La sala situacional como herramienta para el logro de equidad en salud.

The situational room as tool for achieving equity in health.

Dra. Daniella Padrón Malpica. Médica Epidemióloga. Profesora agregada. Departamento de Salud Pública. Universidad de Carabobo. Doctoranda en Ciencias Sociales.

Od. María Dolores Couto. Odontóloga. Profesora asociada. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. Doctoranda en Ciencias Sociales.

Ab. Gladys Díaz. Abogada. Licenciada en Educación. Profesora agregada. Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Carabobo.

Resumen

En este artículo se analiza la Sala Situacional como una herramienta de trabajo multidimensional, participativa y democrática para la producción social de equidad en salud.

Los factores que determinan las inequidades en salud siguen siendo, las marcadas diferencias en la distribución de bienes y servicios esenciales, las cuales deben ser subsanadas en forma integral mediante políticas generales transectoriales y de intervenciones apropiadas encaminadas a reducir las disparidades injustas.

El acelerado incremento de las desigualdades sociales en muchos países convierte la superación de la inequidad en un desafío político, {ético, científico y social, que no se puede postergar.

La sala situacional se constituye en un espacio virtual o real, para la articulación del análisis estratégico y coyuntural, donde convergen diferentes saberes, permitiendo la identificación de necesidades sociales de los grupos humanos, y la revisión responsable y relativamente rápida de la situación de salud, para el establecimiento de prioridades de acción, con miras a la resolución de los problemas previamente identificados, de acuerdo al contexto local.

La mayor responsabilidad de la sala situacional es la generación de inteligencia en salud para la consecución de la equidad.

Palabras clave: Sala situacional, equidad en salud.

Abstract

In this article it is analyzed the Situational Room as a multifaceted, participatory and democratic working tool for the production of social equity in health.

The factors that determine inequities in health continue being the noticeable differences in the distribution of essential goods and services which should be corrected in an integral way by means of general transectorial politics and appropriate interventions directed to reduce the unfair disparities.

The accelerated increase of social inequities in many countries turns the overcoming of inequity into a political, ethical, scientific and social challenge which cannot be delayed.

The situational room is constituted in a real or virtual space for the articulation of the strategic and conjunctural analysis where there converge different knowledges allowing the identification of social needs of the human groups as well as the responsible and relatively fast review of the health situation for establishing action priorities looking forward to solving previously identified problems according to the local context.

The major responsibility of the situational room is the generation of intelligence in health for the achievement of equity.

Key words: Situational Room, Equity in Health.

I.- Consideraciones iniciales

La globalización de la economía, los nuevos procesos tecnológicos, la velocidad de la comunicación en el ciberespacio, sugieren la llegada de una nueva época para la humanidad. Estos cambios deberían posibilitar mayor interacción y fomentar la solidaridad entre los pueblos, la utilización racional de los recursos naturales y la vida cotidiana en condiciones de bienestar. Sin embargo, en lugar de dar mayor racionalidad al proceso productivo en el mundo, estas transformaciones han acentuado las desigualdades entre países pobres y ricos, contrariando frontalmente la meta de búsqueda de equidad.

Todas las transformaciones que afectan el mundo contemporáneo tienen repercusiones para la vida y la salud de las personas y significan muchas veces el agravamiento de las situaciones de inequidad. El acelerado incremento de las desigualdades sociales en todos los países –al aumentar las distancias entre los que poseen recursos, oportunidades, bienes, servicios, informaciones y conocimientos y aquellos que no poseen nada- convierten la superación de la inequidad en uno de los desafíos para la sociedad en general y para el sector salud en particular.

Es responsabilidad del sector salud identificar las inequidades en esta área y establecer estrategias para reducirlas, mediante el despliegue de sus propios recursos, así como desempeñando una función de liderazgo y promoción de políticas públicas saludables e iniciativas intersectoriales que aborden los macrofactores determinantes de dichas inequidades.

La equidad ha sido una preocupación constante del pensamiento social y político a través de los tiempos; esto se ha visto reflejado igualmente a nivel mundial en las instituciones responsables de la salud y calidad de vida de las naciones.

Es así como desde los años 60 hasta el presente, la calidad de vida y la equidad en salud constituyen una prioridad en la agenda pública a nivel mundial, y hemos visto como las reformas del sector salud se han dado a la par de los fenómenos sociales y económicos enmarcados en el concepto de desarrollo.

Haciendo un análisis retrospectivo, observamos que:

En el año 1977 en la Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se establece que la salud es un derecho fundamental y un objeto social, por lo cual es necesaria una distribución equitativa de los recursos humanos, materiales y financieros, para aspirar a un mejor nivel de salud y por ende a una vida social y económica productiva. (1)

La Declaración de Alma Ata fijó como fecha tope el año 2000 para lograr un nivel de salud que pudiera facilitar a todas las personas del mundo llevar una vida social y económicamente activa. La estrategia para lograrlo era la Atención Primaria en Salud, con énfasis en la participación comunitaria y el ataque a las raíces del problema de la pobreza, analfabetismo y malas condiciones sanitarias.

La OMS desde 1996 ha impulsado en su agenda la iniciativa global de promover y apoyar la puesta en práctica de políticas y acciones tendentes a reducir las brechas sociales, evitables en materia de salud y atención; en un intento para dar un nuevo impulso al objetivo de Alma Ata, pero basada en dos consideraciones:

1.     Efectuar una revisión crítica de las necesidades y las estrategias a la luz de las actuales condiciones económicas, sociales y políticas por las que atraviesa el mundo en el nuevo milenio.

2.     Partir del hecho de que los logros promedios de los sistemas de salud no pueden considerarse como un indicador suficiente para evaluar el desarrollo de un país en materia de salud.

No obstante, desde la Declaración de Alma Ata se ha sufrido una regresión en salud en muchas partes del mundo. Los Sistemas de Salud están bajo una presión sin precedentes, prosperan enfermedades nuevas (y “viejas”), y en muchos países se ha deteriorado la salud pública. La globalización y el papel más amplio desempeñado por el mercado también han afectado la salud y la atención sanitaria. El nuevo mundo del libre comercio en bienes y capital ha provocado mayor inestabilidad en la economía global con consecuencias severas para la salud. Los acuerdos mundiales de comercio le dan mayor prioridad al comercio que a la salud pública. (1)

El Consejo Internacional de Salud de los Pueblos (2000) sostiene que solo se podrá alcanzar Salud para Todos por medio de:

1.     La democracia participativa, vista como el poder de las personas para tomar decisiones.

2.     La equidad, asegurando la igualdad real de derechos y la satisfacción de las necesidades básicas de cada cual.

3.     La exigencia de responsabilidad total por parte del gobierno y las empresas privadas, con la participación de la población en la toma de decisiones que afectan sus vidas. (2)

La equidad supone que la sociedad se ocupe de las circunstancias, los contextos y las situaciones sociales, económicas, políticas y culturales que influyen en las condiciones de partida y horizontes de vida de todos, debiendo atender en forma adecuada y suficiente las desventajas que vayan en contra de aspectos vitales de la existencia humana y responder a las diferencias en términos de características personales, contextuales y proyectos de vida que impiden realizar a plenitud estos aspectos. También lleva a reconocer que es necesario pasar de una igualdad formal, política y/o distributiva a una igualdad real, de carácter social y moral, porque las injusticias tienen raíces profundas en la realidad social y porque es haciendo énfasis en el poder que las personas deben ganar sobre sus vidas, individual y colectivamente, como pueden vencerse las distintas formas en que las inequidades operan en esta realidad. Desde el punto de vista del desarrollo humano, ello implica enfrentar simultáneamente la complejidad de varios planos y dimensiones eliminando cualquier forma de discriminación o trato desigual y superando toda forma de inferiorización o subyugación que impida a las personas ser reconocidas en sus especificidades propias y desarrollarse de acuerdo con sus fines y objetivos diversos. (3)

La región de América Latina y el Caribe, ostenta la mayor desigualdad en la distribución del ingreso, así como en otros factores socio-económicos determinantes de la salud; esta disparidad ha ido aumentando desde 1980. Los indicadores disponibles demuestran que las diferencias en el estado de la salud y el acceso a los servicios de salud entre diferentes grupos socioeconómicos, étnicos y entre hombres y mujeres, coloca a los grupos más vulnerables en una situación de creciente desventaja. (4)

En este sentido, a nivel mundial, se han desarrollado múltiples estrategias para el logro de la equidad en salud, mas sin embargo, la mayoría de éstas se han concebido en forma aislada, por lo que hemos querido analizar el caso concreto de la Sala Situacional en Salud, tomando en cuenta la multidimensionalidad de esta herramienta, la cual, considera que el nivel de la salud está determinado por las condiciones de vida de las personas, familias y comunidades; vinculadas, a su vez, con el grado de desarrollo y de participación de los actores de la sociedad civil, en el ámbito local.

El individuo, la familia y la comunidad al reconocerse como un eslabón importante del problema, también deben identificarse como elementos fundamentales en la solución del mismo. A partir de este punto, se comienza el análisis situacional comunitario, el inventario de recursos humanos, de saberes, de infraestructura y ambientales, y se diseñan los planes y proyectos a desarrollar, así como el modo de gestionarlos, de monitorearlos y de controlar sus resultados y metas en tiempo, espacio y persona, en base a derechos, deberes y necesidades reales.

Es por lo que nos planteamos, que desde la perspectiva de un equipo de salud de excelencia técnica y con amplia participación de los actores sociales del área geográfica bajo su responsabilidad, que la utilización de la Sala Situacional pudiera constituirse en el instrumento idóneo para mejorar la cultura de análisis y el uso de la información sanitaria; que contribuya al fortalecimiento del proceso de toma decisiones y al cierre de las brechas e inequidades, mediante la articulación de la información epidemiológica y la planificación de los servicios para lograr un mejoramiento continuo de la situación de salud, tanto en el ámbito local como en los otros niveles de gestión sanitaria.

II.- Conceptualización de equidad y salud

La salud integral es la resultante del equilibrio de diferentes factores sociales, ambientales, económicos y psíquicos; reflejando la armonía de dos elementos, el primero: los conocimientos y capacidades del individuo, que le permiten satisfacer sus necesidades individuales, familiares, comunitarias y su capacidad de autoabastecerse, asumiendo de manera consciente y a plenitud derechos y deberes ciudadanos, y el segundo corresponde a la sociedad y el estado que asegura la posibilidad de satisfacer las mismas, en un marco de justicia social. (5)

La salud individual, familiar y comunitaria es una expresión inequívoca de calidad de vida y bienestar; expresión individual y colectiva de oportunidades equitativas, siendo considerada como un índice del bienestar integral del ser humano alcanzado por una población, como una condición esencial para el desarrollo social de la sociedad o como la base sobre la cual se construye la felicidad de los individuos, su realización como personas y su contribución al máximo de satisfacción colectiva. Se alcanza con el esfuerzo colectivo, intersectorial y participativo, por la conquista y defensa de la calidad de vida, con base en la equidad, como expresión superior de justicia social. (6)

En este sentido la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1946, en su Carta Constitucional, la define así: “la salud es el completo estado de bienestar físico, psicológico y social y no solo la ausencia de enfermedad o achaque”. (7)

Milton Terris, aproxima una definición más operativa de salud, al modificar la definición “un estado de bienestar físico, psicológico y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque”, observándose que suprime en la misma el término completo, manteniendo el de bienestar y añadiendo la capacidad de funcionamiento (capacidad de estudiar, trabajar, entre otras), logrando de esta forma introducir la capacidad de medir el grado de salud. (8)

La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) en su Artículo 83 concibe la salud como “un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen el derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley…..”. Igualmente en su Artículo 84 establece que “para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad……dará prioridad a la promoción de la salud y prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad…...”. (9)

El anteproyecto de la Ley Orgánica de la Salud (2001) en su Artículo 2 concibe la salud “como el óptimo estado de bienestar social e individual incluyendo sus aspectos psicológicos, culturales y biológicos. Por tanto debe ser el resultado de un proceso colectivo de interacción integral, donde Estado, sociedad e individuos construyan de manera concurrente una vida sana, asociada a estilos de vida, condiciones de trabajo, hábitat, recreación, ambiente y servicios de salud que apunten al logro de la salud como un derecho social fundamental”. (10)

Todos los artículos a los que se hace referencia, orientan a que la búsqueda de la Salud Integral, es una obligación del Estado, a través de la participación multisectorial, intergubernamental e interdisciplinaria y para el alcance de la misma deben confluir de manera unificada y consolidada una serie de políticas y estrategias, donde el centro de la acción es el individuo, su familia, la comunidad y el ambiente donde habita, así como el alcance del desarrollo humano integral y local sustentable y sostenible.

Por lo tanto, se hace necesario, generar cambios que consoliden la salud como derecho social, fundamentados éstos en criterios de justicia social, equidad, solidaridad, eficiencia, eficacia, calidez, calidad y universalidad, mediante la participación protagónica de las comunidades en el análisis, diagnóstico, planificación, gestión, monitoreo y control de planes y proyectos, para lo cual se hace necesario integrar estrategias que aseguren, el logro de un desarrollo social sustentable y productivo.

Desde una perspectiva histórica-social, las condiciones reales de vida y los patrones de morbi-mortalidad están relacionados con el proceso de reproducción social. En la sociedad venezolana, el sistema socio-económico produce desigualdades en las condiciones de vida, las cuales son impuestas por la estructura de clases sociales, lo cual se refleja en los diferentes perfiles de morbi-mortalidad para cada estrato social y la forma diversa en que los grupos de población atienden sus problemas de salud.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha identificado como el objetivo principal de su misión el logro de una mayor equidad en salud en las Américas. (11)

La equidad se refiere al derecho a la salud, en donde la justicia es el principio ético. De acuerdo con este principio, existen varias teorías que han definido la equidad: la teoría del derecho, la igualitaria, la basada en necesidades y la utilitaria. Todas ellas se basan en el principio de justicia, en el derecho que los individuos tienen al acceso a los servicios de salud. Por otro lado, el concepto de equidad aduce también a que los recursos en salud se distribuyan entre los grupos de población, de tal forma que se minimicen las diferencias en los estados de salud. (12)

La equidad en salud es una meta esencial para las sociedades democráticas de nuestro tiempo. Para Margaret Whitehead, la equidad en salud consiste en “ofrecer a todo el mundo, idealmente, la oportunidad de que pueda realizar su máximo potencial”. La autora distingue, a su vez, entre desigualdades aceptables (es decir, aquellas que provienen de la libre elección de los individuos), injustas e innecesarias (que resultan de una desigual distribución de los determinantes de la salud y escapan del control de los individuos), e inevitables (que son consecuencia de la distribución desigual de ciertos factores, como los de origen genético). (13)

Por su parte, Julio Frenk (1994) ha señalado que para lograr una equidad en el sistema de salud se debe lograr una mejor distribución de los servicios, en forma tal que éstos sean proporcionales a las necesidades de salud, independientemente de la contribución previa de la persona; asimismo, propone una igualdad de esfuerzos en la búsqueda y obtención de los servicios de salud. (14)

Para poder lograr la equidad y más específicamente la equidad en salud en los países del mundo, se hace necesario el conocimiento y la identificación de estas inequidades, siendo esto responsabilidad del sector salud; para su reducción se deberán establecer estrategias o herramientas que permitan no sólo la identificación de las mismas, sino su abordaje.

Las inequidades de salud han sido definidas por la OPS como “aquellas disparidades de salud, las cuales son claramente injustas, innecesarias y evitables y con relación a las cuales un agente responsable, generalmente el sector público en colaboración con el sector privado y la sociedad civil, puede intervenir para reducir o compensar estas diferencias”. (11)

La diferencia entre inequidades y desigualdades reside en el hecho de que las inequidades representan desigualdades consideradas y calificadas de injustas y evitables...la medición de desigualdades representa el primer paso hacia la identificación de inequidades en salud. (15)

Al hablar de la igualdad y desigualdad debemos siempre clarificar qué se está midiendo en el caso de la salud, y fundamentalmente si se está midiendo igualdad en la distribución de atención, de resultados sanitarios obtenidos o de los esfuerzos necesarios para adquirir tales servicios.

La igualdad en sí, y el trabajo real comienza por especificar qué es lo que hay que igualar. Es aquí donde la salud adquiere un carácter crítico, haciendo que la equidad en salud sea fundamental para entender la justicia social.

La enfermedad y la salud deben tener un lugar destacado en cualquier discusión sobre la equidad y la justicia social. El alcance de la equidad en el campo de la salud es inmenso, no concerniendo únicamente a la salud, vista de manera aislada, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humanas. Ciertamente, la equidad en salud no trata solo de la distribución de la salud, por no hablar del campo todavía más limitado de la distribución de la asistencia sanitaria. En efecto, la equidad en salud tiene un alcance y una relevancia enormemente amplios. (16)

La multidimensionalidad de la equidad en salud hace necesario reflexionar sobre diferentes consideraciones:

·         La salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas. Sin embargo, es importante hacer la distinción entre el logro y la posibilidad de la misma, y por otra parte las facilidades ofrecidas para dicho logro, como lo es la atención sanitaria. Abogar por la equidad en salud no puede consistir simplemente en demandas relacionadas con la distribución de la atención sanitaria en particular. Los factores que pueden contribuir a los logros y fracasos en el campo de la salud van mucho más allá de la atención sanitaria e incluyen influencias muy distintas, desde las predisposiciones genéticas, los ingresos individuales, los hábitos alimentarios y los estilos de vida hasta el entorno epidemiológico y las condiciones de trabajo.

·         Se debe ir más allá de los logros de la salud y de las posibilidades de lograr la salud, en la medida que los procesos y la justicia procesal tienen una importancia ineludible para la justicia social.

·         La equidad en salud no puede únicamente preocuparse de la desigualdad en salud o en la atención sanitaria, sino debe considerar cómo se relaciona la salud con otras características a través de la asignación de recursos y de acuerdos sociales. (16)

Reflexionando sobre las consideraciones planteadas por Sen, se razona que no es que la desigualdad en salud carezca de interés, sin embargo no se pueden identificar las desigualdades en salud con la inequidad en salud, aunque indudablemente sean importantes para ésta, y por otro lado, reconocer que la medición e identificación de desigualdades represente un primer paso en la determinación de inequidades.

La reducción de la desigualdad no ha mejorado la equidad en salud, dado que ésta última necesita que se considere además de la desigualdad, la posibilidad de conseguir acuerdos para la asignación de recursos, las instituciones o las políticas sociales. La evaluación de la equidad en salud centrándose únicamente en las desigualdades es hacer un abordaje incompleto de la situación, obviando la multidimensionalidad de la equidad en salud. (17)

Sin embargo, para Pinedo, es de gran relevancia categorizar las desigualdades sociales ya que para él éstas representan un acercamiento a la realidad en la que vive la población, identificando las diferencias en los grupos poblacionales, lo cual configura las inequidades, además que mediante un proceso de problematización para la identificación de los determinantes, permite o facilita la búsqueda de soluciones definitivas a las necesidades, considerando también que las necesidades de la población se manifiestan en los Territorios Sociales como espacios idóneos de intervención y que mediante el proceso de análisis se direcciona la oferta de los servicios hacia las necesidades de la población, a través de proyectos que permitan el desarrollo humano con equidad. Además, agrega que con la aplicación de proyectos promocionales para el desarrollo de autonomía, se logra una mejor redistribución del poder y la riqueza, reduciendo las inequidades sociales. (18)

Así mismo, este autor argumenta que existen razones para preocuparse por las inequidades en salud entre las que menciona: la razón pragmática, considerando que la evidencia empírica enseña que en países en donde las diferencias o brechas son muy grandes, la situación sanitaria de la población es mala; la razón ética, la cual hace referencia a que si las brechas son evitables, entonces es injusto que persistan. La justicia social es buena para la salud; la razón social, esgrime que si se acepta que la situación de salud es un reflejo de influencias sociales macrodeterminantes, entonces las brechas en salud son una consecuencia de las diferencias o exclusiones de la sociedad en su conjunto.

Es del consenso de todos, aquellos países en el mundo, que han establecido y aplicado políticas sociales a largo plazo inclinadas a una distribución más amplia de los ingresos y beneficios sociales, brindando a sus poblaciones mejor acceso a la educación, a los servicios básicos de salud, a la nutrición y al saneamiento básico han logrado tasas de mortalidad bajas comparadas con los países de igual o aún mejor desempeño económico donde las grandes disparidades de ingresos y recursos persisten, como es el caso en América Latina de países como Cuba y Costa Rica.

Podemos decir con certeza que la inversión en salud es de las de mayor retorno posible; significa fortalecer el capital humano de la sociedad, base de la productividad, el progreso tecnológico y la competitividad.

La perspectiva de la OPS, para la promoción de la equidad en salud y desarrollo humano en la cooperación técnica en salud en las Américas establece áreas estratégicas para lograr mayor equidad en la salud de las personas de la Región de las Américas, entre estas se tienen:

Medición: se requiere avanzar en el desarrollo de instrumentos y métodos para medir las diferencias entre grupos sociales y económicos, por género y por otras categorías sociales, así como también, en la creación de herramientas para ayudar a los gerentes de programas y decisores políticos para que establezcan metas para medir el progreso hacia la reducción de las inequidades identificadas.

La modificación de los servicios de salud: no es suficiente tan sólo aumentar el acceso a los servicios existentes, sino que también se necesita modificar los servicios para que sean más sensibles y pertinentes a los problemas de salud de las personas pobres, las mujeres y los miembros de minorías étnicas.

El enfoque sobre los macrodeterminantes más amplios de la salud: es necesario extender la inquietud actual por alcanzar una mayor equidad en el acceso a los servicios de atención en salud por la del acceso a otros insumos sociales tanto o más determinantes de la salud colectiva, como la educación materna, el acceso al agua y al saneamiento y la seguridad alimentaria, de vivienda y empleo, a fin de identificar los enfoques más integrales y eficaces para mejorar la salud.

La abogacía y la promoción de la equidad en la salud: la aplicación de técnicas estadísticas complejas para la medición de las disparidades de salud entre grupos socioeconómicos, o por género, no tendrá mucha repercusión si no se generan medios eficaces para introducir esta información en el proceso político y técnico de la toma de decisión para la asignación de recursos, la conducción de programas, y la formulación de políticas orientadas al logro de una mayor equidad en salud. Esto implica ensanchar la interacción entre las instituciones del sector público con las instancias del sector privado y las organizaciones de la sociedad civil para que éstas puedan desempeñar una función de apoyo al monitoreo de la equidad y de vigilantes del impacto de las políticas públicas sobre la equidad en salud y desarrollo humano.

La identificación de los enfoques eficaces e intervenciones efectivas: en muchas localidades de la Región de las Américas, se han formulado e implementado políticas y proyectos locales exitosos, orientados a lograr la equidad de salud y el desarrollo humano con enfoques demostrados como eficaces y que necesitan ser reconocidos y difundidos por los gobiernos y los organismos de cooperación técnica y financiera. Esto requiere establecer una búsqueda sistemática de las mejores prácticas y de experiencias piloto aptas para la evaluación sistemática, a fin de promover su diseminación, adaptación y asimilación en otros contextos. (19)

III.- Legislación venezolana, políticas públicas y equidad en salud.

Los cambios que se están produciendo tanto a nivel mundial como regional y subregional y al interior de los países, indudablemente llevan a reflexionar sobre la actualización de los marcos jurídicos en todos sus aspectos.

En el área de salud en particular, estas necesidades surgen principalmente a raíz de dos fenómenos: la modernización del Estado que en el ámbito de la salud se refleja en lo que se denomina la reforma sectorial, y el fenómeno de la globalización y sus implicaciones a nivel regional y subregional.

La reforma sectorial llevó a los países a analizar sus estructuras normativas a través de una serie de instrumentos que se consideraban básicos para asimilar la nueva visión de los sistemas. Esto se hizo notorio sobre todo en lo que hace a la redefinición de las funciones que corresponderían a los ministerios de salud, a los mecanismos de descentralización y participación de la sociedad civil, y a la intervención del sector privado en el nuevo contexto, tanto como prestador como en relación con el financiamiento. (20)

A nivel nacional, los procesos de reforma en el sector salud han sido asumidos por el Gobierno de la República Bolivariana de Venezuela definiendo la política social como un compromiso ético para cerrar brechas que expresan inequidades y hacer de las políticas públicas un ejercicio que reconoce derechos. También abordó una reforma institucional en la administración pública central para recuperar espacios de acción de gobierno y garantizar eficiencia y eficacia en la gestión mediante la coordinación y articulación de acciones intersectoriales e intergubernamentales.

El Plan de Equilibrio Social (PES) 2001-2007 del gobierno surge en respuesta al planteamiento anterior, con este plan se pretende:

1.     Hacer de los derechos sociales y la equidad, las bases de un nuevo orden social de justicia y bienestar para todos y todas.

2.     Combatir las inequidades reduciendo los déficits de atención y las brechas entre grupos humanos y territorios.

3.     Rescatar lo público en función del interés colectivo, con capacidad para integrar y ejecutar políticas que impacten el desarrollo social del país.

Así mismo, se elabora el Anteproyecto de Ley Orgánica de Salud 2001, cuyos principios fundamentales son la universalidad, la equidad, la gratuidad y la participación social. El tema de la equidad en salud, el cual nos ocupa, pone de relieve la importancia que este aspecto reviste y se evidencia en los artículos y ordinales del Anteproyecto de ley Orgánica de Salud (artículos 2, 6, 7 y 11).

Se observa como los procesos de reforma del sector salud en curso, no solo a nivel nacional sino en todo el continente, han destacado como funciones rectoras aquellas que constituyen la esencia del accionar de la institución, las cuales se pueden resumir así:

1.     Conducción política, cuyos instrumentos son las leyes sanitarias, los códigos de salud y sus reglamentos.

2.     Regulación, cuyos instrumentos se refieren al acervo normativo desarrollado para la acreditación y desempeño en la atención de salud.

3.     Investigación y desarrollo tecnológico, cuyos instrumentos básicos son los métodos de investigación y evaluación de la tecnología en salud.

4.     Vigilancia de salud pública, cuyo instrumento fundamental es la Sala Situacional. (21)

IV.- Sala situacional y equidad en salud

La relación entre los determinantes sociales y la salud de las poblaciones ha sido, cada vez más estudiada y mejor documentada, esto ha permitido construir argumentos de peso para la formulación de políticas públicas saludables, que impacten a la mayoría de la población, reconociéndose que el nivel de la salud está determinado por las condiciones de vida de las personas, familias y comunidades; y que estas condiciones de vida están estrechamente vinculadas, a su vez, con el grado de desarrollo y de participación de los actores de la sociedad civil, en el ámbito local.

Existe consenso general en aceptar, que en cada uno de los diferentes niveles de gestión, se encuentran datos en cantidad y calidad suficientes para aplicar un proceso de análisis que facilite la toma de decisiones. Sin embargo, no se cuenta con un instrumento para la conversión de dichos datos en información y conocimientos necesarios para apoyar la planificación de los servicios y la movilización de los recursos en forma estratégica y equitativa. El instrumento, por excelencia, para lograr este cambio es la Sala Situacional.

La Sala Situacional no es un programa, es “un espacio, virtual y matricial, de convergencia en donde se conjugan diferentes saberes para la identificación y estudio de situaciones de salud coyunturales o no, el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas”. (22)

La sala situacional es la instancia para la articulación entre la planificación estratégica y la coyuntura, facilitar espacios para la negociación y concertación de los compromisos a ejecutar por los diferentes actores sociales involucrados en la producción social de salud, en el ámbito local y su posterior seguimiento y evaluación.

El objetivo de la sala situacional es responder a inquietudes e interrogantes que tengan que ver con la articulación entre las aspiraciones y las demandas -priorizadas- de la población frente a los recursos disponibles, públicos y privados, y las dos fases que median este proceso metodológico, como son la producción de los servicios y su uso, proceso condicionado por la diversidad cultural local e institucional.

En situaciones de emergencia ya sea por desastres naturales o no, la sala situacional ha probado ser un instrumento de gerencia muy útil para la cuantificación de los daños materiales, la preparación de planes de atención y mitigación de los mismos, para el manejo equitativo de los auxilios recibidos y para el monitoreo y evaluación de las estrategias aplicadas para su control.

Una permanente preocupación en el accionar de la sala situacional debe ser, en el marco de los procesos de reforma del sector salud, el contribuir al monitoreo y evaluación de la implementación de las funciones esenciales de salud pública -FESP-. En el documento CD42/15 (esp), aprobado en el 42° Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, realizado en Washington, D.C., en septiembre de 2000; se dice que los procesos de reforma del sector salud se han concentrado principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los sistemas de salud y en los ajustes a la prestación de los servicios de atención a las personas. (23)

La salud pública ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional, justamente cuando más atención requiere y cuando más se precisa de apoyo de parte de los gobiernos a fin de modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio. Como las funciones esenciales en salud pública deben estar orientadas a mejorar las condiciones de salud y de vida de las poblaciones, la medición e intervención sobre las inequidades será un tema obligado para lograr el bienestar de la población y es, allí, en donde la sala situacional juega un papel determinante para la identificación, medición y reducción de las desigualdades que impiden el disfrute de la salud como un derecho humano. Si bien la sala situacional se debe interesar en todas las funciones, la mayor responsabilidad de la sala situacional es la generación de inteligencia en salud.

La sala de situación de la representación de la Organización Panamericana de la salud -OPS- de Venezuela, está en estrecha relación con la sala de situación del Ministerio del Poder Popular para la Salud –MPPS-, tanto la del nivel central como algunas regionales que están en operación. La interrelación incluye el intercambio de información, el análisis y procesamiento conjunto de los datos e información, la preparación de informes técnicos y el seguimiento y evaluación de los resultados alcanzados una vez implementadas las estrategias de control. Otra actividad que se desarrolla conjuntamente consiste en la capacitación del personal técnico para el manejo de la sala situacional como apoyo a la gestión de la información en los servicios de salud. La sala situacional ha empezado un proceso de coordinación con salas de instituciones académicas, de ONGs y de institutos de investigación.

Esta sala situacional tiene a disposición de sus usuarios, información relacionada con:

 1.. Políticas de Salud y Desarrollo Humano con Equidad.

 2.. Sistemas y Servicios de Salud.

 3.. Reforma del Sector Salud

 4.. Promoción de Salud

 5.. Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles y no-Transmisibles

 6.. Salud y Ambiente

 7.. Situación de salud, tendencias y análisis de las inequidades en salud

 8.. Bases de Datos Básicos en Salud

Al hablar de situaciones de salud no nos estamos refiriendo, a las tradicionales situaciones de poder analizar los daños y de evaluar los riesgos, sino a todo tipo de circunstancias empezando por las relacionadas con el análisis y evaluación del proceso de formulación de políticas y la fijación de prioridades hasta la evaluación del impacto en la población, atravesando, por supuesto, por los asuntos relacionados con los recursos humanos, la tecnología utilizada, el financiamiento del sector, el proceso de reforma y muchas otras variables. La sala situacional concebida de esta manera supera la labor tradicional de la epidemiología aplicada a los servicios de salud y se convierte en el instrumento idóneo para realizar la vigilancia de salud pública.

Se debe entender la vigilancia de salud pública, no solamente como el monitoreo de las desigualdades e inequidades en salud, sino también como la medición y evaluación de los factores que las determinan.

Es necesario asegurar que las políticas de salud están en concordancia con las necesidades y aspiraciones de los grupos comunitarios en función del ciclo vital, para que sean diferenciadas y específicas, pero simultáneamente es necesario establecer rendimientos para las unidades productoras de servicios, definir sus costos y asegurar su financiamiento.

Cuando hablamos de recursos disponibles nos referimos a los recursos humanos, físicos, financieros, tecnológicos, informativos; tanto nacionales como internacionales, públicos o privados, pero fundamentalmente aquellos disponibles en el ámbito local. (22)

La Finalidad de la sala Situacional tiene que ver con la aplicación inteligente de los recursos sociales para modificar favorablemente las condiciones de salud y de vida de los grupos humanos, basado en las mejores evidencias disponibles y en este propósito el cierre de las brechas es un imperativo ético.

V. Reflexiones finales

El tema de la equidad en salud, está profundamente ligado a los aspectos que conforman una sociedad, lo cual condiciona matices particulares dependiendo del país y del momento histórico, siendo considerada como un valor para promover la justicia social en el campo de la salud pública.

En las políticas de salud de países desarrollados, existe una tendencia por parte de los economistas de la salud, por enfocarse en la eficiencia, dejando de lado la equidad, la justicia y solidaridad.

Es bastante riesgoso para países en vías de desarrollo seguir tendencias de otros sistemas de salud como el estadounidense, donde se promueve que el mercado es más eficiente que el estado.

Así mismo se consideran algunos aspectos relevantes en el análisis de la equidad en salud en América Latina y particularmente en nuestro país, tales como:

•       Las disparidades de carácter económico, por importantes que sean, representan solamente una de las numerosas causas importantes de que haya diferencias poco equitativas en la salud de diferentes grupos.

•       La medición de las desigualdades usando medidas estándar, tales como las tasas de mortalidad y el uso de servicios de salud, captan solamente una pequeña fracción del panorama total de la inequidad en materia de salud.

•       Las desigualdades en el campo de la salud no pueden desligarse de otras inequidades de tipo social.

•       Es importante introducir el enfoque de equidad en la vigilancia y análisis epidemiológicos y en la vigilancia y análisis de la situación de salud autopercibida, utilizando fuentes de información de base poblacional.

•       Las diferencias relacionadas con el género, el origen étnico y la situación geográfica revisten tanta importancia como las de carácter económico.

•       No todas las disparidades en el ámbito de la salud encierran una falta de equidad. La clásica definición de la inequidad en el campo de la salud es una disparidad o desigualdad innecesaria, evitable e injusta. Si bien es cierto que muchas desigualdades cumplen estos tres criterios, no todas lo hacen. La ventaja que poseen las mujeres en virtud de que viven más tiempo no refleja necesariamente una falta de equidad, ya que es posible que esta diferencia se deba a factores biológicos y no a causas que puedan prevenirse mediante intervenciones dictadas por políticas. No obstante, esto representa una desigualdad que es justa, ya que tiende a compensar la mayor morbilidad que sufren las mujeres. Por otra parte, en casi todos los casos, las mujeres destinan una mayor proporción de sus gastos de bolsillo a servicios y productos para la salud que los hombres. Claramente, esta situación encierra una falta de equidad y debe subsanarse con políticas específicas. Ejemplos como estos demuestran la necesidad de reflexionar detenidamente antes de concluir que una desigualdad constituye una falta de equidad.

•       Diferentes grupos poblacionales perciben su salud de un modo distinto, las mujeres suelen notificar problemas de salud con mayor frecuencia que los hombres. Los ricos se perciben a sí mismos como enfermos y exigen y reciben una elevada proporción de los servicios de salud que, si se adjudicaran según criterios epidemiológicos establecidos externamente, deberían destinarse principalmente a los desfavorecidos. Si los ricos no fuesen desmesuradamente sensibles a su estado de salud y los pobres supieran cuán enfermos están en realidad, sería más fácil lograr la equidad en materia de salud.

•       Los factores que determinan la inequidad en salud deben ser subsanados mediante políticas generales transectoriales y mediante intervenciones apropiadas encaminadas a reducir la discriminación y las disparidades injustas.

La mayor causa de inequidad en el campo de la salud sigue siendo, con mucho, las marcadas diferencias que aún se observan en la distribución de bienes y servicios esenciales. Estos patrones desiguales de acceso a los medios para satisfacer necesidades básicas y ejercer control sobre la vida personal se ven definidos por las relaciones intrafamiliares entre los sexos y personas de distinta edad, y en la sociedad más extendida por la distribución del ingreso, el estado socioeconómico, la procedencia étnica, la escolaridad y la ubicación geográfica.

El sector de la salud puede y debe hacer mucho por remediar las consecuencias sanitarias más patentes de las disparidades sociales y económicas más amplias.

Por todo lo antes expuesto, la sala situacional en nuestros países, debe convertirse en una herramienta que permita una revisión responsable y relativamente rápida de la situación de salud, así como el establecimiento de prioridades de acción, con miras a la resolución de los problemas previamente identificados; esto sería el punto de partida para que en cada nivel de gestión los datos sean transformados en información y conocimientos necesarios para apoyar la planificación de los servicios y la movilización de recursos en forma estratégica y equitativa.

La defensa de la vida humana en condiciones de equidad se convierte en un desafío político, ético, científico y social que no podemos postergar.

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