, pero el reconocimiento de estadios más precoces suele ser complicado. La enfermedad de Addison, se debe a una destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal lo que ocasiona una producción deficiente de glucocorticoides, mineralcorticoides y hormonas sexuales. Es relativamente poco frecuente. Se estima una prevalencia de aproximadamente 110 casos/millón de habitantes con una incidencia de 5 a 6 casos/millón/año.
Introducción.
La enfermedad de Addison resulta de la destrucción progresiva de las glándulas adrenales pudiendo llegar esta destrucción a ser de hasta el 90% antes de que aparezca una insuficiencia corticoadrenal clínicamente observable. Entre las causas más frecuentes se encuentran adrenalitis atrófica (75%),la tuberculosis (20%), y el 5% restante causado por procesos de tipo infecciosos, vascular, neoplásico y metabólico. Hoy día, la mayor parte de los casos de enfermedad de Addison se deben a una atrofia idiopática asociada a una enfermedad autoinmune [1].
La enfermedad de Addison puede mostrarse aisladamente o como un componente de otras endocrinopatías, en particular hipo o hipertiroidismo, diabetes mellitus, tiroiditis linfocítica crónica, insuficiencia ovárica precoz, etc., constituyendo los síndrome autoinmunes poliglandulares (también denominados síndromes poliendocrinos de tipo autoinmune grave. La combinación de una insuficiencia corticoadrenal y paratiroidea con una moniliasis mucocutánea crónica constituye el síndrome autoinmune poli glandular de tipo 1. Suele ir acompañado de otros desórdenes entre los que se incluyen la anemia perniciosa, hepatitis, alopecia e insuficiencia gonadal precoz. El síndrome autoinmune poli glandular de tipo 2 se debe una mutación de un gen localizado en el cromosoma 6.
La insuficiencia corticosuprarrenal por destrucción lenta de las glándulas suprarrenales tiene un comienzo insidioso, y la identidad de la enfermedad en las primeras fases es muy difícil, siendo fácil su diagnóstico en los casos avanzados. Se caracteriza por:
· Astenia o debilidad: aparece constantemente en en el 99% de los casos. Al principio puede ser esporádica y más frecuente en momentos de estrés, pero a medida que la función suprarrenal se deteriora, el paciente está continuamente fatigado y necesita reposo en cama.
· Hiperpigmentación cutánea y de mucosas: ocurre en el 98% de los casos. Normalmente aparece como un oscurecimiento difuso de color moreno, pardo o bronceado en ciertas regiones como los codos o los surcos de las manos, y en las zonas que están normalmente pigmentadas como las areolas mamarias. En las mucosas pueden aparecer placas de color negro azulado en el 82% de los casos. Algunos pacientes presentan efélides oscuras y a veces paradójicamente áreas irregulares de vitíligo (9% de los casos). Esta hiperpigmentación persiste tras la exposición solar. Se debe a la hiperprodución de ACTH, que contiene un péptido responsable de la producción de melanina.
· Pérdida de peso o adelgazamiento: ocurre en el 97% de los casos, debida a la anorexia y alteración de la función gastrointestinal.
· Alteración de la función gastrointestinal: la anorexia, las náuseas y los vómitos aparecen en el 90% de los casos y a veces es la primera manifestación de la enfermedad. En ocasiones (34% de los casos) puede aparecer un dolor abdominal impreciso, tan intenso que puede confundirse con un abdomen agudo. La diarrea ocurre en el 20% de los casos y el estreñimiento en el 19%.
· Hipotensión arterial: descrita como menor de 110/70, ocurre en el 87% de los casos y se acentúa la postura hasta ser menor de 80/50 o menos. El síncope puede ocurrir en el 16% de los casos.
· Trastornos perceptivos: existe refuerzo de las percepciones sensoriales gustativas, olfatorias y auditivas reversibles con el tratamiento. También puede aparecer cambios en la personalidad como inquietud e irritabilidad excesiva.
· Pérdida del vello: en la mujer puede haber pérdida de vello axilar y pubiano por ausencia de andrógenos suprarrenales.
En relación al Diagnóstico, cuando la clínica está bien establecida tiende a ser fácil su orientación no así cuando los signos ó síntomas son inespecíficos y compatibles con muchos procesos. La determinación de Cortisol y ACTH a las 8:00 a.m. permite establecer el diagnóstico en la mayoría de los pacientes; valores de cortisol inferior a 5ųg/dl y de ACTH superiores a 250 pg/dl lo confirman. En algunos casos dudosos se recomienda la prueba de estimulación con ACTH (0,25mgr) vía endovenosa; se considera que la respuesta es normal si se registra niveles de cortisol igual ó mayor de 20ųg/dl. Además los pacientes con Insuficiencia suprarrenal primaria cursan con niveles bajos de Aldosterona, DHEA, Androsterona, y altos de ADH. El déficit de glucocorticoides puede provocar elevación de TSH con valor normal de T4 ó presentar tiroiditis atrófica con hipotiroidismo.
Descripción del caso.
Se trata de paciente masculino de 59 años de edad, natural de Aragua y procedente de la localidad, de ocupación obrero, sin antecedentes patológicos conocidos, quien refiere inicio de enfermedad actual en el mes de septiembre del 2006 cuando comienza a presentar pérdida de peso de aproximadamente 10 kg, astenia e hiporexia, concomitantemente presento 2 meses antes de su ingreso, evacuaciones liquidas de color amarillento, sin moco ni sangre de aproximadamente 4 evacuaciones por día, motivo por el cual acude a facultativo donde se realiza endoscopia digestiva superior e inferior y se indica tratamiento médico ambulatorio; el cuadro clínico sede por 2 semanas y posteriormente comienza a presentar evacuaciones liquidas con moco y sangre acompañados por vómitos alimentarios en un comienzo, y luego líquidos incontables motivo por el cual acude nuevamente a facultativo donde se realizo paraclínicos evidenciando larvas de Strongiloides stercoralys y quistes de Entamoeba histolytica siendo ingresado en centro privado y al cabo de 48 horas posteriormente referido a nuestro centro donde posterior a evaluación se decide su ingreso.
Examen físico:
Tensión arterial (TA): 90/60 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 98 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto (rpm). Temperatura (T): 37ºC. Peso: 42 kg. Talla: 1.57 cm. Índice de masa corporal (IMC): 17.07.
Regulares condiciones generales, tolera la vía oral y el decúbito dorsal. Piel: morena, palidez cutáneo mucosa moderada, normo térmico al tacto, tinte marrón en cara, cuello antebrazos y manos e hiperpigmentación en palma de manos y areolas.
Cabeza: normocefálica, sin lesiones. Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntiva pálida. Boca: mucosa oral húmeda, normocoloreada, con mácula hipercrómica en la encá superior. Cuello: móvil, simétrico, sin adenopatías, tráquea central, tiroides no visible ni palpable. Pulsos presentes simétricos. No soplos. No adenopatías.
Tórax: simétrico, normoexpansible, normo elástico. Cardiopulmonar: Apex palpable en 5º espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular izquierda, ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos; murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares disminuidos en ambos bases con crepitantes escasos en ambos campos pulmonares.
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio, sin visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: simétricas, masas musculares hipotróficas, sin varices ni edemas.
Neurológico: Consciente, orientado en 3 planos, sin déficit motor ni sensitivo, Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Pares craneales indemnes. Fondo de Ojo: Sin alteraciones.
Paraclínicos:
Hematología Completa: Leucocitos: 3500/mm3 Neutrófilos: 47.7% Linfocitos: 30.3% Eosinófilos: 13.7% Mono: 8%. Hemoglobina (Hb): 9.5 gramos. Hematocrito (Hto): 29.7%. Volumen corpuscular medio (VCM): 85.3fl. Concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH): 32g/dl Plaquetas: 315.000/mm3
Química: Glicemia: 97mg/dl. Urea: 64mg/dl. Creatinina: 1.3mg/dl. Acido Úrico: 6.1mg/dl Calcio: 8.2mg/dl Sodio: 131meq/l Potasio: 6.9 meq/l TGO: 24UI/l TGP: 15UI/l Bilirrubina total: 0.40mg/l Amilasa: 44UI/l
Examen de Heces: Aspecto homogéneo, Olor fecal, Reacción alcalina, Consistencia liquida, Color verdoso, Moco escaso, Examen microscópico: quistes de Entamoeba histolytica y larvas de Strongiloides Stercoralys, Leucocitos: 1 – 3 xc Hematíes: 1 – 2 xc.
Gasometría Arterial: Ph: 7.35. pCO2: 35.8mmhg. pO2: 108mmol/l. Bicarbonato (HCO3): 17.6mmol/l Exceso de bases (EB): -7.8mmol/l SO2: 97.6%
Cortisol: 8am: 6mgr/dl 4pm: 1.2mgr/dl
Hormonas tiroideas: T4 libre: 0.6 ng/dl TSH: 12.5 mU/L
Lavado Bronquial y esputo: Pseudohifas y Levaduras.
HIV en 2 oportunidades negativo.
Serología para Hongos: positiva para Paracoccidiodis inmitis.
PCR para Citomegalovirus positivo.
PCR para Epstein Barr negativo.
PCR para Mycobacterium tuberculosis negativo.
Pruebas Inmunológicas: IgE: 10 UI/ml ANA: 0.99 CH50: 196.6UI/ml
IgM para Helicobacter pilory: 0.5 UI/ml
Anfígeno prostático: Ag prostático total: 2.7 ng/ml Ag prostático libre: 0.45 ng/ml
Ecografía Abdominal: Conclusión: Hepatopatía difusa grado I, Barro vesicular abundante, aumento del peristaltismo.
Ecosonograma de cuello: Conclusión: tiroides de dimensiones y eco estructura normal y adenopatía cervical antero medial derecha de 9mm.
Endoscopia digestiva inferior: Conclusión: estudio dentro de límites normales.
Endoscopia digestiva superior: Signos endoscópicos de pangastritis crónica reagudizada, Gastropatía erosiva fúndica, Ulcera duodenal, duodenitis inespecífica a descartar infiltración parasitaria (strongiloides stercolaris).
Biopsia gástrica y duodenal: Gastritis crónica por Helicobacter pylori y Duodenitis crónica reagudizada inespecífica.
TAC de Cráneo: Conclusión: discretos cambios atróficos en relación a la edad.
TAC de Tórax: Conclusión: fibrosis pulmonar difusa.
TAC de Abdomen: Conclusión: Discreto derrame pleural bilateral, moderada distensión de asas intestinales y aumento de tamaño de ambos glándulas suprarrenales.
Tratamiento recibido: Esteroides (Prednisona) 1 mgr/kpeso/dia. + Itraconazol
Discusión
El éxito en el diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison) no es fácil, se hace al realizar una buena historia clínica, integrando los datos semiológicos y un correcto examen físico. En el caso presentado se demuestra lo siguiente: Paciente quien presenta en su enfermedad actual pérdida de peso, astenia e hiporexia , síntomas que aunque muy generales se encuentran presentes en más del 90% de los casos en la enfermedad de Addison, la presencia de evacuaciones diarreicas (afectación del tracto gastrointestinal) ocasionada por gérmenes tales como Strongiloides Stercoralis, Entamoeba Histolytica, nos indicaba inmunosupresión en nuestro paciente, descartándose causa viral (Enfermedad Retroviral). Los hallazgos al examen físico: hipotensión arterial, coloración parda en sitios expuestos al sol, hiperpigmentación de palmas de manos y areolas, pigmentación de mucosa gingival y además la hipotrofia muscular hizo sospechar la presencia de insuficiencia suprarrenal.
Desde el punto de vista respiratorio paciente presentaba murmullo vesicular disminuido en bases con crepitantes en ambos campos pulmonares, por lo que se solicitó estudio bacteriológico de esputo donde se evidencia la presencia de pseudohifas y levaduras, y posteriormente serología para hongos, recordemos que las infecciones representan la segunda causa etiológica más frecuente para la enfermedad de Addison, y de ellas las infecciones por hongos se encuentra en el grupo del 5%; en este caso se obtuvo resultado positivo para Paracoccidioides immitis, resultado con el cual se determinaba específicamente la etiología de la enfermedad. Por su parte dentro de la línea de estudios solicitados encontramos una hipofunción tiroidea, lo que junto a la Enfermedad de Addison constituyen un Síndrome Poliglandular autoinmune tipo 1 poco frecuente en nuestro medio.
Bibliografía:
1. Cossio,Pedro. Medicina Interna. Quinta edición, Edit Medicina Las Heras Buenos Aires, 1979.
2. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Vol II. España: Madrid. 1998.
3. Farreras,Valentí. Medicina Interna. Vol II, Decimotercera edición, Edit Harcourt Brace, España. 1997.
4. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. CURRENT medical diagnosis & treatment. 43 ed. United states of American. 2004.
5. Zubiran S. Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencia. 5 ed. México: México D.F. 2006.