Ostomias en la infancia. Revision para profesionales de la atencion primaria de salud.2
En la asistencia a un recién nacido con ano imperforado, una de las consideraciones a tener en cuenta, es la necesidad de una colostomía, es obviamente importante no realizar la misma innecesariamente, no obstante, cuando existan dudas, puede ser necesaria su realización, teniendo en cuenta los resultados para el niño a largo plazo y dejando el periné virgen, hasta que se disponga del diagnóstico exacto de la malformación, por lo que es importante esperar 24 horas antes de proceder a la creación del estoma y permitir que el gas o el meconio aparezca en el periné. 51
Los niños con malformación anorrectal alta, no experimentan reconstrucción definitiva en la etapa de recién nacido y requieren una colostomía, la cual debe ser derivativa para evitar el paso de heces al estoma distal, con la subsecuente contaminación del tracto urinario a través de la fístula urinaria, usualmente presente. 52 Esta colostomía tiene como objetivos fundamentales evitar el paso de materia fecal al cabo distal, evitar el prolapso del cabo proximal, facilitar la realización de estudios contrastados, garantizar suficiente superficie de absorción de agua y suficiente longitud de colon distal para realizar, en caso necesario, un proceder abdominal combinado.
Están también indicadas las colostomías temporales para excluir la corriente fecal de una zona inflamada de colon o recto, como una zona de perforación con formación de abscesos, así como también, para excluir la corriente fecal de un recto herido, estando demostrada su eficacia en la reducción de la mortalidad y morbilidad en los individuos con herida del recto. 44
Beiler y col, 53 concluyen en su estudio sobre empalamiento e injurias anorrectales de la infancia, que los principios estándares actuales en el tratamiento de esta afección, son la derivación fecal, el drenaje de la herida y el uso de antibióticos de amplio espectro y que la reconstrucción primaria en casos de empalamiento, sólo es recomendable después de la exclusión de la injuria anorrectal. Otros señalan, que los principios de tratamiento de estas lesiones son el desbridamiento amplio de los tejidos heridos y la colostomía sistemática para heridas de recto. 54
La atresia intestinal constituye la tercera parte de todos los casos de obstrucción intestinal en el neonato, siendo las atresias yeyuno-ileales, las más frecuentes. 55
La mayoría de las atresias intestinales no complicadas del recién nacido son reparadas por anastomosis primaria de los segmentos intestinales, las complicadas por perforación in útero con peritonitis meconial e infección bacteriana, pueden requerir una enterostomía con la esperanza de poder realizar una reintervención y anastomosis temprana, cuando la inflamación peritoneal haya desaparecido. 52,56
En la cirugía pediátrica, la mayoría de las ostomías se realizan durante el primer año de vida, especialmente en el período neonatal; esto se explica por el hecho de que las principales afecciones en las que están indicadas las ostomías, son malformaciones congénitas, las cuales generalmente se diagnostican durante el primer día de vida; tal es el caso de las malformaciones anorrectales, la atresia esofágica y las atresias intestinales.
El análisis de las series pediátricas revela un rango de complicaciones propias de las ostomías que alcanza y a veces excede el 50%; 11,27,28,37,40 Vázquez Rueda y col, 45 encontraron complicaciones en el 38,2% de los pacientes con ostomías.
Las complicaciones locales de las ostomías digestivas pueden ser inmediatas (necrosis, absceso, dehiscencia cutáneo-mucosa, hundimiento, hemorragia, edema) o tardías (estenosis, hernia paraostoma, prolapso, retracción, fístula, irritación cutánea, malposición, obstrucción intestinal, úlceras, granulomas, etc.) 45
La erosión de la piel periostoma es una complicación muy frecuente, tanto de las colostomías como de las ileostomías, resultando por su manejo, un problema médico social, tanto para los padres de los niños ostomizados, como para el personal sanitario que los atiende, encontrándose en varios estudios como la complicación más frecuente. 45,57
El prolapso de uno de los extremos del ostoma está producido por la protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo abdominal, a través del orificio de la ostomía; esta complicación es más frecuente en el niño que en el adulto, debido al menor calibre del colon y epiplón más corto, 45 puede ayudar a su prevención la sutura cuidadosa de la circunferencia intestinal al peritoneo y aponeurosis, si ocurre, usualmente involucra al cabo distal desfuncionalizado; el grado de prolapso, generalmente, no es grande y aunque feo y molesto, no es perjudicial; sólo es necesaria su revisión si ocasiona problemas en el estoma proximal o impide su funcionamiento. 52
La estenosis del estoma y / o del orificio cutáneo, se presenta generalmente, en niños con infecciones de la herida y tiene lugar por una sutura apretada a nivel de la aponeurosis; puede resolverse mediante dilataciones digitales, necesitando, a veces plastia quirúrgica. 45 Otros autores reportan una incidencia de 1,9% y 5,5%.
La hemorragia del asa por sangrado de algún vaso submucoso o de la mucosa, es relativamente frecuente en las colostomías y en las ileostomías pudiéndose prevenir y tratar mediante un protector tópico de la mucosa. 45
También puede ocurrir, durante el postoperatorio inmediato, debido a una inadecuada hemostasia, o ser causado por traumas por dispositivos o bolsas de tamaño impropio o incorrecta aplicación de los mismos, 43 algunos autores, 45,46 reportan su aparición entre el 3,8% y 8,3% de los pacientes complicados.
Según la literatura revisada, las ileostomías y yeyunostomías, debido a su mayor incidencia de complicaciones, tanto generales como locales, presentan mayor dificultad en el manejo que las colostomías, ya que en estas últimas, al eliminar heces menos líquidas, son menos corrosivas para la piel que el contenido de las ileostomías, por lo que la permanencia de los dispositivos de contención de las heces, es mayor en las colostomías que en las ileostomías. Además, durante el postoperatorio, hay que reponer las pérdidas hidroelectrolíticas, que son muy abundantes en las ileostomías, provocando en algunos casos deshidratación y alteraciones del equilibrio ácido-básico. 45,58 – 60
En la cirugía pediátrica, las ostomías tienen unas connotaciones que las diferencian de los adultos: la mayoría se realiza en el período neonatal y suelen ser temporales, por lo que una vez resuelto el problema que las originó, se procede a su cierre. 45
Como se observa, el control de todas estas causas, muchas veces está en manos de la institución hospitalaria y fundamentalmente en la Atención Primaria de Salud, la cual ha jugado un papel pasivo en el seguimiento y manejo adecuado de estos pacientes es por ello la importancia de la interrelación adecuada entre la Atención hospitalaria y el Equipo Básico de Salud.
Uno de los aspectos que merece ser destacado es la importancia que tiene la familia, esa gran olvidada del sistema y sin dudas, la gran aliada de los profesionales sanitarios (médico de familia) y que con su ayuda contribuye de una forma decidida a mejorar esa calidad de vida a la que todos aspiran.