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Capítulo II.
Medicina crítica y cardiología.
Infarto del miocardio y entorno psicosocial.
En la actualidad se dispone de una gran cantidad de estudios que relacionan a los factores psicosociales, con el estado de salud de los individuos y de las poblaciones.
En el caso concreto de la cardiopatía coronaria, existe la creencia general de que estos factores influyen no solo en su génesis sino también en la evolución de los pacientes con la enfermedad establecida.
Existen datos que sugieren que el entorno social es más efectivo para apoyar la recuperación de la enfermedad, que para la prevención de su aparición.En general, se asume que los pacientes del mismo estatus social, comparten una serie de valores, necesidades, hábitos y expectativas. El sistema de clases, se refiere a una estructura de poder o autoridad en la que las distintas clases compiten entre sí.
En las ultimas décadas se han identificado a determinados grupos vulnerables o protegidos de la cardiopatíacoronaria. Por un lado los pacientes viudos, los que viven en entornos caracterizados por la desorganización social y los que presentan una gran movilidad ocupacional parece expuestos a un mayor riesgo.
Por otro lado grupos religiosos parecen protegidos de las patologías del corazón.
En la literatura se encuentran conceptos no directamente relacionados con el entorno psicosocial, pero con la suficiente relevancia para ser considerada parte de este tema.
Nos referimos a la personalidad tipo A; este tipo de personalidad fue elaborado por Friedman en los años 50 para designar una forma de conducta presuntamente relacionada con el desarrollo de patologías cardíacas.Los rasgos característicos de este tipo de personalidad serían la impaciencia, la alerta exhacerbada, la agresividad y la propensión a la angustia.
Más que un aspecto de estatus o del entorno psicosocial, la conducta de tipo A se refiere, a una forma especial de interacción del individuo con ese entorno psicosocial.
Los diversos estudios que se ha ocupado de los efectos de la personalidad de tipo A han utilizado este término de forma muy heterogénea.
Diversos autores han criticado las propiedades psicométricas de esta personalidad y se han añadido nuevos componentes como la hostilidad flotante.Ahora bien, los estudios poblacionales realizados en los países occidentales muestran una asociación entre nivel socioeconómico o clase y mortalidad por cardiopatía coronaria.
En la actualidad es sabido que los pacientes de niveles socioeconómicos bajos tienden a mostrar una mayor prevalencia de factores de riesgo coronario clásicos, como tabaquismo, hipertensión, lo que podría condicionar una mayor propensión al reinfarto.
Además la evidencia disponible sugiere que los pacientes de nivel socioeconómico bajo que han sufrido un infarto presentan una mayor mortalidad que los pacientes con niveles altos.
El estado civil constituye un aspecto peculiar del entorno social. La asociación entre mortalidad y estado civil de tipo postinfarto, es uno de los hallazgos más consistentemente informados en la literatura médica social.La muerte del cónyuge se asocia a un exceso de mortalidad en los 6 meses siguientes al periodo de viudez. En otros estudios el hecho de ser soltero se asocia con mayor incidencia de reinfarto y una mayor mortalidad postinfarto.
En un estudio en España, los pacientes con infarto que se encontraban solteros, ingresaban a la unidad de cuidados intensivos, en un estado de mayor gravedad que los que estaban casados.
Si bien el hipotético efecto predisponente para la cardiopatía isquémica de la conducta de tipo A (o personalidad coronaria), ha sido cuestionado por estudiosos, no menos controvertido es el efecto de la conducta tipo A/B sobre el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida.
Así mientras que algunas investigaciones han comunicado un exceso de muertes súbitas postinfarto en los pacientes con personalidad tipo A, otros estudios no han encontrado tal asociación.
Por lo tanto podemos decir que a 40 años después de su formulación, la relación entre la llamada personalidad tipo A y la incidencia y morbilidad de la cardiopatía coronaria, sigue siendo insuficientemente aclarada.En los últimos años ha habido una avalancha de datos que relacionan el estrés psíquico y la actividad neurovegetativa con el curso clínico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida.
La evidencia disponible a partir de estas investigaciones sugiere que: el estrés psíquico favorece la aparición de isquemia miocárdica, sea esta clínica o silente, tanto en modelos de experimentación animal como en sujetos normales o en pacientes con cardiopatía coronaria.El estrés mental condiciona una activación neuroendócrina que predispone al paciente y la aparición de arritmias ventriculares y a la fibrilación ventricular.El nivel de la actividad simpática es un determinante de primer orden del pronóstico de los pacientes con infarto del miocardio.
Estos datos han conducido a la formulación de una teoría fisiopatológica que explica cómo las relaciones sociales promueven la salud y protegen de la enfermedad.De acuerdo con esta teoría, el efecto del entorno psicosocial estaría mediado por la amígdala en el cerebro, a partir de la cual se activaría la zona hipotalámica posterior.
La evidencia disponible, sugiere la existencia de una relación causal entre el entorno psicosocial del paciente con infarto y la mortalidad subsiguiente. De acuerdo con el nivel actual de los conocimientos, son factores determinantes tanto el nivel de apoyo instrumental e informacional como el apoyo emocional, el mecanismo por el cual actúan dichos factores incluye, muy probablemente la participación del sistema neurovegetativo.En una patología como el infarto del miocardio, una de las más importantes de la humanidad, y de gran frecuencia de hospitalización en las unidades de cuidados intensivos, en nuestro país.
En los últimos años, se ha visto un inusitado incremento en el número de traumatismos craneoencefálicos en nuestro país, persistiendo esta entidad como un grave problema de salud, con una elevada incidencia en las personas jóvenes y que deja terribles secuelas.
Como elemento desalentador desde hace un tiempo se ha estabilizado la tasa de supervivencia, así como el porcentaje de pacientes funcionales incapacitantes, sin embargo también se han producido avances en las áreas de neuromonitorización en las unidades de cuidados intensivos, en los mecanismos básicos de la lesión secundaria, rehabilitación neuropsicológica, entre otras.En consecuencia la Sociedad Dominicana de Medicina Crítica realizó conjuntamente con la Sociedad de Neurología y Neurocirugía, un simposium sobre el traumatismo craneoencefálico, para tratar de lograr una versión unificada del tema.
Dentro de los elementos se estableció, que el impacto mecánico origina la degeneración neuronal mediante una serie de 3 mecanismos básicos, muy complejos e interrelacionados entre sí.
El mecanismo lesional primario, es el responsable de la denominada lesión primaria, o sea de aquellas lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresión biomecánica.
Su importancia está en relación con la magnitud de la energía cinética aplicada por un agente externo al cráneo, o bien de éste mismo cuando colisiona con otra estructura.La energía cinética es proporcional a la masa y al cuadrado de la velocidad, y estos dos factores serán los determinantes de la magnitud de las lesiones resultantes. En la práctica clínica, el modelo de impacto más frecuente es el de tipo dinámico. En este modelo el movimiento generado por el impacto es de dos tipos: de tensión el cual produce elongación y de tensión-corte que conlleva distorsión angular.
El impacto genera dos tipos de efecto mecánico sobre el cerebro: un movimiento de traslación que causa desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y otras estructuras.
Además un movimiento de rotación en el que el cerebro se retarda en relación al cráneo.
Las lesiones primarias se originarán tanto por fuerzas de contacto como por fuerzas de tensión-torsión. Por su parte el mecanismo lesional secundario es responsable de aquellas lesiones cerebrales producidas por alteraciones sistémicas o intracraneales, dependientes o no del impacto primario.
En nuestro país la incidencia de hipoxemia es muy elevada, la hipotensión arterial se observa en un tercio de los pacientes.
La hipotensión arterial provoca una caída de la presión de perfusión cerebral, dando como resultado isquemia e infarto cerebral.
Los restantes daños sistémicos se han relacionado con incremento de la mortalidad, morbilidad, secuelas invalidantes y con una alta tasa de hipertensión endocraneal.
Este tipo de hipertensión, aun sin producir herniación cerebral, provoca lesiones anatómicas.
Hasta fechas recientes trastornos como el vasoespasmo cerebral y su verdadera incidencia se ignoraba, sobre todo secundario a hemorragia subaracnoidea postraumática.
El advenimiento de las imágenes de tomografía axial computada de cráneo han puesto de manifiesto: que su incidencia esta presente en un cuarto de los pacientes lesionados, que aparece a las 48 horas después del trauma y puede provocar infarto cerebral.
En consecuencia, el tratamiento moderno del trauma craneoencefálico radica en la manipulación de los parámetros fisiológicos para lograr reducir la presión intracraneal elevada, aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la oferta de oxígeno al tejido cerebral dañado. Definitivamente el Neurointensivismo es un área de muchos avances y de mucha esperanza para estos pacientes.
En los últimos años, se está produciendo un notable interés científico por la investigación de los trastornos psicofisiológicos, debido en parte al aumento en su incidencia de las patologías cardiovasculares.
Estos trastornos denominados psicosomáticos, se han definido como aquellos problemas que presentan una clara evidencia de enfermedad orgánica, pero en los cuales una proporción significativa de sus determinantes es de la esfera afectiva.
Pero muy a pesar del papel destacado que en dichas afecciones juegan los factores psicológicos, tradicionalmente este tipo de enfermedades han sido tratadas desde una perspectiva médica, centrándose la explicación del trastorno principalmente en el plano descriptivo.Es ya conocido que dentro de los trastornos psicofisiológicos, o trastornos orgánicos en los que losfactores psicosociales desempeñan un papel fundamental, se destacan los de índole cardiovascular, considerados en la actualidad como una moderna epidemia.Según la Organización Mundial de la Salud, los trastornos cardiovasculares son las principales causas de muerte, así por ejemplo en los Estados Unidos de América, los trastornos cardíacos causan más de la mitad de las muertes en ese país.
En la República Dominicana, encontramos un perfil no muy distante. Atendiendo a los datos, y muy a pesar del subregistro, el infarto del miocardio es una de las primeras causas aisladas de muerte y que junto a otras enfermedades cardiovasculares suponen por lo menos, la mitad de los fallecimientos.
Dentro de las enfermedades cardíacas, debemos destacar y diferenciar algunos de los trastornos más frecuentes por la importancia que sobre ellas tienen las acciones referidas a la prevención primaria, secundaria y terciaria.La angina de pecho, se enmarca dentro de la s denominadas cardiopatías isquémicas y es definida de forma global como una insuficiencia coronaria, normalmente transitoria y reversible.
Los determinantes de la hipertensión arterial esencial permanecen desconocidos a pesar de los importantes avances experimentados en el conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad.
Pero es indudable que con el conocimiento del genoma humano o sea el código genético se pueda profundizar en lo relativo a la hipertensión en las poblaciones humanas.Es importante plantear que las patologías de la hipertensión tienen un componente étnico importante o sino fundamental, razón por lo cual el aporte del área Afro caribeña como nos llaman en Estados Unidos y Europa, será fundamental para el estudio y poder descifrar los misterios de la Hipertensión, causa de morbimortalidad en el mundo, creciente.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que alrededor de un 30-40% de la variación interindividual de la presión arterial en la población viene determinada genéticamente.
Esta influencia importante de la herencia en los valores de presión arterial viene apoyada por la mayor concordancia de cifras de presión arterial entre gemelos.
Debido a esta contribución importante de la herencia en los valores de presión arterial, un enfoque genético se perfila como el más apropiado para identificar factores causales primarios de la Hipertensión esencial.
Además de esta influencia importante de la herencia, la presión arterial es un rasgo multifactorial porque no se segrega en familias con un patrón de tipo mendeliano y porque otros factores pueden determinarla de forma significativa (edad, sexo, masa corporal, ingesta de sal).La distribución continua, unimodal, de la presión arterial apoya la hipótesis de la participación de varios genes en su fisiopatología. Así, se estima que la base genética de la Hipertensión se encuentra en variaciones de diversos genes o sea, trastornos poligénicos.Una primera aproximación respecto al conocimiento de los factores genéticos en la Hipertensión que ha demostrado ser eficaz es el estudio de genes candidatos en grupos de enfermos con hipertensión en los que ésta se transmite de forma mendeliana.
Estas formas de hipertensión son monogénicas y, la identificación de los genes causales ha dilucidado mecanismos moleculares que pueden ayudar a entender la fisiopatología de la Hipertensión.
Podemos mencionar diferentes formas de hipertensión monogénica en las que el mecanismo molecular se ha elucidado.
Las vías de hormonas esteroideas a partir de colesterol en las glándulas suprarrenales se regulan por una serie de enzimas cuya expresión selectiva da lugar a la aldosterona en la zona glomerulosa, a cortisol en la zona fasciculada, y andrógenos y estrógenos en la zona reticular.Se han descrito defectos congénitos de prácticamente todas las enzimas de estas rutas sintéticas que dan lugar a diferentes formas de hiperplasia suprarrenal congénita heredadas en forma autosómica recesiva.Sólo dos cursan con hipertensión arterial y exceso de deoxicorticosterona (DOC): el déficit de 11hidroxilasa y el déficit de 17hidroxilasa.
Éstas fueron las primeras formas mendelianas de hipertensión en las que el mecanismo molecular fue detectado después de que los genes responsables se clonaran y se identificaran las mutaciones causales. Hay que tener en cuenta que son formas muy raras, ya que en el 90% de los casos de hiperplasia suprarrenal congénita se deben a un déficit de 21-hidroxilasa, que no cursa con hipertensión.
Debido a este déficit enzimático, la síntesis de cortisol queda abolida y esto comporta un aumento de la liberación de la hormona ACTH.
Además, este trastorno bloquea la conversión de Deoxicorticosterona en aldosterona y favorece un desvío de gran parte de la actividad sintética a la producción de andrógenos.
Por ello, el cuadro se puede identificar en la infancia por la presencia de masculinización de genitales externos en niñas, pubertad precoz en varones y cierre precoz de epífisis y, por tanto, talla baja en ambos.La hipertensión generalmente es leve a moderada, aunque se han descrito complicaciones orgánicas de la misma precoces en estos pacientes.
El diagnóstico se confirma por las concentraciones elevadas de 11-deoxicortisol y Deoxicorticosterona en orina y plasma.
Este cuadro cursa con un déficit de hormonas sexuales dando lugar a masculinización incompleta en varones y amenorrea primaria en mujeres, ya que el defecto enzimático se manifiesta también en las gónadas.Por ello, no se suele reconocer el cuadro hasta que el paciente llega a la edad pospuberal, ya que las mujeres prepuberales parecen normales y los varones presentan genitales externos indistinguibles de las hembras. Este déficit enzimático también impide la síntesis de cortisol, con lo que los valores de la hormona ACTH aumentan. El diagnóstico se realiza por el hallazgo de valores elevados de Deoxicorticosterona pero reducidos de 11deoxicortisol en plasma y orina.
El gen CYP17 se localiza en el cromosoma 10q 24.Al igual que en el caso anterior, el tratamiento consiste en la administración de glucocorticoides con o sin espironolactona o amiloride.
Hiperaldosteronismo Sensible
El hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides es un trastorno autosómico dominante caracterizado por hipertensión moderada-severa desde la infancia y que cursa con concentraciones elevadas de aldosterona y disminuidos de renina.
En las familias afectadas hay una incidencia elevada de hemorragia cerebral a edades tempranas.Los pacientes afectados presentan una excreción elevada de los metabolitos de dos hormonas esteroideas que en condiciones normales se elimina en cantidades mínimas:
18-oxocortisol y 18-hidroxicortisol.
La elevación de 18-oxocortisol es el marcador bioquímico más constante de esta entidad.La característica que define el hiperaldosteronismo sensible a corticoides es que la secreción de aldosterona y de los esteroides anómalos está regulada por la hormona ACTH en lugar de la angiotensina.
Estudios de ligamiento genético en familias en las que la clasificación fenotípica se basaba en la excreción anómala de 18-oxocortisol se centraron en un área del cromosoma 8 que albergaba dos genes candidatos: el de la sintetasa de aldosterona y el de la 11hidroxilasa, ambos con una identidad del 95% en la secuencia de ADN.
El primero regula la síntesis de aldosterona y se expresa en la zona glomerulosa de la glándula suprarrenal.El segundo regula la síntesis de cortisol y se expresa en la zona fasciculada.
Estudios genéticos demostraron que algunos pacientes con hiperaldosteronismo sensible presentan una mutación entre el gen que codifica la CYP11B2 y el gen que codifica la CYP11B1.
De esta recombinación resulta un gen quimérico.Así, la secuencia reguladora hace que el gen se exprese ectópicamente en la zona fasciculada, bajo la regulación de la ACTH.
Al ser la ACTH la que controla la secreción de aldosterona, el feed back negativo mediado por la renina y la angiotensina II no es operativo en esta enfermedad.Debido a que la determinación de 18-oxocortisol no se realiza en los laboratorios del país, aun así es más sencillo realizar el diagnóstico genético mediante Southern blotting o PCR si existe la sospecha fundada (afectación familiar).
Así, poder detectar a estos pacientes o familiares de riesgo con un test genético relativamente simple permitirá aplicar un tratamiento específico, en este caso con glucocorticoides para reducir la síntesis de aldosterona y controlar la hipertensión.
La diferenciación con los adenomas suprarrenales productores de aldosterona a veces es difícil, ya que en muy raras ocasiones los pacientes con adenomas excretan 18-oxocortisol, tienen agregación familiar y pueden responder a los corticoides.
El tratamiento inicial en adultos consiste en dexametasona.
En niños, hay que tener en cuenta el efecto adverso de los corticoides sobre el crecimiento, pero si el tratamiento está indicado, se recomienda la dosis mínima eficaz de hidrocortisona.
El Genoma Humano cada día ira descifrando el mapa o código genético del ser humano, muchas características propias de la etnia afro caribeña nuestra están en esa discusión, ya en las áreas de endocrinología el Dr. Teofilo Gautier (EPD) desarrolló en familias hermafroditas en salinas de Barahona, los hallazgos más espectaculares que un dominicano en la genética puede encontrar, al igual que en Santiago el Dr. Olavarrieta del Hospital José Maria Cabral y Báez.
El síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides, seudoaldosteronismo,, es una forma de hipertensión moderada-severa de aparición temprana, dependiente del volumen y, por tanto, con valores de renina disminuidos.
Este síndrome infrecuente se transmite de forma autosómica recesiva, y los pacientes afectados presentan únicamente una relación de cortisol/ cortisona en orina elevada y una vida media de cortisol plasmático elevada.Si bien la hormona denominada cortisol cortisol tiene una actividad mineralocorticoide unas 300 veces inferior a la aldosterona, es conocido que in vitro tiene una capacidad equipotente a la aldosterona de activar al receptor renal de mineralocorticoides.
Esto es debido a que la estructura molecular del receptor de mineralocorticoides es muy similar a la del receptor de glucocorticoides. Como hay mucho más cortisol que aldosterona en la circulación, los tejidos que de forma fisiológica deben responder selectivamente a mineralocorticoides como en el riñón disponen de un sistema para evitar que el cortisol active el receptor mineralocorticoide.
Este sistema consiste en la enzima 11hidroxisteroide dehidrogenasa, que metaboliza el cortisol en cortisona, la cual no tiene afinidad por el receptor de mineralocorticoides.
Los hallazgos bioquímicos en estos pacientes orientaban a que el Síndrome de aparente exceso de mineralocorticoides pudiera estar producido por un déficit de esta enzima.
El patrón distintivo es una relación entre tetrahidrocortisol + alotetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona en orina aumentada.
Además, existe una forma adquirida de hipertensión con unas características clínicas similares al aparente Síndrome que se produce por la ingesta en cantidades importantes de regaliz o de carbenoxolona, compuestos que contienen ácido glicirretínico, el cual inhibe la 11-HSD.El problema quedó resuelto después de que se clonara el gen que se localiza en el cromosoma 16q22.Todos los pacientes descritos menos uno son portadores de mutaciones, por lo que es de esperar que la prevalencia de mutaciones en la población general sea baja.
Aunque no existe tratamiento específico, estos pacientes
pueden ser controlados mediante bloqueo del receptor mineralocorticoide con antagonistas competitivos,
como la espironolactona, o bien con inhibidores del canal epitelial de sodio como el amiloride.
El síndrome de Liddle consiste en un trastorno familiar autosómico dominante que cursa con hipertensión moderada-severa, hipopotasemia por pérdida renal de potasio, alcalosis metabólica y expansión del plasma, por lo que se asocia con valores reducidos de renina y aldosterona, y en el que no se han detectado otros mineralocorticoides circulantes.
La presencia de hipopotasemia y alcalosis metabólica orienta hacia un trastorno de la reabsorción de sodio en la nefrona distal, donde la reabsorción de sodio se relaciona de forma indirecta con la excreción de potasio.Además, como quiera que este cuadro se corrige con trasplante renal, estamos ante un trastorno intrínseco del riñón.
Estudios en familias afectadas de síndrome de Liddle localizaron el gen responsable en un área del cromosoma 16 del Genoma Humano.
Este canal fue clonado en 1993.
En el riñón, el canal epitelial de sodio se localiza en la membrana apical del túbulo colector cortical y, al ser regulado por la aldosterona, es responsable de la mayoría de la reabsorción neta de sodio.
El estudio en los pacientes afectados de síndrome de Liddle dio como resultado el descubrimiento de diversas mutaciones, todas ellas localizadas en una zona rica en residuos de el aminoácido prolina.
Desde el punto de vista fisiopatológico, estas mutaciones deberían comportar un aumento de la actividad del canal, con el consiguiente aumento de la reabsorción de sodio e hipertensión.
De esta forma se ha podido deducir que las subunidades ß y * del canal ejercen un control negativo sobre su actividad, aunque el mecanismo preciso de esta regulación todavía no se conoce.
El descubrimiento del mecanismo molecular del síndrome de Liddle ha puesto de manifiesto la importancia capital del canal epitelial de sodio en la regulación de la presión arterial.
Se trata de un trastorno autosómico recesivo que cursa con pérdida salina, hipotensión severa, hiperpotasemia, acidosis metabólica y elevación de renina y aldosterona.Por ello, se ha postulado que variantes moleculares del canal de sodio pueden participar en la génesis de la hipertensión arterial esencial, sobre todo la sensible a la sal, debido a la existencia de variantes polimórficas de este gen.
Síndrome de Gordon
El síndrome de Gorson es una forma de hipertensión arterial que se caracteriza por la presencia dehiperpotasemia con función renal normal. Se trata de un trastorno congénito.
La hipertensión es dependiente del volumen y, por tanto, cursa con renina indetectable y aldosterona plasmática normal-baja.
Por ello, también se ha denominado seudohipoaldosteronismo tipo II.
Las concentraciones de aldosterona descienden a valores muy bajos cuando el potasio plasmático se corrige con resinas de intercambio iónico.
Además, estos pacientes presentan asociada una acidosis metabólica hiperclorémica.
Algunos pacientes presentan debilidad muscular debido a la hiperpotasemia, aunque lo habitual es que la hiperpotasemia sea muy bien tolerada a pesar de valores de 6.
La excreción renal de potasio responde a la administración de mineralocorticoides en la mayoría de pacientes.Así, desde las descripciones originales del cuadro, se observó que los valores de retina y aldosterona aumentan y con ello la kaliuresis si la expansión de volumen se corrige con la restricción salina o de diuréticos.Una característica importante de estos pacientes es que responden muy bien y de forma rápida al tratamiento con dosis bajas de diuréticos del tipo de las tiazidas, llegando en la mayoría de casos a normalizar todas las alteraciones bioquímicas presentes.
En algunos pacientes la excreción de potasio es resistente a la acción de la aldosterona endógena o a la administración de mineralocorticoides.
Se ha detectado un aumento de la reabsorción proximal de sodio inusual en un estado de hipervolemia.En estos pacientes, la reabsorción distal de sodio se encuentra reducida como sería de esperar en un estado de hipoaldosteronismo.
Por todo ello, la fisiopatología del síndrome de Gordon es, hoy por hoy, poco conocida y es muy probable que se trate de la expresión fenotípica de una o varias anomalías moleculares.
Un problema importante del análisis de una enfermedad compleja como es la HTA esencial es la potencia relativamente baja de los análisis de ligamiento genético para definir de forma aceptablemente precisa loci cromosómicos de los cuales no se tiene una información previa.
Otro enfoque consiste en el rastreo total del genoma humano.
El rastreo del genoma humano no parte de ningún conocimiento a priori, sino que trata de disecar rasgos cuantitativos, en loci genéticos discretos, denominados locus o áreas, que puedan ser responsables de estos rasgos.En el caso de la Hipertensión, se han realizado diversos estudios en modelos del genoma humano que indica regiones cromosómicas concretas susceptibles de participar en la regulación de la presión arterial.
Los estudios de ligamiento en familias han servido para identificar los genes causales de diferentes formas monogénicas de hipertensión.
En los últimos años, se han realizado análisis de ligamiento de algunos genes candidatos en familias con Hipertensión con el empleo de marcadores informativos, siendo uno de los métodos más utilizados el estudio de hermanos afectados.
En él se compara la concordancia de alelos entre hermanos afectados de la enfermedad con aquella esperada en caso de segregación independiente entre marcador y fenotipo.
En los últimos años se han realizado algunos estudios de ligamiento en hermanos afectados de familias hipertensas y estudios de asociación entre genes candidatos y Hipertensión.
En cuanto a la heterogeneidad de la población hipertensa, en principio, la elección de fenotipos intermedios que identifiquen subgrupos específicos de hipertensos se traduciría en un mayor grado de homogeneidad.Se consideran fenotipos intermedios aquellos que presentan una agregación familiar.
En el área del Genoma Humano de la Hipertensión los genes más estudiados han sido los del angiotensinógeno y el de la enzima conversiva de la angiotensina.La importancia fisiopatológica de este hallazgo estriba en que esta variante molecular se asocia a valores plasmáticos del angiotensinógeno más elevados, posteriormente apoyado por el hallazgo de que la presión arterial en ratones está determinada por el número de copias del gen de angiotensinógeno.
Se ha considerado que la reproducibilidad de estas asociaciones en poblaciones de etnia diferente es importante de cara a extraer conclusiones, aunque también hay que tener en cuenta que diferentes resultados en distintas etnias pueden deberse a diferencias en la distribución de genotipos en las poblaciones control.
Así, aunque estudios en poblaciones de origen asiático han resultado negativos, se ha hallado una asociación entre el alelo D y HTA en una muestra de origen afro caribeña.
Los avances de la biología y la genética molecular han permitido resolver y conocer mecanismos de diversas formas de hipertensión que, aunque raras, pueden ayudar a la comprensión de la fisiopatología de la Hipertensión esencial.
Una situación diferente es el estudio de factores genéticos como posibles participantes en la patogenia de la Hipertensión esencial. En este caso, los avances son menos representativos debido a diversos problemas metodológicos, como son el estudio de etnias diferentes, la representatividad de las muestras estudiadas, la potencia estadística de los estudios y la naturaleza poligénica y compleja de la Hipertensión esencial.
HIPOGLUCEMIA GRAVE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La hipoglucemia grave se define como aquel episodio que requiere ayuda externa de una tercera persona o que se relaciona con pérdida de conciencia o convulsiones.Episodios recurrentes de hipoglucemia son más frecuentes en los varones.
El factor más determinante es la existencia de una hipoglucemia grave anterior.
La presentación más frecuente es por la mañana, quizá relacionada con un desayuno insuficiente.En estudios de varios años de seguimiento, durante el primer año de los casos afectados, el 20% de estos niños tuvieron hipoglucemia grave y en cuatro quedaron secuelas neurológicas; sus valores de hemoglobina glucosilada se mantuvieron similares a la de los años anteriores y en el 40% de los casos se detectaron cambios mínimos en el Electroencefalograma.
Los pacientes habitualmente bien controlados no presentan un mayor riesgo por sí mismos, excepto ciertos adolescentes y en especial los del sexo masculino y aquellos que tienen antecedentes de hipoglucemias graves previas.Es necesario realizar un mayor esfuerzo educacional para mejorar la percepción y evaluación de síntomas mínimos característicos de hipoglucemia en estos pacientes.La hipoglucemia constituye una complicación frecuente del tratamiento insulínico en la diabetes y una de las principales preocupaciones de los niños afectados y de sus padres.
Algunos pacientes, especialmente los más pequeños, constituyen un grupo principal de riesgo al ser más vulnerables a los efectos secundarios de las hipoglucemias graves.En este sentido, esta hipoglucemia queda definida como aquel episodio cuya afectación neurológica es tan importante que se requiere la ayuda de otra persona para la recuperación.
Algunos episodios moderados llegan a olvidarse en la práctica y no son referidos en las consultas habituales, por lo que la recogida de datos puede infravalorar la verdadera incidencia de Hipoglucemias graves en ciertos pacientes.La exigencia cada vez mayor de conseguir la normoglucemia, capaz de proteger contra las complicaciones crónicas de la enfermedad, podría incrementar la incidencia de Hipoglucemias críticas.
En efecto, la hipoglucemia es el mayor problema en el tratamiento del niño con diabetes.
Conseguir una glucemia estable en estas edades es mucho más difícil que en el adulto y las consecuencias adversas de las hipoglucemias son mucho más peligrosas a largo plazo.
Es necesario efectuar un balance riesgo-beneficio sobre las exigencias del control metabólico en el niño.
La prevención debe ser una de las principales metas del tratamiento y todos aquellos aspectos que contribuyan al mejor conocimiento de las condiciones que pueden llevar a la hipoglucemia grave serán de una gran relevancia.En este sentido, estarían los estudios de las hipoglucemias nocturnas en los niños, así como el mejor conocimiento sobre lo que ocurre en nuestro medio, con unas determinadas costumbres (dietéticas y especialmente en relación horaria) diferentes a otros países anglosajones que puedan influir en los resultados en la aparición de Hipoglucemias graves en nuestros niños y adolescentes.
Así mismo el seguimiento evolutivo de los niños afectados servirá para valorar las consecuencias en relación con daños neurológicos, repetición de Hipoglucemias graves y cambios de control metabólico.Tanto los niños como los padres recibían educación diabética semejante, haciendo especial hincapié en el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia, y estaban entrenados en relación con el uso de glucagón en los casos graves.
Como vemos estos cuadros de hipoglucemias graves define como cualquier episodio de hipoglucemia que precisa para su recuperación de una ayuda externa al propio afectado, o que supone una pérdida de conocimiento, estupor o convulsiones parciales o generalizadas.Se pudo determinar una prueba de hemoglobina glucosilada en el momento de la crisis hipoglucémica en los episodios: se encontraron valores < 7% en el 40 por ciento de los episodios hipoglucémicos.La existencia de episodios de estos descensos de la glucemia o azúcar en la sangre graves es mayor durante la mañana (entre la 7 de la mañana y las 2 de la tarde), incluyendo aquellas crisis que ocurren después de levantarse pero antes de comer, seguidas por las de presentación nocturna.
Causas frecuentes son: cena insuficiente, ejercicio incontrolado o salidas nocturnas poco consideradas entre los adolescentes y problemas de dosificaciones de insulina.En varias ocasiones se encontraron varios factores predisponentes asociados de manera simultánea. En un estudio retrospectivo, sólo en el 20% de los niños menores de 12 años se pudo identificar la causa de Hipoglucemias graves; en este sentido, destacan los ejercicios incontrolados y las salidas nocturnas de los más mayores frente a la ingesta insuficiente en los pequeños.El síntoma principal es la confusión y/o somnolencia, las convulsiones, la desorientación y/o cambios del comportamiento, problemas de la deambulación o trastornos visuales y hemiparesia.Fue necesario el tratamiento con glucagón en la mitad de los casos y sólo pocos casos son hospitalizados.El 20 por ciento de niños diabéticos que presentan un nuevo episodio de Hipoglucemias graves; el 40 por ciento repiten la crisis en ese mismo año (0,28 episodios por paciente y año), lo que refleja la existencia de una población de mayor riesgo que el resto de grupo control.Aquellos pacientes con dificultad para identificar la hipoglucemia tendrían una mayor proporción de episodios por la tarde, mientras que los pacientes con sensibilidad conservada sufrirán una mayor proporción en la mañana.Aquellas personas con diabetes que mantienen un buen control metabólico, de forma incluso rutinaria (de acuerdo con su Hemoglobina glucosilada), no tienen un riesgo aumentado de Hipoglucemias graves.
La existencia de estos episodios de gravedad recurrente no se correlaciona con el valor de Hemoglobina glucosilada, como se demuestra después de 3 años de seguimiento, ni tan siquiera parece admitirse un mayor riesgo en pacientes con lecturas de glucemias repetidamentebajas; por el contrario, pacientes poco cuidadosos, o con estilos de vida muy erráticos, de los que se puede predecir vayan a tener mayores dificultades de adherirse al complejo plan de tratamiento, pueden ser los más expuestos.Estas afirmaciones coincidirían con el hallazgo de que los adolescentes constituyen la población más afectada, sobre todo los varones, en los que una mejoría espectacular puede conducir a un riesgo evidente «en aquellos individuos que agresivamente persiguen la normalización de su control metabólico.
Únicamente en el caso de hipoglucemias graves recurrentes, llama la atención un predominio del sexo masculino sobre el femenino. Una vez más, pudo demostrarse, de acuerdo con las diferentes observaciones, que la principal variable predictiva de HG son el propio antecedente de hipoglucemia grave.
Se observaron cambios mínimos del Electroencefalograma en el 40% de los casos estudiados, con independencia del tipo de manifestación clínica de la hipoglucemia y/o de la posible recurrencia de los episodios.En 1989, varios investigadores encontraron que todos los niños diabéticos con convulsiones por hipoglucemia tenían anomalías permanentes del Electroencéfalograma.
Aunque no podría existir un plan único de actuación para prevenir esta gravedad podemos al menos destacar algunos puntos: aproximadamente dos tercios de todas las Hipoglucemias graves podrían ser evitadas (causas conocidas) ya que suelen ser atribuibles a una mala aplicación de los principios básicos de los cuidados diabéticos, en muchas ocasiones circunstancias poco habituales como ejercicios extenuantes u olvidos o retrasos de ciertas ingestas, que constituyen los motivos que preceden a la crisis.
Un programa educacional intensivo podría con probabilidad prevenir la hipoglucemia en muchos casos, aunque en otras ocasiones continuarían ocurriendo Hipoglucemias graves en aquellos pacientes cuyas vidas irregulares, mal programadas y oscilantes no permiten estas actuaciones.
Obesidad y Trastornos de los Lípidos
Calidad de Vida Relacionada con la Salud
Obesidad y Calidad de vida
Anorexia Nerviosa y Bulimia
Nutrición en Adolescentes
Desórdenes por Deficiencia de Yodo
Bibliografía