Desde el punto de vista didáctico el mediastino se divide en superior e inferior, ambos separados por un plano imaginario que se extiende horizontalmente desde el ángulo esternal hasta el cuerpo de la IV vértebra dorsal; éste se ubica en la bifurcación de la tráquea. Por consiguiente, el mediastino superior se extiende desde la apertura torácica superior hasta el ángulo esternal y el inferior desde el ángulo esternal hasta el diafragma; además, el mediastino se divide en anterior, medio y posterior.
Mediastino.
Dr. Hildebrando Romero Sandoval
La caja torácica está dividida por el mediastino en dos cavidades pleuro-pulmonares, que albergan los pulmones, tráquea y bronquios. Los límites del mediastino son:
- posterior (columna vertebral);
- anterior (esternón);
- inferior (diafragma) y,
- superior (con las vísceras mediastinales que se extienden hacia el cuello).
Desde el punto de vista didáctico el mediastino se divide en superior e inferior, ambos separados por un plano imaginario que se extiende horizontalmente desde el ángulo esternal hasta el cuerpo de la IV vértebra dorsal; éste se ubica en la bifurcación de la tráquea. Por consiguiente, el mediastino superior se extiende desde la apertura torácica superior hasta el ángulo esternal y el inferior desde el ángulo esternal hasta el diafragma; además, el mediastino se divide en anterior, medio y posterior. La importancia de esta división deriva de la localización de estructuras anatómicas específicas en cada espacio, que según sea el compartimiento comprometido, se consideran diferentes enfermedades.
Fig. 1. Compartimientos del mediastino.
Las características principales del mediastino son:
- Aísla completamente las dos cavidades pleuro-pulmonares;
- Es móvil, de forma que puede ser desplazado, como ocurre en diversos procesos patológicos y,
- Produce una sombra homogénea en la radiografía del tórax P.A.
A continuación se analizan los diferentes compartimientos del mediastino y los drenajes linfáticos toraco-abdominales y de la cabeza y el cuello.
Mediastino superior
Contiene la porción inferior de la tráquea, parte del esófago, restos del timo, el cayado de la aorta y los tres grandes troncos arteriales que de ella emanan; vena cava superior (porción superior), tronco braquiocefálico y la subclavia. Además el conducto torácico, el vago, el recurrente laríngeo izquierdo y los nervios frénicos.
Mediastino inferior
Mediastino anterior: Contiene como elementos principales: el timo, extensiones ectópicas o retroesternales de las glándulas tiroides o paratiroides, tejido conectivo laxo, ganglios linfáticos y vasos del compartimiento mediastínico anterior y las arterias mamarias internas y venas paraesternales.
Mediastino medio: Contiene como elementos principales: el pericardio y el corazón, la aorta ascendente, arterias y venas braquiocefálicas, vena cava superior (porción inferior) segmento intratorácico de la vena cava inferior, tráquea y los bronquios con sus ganglios adyacentes.
Mediastino posterior: Contiene como elementos principales: la aorta descendente, el conducto torácico, venas ácigos y hemiácigos, ganglios mediastínicos posteriores y la cadena simpática.
Drenaje linfático torácico y abdominal
Se realiza a través de tres elementos:
- el conducto torácico,
- la gran vena linfática y
- el simpático dorsal.
Es de vital importancia para el médico conocer el drenaje linfático para distinguir diversas manifestaciones clínicas cuando se afectan los elementos que lo integran, a lo largo de su trayecto, ya sea, local: derrame pleural por quilotórax, ascitis quilosa y, edema en genitales o miembros inferiores o, a distancia como el ganglio de Virchow en el ángulo esterno-clavicular izquierdo y el síndrome de Claude-Bernard-Horner, por compromiso del ganglio simpático cervical.
Conducto torácico
Es el mayor colector de la linfa corporal, es decir, la proveniente de la mitad izquierda de la cara y cuello, miembro superior izquierdo, mitad izquierda del tórax, pulmón izquierdo, ventrículo izquierdo y región abdómino-pélvica. Tiene su origen en la cisterna del quilo, localizada frente al cuerpo de las dos primeras vértebras lumbares, donde drenan dos grandes troncos linfáticos; el tronco linfático intestinal (recoge la linfa proveniente del estómago, páncreas, bazo e intestino) y el tronco linfático lumbar, formado por la anastomosis de los conductos linfáticos aferentes de la cadena ganglionar preaórtica (recoge la linfa proveniente de los miembros inferiores, paredes y contenido de la pelvis). Cuando no existe la cisterna del quilo, el conducto torácico se origina de la confluencia de los troncos intestinal y lumbar.
El conducto torácico inicialmente situado hacia la derecha de la aorta abdominal, toma un trayecto ascendente, se inclina ligeramente hacia la izquierda de la misma, cruza el orificio aórtico del diafragma y, a la altura de la quinta vértebra dorsal se ubica definitivamente a la izquierda, atraviesa el mediastino superior paralelo al esófago, se dirige al cuello, y desemboca en la confluencia de las venas yugular y subclavia, localizada frente a la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical. En su trayecto recolecta la linfa proveniente de estas zonas.
Gran vena linfática
Es un conducto linfático corto que drena la linfa de la mitad derecha de la cabeza, miembro superior derecho y mitad derecha del tórax. Se origina por dentro del borde interno del músculo escaleno anterior y recibe afluentes del tronco yugular, subclavio y bronco-mediastínico derecho; drena en la confluencia yugulo-subclavia derecha.
Simpático dorsal
Está formado por alrededor de ocho ganglios simpáticos, localizados posteriores a la pleura parietal, unidos entre sí por el tronco simpático. Se ubican en la porción cefálica de las costillas, excepto los últimos. El primero se fusiona con el ganglio cervical inferior y origina el ganglio estrellado o estelar. Los primeros cinco ganglios dan origen a fibras cardíacas para formar el plexo cardíaco. Los ganglios segundo, tercero y cuarto originan fibras nerviosas que se dirigen al plexo pulmonar, que dan fibras nerviosas para el esófago y tráquea. Los ganglios sexto y séptimo originan los nervios esplácnicos mayor, menor y accesorio.
Es de utilidad recordar la ubicación de los ganglios dorsales, porque son asiento frecuente de tumores y su diagnóstico se facilita si recordamos la localización posterior de los mismos, al evidenciar masas voluminosas situadas en el mediastino posterior, mediante la Rx y TC.
Drenaje linfático de la cabeza y el cuello
Toda la linfa proveniente de la cabeza y el cuello sigue una dirección centrípeta hacia el conducto torácico en el lado izquierdo y la gran vena linfática en el lado derecho. La linfa filtrada de los ganglios cervicales superficiales se distribuye en dos círculos (externo e interno). El externo está formado por ganglios superficiales que van del mentón al occipucio y el interno por ganglios ubicados alrededor de las vías aéreas y digestivas superiores.
Una vez filtrada la linfa por uno de estos sistemas pasa al sistema profundo, formando dos cadenas; una cadena rodea el nervio espinal y la vena yugular interna en todo su trayecto y otra rodea los vasos supraclaviculares, para desembocar en la confluencia yugulosubclavia derecha e izquierda respectivamente.
Localización de las masas mediastínicas
Mediastino anterior: Neoplasias (timo, células germinales, tiroides, paratiroides, mesénquima), linfomas y hernia de Morgagni.
Mediastino medio: Linfadenopatías benignas, linfomas, metástasis ganglionares, quistes broncogénicos y pleuropericárdico, masas vasculares y hernia de Bochdalek.
Mediastino posterior: Neoplasia neurógenas y de la columna dorsal, hernia hiatal, meningoceles y quistes (neuroentéricos, gastroentéricos y del conducto torácico).
Manifestaciones clínicas
La mayoría de las afecciones del mediastino son asintomáticas y suelen descubrirse por una radiografía de tórax fortuita. La presencia de síntomas depende en gran medida de su naturaleza benigna o maligna, tamaño, localización y presencia o ausencia de una enfermedad sistémica asociada. La manifestación puede ser secundaria a una infección distal, masa obstructiva, neoplasia o formación quística.
Las manifestaciones clínicas guardan en cierta forma, una relación con el mediastino comprometido. Así, el compromiso del mediastino anterior produce dolor o pesadez retroesternal, las relacionadas con el mediastino medio incluyen compresión de las vías respiratorias (tos), esófago (disfagia), vasculares (síndrome de vena cava superior). Cuando se compromete tanto las vías aéreas superiores y la vena cava superior se denomina síndrome mediastínico superior, por último, el compromiso del mediastino posterior suele ser asintomático.
Estudios complementarios
La radiografía de tórax postero-anterior y lateral continúa siendo la clave para identificar una enfermedad mediastínica. Es importante reconocer los límites del mediastino, ya que cualquier distorsión de sus elementos es indicativa de enfermedad. A veces, son difíciles de detectar en la radiografía convencional de tórax, porque en su mayor parte tienen densidad de tejidos blandos y están rodeadas por estructuras de tejidos blandos normales (signo de la silueta). Pueden causar ensanchamiento local o difuso, desplazar, comprimir o invadir estructuras adyacentes.
El radiólogo también separa el mediastino en tres compartimientos basándose en la radiografía lateral del tórax. Se trazan dos líneas imaginarias: una situada delante de la tráquea y posterior del corazón y una segunda a 1 cm. por detrás del borde anterior de los cuerpos vertebrales.
- Mediastino anterior. Localizado el espacio claro retroesternal, es decir, entre el esternón y la línea imaginaria por delante de la tráquea.
- Mediastino medio. Localizado entre la línea delante de la tráquea y 1 cm por detrás del borde anterior de los cuerpos vertebrales.
- Mediastino posterior. Localizado en la zona paravertebral entre una línea del borde anterior de los cuerpos vertebrales y los extremos posteriores de las costillas.
Fig. 2. Radiografía lateral de tórax: compartimientos del mediastino inferior
La TC y RM permiten diagnosticar lesiones más pequeñas, aportan una visión detallada de las diversas estructuras mediastínicas, separa estructuras adyacentes y discrimina su naturaleza; grasa, líquido, sólida o la presencia de calcificaciones. Se utiliza material de contraste intravenoso para resaltar estructuras vasculares de otras lesiones. La tomografía por emisión de positrones (PET) discrimina entre lesiones residuales o activas en el manejo de pacientes con síndromes linfoproliferativos crónicos (linfomas).
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