Operaciones en fístulas traumáticas de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Las fístulas traumáticas de líquido cefalorraquídeo con rinorrea se producen cuando una fractura interesa la pared posterior del seno frontal o lámina cribosa del etmoides. La licuorrea a través del conducto auditivo externo tiene lugar en las fracturas del peñasco, al establecerse comunicación entre el espacio subaracnoideo y la cavidad del oído medio, y de éste sale el líquido a través de la ruptura que se produce en la membrana timpánica.
Raramente en este último caso el líquido no sale al oído externo, sino que pasa a través de la trompa de Eustaquio, y sale por las fosas nasales. De todo esto se deduce la importancia del diagnóstico preciso del lugar de la fístula para un correcto planteamiento operatorio.
El tratamiento quirúrgico es en los casos persistentes. Una fístula traumática de líquido cefalorraquídeo (LCR) que persiste por más de dos semanas a pesar de haber tomado medidas no quirúrgicas. En la fístula de origen petroso secundarias a fracturas de las mastoides es posible acceder por vía de una mastoidectomía extensa en el caso de fístulas a través de la lamina cribosa del techo etmoidal se puede hacer una abordaje extradural que es el que prefieren los otorrinolaringólogos, si se emplea una craneotomía frontal debe utilizarse un acceso intradural ya que pueden generarse problemas al disecar la duramadre del piso de la fosa frontal, sitio en que la dura casi siempre se desgarra y después resulta dificultoso establecer si la causa de la filtración es un desgarro no identificado o si es yatrogénica. Una tinción con fluoresceína mezclada con líquido cefalorraquídeo (LCR) inyectada intratecalmente puede ayudar a mostrar la infiltración durante la operación, como precaución hay que tener en cuenta que el colorante debe estar diluido para reducir el riesgo de convulsiones.
El abordaje intradural por lo general es el procedimiento de elección si el lugar de la fístula no fue identificado antes de la operación, utilizar un colgajo óseo bifrontal.
Postoperatorio: provoca polémica la colocación de un drenaje lumbar después de una craneotomía. Algunos consideran que la disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ayudar mejorar el cierre. Si se lleva a cabo el drenaje lumbar, colocar la cámara cuentagotas al nivel de los hombros durante 3-5 días.
Considerar la realización de una derivación (shunt) lumboperitoneal o ventriculoperitoneal derecha (LP o VP) si la presión intracraneal (PIC) esta elevada, si se ha detectado hidrocefalia.
Cuando la fístula son hacia el seno esfenoidal se debe realizar punción lumbar dos veces al día o drenaje lumbar continuo siempre que a presión sea mayor de 150 mm de agua o se halle líquido cefalorraquídeo (LCR) xantocrómico.
Si persiste la infiltración por más de tres días volver a taponar el seno esfenoidal y el receso pterigoideo con grasa, músculo, cartílago o fascia lata, hay que reconstruir el piso de la silla turca, no basta con realizar un taponamiento únicamente. Algunos recomiendan no utilizar tejido muscular puesto que se descompone y encoge. Continuar con las punciones lumbares o drenajes lumbares continuos por 3 a 5 días del postoperatorio, si persiste la filtración por más de 5 días realizar una derivación (Shunt) lumboperitoneal, en primer lugar descartar la presencia de una hidrocefalia obstructiva.
El abordaje quirúrgico más complejo es el abordaje intracraneal intradural hacia la cara medial de la fosa craneal media. Se debe considerar también la inyección transnasal de cola de fibrina en la silla turca, con anestesia local.
Indicaciones.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se han agotado todas las medidas conservadoras, sin conseguir detener la salida del líquido. En cuanto al plazo de aplicación de estas medidas existen diferentes opiniones, pero no debe sobrepasar a las 4 o 5 semanas.
Cuando la licuorrea está relacionada con fracturas deprimidas y radiológicamente se ven fragmentos que comprimen el lóbulo frontal, se tratan la fractura y la fístula conjuntamente.
Técnica quirúrgica.
Licuorrea a través del seno frontal.
Se realiza una craneotomía osteoplástica unilateral hasta la línea media y por encima del nivel del seno frontal, en el lado de la fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) previamente determinado por rinoscopia y radiografía. Inmediatamente antes de la operación, se ha utilizado, instilar en la nariz unas gotas de solución de índigo carmín, lo que facilita, en muchos casos, encontrar el sitio de la fístula después de realizada la craneotomía. Si el líquido cefalorraquídeo sale por ambos lados de la nariz, el índigo carmín se introduce bilateralmente.
La incisión debe practicarse en el cuero cabelludo y sólo su extremo anterior baja hasta la frente, en la línea media hasta unos 4 cm por encima de la raíz de la nariz. Es conveniente también una incisión de una a otra región temporal en el cuero cabelludo, que forma un colgajo de base ancha y que se dobla por delante de las órbitas. Hecho el colgajo osteomuscular (con pedículo temporal) se entra, por vía intradural o extradural, hasta la pared posterior del seno frontal en la fosa craneal anterior.
El defecto del hueso se repara con un pedazo de músculo, autoinjerto o methyl-methacrilate. Si es posible la abertura de la duramadre se cierra con microsutura, si no se utiliza como autoinjerto, pedazos de aponeurosis o duramadre liofilizada (muy apropiada es la aponeurosis del músculo temporal que siempre está presente en el campo operatorio). Ella se fija con microsutura o con goma orgánica: Histoacryl.
En el período postoperatorio, el paciente se puede colocar en posición semisentada para disminuir la tensión del líquido cefalorraquídeo en la cavidad craneana. También hay indicaciones para practicar, diariamente, punciones lumbares y administrar diuréticos para mantener durante unos días una hipotensión intracraneana.
Licuorrea a través de la lámina cribosa y silla turca.
Al estar esta fístula situada en la línea media, en la parte más profunda de la fosa craneal anterior, es conveniente practicar una craneotomía amplia bifrontal como en los meningiomas del surco olfatorio, o en los casos con aneurismas de la arteria comunicante anterior.
Una craneotomía unilateral no puede asegurar un campo operatorio lo suficientemente amplio para trabajar sobre la lámina cribosa de ambos lados de la apófisis crista galli. Se hace una incisión horizontal en la duramadre, paralela y a 1 cm por encima del borde inferior de la craneotomía, y a este nivel se corta el seno entre dos ligaduras.
Por vía subdural entramos en la fosa craneal anterior y se separan los dos polos frontales hacia afuera y hacia arriba.
Los dos bulbos olfatorios están frecuentemente traumatizados y se encuentran en su región adherencias aracnoideas que deben separarse para encontrar la fístula, y a veces, es necesaria la resección de los bulbos olfatorios durante la exploración.
El defecto de duramadre se amplía ligeramente, se tapona el defecto óseo con un pedazo pequeño de músculo, hueso o material plástico (methyl-methacrilate).
Después el defecto de duramadre se cierra con microsuturas; cuando no es posible el cierre, se toman pequeños colgajos de duramadre del área circundante, que se traen a cubrir la fístula, se suturan o se pegan con Histoacryl.
En los casos con licuorrea a través de la silla turca, el cierre se efectúa mediante taponamiento con pedazos de músculo y aponeurosis. Cuando la licuorrea se produce como una complicación, después de una hipofisectomía (Pert, según Malec) emplea un tapón especial que ocupa toda la cavidad de la silla turca, y los bordes de la aponeurosis cubren la duramadre de la región del tubérculo pituitario y de la lámina cuadrilateral.
Licuorrea a través del peñasco.
La técnica quirúrgica será diferente según la localización de la comunicación: si ésta es entre el oído y la fosa craneal media (a través del tegmen tympani) o entre aquél y la fosa craneal posterior (a través de la cara posterosuperior o cerebelosa del peñasco).
En las fístulas a través del tegmen tympani se realiza craneotomía temporal, lo más baja posible. Por vía subdural se explora la duramadre sobre el peñasco, y al encontrar la ruptura se procede del mismo modo que se ha descrito anteriormente (ampliación del defecto de la duramadre, taponamiento de la fisura y sutura de la duramadre, si es posible).
Las fístulas a través de la superficie cerebelosa del peñasco se pueden abordar mediante una craneotomía temporal y sección de la tienda, o se realiza craniectomía unilateral de la fosa craneal posterior como en las operaciones del ángulo pontocerebeloso. El trabajo sobre la fístula se efectúa de la misma manera, cuidando los pares craneales que se encuentran en esta región.
Operaciones en las complicaciones sépticas del traumatismo encefalocraneano.
El tratamiento quirúrgico se aplica en las siguientes complicaciones purulentas del traumatismo encefalocraneano: supuración de las partes blandas epicraneanas, osteomielitis, prolapso cerebral, absceso cerebral.
Abscesos de las partes blandas epicraneanas.
La técnica quirúrgica de los abscesos de las partes blandas epicraneanas es relativamente sencilla y consiste en una incisión recta y revisión de la superficie ósea. En flemones extensos se hacen varias incisiones en dirección vertical en las porciones inferiores del cráneo, y se colocan drenajes.
Osteomielitis del cráneo.
La osteomielitis del cráneo se presenta con más frecuencia en los traumatismos encefalocraneanos, que no han sido tratados mediante una correcta limpieza, y en ocasiones como complicación tardía de una craneotomía.
En este caso la infección afecta el colgajo óseo y los bordes circundantes. El objetivo de la operación es la limpieza y resección de todos los tejidos necróticos, granulaciones y cuerpos extraños. El tratamiento quirúrgico debe hacerse siempre tempranamente, pues la osteomielitis puede llevar a un absceso epidural o intracerebral.
La operación se realiza bajo anestesia general, aunque si el proceso no es muy extenso se puede utilizar anestesia local.
Técnica quirúrgica.
La incisión de partes blandas se practica de manera que incluya las fístulas, y se reseca, el tejido cicatricial alrededor de ellas. La longitud y la forma de la incisión de partes blandas dependen de la extensión del foco osteomieIítico y de la cicatriz de partes blandas; dicha incisión se practica habitualmente en forma de "S" o de herradura.
Una vez abiertas las partes blandas se explora la cara externa de los huesos del cráneo. El hueso infiltrado pierde su brillantez, la superficie se hace irregular y adquiere un aspecto mate grisáceo-amarillento. A veces, se encuentra un defecto, que ocupa una parte o todo el grosor de la bóveda, cubierto de granulaciones; asimismo, se pueden hallar secuestros óseos de distintas formas.
Primeramente se limpia la herida quirúrgica de todos los tejidos blandos necróticos, los secuestros libres se extraen y se curetean las granulaciones. Después se reseca todo el hueso infectado, con una pinza gubia, comenzando por el defecto óseo si existe.
Durante la resección podemos observar gotas de pus que brotan del tejido esponjoso. Cuando no existe un defecto óseo se comienza por un agujero de trépano. La resección se lleva hasta encontrar hueso de aspecto normal, se regularizan los bordes del defecto, se lava la herida con solución isotónica y antibióticos y se cierra dejando drenaje en uno o dos lugares según el tamaño del defecto.
Prolapso del cerebro.
El tratamiento quirúrgico de un prolapso cerebral de origen traumático se emplea cuando ya han sido aplicadas todas las medidas conservadoras tendentes a disminuir la tensión intracraneana (punciones lumbares repetidas, administración intravenosa de soluciones hipertónicas de manitol, furosemida, esteroides e incluso se ha utilizado la urea), y el tejido cerebral no entra en la cavidad craneal.
La operación consiste en el ensanchamiento del defecto óseo y de la duramadre. El tejido cerebral del prolapso está enclavado en el borde del defecto óseo y de la duramadre, y esto dificulta la maniobra quirúrgica. A veces es necesario practicar un agujero de trépano a una distancia de 1-1,5 cm del borde óseo, y después, con pinza gubia se realiza el ensanchamiento del defecto óseo.
La abertura de la duramadre se practica comenzando a 1-1,5 cm por fuera de su borde, y después, levantado ligeramente el prolapso se corta su borde libre en varios lugares.
La aparición de los latidos normales del tejido cerebral es un signo favorable de que ha desaparecido el enclavamiento. En los casos donde no aparecen los latidos normales es necesaria una revisión cuidadosa para evitar que la presencia de un absceso pase inadvertida.
La punción o la revisión del prolapso no debe practicarse sin estudio neurorradiológico previo para evitar la abertura del ventrículo lateral.
Operaciones reconstructivas en las secuelas del traumatismo encefalocraneano.
Las operaciones reconstructivas en el trauma encefalocraneano tiene como objetivo restituir la integridad anatómica de la duramadre, del hueso y de las partes blandas epicraneanas, o la resección de una cicatriz del tejido cerebral, según los cambios patológicos producidos por dicho trauma.
La reconstrucción que realizamos con más frecuencia es la plastia de la calota o bóveda craneana.
Indicaciones y contraindicaciones.
La indicación más importante es la epilepsia traumática, cuando el carácter focal de la crisis y los datos electroencefalográficos coinciden con las alteraciones locales producidas por el trauma y aquéllos son confirmados radiológicamente.
El síndrome de postrepanación es otra condición quirúrgica. Este síndrome consiste en cefalea intensa, dolor local en el tejido cicatricial y malestar general durante los cambios climáticos o posturales.
Existen también indicaciones profilácticas en defectos grandes del cráneo porque la plastia protege de nuevos traumas o por razones cosméticas, cuando hay defectos y cicatrices que afean, sobre todo la región frontal.
Además de las contradicciones quirúrgicas generales, las operaciones reconstructivas del cráneo no deben realizarse en presencia de procesos supurativos crónicos o agudos y aun cuando éstos hayan curado, debe esperarse al menos 5-6 meses para practicarlas.
La operación es inútil en pacientes con defectos muy extensos, o cuando estamos en presencia de daño cerebral intenso con importantes secuelas neurológicas.
Anestesia.
Cuando se trata de defectos pequeños y no se plantea entrar profundamente en la cavidad craneana, se puede emplear anestesia local. Esta es necesaria cuando se trata de un foco epileptógeno y se aplica la electroestimulación. En el resto de los casos es preferible la anestesia general.
Técnica quirúrgica.
Las incisiones de partes blandas incluyen la cicatriz que se reseca de manera que al separar sus bordes permitan la exploración amplia del defecto óseo, y por' esta razón pueden tener diversas formas (rectas, en "S", en herraduras), en dependencia de la forma de la cicatriz cutánea, y de la forma y extensión del defecto óseo.
La incisión comprende la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis epicraneana, y respeta el periostio y el tejido laxo supraperióstico. En las áreas de tejido sano, sobre todo si se ha hecho una buena infiltración de anestesia local, la incisión se realiza fácilmente; al llegar al área cicatricial se deben separar cuidadosamente las partes blandas del tejido cicatricial de periostio. A continuación se hace un colgajo de periostio y tejido supraperióstico, que es de suma importancia ya que él va a cubrir el material plástico que coloquemos en el defecto óseo. El colgajo se realiza mediante una incisión en forma de herradura que pasa a 1 cm por fuera de los bordes del defecto óseo.
El decolamiento del periostio del hueso sano es fácil, pero a nivel del borde del defecto y en sus adherencias con la duramadre éste se hace a veces con cierta dificultad, por lo que el cirujano debe evitar, por todos los medios, lesionar la duramadre. Si la duramadre expuesta es normal, podemos iniciar la reparación del defecto óseo con el material plástico.
En presencia de un defecto de las meninges con indicaciones para la extirpación de un foco cicatricial en la masa encefálica, procedemos a la abertura de la duramadre.
Meningoencefalolisis, extirpación de las cicatrices de las meninges y del cerebro.
Para la abertura de la duramadre se practica una incisión en forma de herradura con el fin de separarla cuidadosamente de la corteza y del foco cicatricial, y se seccionan todas las adherencias. En presencia de defectos de duramadre, continuamos separando en el mismo plano el tejido fibroso cicatricial, y se procura dejar una superficie interna lisa.
En los casos en que la cicatriz de duramadre (por su consistencia dura y cartilaginosa con inclusión a veces de fragmentos óseos) no permita la separación de un colgajo útil, la incisión se practica en forma circular, rodeando el foco, sobre duramadre sana. A partir de este círculo se hacen incisiones radiadas, para explorar con más amplitud la superficie cortical. Cuando existen adherencias se decolan hasta encontrar espacios subaracnoideos normales. Durante la separación, no es aconsejable lesionar los vasos sanguíneos, aun los de menor calibre, porque esto provoca una hemorragia subaracnoidea.
La etapa siguiente de la operación es la extirpación de la cicatriz cerebral; si su consistencia es dura, se pasan hilos de tracción a través de su parte central y se separa de! tejido cerebral sano.
Si la superficie patológica de la corteza es mayor que el defecto óseo, se practica una craneotomía amplia en la vecindad del defecto óseo para facilitar el trabajo sobre el foco.
La craneotomía debe ocupar el área localizada por los datos electroencefalográficos de un foco epileptógeno y por los cambios radiológicos. Después de separar y extirpar las adherencias y las cicatrices se procede a la electroestimulación y electrocorticografía. Las cicatrices producidas por traumas craneoencefálicos cerrados tienen poca extensión y su extirpación no ofrece dificultades. Las cicatrices por traumas abiertos y, sobre todo las producidas por arma de fuego, son muy extensas y tienen a veces ramificaciones de distintas direcciones. En estas últimas no es aconsejable una extirpación total, ya que ésta puede provocar traumas de tejido vecino sano; dicha extirpación se realiza solamente en los casos en que ésta no provocaría trastornos neurológicos focales, o no agravaría los ya existentes. Debemos prestar atención especial a las cicatrices profundas en las paredes ventriculares; las porciones profundas de estas cicatrices que forman parte de dichas paredes, se respetan. Naturalmente, la abertura de la pared ventricular no es una complicación grave y no es necesario suturarla.
Después de la extirpación del tejido cerebral cicatricial se realiza una hemostasis completa.
Plastia de los defectos de la duramadre.
Existen varios métodos para reparar los defectos de la duramadre, de los cuales los más importantes son los siguientes:
Método de Burdenko-Bruning.
En este método se separa, en forma de colgajo, la capa externa de la duramadre de la región sana próxima y se dobla sobre el defecto; se sutura con puntos sueltos.
Se practica una incisión sobre la duramadre, en forma de herradura, que alcanza solamente su capa superficial, con la base hacia el borde del defecto y comprende exclusivamente la capa externa de la duramadre, y luego, con un disector, se separa esta capa de la interna, y conservará su integridad, hasta llegar al borde del defecto que sirve de base al colgajo.
Este método es realizable cuando alrededor del defecto existe un área lo suficientemente amplia de duramadre sana; no es aplicable en todas las regiones de la bóveda, ya que en las regiones frontal y occipital, la duramadre es muy fina y sus capas se separan con dificultad.
Plastia con fascia lata.
Como material plástico se emplea fascia lata, que se obtiene del propio paciente, durante la operación, una vez precisada el área del defecto. La cara interna de la fascia es la más lisa y es la que ponemos en contacto con la superficie cerebral. La fijación se efectúa con una sutura continua o con puntos aislados.
Este método no es ideal ya que se usa una materia gruesa que a veces provoca adherencias, además, es necesaria otra intervención para obtener el material.
Plastia con tejido supraperióstico o con aponeurosis epicraneana.
El tejido laxo supraperióstico, cuando se infiltra con anestesia local, se puede separar fácilmente del periostio, y en forma de colgajo cubrir el defecto. De igual forma se puede proceder con la aponeurosis epicraneal. Ella se separa un poco más difícilmente del tejido subcutáneo y su disección provoca un sangramiento mayor por su relación más íntima con los vasos.
Plastia con película de fibrina.
Se utiliza un fragmento de película de fibrina de tamaño mayor que el defecto de duramadre, el que, mojado en solución isotónica se coloca en contacto con la corteza, y su parte más periférica queda por debajo de los bordes de la duramadre, a los que ella excede; no es necesario hacer suturas.
Plastia con duramadre liofilizada.
Esta plastia se efectúa fácilmente porque se puede escoger un pedazo de la duramadre liofilizada, que por su grosor y extensión corresponde exactamente al defecto. Se fija con sutura continua o con puntos sueltos.
Otras plastias.
Se han utilizado varias materias plásticas. Algunos autores colocan pedazos de cordón umbilical previamente formolizados. Se han reportado resultados satisfactorios en el empleo de distintos materiales sintéticos: Brown, Grindlay y Graig han utilizado capas de politen; Huertas, Carbone y Stipa han empleado orlón. El polivinil ha sido utilizado por Dodge, Grindlay, Graig y Ross, y el poliuretano ha sido utilizado por Ramírez Corría y Roger Figueredo.
Plastia de los defectos del cráneo.
En el desarrollo de las técnicas de reconstrucción plástica de los defectos de cráneo, se han utilizado diversos materiales. En los últimos años se emplean, frecuentemente, fragmentos óseos (lámina externa de la bóveda de la vecindad del defecto, o huesos frescos o conservados, así como distintas materias sintéticas y láminas metálicas).
Plastia con hueso.
Los defectos menores de la bóveda craneana (de 4-6 cm de diámetro) y sobre todo si tienen forma redondeada, se cubren fácilmente con un pedazo de lámina externa que se puede obtener con la trefina en las proximidades del defecto.
Este método tiene la desventaja que permite reparar solamente los defectos pequeños y no es aplicable en los huesos craneanos finos (niños), donde la separación de la lámina externa de la bóveda craneana no es fácil de realizar.
Para sustituir defectos óseos mayores se pueden utilizar fragmentos de costillas cortados longitudinalmente. La forma específica de las costillas no permite sustituir defectos grandes. Se utilizan también injertos tomados del omóplato, hueso ilíaco o de la tibia.
Leibson refiere el empleo con éxito de cartílago de cadáver, conservado en la solución de Ringer a baja temperatura y en condiciones estériles. Las observaciones muestran que el cartílago así preparado desaparece lentamente y al mismo tiempo se sustituye por el tejido óseo. Este proceso comienza en los primeros 5 a 6 meses y en 1,5 a 2 años se sustituye completamente. Los pedazos de cartílago preparados en láminas se ponen en el defecto óseo, de tal manera que los extremos del cartílago ajusten bien a los bordes del defecto, y se fijan mediante suturas. El cartílago de cadáver es resistente a la infección y no provoca reacción en los tejidos vecinos.
Según algunos estudios se obtienen también buenos resultados con la utilización de huesos liofilizados o congelados. Durante la liofilización los huesos se desecan por congelación al vacío, y conservan su proteína los fermentos y los otros componentes lábiles del tejido. La plastia con huesos liofilizados se hace cómodamente, porque se puede escoger el hueso con el grosor y superficie adecuados al defecto. Imamaliev, Bialcev y Leibson consideran que el mejor trasplante es con el hueso congelado.
Injerto óseo.
La adición de un injerto óseo al lecho quirúrgico facilita el proceso de fusión mediante tres mecanismos: osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción.
1. Osteogénesis. Un pequeño porcentaje de células dentro del injerto permanecen viables y se constituyen en fuente de células osteogénicas o precursoras de éstas, que, mediante proliferación y diferenciación, participan activamente en el proceso.
2. Osteoinducción. Ciertos factores humorales que contiene el injerto tienen la capacidad de estimular células precursoras osteogénicas provenientes del mismo injerto o del lecho por fusionar, que se transforman en células osteogénicas.
3. Osteoconducción. El injerto actúa como soporte físico para el crecimiento de células óseas y neovasculatura, a partir de los bordes del lecho óseo, lo cual sirve como estructura para la infiltración de hueso neoformado.
Los injertos pueden obtenerse del mismo individuo y se denominan autoinjertos, de cadáver llamados aloinjertos, o de animales que son los xenoinjertos.
Autoinjertos.
El hueso obtenido del mismo paciente se considera el mejor material para injerto. Sus propiedades osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductivas lo convierten en el material de mayor efectividad para realizar la fusión.
De los dos componentes del hueso se prefiere el esponjoso más que el cortical, por tener mayor cantidad de células osteogénicas, mayor área de contacto por unidad de peso y menor resistencia a la invasión por neovascularización y células osteogénicas, lo que, finalmente, produce una mayor capacidad de fusión.
El autoinjerto aventaja al aloinjerto en que es económico, fácilmente disponible y carece de los riesgos de enfermedades transmisibles. Su principal desventaja es la nada despreciable tasa de complicaciones generadas en el sitio de la toma: lesión de los nervios femorocutáneo lateral, ilioinguinal e iliohipogástrico en la cresta ilíaca anterior; nervio ciático y arteria glútea superior en la cresta ilíaca posterior, y problemas derivados de la herida quirúrgica como la infección y la aparición de hematomas, además que la muestra es generalmente escasa y deficiente para completar por sí sola el defecto óseo craneal, por lo que en estos casos suele combinarse con otros elementos de origen sintético o simplemente utilizar estos últimos solamente.
Por otro lado, la cresta ilíaca es el mejor sitio para la obtención de un autoinjerto. Su alto contenido en hueso esponjoso determina su gran facilidad y rapidez de incorporación en el lecho de fusión. Se puede tomar el fragmento de la cresta ilíaca posterior dentro de los tres centímetros laterales a la espina ilíaca posterosuperior, pues es la región del esqueleto más abundante en esponjosa, sobre todo en injertos que sean necesarios en cirugías de columna por vía posterior en la cual el paciente se encuentra en decúbito prono.
Se realiza una incisión de pocos centímetros, siguiendo el contorno de la cresta, es suficiente para recolectar una buena cantidad de injerto. La cresta anterior es menos rica en esponjosa pero su conformación tricortical le da alta resistencia, por lo cual es preferida como complemento en cirugías de plastia craneal y en cirugía anterior de columna, en donde el injerto queda soportando una alta carga compresiva.
La fíbula es un hueso de contenido predominantemente cortical, por consiguiente con alta resistencia pero menos capacidad de incorporación que la cresta ilíaca. Su forma longilínea y alta resistencia, lo hacen muy adecuado en el reemplazo de varios cuerpos vertebrales. Su velocidad de incorporación es más lenta y su tasa de fracaso en la fusión es mayor que con la cresta ilíaca.
La costilla es un injerto poco utilizado por su escasa resistencia y poco contenido de esponjosa; se usa, principalmente, en el reemplazo de calota craneal.
Aloinjerto.
El injerto obtenido de un cadáver se emplea, principalmente, cuando el defecto óseo es de gran tamaño y en pacientes con mala calidad de hueso para autoinjerto Tiene la ventaja de evitar las complicaciones derivadas de la toma del autoinjerto.
Se pueden obtener grandes muestras de calota y ajustarlas a la forma del defecto óseo permitiendo cubrirlo en toda su dimensión, pero su proceso de disponibilidad y transporte en muchos países es complicado, costoso y, en algunos tipos de fusión como la cervical posterior, es de efectividad baja.
La selección del cadáver donante sigue criterios tan estrictos como para la donación de cualquier otro órgano, es extraído en un ambiente estéril e inmediatamente se congela a -70 ºC; es posible mantenerlo en un banco de hueso con una vida útil de cinco años.
Por todas las razones anteriores, el tipo más usado en muchos centros neuroquirúrgicos, es el autoinjerto, lo cual deja al aloinjerto para situaciones especiales como la ya mencionada mala calidad de hueso que dificulte su recolección.
Rodríguez y colegas presentaron un estudio en el cuál realizaron aloinjertos con hueso desmineralizado con resultados aceptables.
Xenoinjerto.
El injerto derivado de animales no se recomienda para uso clínico por la baja probabilidad de fusión, derivada del rechazo inmunológico que provoca.
Estimulantes biológicos de la fusión.
Existen productos biológicos extraídos de hueso humano con capacidad osteogénica y osteoinductiva, cuyo principal papel es el de coadyuvante del injerto en los casos de alto riesgo de fracaso de la fusión.
Las células de médula ósea conservadas en un banco de hueso poseen capacidad osteogénica. La matriz ósea se prepara mediante desmineralización de hueso cortical, luego de lo cual queda un extracto de proteínas de bajo peso molecular, entre las que se cuenta la proteína morfogénica ósea, que tiene una capacidad osteoinductiva potente y, por tanto, es útil como coadyuvante de la fusión. Estos preparados se consiguen en los bancos de hueso y se han utilizado clínicamente en los casos de alto riesgo de fracaso de consolidación.
Plastia con materias sintéticas.
De las materias sintéticas el Duracril y el Plexiglás han sido muy utilizados para la plastia de los defectos óseos craneales.
La plastia con material acrílico se realiza de la manera siguiente: después de haber preparado el campo operatorio, es decir, cuando los tejidos blandos epicraneanos están abiertos y los bordes del defecto óseo han sido liberados, se prepara la materia plástica. Se cogen dos partes del polvo y una parte del líquido, se mezclan bien durante 10 minutos, al cabo de los cuales la masa empieza a endurecerse. Durante este tiempo la masa se moldea y obtiene la forma y el grosor del defecto y así se coloca definitivamente.
Durante el endurecimiento, el acrílico se calienta hasta 80 ºC y es necesario el enfriado por medio de solución isotónica fría.
En este método de plastia craneana, el material plástico se fija por medio de suturas y a veces no es necesario fijarlo, ya que éste penetra en las irregularidades del borde óseo y se fija solo. Las partes blandas se suturan en la forma habitual.
El Plexiglás se emplea en forma de láminas de 2-4 mm de grosor, de acuerdo con el hueso que se sustituye. A 70ºC u 80ºC de temperatura este material se ablanda lo que permite moldearlo en la forma deseada; al enfriarse, se endurece rápidamente y conserva la nueva forma en lo sucesivo.
Si esta nueva forma no es adecuada, por medio del recalentamiento podemos moldearlo de nuevo; sus bordes se pueden limar o cortar. Estas cualidades lo sitúan entre los materiales plásticos más útiles.
En la práctica el Plexiglás se ha utilizado de la siguiente forma: después de preparar el defecto óseo, se toma el tamaño y la forma exactos, utilizando una película de celuloide estéril (placa de RX desemulsionada), que colocamos sobre el defecto; hacemos el trazado y por él tallamos el pedazo de Plexiglás, previamente esterilizado y ablandado, en agua caliente o a la llama de una lámpara de alcohol. Debido al rápido endurecimiento del Plexiglás, su modelaje se hace en etapas, en que alternan el calentamiento y el recorte con tijeras.
Después, a la lámina de Plexiglás se le da la forma adecuada que corresponde a la bóveda, los bordes se liman para que ajusten bien sobre el borde del defecto.
Este último debe ser cortado oblicuamente, de modo que impida que el Plexiglás penetre dentro de la cavidad craneana. La plastia se fija a los bordes del defecto por medio de puntos, y previamente se realizan perforaciones en el hueso y en el Plexiglás. Las perforaciones del hueso se practican con fresas finas (no más de 2 mm de diámetro), y las del material plástico se pueden hacer con una aguja calentada en una lámpara de alcohol.
Después se cubre la superficie externa de la plastia con el colgajo perióstico. Al final se suturan la aponeurosis epicraneal y la piel.
Habitualmente no se dejan drenajes, y, en el período postoperatorio, si hay un hematoma, se debe aspirar sistemáticamente, por punciones cada 2 ó 3 días.
Actualmente es muy utilizado un nuevo material sintético denominado Cronos o hueso sintético el cual es un compuesto rico en sales de calcio y fósforo, viene en forma granulada en recipientes estériles de diferentes cantidades del producto, lo que permite utilizar la cantidad necesaria según el tamaño del defecto óseo, su forma de preparación es muy fácil, superando a los métodos anteriores.
Se toma una muestra de sangre del paciente y se mezcla con el material el cual rápidamente se adhiere adoptando la forma del defecto, este producto tiene otra ventaja, que no se calienta.
Se ha usado solo o combinado colocándolo sobre una malla metálica preferiblemente de titanio que sea resistente y flexible para que adopte y cubra completamente el defecto óseo. Los resultados han sido alentadores.
Plastia con láminas metálicas.
Un gran número de metales se han utilizado para la plastia del cráneo, pero el tántalo, el vitalio o la malla de acero inoxidable, son los que han sido mejor soportados por los tejidos. Actualmente el más utilizado y preferido por los neurocirujanos por sus grandes ventajas es el titanio.
Antes de cortar el metal se toma un modelo del defecto de acuerdo con los datos del estudio radiográfico y de la palpación.
La lámina o la malla utilizada, debe tener una extensión un poco mayor que el defecto óseo, y sobrepasar sus bordes en 0,5 cm. Si la lámina o la malla metálica no tienen una forma o tamaño adecuados, se debe modelar durante la operación. Por esto es necesario utilizar tijeras para cortar metal y otros instrumentos estériles, con el fin de darles la forma y la extensión necesarias.
Una vez preparado el borde del defecto óseo, la fijación de la lámina metálica al hueso se puede realizar de distintas formas.
En el borde del defecto se pueden hacer pequeños huecos por donde se introducen los extremos agudos del metal. La lámina metálica se puede fijar por medio de pequeños tornillos del mismo metal, introducidos hasta el diploe. La fijación también se realiza por medio de alambres del mismo metal.
Si es necesario poner láminas de metal extensas de un diámetro mayor de 4 o 5 cm, se perfora en varios lugares para que permita la salida de cualquier acumulación de líquido entre la duramadre y la plastia, o se prefiere, por algunos utilizar en estos casos, una malla. Por medio de esos agujeros la duramadre se puede fijar a la lámina metálica.
Más tarde, a través de estos agujeros penetra el tejido cicatricial que fija la lámina. Durante la operación se debe tener cuidado de no dejar bordes metálicos agudos prominentes hacia las partes blandas epicraneanas, ya que estos pueden perforar la piel y dar lugar a fístulas.
Cuando se utiliza una malla metálica, su fijación a los bordes del defecto óseo se realiza de manera parecida; además, se puede fijar mediante algunos puntos con la duramadre y el periostio.
La plastia del defecto craneano con láminas metálicas tiene el inconveniente de que éstas sustituyen solamente la lámina externa de la bóveda y no todo el grosor del hueso donde la duramadre, y el contenido hacen una pequeña hernia, lo cual se ha corregido con el uso de mallas de titanio que a la vez son resistentes y flexibles lo que permite un mejor moldeado sobre todo el borde óseo del defecto teniendo en cuenta el grosor del hueso. Este método es el preferido actualmente, siempre y cuando sea posible. (25, 95,96)
HERIDAS Y LESIONES ENCEFALOCRANEANAS POR ARMAS DE FUEGO.
Las heridas por arma de fuego constituyen la mayoría de los traumatismos encefalocraneales (TEC) penetrantes y causan el 35% de las muertes por traumatismo cerebral entre las personas menores de 45 años de edad a nivel mundial. Son los traumatismos encefalocraneales (TEC) más letales, el 66% de los casos fallecen en la escena, y estas heridas son, en definitiva, la causa de muerte indirecta de más del 90% de las víctimas.
El trauma es la primera causa de mortalidad en Colombia; la mitad de estas muertes se asocia con traumatismo encefalocraneal (TEC). A su vez las heridas por bala en el cráneo son la primera causa de mortalidad por traumatismo encefalocraneal (TEC). Esta lesión ha adquirido proporciones de epidemia, en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín que atiende el 60% de los pacientes con TEC grave del departamento de Antioquia se reciben como promedio anualmente 400 heridos por bala en el cráneo. En el hospital universitario de Cali, Valle del Cauca y en el hospital Erasmo Meoz de Cúcuta, Norte de Santander, las cifras anuales de los que se reportan son aún mayores. (25, 26,27).
Esta situación trae como consecuencias la pérdida de vidas humanas, secuelas físicas y emocionales, y costos económicos por incapacidad laboral y atención médica. Estas consecuencias son inconmensurables. Lo más lamentable es que las heridas por bala pueden ser prevenibles y erradicables, incluso totalmente si se logra una sociedad educada con altos ideales de civilización y altruismo.
En los EEUU se ha calculado que solo tres de cada diez personas con una herida por bala en el cráneo llegan con vida a un servicio de urgencia. En ciudades populosas, como Chicago y Houston, se reciben un promedio de 100 pacientes por año.
Brasil es el país que ocupa la mayor incidencia mundial de homicidios por arma de fuego, realmente las cifras que se reportan son alarmantes, hasta 100 personas mueren diariamente por agresiones con arma de fuego. Venezuela es el país que está ocupando actualmente el segundo lugar.
Otros países latinoamericanos, del medio oriente, África y Asia reportan cifras también elevadas sobre todo aquellos países con enfrentamientos armados y desobediencia civil. Se puede concluir que este tipo de lesiones se ha convertido en un problema médico, epidemiológico y social a nivel mundial.
Fisiopatogenia.
El daño cerebral por el proyectil se clasifica en primario y secundario. El primario es el producido en el momento del impacto y depende de factores como: 1. daños a tejidos blandos, trauma directo facial o de cuero cabelludo, y arrastre de tejidos blandos y bacterias a la cavidad intracraneana; 2. Fractura conminuta del hueso, daño de vasos cerebrales y tejido cortical adyacente, y el hueso puede actuar como proyectil secundario; 3. Daño cerebral, daño directo al tejido cerebral en el trayecto de la bala o daño indirecto al rebotar ésta, y daño del tejido adyacente y a distancia del trayecto por la onda de choque, la cual depende, directamente, de la velocidad el proyectil, que puede llegar a ser treinta veces el diámetro de este.
El daño segundario es el producido por procesos que, aunque se inician en el momento del trauma, su manifestación clínica es tardía. se considera que el impacto, trasmitido a los vasos sanguíneos, causa una alteración inmediata en la barrera hematoencefálica, por lo cual ocurren fenómenos diversos como aumento en la producción de liquido cefalorraquídeo, edema vasogénico o incremento en el volumen sanguíneo cerebral; fenómeno que aumenta la presión intracraneana. Por su parte, el gasto cardiaco puede caer inicialmente y con este la presión arterial media.
El aumento en la presión intracraneana y la disminución de la presión arterial media afecta, en forma adversa, la presión de perfusión cerebral.
Otras complicaciones son la coagulación intravascular diseminada, las hemorragias por laceración de vasos sanguíneos y el edema de la sustancia blanca, que ocurre, por lo general, antes de 12 horas.
La lesión primaria por arma de fuego es consecuencia de varios factores:
La magnitud de la lesión primaria está vinculada a la velocidad del impacto:
Lesiones secundarias
El edema cerebral que se forma es similar al de los traumatismos encefalocraneales (TEC) cerrados. Puede haber una aumento rápido (tras pocos minutos de la presión intracraneal (PIC)) (cuanto más alta es la velocidad del impacto, más alta es la PIC). También puede haber una disminución del gasto cardíaco. El aumento de la presión intracraneal (PIC) y la disminución de la presión arterial media tienen un efecto adverso sobre la presión de perfusión cerebral.
Otros factores que generan complicaciones son la coagulación intravascular diseminada y la hemorragia intracerebral por laceración de vasos sanguíneos.
Las complicaciones diferidas son el absceso cerebral, el aneurisma traumático, las convulsiones y la migración de fragmentos de proyectiles cuando son de gran tamaño.
Balística.
El daño cerebral producido por los proyectiles de arma de fuego depende de la energía cinética. Esta energía se calcula con la formula:
E=1/2 m V2
M: la masa de proyectil
V: velocidad del proyectil en el momento del impacto- siempre y cuando permanezca dentro del cráneo-
Si la bala alcanza a salir del cráneo, se debe modificar esta fórmula así:
E= ½ m V1- ½ m V2
V1: velocidad de entrada
V2: velocidad de salida del cráneo
m: masa del proyectil
Las heridas por proyectiles de alta velocidad, es decir, superior a 750 metros / segundo, como los usados en armas de guerra, producen una gran destrucción de tejido cerebral; además, aunque no tengan un trayecto cercano al tallo, producen una onda de presión que afecta el centro respiratorio y, en menor medida, el gasto cardíaco, lo cual es suficiente para causar la muerte en pocos minutos- los heridos que sobreviven lo hacen porque el proyectil ha chocado previamente con alguna superficie, se ha fragmentado, ha perdido parte de su velocidad o su masa ha disminuido antes de penetrar al cráneo
Las heridas por proyectiles de baja velocidad, es decir, inferior a 350 metros / segundo, como los de uso en la población civil, producen daño en el tejido cerebral alrededor del trayecto, que comprende un aérea de sección, proporcional a la velocidad de ingreso del proyectil, hasta de treinta veces el diámetro de la bala. La magnitud del daño decrece a medida que avanza y pierde velocidad la bala.
Valoración clínica del paciente.
Saber hacer la evaluación inicial del paciente con una herida por arma de fuego en el cráneo es de importancia tanto para el médico general como para el especialista. es el médico general quien primero se enfrenta a este paciente y de sus acciones dependen la sobrevida y el pronóstico de la víctima.
Como primer paso, se debe establecer el número de heridas en el cráneo y si son o no penetrantes. Para esto se recomienda la observación completa de la cabeza y una palpación superficial de la piel,- es mejor después de la rasurar, parcial o totalmente, el cuero cabelludo-.Este examen permite conocer, por las característicos de las heridas, si son orificios de entrada o de salida. Los de entrada suelen ser más pequeños, con bordes invertidos y, algunas veces, tienen bandeleta contusiva. Los de salida, por el contrario tienen bordes irregulares, evertidos y no tiene bandeleta.
Luego se procede a definir si las heridas son penetrantes. Si el paciente tiene algún compromiso neurológico se asume que s lo son, por tanto, después de estabilizarlo hemodinámicamente, se debe remitir a un centro de urgencias con atención neuroquirúrgica. Si, por el contrario, el enfermo no presenta ningún déficit, es posible que la herida o heridas solamente hayan comprometido piel o cuero cabelludo.
Para saber si existe compromiso se solicita tomografía computarizada o, si no se dispone, una placa simple de cráneo. En general, no se recomienda la exploración digital de las heridas.
El paciente debe quedar en observación y solo se remitirá en caso de cefalea, focalización o deterioro de su estado de conciencia, o si se establece que hay hundimiento o penetración del proyectil.
La exploración permite reconocer las heridas de entrada y salida que son visibles. En las heridas de bala que tienen entrada y salida por el cráneo, la herida de entrada suele ser más pequeña que la de salida debido a la forma de hongo que adquiere la bala. Las de entrada pueden ser particularmente pequeñas si hay contacto directo entre el cañón y la cabeza. Es importante consignar adecuadamente estas observaciones en la historia clínica. En el quirófano o en la necropsia, es habitual hallar que en las heridas de entrada está biselada la tabla interna ósea, mientras que en las de salida esta biselada la externa.
La escala de Glasgow para el coma sigue siendo el sistema más utilizado por que permite realizar una mejor comparación entre series que las escalas específicamente pensadas para las heridas craneoencefálicas por arma de fuego.
Conductas diagnóstico terapéuticas.
Medidas generales.
Primero se trata de lograr la estabilización inicial del paciente.
Iniciar reanimación cardiopulmonar si es necesario e intubación endotraqueal si el paciente está estuporoso o tiene la vías respiratorias comprometidas.
Identificar otros traumatismos como por ejemplo las heridas del tórax y tratarlos adecuadamente.
Tomar las precauciones habituales en caso de traumatismos vertebrales.
Administrar líquidos según necesidad a fin de restituir la sangre pérdida: tener la precaución de no hidratar en exceso a fin de minimizar el edema cerebral.
Administrar vasotensores para sostener la presión arterial media durante la reanimación hídrica y después de ella.
Es preciso una evaluación neurológica lo más completa que sea posible cuanto antes.
La decisión sobre el tratamiento óptimo queda a juicio de un neurocirujano experimentado. Es improbable que obtengan beneficio de una craneotomía los pacientes que presentan una acentuada reducción de la función del sistema nervioso central (SNC) (en ausencia de shock). En la mayoría de los casos, se indican medidas de apoyo (por si existe la posibilidad de que en el paciente sea donante y se obtenga la autorización de la familia, y para esperar el tiempo de observación que es necesario para declarar la muerte cerebral).
En los pacientes que se justifica instituir un tratamiento, la aparición de un deterioro rápido, en cualquier momento, que muestre signos de hernia exige una intervención quirúrgica inmediata. Dependiendo del tiempo de que se disponga, se deben seguir los pasos enumerados a continuación:
Como pasos iniciales tenemos los siguientes:
Luego se debe realizar una exploración radiológica.
Los rayos X de cráneo y la tomografía computarizada son los estudios imagenológicos de elección para el diagnostico de los pacientes con este tipo de trauma. La resonancia magnética y la arteriografía cerebral tienen indicaciones muy precisas, de acuerdo con la clínica y características de la lesión.
Rayos x simple de cráneo.
En las placas de rayos X es difícil determinar la trayectoria del proyectil y los daños causados dentro del cráneo; sin embargo, cuando no se cuenta con un tomógrafo, o la herida es en el cuero cabelludo- y el paciente no tiene déficit neurológico-, es posible conocer, con una radiografía simple, la localización del proyectil y las fracturas o hundimientos que se hayan producido.
Tomografía computarizada (TAC).
La tomografía es el procedimiento imagenológico de elección para el diagnostico de las heridas por bala en el cráneo. El estudio se debe realizar simple con ventanea ósea, lo cual permite determinar y el sitio y la extensión de la fractura y del sangrado intracraneano- extradural, subdural, intracerebral o subaracnoideo; y la presencia de neumoencéfalo, esquirlas intracraneales, tanto óseas como metálicas, infartos del parénquima cerebral o edema.
Los proyectiles metálicos se ven como destellos que dificultan la visualización de las estructuras vecinas, por lo cual son necesarios cortes axiales para determinar la extensión y características del daño ocasionado. En algunos casos se debe realizar cortes con diferente angulación o cortes coronales, para evitar dicha interferencia y observar detalles anatómicos importantes.
Arteriografía cerebral.
Si se sospecha lesión vascular como oclusión arterial o venosa, fístulas arteriovenosas o aneurismas traumáticos, sea por clínica o por el trayecto del proyectil, está indicando realizar este estudio.
Es infrecuente que se realice de forma urgente; cuando se la emplea, se espera hasta el segundo o tercer día. Indicaciones:
Monitoreo de la presión intracraneal (PIC).
Después de desbridar quirúrgicamente, suele aumentar la PIC, por lo cual puede estar justificado colocar un monitor intracraneal.
Complicaciones.
La epilepsia y las infecciones son dos problemas más comunes y complejos producidos por las lesiones o heridas por arma de fuego en el cráneo. Otro importante es el defecto óseo.
Epilepsia.
Se calcula que del 10 al 30% de los pacientes con heridas por bala en el cráneo desarrollan epilepsia tardía. Esta complicación requiere tratamiento a largo plazo con drogas como la carbamazepina y la difenilhidantoína.
Infecciones.
El desarrollo de la meningitis se relaciona con el tiempo que se demore en hacerse la cirugía más tardía, mayor es la probabilidad de que se presente-, con la presencia de cuerpos extraños y con el estado general del paciente. Si se presenta, debe tratarse con antibióticos de amplio espectro contra gérmenes gran positivos y negativos, y anaerobios.
Por otra parte, los abscesos, generalmente, son consecuencias de esquirlas óseas o cuerpos extraños dejados en el parénquima cerebral. Tan bien puede ser consecuencia de un desbridamiento quirúrgico inadecuado. Debe tratarse con antibióticos por 4 o 6 semanas y drenarse quirúrgicamente.
Defecto óseo.
Si durante la cirugía se retiran múltiples fragmentos óseos, que se formaron por el impacto de la bala, queda un efecto óseo de tamaño considerable. Este se corrige mediante craneoplastia tardía con hueso, metal o material sintético.
Pronóstico.
Indicadores del pronóstico:
a. las balas que cruzan la línea media
b. las que atraviesan el centro geográfico del cerebro
c. la que entran o atraviesan los ventrículos.
d. Cuantos más lóbulos atraviese una bala, peor es el pronóstico.
Antes de tomar una decisión sobre el tratamiento del paciente con herida por bala en el cráneo, se debe conocer con precisión su probabilidad de sobrevivir y tener una calidad de vida adecuada. Se calcula que el 70% de los pacientes mueren sin recibir atención médica. Una vez llegan a un hospital o clínica de cuarto nivel y se les brinda atención adecuada, la mortalidad alcanza aproximadamente el 50%.
Otros autores consideran los siguientes factores de mal pronóstico:
Sin embargo, el factor que más determina el pronóstico es el puntaje, al ingreso, en la escala de Glasgow para coma. Los pacientes con cinco o menos puntos tienen una mortalidad mayor del 90%, y la probabilidad de una buena recuperación es menor del 1%, aun aplicando todas las técnicas existentes para la protección cerebral en una unidad de cuidados intensivos especializada en trauma craneoencefálico.
En varios centros neuroquirúrgicos se operan pacientes con heridas por bala en el cráneo que tenga un puntaje mayor de siete y sin otros factores de mal pronóstico (mencionados anteriormente) y además sin hipotensión arterial, ni heridas graves en otras partes del cuerpo. La mortalidad encontrada en este grupo de pacientes en las series revisadas es del 33 al 40%, y de ellos solo de un 15 a 25% tuvo una buena evolución.
No hay estadísticas confiables que demuestren las secuelas en los sobrevivientes traumatismo encefalocraneal (TEC) cerrados con igual escala de Glasgow inicial. Las más importantes son el estado vegetativo, la hemiplejia y hemiparesia, las convulsiones, el daño del globo ocular o nervio óptico y los trastornos neuropsicológicos.
Tratamiento.
Todos los pacientes deben ser estabilizados según las normas descritas para los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC).
Como parte del tratamiento se debe ordenar:
No se aconseja el uso de antibióticos, a menos que se haya detectado la presencia de infección.
Cabe señalar que, con frecuencia, además de las heridas en el cráneo hay heridas por bala en otras partes del cuerpo. En el estudio de Medellín, estas se presentaron en el 48% de los casos- más frecuentes en las extremidades y el tórax- dichas lesiones deben ser evaluadas por el respectivo especialista y se consideran graves si producen compromiso vascular o de víscera hueca, entre otros. Según el caso, constituyen una prioridad de tratamiento.
Tratamiento médico, no quirúrgico (similar al de los traumatismos cerrados).
a. elevar la cabecera 30º - 45º y dejar la cabeza del paciente en la línea media (a fin de que no haya acodamiento de las venas yugulares)
b. manitol (bolo de 1 gramo / kilogramo) según lo tolere la tensión arterial
c. hiperventilar hasta que la pCO2 sea de 30-35 mm Hg. Si corresponde (véase indicaciones de la hiperventilación)
d. corticoides: (de eficacia no comprobada) 10 miligramos de dexametasona en bolo vía intravenosa (iv).
Operaciones en las heridas por arma de fuego.
La tarea fundamental de la limpieza quirúrgica en el traumatismo encefalocraneano por arma de fuego, es la profilaxis de la infección de la herida y crear condiciones para una recuperación anatómica mejor. Esto se logra mediante la extracción de todos los tejidos necróticos a lo largo del canal de la herida y reconstrucción de la integridad de la duramadre y los tejidos blandos epicraneanos.
En la cirugía se debe realizar craniectomía de los bordes de los orificios para eliminar la parte sin vitalidad del hueso y exponer la duramadre sana. Luego, se drenan los hematomas que se encuentren y se explora y desbrida el túnel hemorrágico producido por la bala. En la exploración se retiran los fragmentos óseos y metálicos, pelo y demás cuerpos extraños que se encuentren. El desbridamiento de las paredes del túnel hemorrágico permite retirar el tejido cerebral sin vitalidad, material necrótico que predispone a infecciones.
No deben hacerse intentos difíciles, que pueda comprometer tejido sano, para extraer proyectiles, pues estos predisponen menos a infecciones u otras complicaciones que los fragmentos óseos o los cuerpos extraños de otra índole. (56,96)
Por último, después de hacer un buen lavado y una hemostasia exhaustiva, se procede a reponer las barreras anatómicas por medio de plastia de la duramadre con fascia o periostio y cierre de la piel por planos, una vez desbridados los bordes de la herida. El defecto óseo traumático no se corrige inicialmente, se repara varios meses después, cuando no haya riesgo de infección, si tiene implicaciones estéticas o funcionales
Indicaciones y contraindicaciones.
En términos generales, las heridas por proyectiles de armas de fuego deben tratarse quirúrgicamente lo antes posible. Podemos considerar, como contraindicaciones, un estado general muy grave por shock traumático o lesiones cerebrales extensas, incompatibles con la vida. En tales casos debemos tomar todas las medidas para favorecer una recuperación del paciente que haga posible el tratamiento quirúrgico ulterior. Algunas veces la gravedad del paciente se debe a una hemorragia intracraneal en evolución (que puede ser sospechada por el agravamiento progresivo de éste) lo que implica una actitud quirúrgica inmediata sin tener en cuenta el estado del paciente.
La anestesia en las heridas superficiales y no penetrantes puede ser local; la anestesia general se recomienda en los casos más graves y con heridas penetrantes. En los pacientes comatosos, o con dificultades respiratorias, aunque no se emplee anestesia, se debe hacer siempre intubación endotraqueal.
Existen controversias respecto de las indicaciones para efectuar un tratamiento quirúrgico en los pacientes que presentan una función neurológica mínima por ejemplo, pupilas fijas, rigidez de decorticación o de descerebración (que no están en shock y tienen buena oxigenación) no deben ser operados por que la probabilidad de que se recuperen es casi nula. Los pacientes que sufrieron traumatismo menos grave deben ser operados de urgencia.
Objetivos de la operación.
Técnica quirúrgica.
La técnica quirúrgica variará, según se trate, de heridas penetrantes o no (se consideran heridas no penetrantes las que interesan sólo las partes blandas y huesos, sin perforar la duramadre), y dentro de las primeras según se trate de heridas tangenciales, con orificio de entrada solamente (ciegas), o con orificio de entrada y salida. En presencia de sangramiento, la operación comienza en el orificio que sangra más.
Al depender de la profundidad de la herida, la técnica quirúrgica pasa por distintas etapas:
La exéresis de los bordes de la herida de los tejidos blandos epicraneanos se practica según las reglas generales de la cirugía, descritas previamente. Los bordes de la herida se resecan hasta 0,3-0,5 cm. en tejido sano.
Cuando los huesos craneales y los tejidos subyacentes no están afectados, la operación consiste en la exéresis de los tejidos necróticos hasta llegar a tejido sano, y entonces revisar cuidadosamente la profundidad. El periostio no debe quitarse si está intacto y la herida se sutura. El sangramiento que se produce durante esta resección se controla con presión digital, mediante electrocoagulación o por medio de pinzas hemostáticas.
En presencia de fracturas craneales, la operación pasa a su segunda etapa. Cuando la pérdida de sustancia ósea subyacente es extensa nos obliga a ampliar el orificio de partes blandas. Esto debe hacerse teniendo en cuenta la inervación y la vascularización de los nuevos colgajos que surgirán de estas incisiones, y la posibilidad de afrontamiento para reparar el defecto de las partes blandas.
La limpieza de la herida implica la extracción de todos los fragmentos de tejido necrótico, cuerpos extraños (pelos, tierra, fragmentos metálicos) y coágulos, y después se lava con solución isotónica toda el área de partes blandas.
Separamos los bordes de las partes blandas hasta que ellos nos permitan ver la superficie ósea sana alrededor del orificio.
Extraemos cuidadosamente los fragmentos libres de hueso y los cuerpos extraños a nivel de la bóveda. Es necesario tener en cuenta que, en el orificio de entrada, el defecto de la lámina interna de la bóveda, así como la lesión del cerebro, son más extensos que en el orificio de salida. En este último la destrucción de la lámina externa es mayor. Ampliamos el defecto óseo con gubia hasta tanto tengamos a la vista duramadre sana, y se extraen los nuevos fragmentos que se descubran por dicha ampliación. El comienzo de esta maniobra debe ser muy cuidadoso, por cuanto no es fácil distinguir de inicio los planos anatómicos para colocar la gubia por encima de la duramadre y no provocar un mayor defecto de ésta al quedar comprendida en la "mordida" de la pinza.
En heridas penetrantes en el cerebro, por armas de fuego, se pasa a la tercera etapa de la operación. Esta etapa es la más difícil y responsable, y de su ejecución depende, en cierto grado, la frecuencia y la gravedad de las complicaciones.
Los bordes lesionados de la duramadre deben ser regularizados conservadoramente para no aumentar el defecto. En ocasiones, este defecto de la duramadre se puede ampliar con incisiones radiales para facilitar una mejor observación de la corteza.
Al principio, se extraen los fragmentos libres y los coágulos de la entrada del canal de la herida cerebral.
Después, la limpieza quirúrgica de la herida debe ser lo suficientemente cuidadosa como para no lesionar el tejido cerebral sano. Esto se logra de la manera siguiente: se limpia la herida mediante un lavado a presión con solución isotónica, que es uno de los métodos no traumáticos para el tejido cerebral y se puede repetir varias veces durante la operación.
Es muy útil el aumento artificial de la tensión intracraneana mediante compresión temporal de las venas yugulares en el cuello.
Esto provoca estrechamiento del canal de la herida cerebral y la salida espontánea de su contenido. Lavar la herida con agua oxigenada es también muy útil para limpiar pequeños cuerpos extraños del espacio epidural y subdural y de la superficie de la herida cerebral. La formación de espuma, además de tener efecto hemostático, ayuda a la separación de pelos, pequeños coágulos, fragmentos de tierra, de huesos, o del tejido cerebral necrótico y después, con un lavado a presión con solución isotónica se arrastra fácilmente. Para una mejor limpieza del conducto podemos introducir una sonda blanda, a través de la cual lavamos con solución isotónica tibia dicha cavidad.
Mediante los métodos ya descritos es difícil que se pueda lograr la limpieza completa de la herida cerebral, precisamente cuando se trata de fragmentos óseos y cuerpos extraños profundamente situados. Los últimos se pueden extirpar solamente con instrumentos metálicos. En tales casos, es mejor penetrar con espátulas en el canal de la herida cerebral, con una protección previa de los bordes de la herida mediante algodones mojados en solución isotónica.
La penetración en la profundidad se debe hacer bajo control visual y sin provocar lesiones adicionales del tejido cerebral sano. Los cuerpos extraños profundamente situados en la vecindad de los ventrículos laterales también deben extirparse cuando no hay peligro de lesionar tejido cerebral sano. La abertura del ventrículo lateral durante la operación es una complicación importante.
Según la variedad de la herida por arma de fuego, la técnica quirúrgica tiene algunas particularidades. Así, las heridas tangenciales, que tienen en las partes blandas epicraneanas orificios de entrada y salida separados y un solo lugar de destrucción ósea y cerebral, se procede de la manera siguiente: después de la exéresis de los bordes cutáneos del orificio de entrada y de salida se practica una incisión que una las dos heridas cutáneas.
La separación de los bordes de la herida da un acceso cómodo hacia las fracturas y las lesiones cerebrales. En las heridas por arma de fuego con orificios de entrada y salida en los huesos craneales cerca uno de otro, también se puede utilizar el mismo método. Cuando hay gran distancia entre la entrada y la salida, las dos se operan aparte. Para limpiar el canal de la herida se puede utilizar un catéter blando que se introduce en uno de los orificios, y con un lavado a presión con solución isotónica, que debe salir por el otro lado hasta eliminar los detritos, se limpia aquél. Si es imposible limpiar bien la herida, en uno de los orificios se deja drenaje.
La limpieza quirúrgica de la lesión cerebral se puede considerar como terminada cuando se hayan extraído todos los cuerpos extraños y se tenga una hemostasis completa; esta última se comprobará al obtener la solución isotónica del lavado exenta de sangre.
En los casos en que la limpieza quirúrgica se realiza temprana y absolutamente, el último tiempo del acto operatorio comprende el cierre de la duramadre y de las partes blandas. Cuando la herida estuviese muy sucia o su limpieza se hubiere realizado tardíamente, es aconsejable dejar un drenaje, durante los días necesarios. Es preferible no practicar plastia del defecto óseo durante la limpieza quirúrgica de una herida por arma de fuego, para evitar el peligro de infección.
En presencia de un prolapso del cerebro, que no permita el cierre de partes blandas, se debe practicar punción lumbar, administrar deshidratantes osmóticos, o utilizar otros métodos para hacer posible la sutura.
La técnica quirúrgica tiene algunas particularidades en las lesiones combinadas del cráneo con las otras cavidades y los órganos vecinos: los senos paranasales, la órbita, el oído, el cráneo facial. La tarea principal de la operación en estos casos es la de cerrar por completo el espacio subdural para evitar la penetración de la infección desde las cavidades que contienen aire. En muchos casos, para su tratamiento quirúrgico es necesaria la ayuda y la colaboración de un oftalmólogo, otorrinolaringólogo, o un especialista maxilofacial.
Cuando en el área quirúrgica se encuentra el seno frontal roto, el defecto de la pared se amplía económicamente, y se limpia la cavidad de coágulos, fragmentos óseos y cuerpos extraños. La mucosa se curetea cuidadosamente. En la parte reconstructiva de la operación se debe cerrar la comunicación entre la cavidad del seno y la duramadre. La lesión combinada de los lóbulos frontales y las órbitas presenta ciertas dificultades en la operación. En las lesiones graves del globo ocular, éste se puede enuclear a través del techo orbitario.
La operación es complicada en las lesiones combinadas del cerebro y del oído. En presencia de lesión cerebral que abarca también la apófisis mastoides, la operación del cráneo y el cerebro se completa con abertura amplia de las celdas mastoides, como en una mastoidectomía. Si existe lesión del peñasco se debe practicar una trepanación radical con la ayuda del otorrinolaringólogo.
TRAUMATISMOS PENETRANTES NO ASOCIADOS A PROYECTILES.
Esta sección se ocupa de los traumatismos penetrantes del cerebro que no fueron provocados por arma de fuego es decir, lo que son productos por cuchillo, machetes, dardos, flechas, arpones, objetos punzantes, entre otros elementos cortantes.
Heridas por machete en el cráneo.
La herida por machete (arma cortocontundente) en el cráneo es una situación que enfrenta, con frecuencia, el médico general en las áreas rurales. En promedio se reciben al año, aproximadamente treinta casos remitidos de estas zonas en el servicio de urgencias del hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba, y en el Calixto García de la Habana se reportan hasta 40 casos promedio. En Colombia refieren cifras aún mayores, en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín se atienden unos cincuenta casos anuales, resultados similares se reportan en Cali. (20, 31, 33, 25, 26,27)
Esto es importante, pues de un adecuado tratamiento primario por parte del médico general depende, en buena parte, la prevención de las complicaciones infecciosas, principal causa de morbilidad y la mortalidad. Los procedimientos simples, como un adecuado lavado de las heridas traumáticas y el retiro de los cuerpos extraños, son, frecuentemente, pasados por alto en un afán por realizar una sutura estéticamente aceptable y una remisión apresurada.
Clasificación.
Al igual que todas las heridas traumáticas en el cráneo las causadas por machete se clasifican en penetrantes, si existe compromiso de la tabla interna del cráneo, y no penetrantes en caso contrario. La característica de penetración al sistema nervioso es la que determina la gravedad de la lesión: por tanto, desde el punto de vista del tratamiento y pronóstico es crucial definir exactamente el tipo de herida causada, por lo cual existe un procedimiento clínico y otros imagenológicos:
Tratamiento.
En primera instancia debe brindarse el tratamiento primario en el sitio de recepción, para que una vez el paciente se encuentre estabilizado y se llena los criterios de remisión sea referido al centro especializado.
Tratamiento primario.
El cuero cabelludo sangra profusamente por su rica vascularización; además, el 60% de los pacientes con heridas por arma cortocontundente en el cráneo tienen lesiones en otros sitios anatómicos, lo que ocasiona pérdidas sanguíneas masivas y, por tanto, una disfunción sistémica. Antes de prestar atención a las heridas traumáticas, debe controlarse el sangrado y asegurar la estabilidad de la presión arterial y la función respiratoria del paciente.
La infiltración de las heridas con lidocaína y epinefrina permite un tratamiento más técnico de éstas; además, es un medio efectivo para disminuir el sangrado.
Una buena iluminación es importante para localizar y retirar cuerpos extraños, para luego realizar un lavado exhaustivo con abundante solución salina y jabón yodado.
La sutura de la herida se hace con puntos separados, sin olvidar la realización de una adecuada hemostasia y la posibilidad de una fístula de líquido cefalorraquídeo, y la persistencia de cuerpos extraños en la herida, son factores determinantes en el desarrollo de una infección.
La posición del paciente con la cabecera elevada a treinta grados es una medida sencilla y efectiva que no debe faltar durante la remisión del paciente para disminuir el edema cerebral y la hipertensión endocraneana. Si después de todo lo anterior se demuestra que la herida es penetrante, se debe remitir a un centro de atención terciaria, que cuente con neurocirujano.
Tratamiento especializado.
El tratamiento especializado incluye la cirugía y las medidas complementarias como el uso de antibióticos, manitol, fármacos anticonvulsionantes, trasfusiones y cuidado del estado nutricional.
Cirugía. El objetivo principal de la cirugía es disminuir la aparición de las complicaciones infecciosas, responsables de la morbilidad en estos pacientes.
El procedimiento consiste en un lavado exhaustivo, extracción de esquirlas óseas y cuerpos extraños, desbridamiento del tejido necrótico, drenaje del hematoma, coagulación de los vasos sangrantes y cierre hermético de la duramadre con injerto de periostio o sutura simple, entre otros, para evitar la fístula de líquido cefalorraquídeo.
Pronóstico.
El valor de la escala de Glasgow al ingreso constituye el principal factor pronóstico. Entre los pacientes atendidos en el servicio de neurocirugía del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de los que tenían puntaje de 8 o menos en la escala de Glasgow el 30% murieron y todos los sobrevivientes quedaron con algún grado de secuela; por el contrario en aquéllos con puntaje de 14 y 15 no hubo mortalidad y el 75% resultaron sin secuelas.
Casos que aún contienen el cuerpo extraño.
En los casos de traumatismos encefalocraneales (TEC) penetrantes, no suele ser apropiados extraer las partes salientes del cuerpo extraño hasta que el paciente esté en el quirófano, salvo que no quede alternativa. Si es posible, resulta de utilidad tener otro objeto idéntico para compararlo con el que provoco el traumatismo a fin de planificar la extracción del objeto incrustado. Para impedir que aumente la lesión del sistema nervioso central (SNC), es preciso inmovilizar el objeto saliente de algún modo mientras se trasporta al paciente y se lo evalúa.
Indicaciones para efectuar una angiografía