Paciente de 45 años con un cuadro clínico que comenzó hace 2 años con ligera disminución de la fuerza muscular, debilidad e inestabilidad para la marcha, tuvo una evolución desfavorable y en la actualidad muestra falta de coordinación, alteraciones visuales, rigidez muscular y trastornos del habla. Acude a nuestro centro para realizarse Resonancia Magnética por Imágenes de Cráneo y Columna cervical, encontrándose las siguientes alteraciones, en la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) de Cráneo (Secuencias T1, T2 y Flair axial), observamos imágenes ovoides, algunas miden 6mm de diámetro, perpendiculares al eje mayor de los ventrículos que se observan isointensas y algunas hipointensas en T1 y que en T2 y Flair se muestran hiperintensas, localizadas nivel del cuerpo calloso, en la sustancia blanca profunda periventricular y a nivel de la protuberancia y bulbo; por las alteraciones antes descritas se solicita realizar Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) de columna cervical (secuencias T1 y T2 sagital y axial T2), donde visualizamos a nivel de médula áreas focales hiperintensas con muy ligero efecto de masa y de características similares a las del encéfalo.
Presentación de un caso clínico: Esclerosis Múltiple por Resonancia Magnética por Imágenes.
Dra. Malién Hernández Valdés. Especialista de 1er Grado en Imagenología.
Dr. Jorge Luis Mendieta Domínguez. Especialista de 1er Grado en Imagenología.
Centro Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología “Manuela Sáenz”. Municipio Cabimas. Estado Zulia. República Bolivariana de Venezuela.
Resumen
Paciente de 45 años con un cuadro clínico que comenzó hace 2 años con ligera disminución de la fuerza muscular, debilidad e inestabilidad para la marcha, tuvo una evolución desfavorable y en la actualidad muestra falta de coordinación, alteraciones visuales, rigidez muscular y trastornos del habla. Acude a nuestro centro para realizarse Resonancia Magnética por Imágenes de Cráneo y Columna cervical, encontrándose las siguientes alteraciones, en la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) de Cráneo (Secuencias T1, T2 y Flair axial), observamos imágenes ovoides, algunas miden 6 mm de diámetro, perpendiculares al eje mayor de los ventrículos que se observan isointensas y algunas hipointensas en T1 y que en T2 y Flair se muestran hiperintensas, localizadas nivel del cuerpo calloso, en la sustancia blanca profunda periventricular y a nivel de la protuberancia y bulbo; por las alteraciones antes descritas se solicita realizar Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) de columna cervical (secuencias T1 y T2 sagital y axial T2), donde visualizamos a nivel de médula áreas focales hiperintensas con muy ligero efecto de masa y de características similares a las del encéfalo.
El caso que hemos presentado tiene las características propias de la esclerosis múltiple. Realizamos una pequeña revisión de los síntomas y signos, de la patogenia, de los estudios de imagen y su diagnóstico diferencial.
Descriptores DeCS: Resonancia Magnética por Imágenes de cráneo- Magnetic Resonance Image (IRM) Skull.
Resonancia Magnética por Imágenes de columna cervical- Magnetic Resonance Imaging (IRM) of Cervical Spine.
Imágenes isointensas, hipointensas e hiperintensas- Images isointensas, hipointensas and hiperintensas.
Presentación de un caso: Esclerosis Múltiple por Resonancia Magnética por Imágenes (RMI).
Paciente de 45 años con un cuadro clínico que comenzó hace 2 años con ligera disminución de la fuerza muscular, debilidad e inestabilidad para la marcha, tuvo una evolución desfavorable y en la actualidad muestra falta de coordinación, alteraciones visuales, rigidez muscular y trastornos del habla. Acude a nuestro centro para realizarse Resonancia Magnética por Imágenes de Cráneo y Columna cervical, encontrándose las siguientes alteraciones en las secuencias realizadas
Estudios imagenológicos.
Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) DE CRÁNEO: Secuencias T1, T2 y Flair axial:
Imágenes ovoides, algunas miden 6mm de diámetro, perpendiculares al eje mayor de los ventrículos que se observan isointensas y algunas hipointensas en T1 y que en T2 y Flair se muestran hiperintensas, localizadas nivel del cuerpo calloso, en la sustancia blanca profunda periventricular y a nivel de la protuberancia y bulbo
Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) de columna cervical (secuencias T1 y T2 sagital y axial T2):
A nivel de la médula se observan áreas focales hiperintensas con muy ligero efecto de masa y de características similares a las del encéfalo.
Comentario.
El caso que hemos presentado tiene las características propias de la esclerosis múltiple. Realizamos una pequeña revisión de los síntomas y signos, de la patogenia, de los estudios de imagen y su diagnóstico diferencial.
Esclerosis múltiple:
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por infiltración perivascular de monocitos y linfocitos que aparecen como áreas induradas en la anatomía patológica: de ahí el nombre de "esclerosis en placas".
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad dinámica con formación casi constante de lesiones y curso clínico progresivo que lleva a la discapacidad. La Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) muestra lesiones de alta intensidad de señal en T2 ubicadas en la sustancia blanca del cerebro, tronco encefálico, médula espinal, y nervios ópticos. En los casos típicos las lesiones tienden a ocurrir en áreas periventriculares y pueden afectar el cuerpo calloso.
No se ha identificado el agente etiológico, las causas sugeridas son infecciosas, vasculares, autoinmunes y tóxicas. La enfermedad presenta diferentes formas clínicas: progresiva primaria, remitente recurrente, recurrente progresiva y progresiva secundaria. La esclerosis múltiple (EM) causa considerable discapacidad, los pacientes mueren por las complicaciones (especialmente infecciones recurrentes) y tienen una expectativa de vida 7 años menor que la población general. Es ligeramente más frecuente en mujeres, el rango de edad más afectado está entre 18 y 50 años.
Clínica: Los ataques y exacerbaciones de la esclerosis múltiple (EM) se caracterizan por nuevos síntomas que reflejan la afectación del sistema nervioso central (SNC). Estos síntomas están separados en tiempo (semanas, meses, años) y en localización anatómica. Los pacientes que mejoran después del ataque agudo tienen esclerosis múltiple (EM) remitente recurrente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes entran en el estado llamado esclerosis múltiple progresiva secundaria. Los pacientes con esclerosis múltiple progresiva primaria tienden a sumar discapacidad sin interrupción o remisión y responden poco a la terapéutica. Los pacientes con esclerosis múltiple recurrente progresiva suman discapacidad durante y entre los ataques.
La esclerosis múltiple alcanza un umbral clínico (reflejo de la disfunción inmune y la afectación axonal) después del cual el deterioro ocurre en forma continua y se hacen evidentes signos más graves en la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI), por ejemplo, hipointensidades en T1 y atrofia cerebral. Estos "agujeros" en T1 y los signos de atrofia cerebral y espinal son manifestaciones de un proceso neurodegenerativo y no solamente inflamatorio.
La esclerosis múltiple puede presentarse en forma aguda y fulminante (variante Marburg) o con mielopatía necrotizante y afectación del nervio óptico (enfermedad de Devic). La esclerosis múltiple debe diferenciarse de otras enfermedades neuroinflamatorias incluyendo la encefalomielitis diseminada aguda (desmielinización difusa post-infecciosa), la enfermedad de Schilder (desmielinización masiva asimétrica en niños, de curso maligno) y la esclerosis concéntrica de Baló (variante más fulminante de la enfermedad de Schilder, que muestra un patrón característico de zonas de sustancia blanca alterada y zonas normales).
La esclerosis múltiple presenta diversos síntomas. Algunos pacientes tienen predominio de cambios cognitivos, otros, prominente ataxia, hemiparesia o paraparesia, depresión, síntomas visuales, debilidad, fatiga, incontinencia. El desorden bipolar o la demencia franca pueden aparecer tarde en el curso de la enfermedad. El suicidio es más común que en otras enfermedades neurológicas graves. Las enfermedades intercurrentes (infecciones respiratorias, urinarias, etc) exacerban los síntomas.
Imágenes: El uso de Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) revolucionó la investigación, diagnóstico y hasta el tratamiento de la esclerosis múltiple. Usualmente la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) es la única modalidad de imagen necesaria para los pacientes con esclerosis múltiple y sobrepasa a todas las demás en cuanto a su valor predictivo. La TC tiene un valor limitado y puede usarse para excluir otras causas de deterioro neurológico. Una lesión de esclerosis múltiple aguda refuerza y puede ejercer efecto de masa. La TC no es útil en las lesiones crónicas.
Debido a la inflamación y rotura de la barrera hematoencefálica en las lesiones de esclerosis múltiple, la presencia de líquido extravascular produce hiperintensidad en T2. Típicamente se identifican múltiples imágenes hiperintensas en la sustancia blanca. Las lesiones pueden tener cualquier ubicación, pero las preferidas incluyen la sustancia blanca periventricular, el tronco encefálico, el cerebelo y la médula espinal. Son comunes las lesiones ovales perpendiculares a los ventrículos a lo largo de los trayectos de las venas profundas (barras o dedos de Dawson). Quizás las lesiones más específicas son las del cuerpo calloso, en la interfase con el septum pellucidum.
La densidad protónica (DP) tiene la ventaja sobre el T2 estándar de que la lesión permanece hiperintensa pero la señal del líquido cefalorraquídeo (LCR) es suprimida. Entonces las lesiones son más fáciles de identificar. Dependiendo de la técnica de densidad protónica la señal del líquido cefalorraquídeo (LCR) es suprimida en grados variables, poniéndose isointensa a hipointensa respecto al parénquima cerebral. Esta secuencia suprime sustancialmente los espacios de Virchow-Robin, (espacios perivasculares de líquido cefalorraquídeo (LCR) que penetran en la sustancia blanca subcortical) que se ven como puntos hiperintensos en el T2 estándar.
El T1 sin contraste es mucho menos sensible, las lesiones agudas pueden ser indetectables. Con el T1 el neurólogo puede apreciar la atrofia cerebral global que se correlaciona fuertemente con el grado de discapacidad. Las lesiones crónicas producen leucomalacia localizada y aparecen como lesiones hipointensas que representan la pérdida de tejido. El T1 con gadolinio puede detectar las lesiones agudas activas de la sustancia blanca con refuerzo en anillo.
El FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) es un T2 que atenúa la señal del líquido cefalorraquídeo (LCR) ventricular. Así, las señales hiperintensas provienen de alteraciones del parénquima cerebral mientras que el líquido cefalorraquídeo (LCR) se ve negro. La mayor supresión de la señal del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el FLAIR incrementa el contraste con las lesiones periventriculares de la esclerosis múltiple. El FLAIR es superior a la densidad protónica en las lesiones de esclerosis múltiple de los hemisferios cerebrales, sin embargo la densidad protónica sigue siendo la secuencia de elección para la investigación de las lesiones infratentoriales.
En prácticamente todos los pacientes con esclerosis múltiple clínicamente establecida la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) demuestra los cambios correspondientes. Los falsos negativos ocurren más frecuentemente en pacientes con esclerosis múltiple temprana y mínimo daño neurológico.
Diagnóstico diferencial:
- Enfermedad cerebro vascular.
- Leucodistrofia.
- Vasculitis.
- Encefalitis.
- Sarcoidosis.
- Desmielinización post-viral.