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Estenosis Benigna del Colon 2.
Discusión
El mecanismo de acción más frecuente en las heridas colónicas, es el traumatismo abierto, 93 al 97 (por ciento), la mayoría por armas de fuego. Los traumatismos cerrados producen entre el 5 al 6,3 (por ciento) de las lesiones colónicas según las diferentes estadísticas 1,2,3,7. El sector más afectado es el colon izquierdo en el traumatismo abierto, y el colon derecho en los traumatismos cerrados 1,3. Otras lesiones orgánicas asociadas a los traumatismos son: intestino delgado, hígado y estómago.
Algunas características del colon predisponen a complicaciones en la cirugía y postoperatorio: a) Contenido altamente séptico por gérmenes aerobios 10^8,9 con predominio de bacterias Gram negativas y gérmenes anaeróbicos 10^11,12 , por gramo de materia fecal; b) paredes muy delgadas del colon, excepto en las cintillas musculares, soportando mal las suturas y atentando la hermeticidad de las mismas; c) bajo flujo sanguíneo, el colon es el peor irrigado de todo el abdomen. La clínica de la lesión colónica es inespecífica, puede presentarse como un abdomen agudo perforativo, peritonítico o hemorrágico, según el tipo de lesión, o patología traumática asociada. Los síntomas se desarrollan rápidamente, pero en ocasiones heridas pequeñas, pueden ser “bloqueadas, o presentarse como un plastrón o absceso localizado”, que puede llegar a tener una evolución y clínica diferente, solapada y prolongada en el tiempo, como es el caso que hoy se discute.
Diversos factores han sido considerados responsables de la evolución de las lesiones colónicas, muchos de ellos han sido puestos en dudas y aún no existe un criterio unánime, sobre la significación de cada uno; sin embargo, algunos tienen indudable gravitación en la evolución de los pacientes y condicionan el tipo de cirugía a proponer.
Factores de riesgo
La herida de colon es siempre una entidad grave. Dicha gravedad depende de distintas variables, y es la posibilidad de desarrollo de complicaciones sépticas y como consecuencia de éstas la muerte del enfermo; uno de los elementos de mayor peso al momento de optar por una u otra forma de tratamiento. Por ello deben considerarse múltiples aspectos al momento de elegir el procedimiento terapéutico a emplear, ajustando el mismo a cada caso en particular. Se han identificado un conjunto de factores de riesgo que condicionarían el desarrollo de complicaciones postoperatorias y que han influido por mucho tiempo sobre la conducta a adoptar frente a las heridas de colon. Recientemente ha sido cuestionada la verdadera incidencia de los mismos2,3.
Edad
La población con mayor riesgo de sufrir heridas colónicas en la vida civil, es el joven. La mayor incidencia se encuentra entre los 28 y 4011 años. Mientras que para Nelken17 no constituiría un factor de riesgo mayor, para otros autores el riesgo de mortalidad aumentaría por encima de los 40 años3. En una revisión sobre 60 casos en los cuales se practicó la resección y anastomosis primaria luego de una herida de colon, la incidencia de fugas anastomóticas fue de 8% para los pacientes que no presentaron enfermedades médicas preexistentes, y de 75% para aquellos que sí las presentaban2, variable que indirectamente incidiría en la edad. Si bien el análisis de las series publicadas evidencia la controversia al respecto, la tendencia actual es eliminar la edad como un factor de riesgo11.
Mecanismo de lesión
Los principales mecanismos lesionales en las heridas de colon, son:
| Tabla. Heridas de colon. Mecanismos Lesionales | | Traumatismo penetrante (95%) | | (33% lesiones de colon) | | - Arma de fuego | | - Arma blanca | | - Herida de escopeta | | - Herida iatrogénica | | - Otros | | Traumatismo cerrado (5%) |
Los proyectiles de baja velocidad y el arma blanca actúan en función de un trayecto, mientras que los proyectiles de alta velocidad agregan al mismo el efecto de cavitación, extendiendo la lesión por devascularización, siendo esta área dependiente del calibre y la velocidad18. Mención especial merecen las heridas de escopeta, con lesiones múltiples y grandes pérdidas de sustancia.
Tipo anatómico de la lesión
El compromiso vascular del mesocolon es el hecho fundamental a tener en cuenta, siendo en este punto el principal determinante de la modalidad terapéutica a emplear3. Siguiendo a Piacenza18 resumimos los distintos tipos anatómicos de lesión en:
Transfixiante simple.
Desgarro simple. Desgarro complejo (compromiso mesial). Estallido. Herida del meso.
El tipo lesional condicionaría la modalidad terapéutica a seguir. Las dos primeras situaciones (heridas transfixiantes simples y desgarros) podrían ser resueltas mediante cierre primario, mientras que las tres restantes, más complejas, son pasibles de resección con reconstrucción primaria, concepto también aplicable a las heridas múltiples de colon.
Localización anatómica
Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el colon derecho e izquierdo, fueron utilizadas como argumento para tratar las heridas de colon derecho con reparación primaria, incluyendo la resección - hemicolectomía derecha - y anastomosis, mientras a izquierda se efectuaba una colostomía o desviación proximal.
Son muchas las series que a posteriori confirman que, en pacientes con una correcta preparación PRE operatoria para procedimientos quirúrgicos colónicos de elección, no existen diferencias en cuanto a la incidencia de dehiscencias de suturas entre el lado derecho y el izquierdo2,13 .
Índices de gravedad
Se trata de sistemas de puntuación, basados en el análisis de la severidad de la lesión, combinado con el o los órganos afectados, a fin de predecir resultados y permitir de esta forma establecer pautas terapéuticas. Baker y O'Neil en 1974 (cit. 6,17) propusieron un índice de gravedad: Injury Severity Score (ISS)6, donde determinaron cinco valores posibles para la lesión colónica:
1) Desgarro de seroso;
2) Lesión única de pared; 3) Lesión que afecta menos de 25% de la pared; 4) Lesión que afecta más de 25% de la pared; 5) Lesión que afecta la pared del colon y su irrigación sanguínea.
Considera un efecto acumulado de la gravedad de la lesión para cada una de las seis regiones anatómicas diferentes del cuerpo. Se calcula añadiendo los cuadros de las tres regiones con valor más alto, siendo el número crítico 25. Dada su complejidad, que añade poca información útil, al valor de índices que luego se desarrollaron, su baja sensibilidad y lo inespecífico en la valoración del trauma abdominal para predecir la aparición de complicaciones, ha caído en desuso.
El Índice de Traumatismo Abdominal Penetrante (PATI, Penetrating Abdominal Trauma Index, 1980), es uno de los más utilizados. Moore y colaboradores15 observaron un aumento brusco de morbimortalidad en pacientes con PATI mayor de 25, por lo que para estos autores, éste sería el valor crítico por encima del cual estaría contraindicada la reparación primaria. Este índice es uno de los más detallados en relación con el traumatismo abdominal y se ha comprobado su fiabilidad para prever el resultado final. Se ha argumentado, como defecto del mismo, el no incluir el impacto fisiológico de las lesiones de otras regiones corporales11.
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