La colonoscopía virtual o colonografía por tomografía computada (TC) es un método no invasivo, basado en la técnica Tomográfica, que usando programas computacionales permite la reconstrucción de imágenes multiplanares (2D) o endoluminales (3D). Esta técnica de imágenes ha sido estudiada como alternativa a la colonoscopia tradicional como herramienta en el screening de cáncer colorrectal. El objetivo del presente trabajo es presentar algunos casos realizados en nuestro centro en los que no se pudo realizar una colonoscopia convencional completa y que por diferentes motivos se hacia necesaria la exploración completa del colon, mostrando de esta forma los hallazgos por ambos métodos, aprovechando la preparación del colon y a partir de la facilidad en nuestro centro de disponer de ambos equipos.
Uso de la colonoscopia virtual en casos de colonoscopia convencional incompleta en el CMDAT “Che Guevara”, Monagas, Venezuela. Breve revisión de la literatura.
Dra. Lilian Saez Bedoya. Especialista en Gastroenterología. Master en Procederes Diagnósticos de la Atención Primaria de Salud. Profesor Instructor.
Dra. Mirurgia Amieiro Paz. Especialista en Medicina General e Imagenología. Profesor Instructor. Centro de Alta Tecnología “Che Guevara” Maturín Estado Monagas. República Bolivariana de Venezuela.
Resumen
La colonoscopía virtual o colonografía por tomografía computada (TC) es un método no invasivo, basado en la técnica Tomográfica, que usando programas computacionales permite la reconstrucción de imágenes multiplanares (2D) o endoluminales (3D). Esta técnica de imágenes ha sido estudiada como alternativa a la colonoscopia tradicional como herramienta en el screening de cáncer colorrectal. El objetivo del presente trabajo es presentar algunos casos realizados en nuestro centro en los que no se pudo realizar una colonoscopia convencional completa y que por diferentes motivos se hacia necesaria la exploración completa del colon, mostrando de esta forma los hallazgos por ambos métodos, aprovechando la preparación del colon y a partir de la facilidad en nuestro centro de disponer de ambos equipos, dando a conocer a través de la presentación de algunos casos el trabajo que se viene realizando en la Clínica de diagnóstico “Che Guevara” del estado Monagas en Venezuela, como parte de los servicios médicos de “ Barrio Adentro”.
Palabras claves:
Colonoscopia virtual, Colonografía por tomografía computarizada, colonoscopia convencional, cáncer colorrectal.
Summary
Virtual colonoscopy or CT colonography constitute a not invasive method based on the tomographic thecnique that using computers programs permit the reconstruction from imagines 2D or 3D. This technique of images it have been studied like alternative to the tradicional colonoscopic like tool on the screening of the colorectal cancer. The objective of the present work is to present some carried out cases in our center in which one could not carry out a conventional complete colonoscopic and for several reasons it was necessary the complete exploration of the colon showing the discoveries of both methods, taking advantage of the colon preparation, starting from the ease of having both teams in our center, making known through the presentation of some cases the work that is come carrying out in the Diagnostic Clinic “ Che Guevara “ from the Monagas state in Venezuela how part of the services of “ Barrrio Adentro” mission.
Key words:
Virtual colonoscopy, CT colonography, colorectal cancer, conventional colonoscopic.
Introducción
Desde su aparición en el año 1994 la colonoscopia virtual, ha experimentado un rápido y sostenido avance, especialmente con la aparición de TC multicorte que permite obtener imágenes más rápidamente y con mejor calidad. Aunque se considera que la colonoscopia convencional es el “Gold estándar” para la detección de cáncer colorrectal y pólipos precancerosos, esta es más costosa, invasiva e incomoda para el paciente, es por ello que aún se trabaja para encontrar una técnica de screening que pueda ser aceptado por la mayoría de la población. No olvidemos que el cáncer colorrectal puede ser prevenido con chequeos, tanto que si lo diagnosticamos y tratamos lo suficientemente temprano puede ser curado, siendo esta razón por la cual la aparición de nuevas técnicas de screening, como la colonoscopia virtual tienen gran impacto.
Entre las principales indicaciones de la colonoscopia virtual tenemos pacientes que tienen factores clínicos que aumentan el riesgo de sufrir complicaciones a partir de la colonoscopía, tal como un tratamiento con anticoagulantes o una insuficiencia respiratoria aguda.
Los pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos que se encuentran débiles o enfermos, que tolerarán mejor la colonografía por TAC que la colonoscopía convencional.
Casos en que no se puede realizar la colonoscopía porque el intestino se encuentra obstruido o reducido por alguna razón, tal como un tumor grande.
Para la realización del estudio se deben de seguir los siguientes parámetros con el objetivo de obtener buenas imágenes que permitan por tanto un diagnóstico certero:
Limpieza del colon: la preparación tiene las mismas características que para la colonoscopia convencional y es esencial para facilitar la detección de patología y disminuir los falsos positivos que se generan al confundir pólipos con material fecal. Actualmente se trabaja en la limpieza digital del colon que consisten en Software especiales que sustraen la materia fecal previamente marcada con contraste ingerido oralmente; eliminando así la incomodidad de preparación de los pacientes; marcando una clara diferencia respecto a la Colonoscopía Convencional, por lo que ya en algunos estudios se habla de añadir una pequeña cantidad de “bario – gastrofín” en cada comida (liquido que ayuda a ver si todavía permanecen heces en el colon).
Distensión del colon: La distensión del colon es esencial para una adecuada exploración. Se puede realizar con aire ambiental o con CO2, en forma manual o con un insuflador automático. La inyección del gas con un insuflador automático a su vez tiene la ventaja de inyectar gas a un flujo y/o presión conocida, con lo cual se evita la sobre-distensión y/o distensión brusca del colon que causan dolor al paciente. En nuestro caso se aprovecha la insuflación a través del colonoscopio, dejando suficiente aire en el colon que permita el trabajo posterior del radiólogo a la hora de interpretar las imágenes.
Adquisición de las imágenes: Los estudios publicados han demostrado mayor rendimiento en la detección de lesiones polipoideas con colimaciones de 0.75-1.0 mm (Pitch 1.0) lo que con TC de 16 canales permite realizar el barrido de todo el abdomen y pelvis en aproximadamente 12 segundos, lo que logra mejor calidad de imagen al reducir artefactos de movimiento debidos a respiración y/o peristaltismo. La adquisición debe realizarse siempre en prono y supino para movilizar las deposiciones, líquido remanente de la preparación y determinar la movilidad de los pólipos pedunculados.
Las imágenes obtenidas son analizadas en:
a) 2D en el plano axial, coronal o sagital según la localización de la lesión. Se debe evaluar con ventana pulmonar y de partes blandas para caracterizar adecuadamente las lesiones, estimando su densidad, tamaño y forma, características fundamentales en la diferenciación entre pólipos y materia fecal especialmente si se han teñido con contraste oral.
b) 3D (visión endoscópica), que permite realizar videos de alta calidad en forma muy rápida. El estudio debe realizarse en forma anterógrada y retrógrada para evitar zonas ciegas. El tipo de software es esencial para la calidad de las imágenes y rapidez con que se evalúa el estudio.
c) Combinación de los dos métodos anteriores, que produce el mejor resultado (2,3)
Objetivo
Mostrar las primeras experiencias de nuestro Centro en este método de diagnóstico, lo cual nos permite además ir ganando en habilidades en cuanto a la interpretación de las imágenes.
En nuestro centro se han realizado hasta el momento un total de 8 casos, con la particularidad que en todos primero se realizó colonoscopia convencional y el mismo día aprovechando la preparación del colon se realizaba el estudio de colonoscopia virtual. Estos estudios fueron realizados en pacientes en los cuales la colonoscopia convencional era positiva para lesiones tumorales del colon, en los cuales por los siguientes motivos no fue posible completar la videocolonoscopia hasta el ciego:
Dolor en pacientes en los cuales no se usó sedación durante la videocolonoscopia. (3 casos)
Lesiones tumorales que por el tamaño dificultaron la progresión con el colonoscopio hasta el ciego. (5 casos)
La adquisición de las imágenes se realizaba primero en decúbito supino luego en decúbito prono y las imágenes obtenidas eran analizadas tanto en 2D como 3D, lo cual como reporta la literatura reporta mejores resultados.
En los 5 casos con lesiones tumorales del colon, la colonoscopia virtual nos permitió después de haber logrado una adecuada distensión del colon explorar a través del estudio virtual hasta el ciego, descartando la existencia de otras lesiones e inclusive nos aportó en dos ellos la localización exacta de la lesión en la vista 2D. El estudio completo del colon es necesario para el tratamiento del cáncer colorrectal, debido a la frecuente asociación de la neoplasia primaria de colon con adenomas colónicos (28%) y/o carcinomas sincrónicos (5%) de colon.
A continuación mostramos algunas de las imágenes encontradas y su correlación con la videocolonoscopia convencional:
Lesiones Tumorales del colon
Figura 1: Evaluación y procesamiento de las diferentes imágenes:
a) videocolonoscopia
b) imagen 2D corte axial
c) imagen 2D en corte coronal
d) reconstrucción en 3D
a.
b.
c.
d.
Figura 2:
a) videocolonoscopia
b) imagen 2D corte axial
c) imagen 2D en corte coronal
d) reconstrucción en 3D donde se identifica además el pedículo de la lesión.
a.
b.
c.
d.
Lesiones Submucosas
Figura Nº 3. Lesiones de aspecto submucoso
a) videocolonoscopia
b) imagen corte coronal 2D
c) reconstrucción en 3D.
a.
b.
c.
La combinación de las imágenes en cortes axiales, coronales y tridimensionales incrementa notablemente la certeza diagnóstica
Hace mas de una década que dos especialistas estadounidenses presentaron la colonoscopia virtual por primera vez, a partir de entonces han sido muchos los estudios realizados a nivel mundial, unos a favor otros en contra de convertirla en el “gold estándar” para el diagnóstico cáncer colorrectal, como principal diagnóstico.
Han sido publicados numerosos estudios demostrando sensibilidades muy variadas en la detección de lesiones polipoideas cólicas. En un metaanálisis publicado por Mulhall se concluye una sensibilidad promedio de 48% con rangos entre 21 y 70% para pólipos < 6 mm valores promedio de 70% para pólipos entre 6-9 mm rango entre 55-84% y para pólipos mayores a 1 cm una sensibilidad promedio de 85% con rangos de 48-100%.
En diciembre de 2003 en el New England Journal of Medicine se publicó un estudio de Pickhardt en el cual se muestra su posible utilidad en la práctica clínica. Se comparó un apropiado Gold Standard (Colonoscopia convencional) con la colonoscopia virtual; los radiólogos y los colonoscopistas interpretaron los resultados en forma ciega, y por último la prueba gold Standard fue aplicada a todos los pacientes de estudio. En este estudio se demostró que la colonoscopia virtual (CV) tiene una sensibilidad del 93.8% para lesiones adenomatosas mayores de 10 mm con una sensibilidad para la colonoscopia convencional de 87.5%. Sin embargo cuando se calcula la sensibilidad y especificad de la colonoscopia virtual con lesiones de 6mm o más cae a 85.7% y 79.6% respectivamente, y la de la colonoscopia convencional se sitúa en 90%. Es decir, en pólipos de menos de 6 mm, la colonoscopia virtual los detectó en 85.7% y en un 14.3 % no fueron reconocidos cuando existían. Igualmente, en 79.6% la colonoscopia virtual reconoció correctamente la no existencia de pólipos, pero en 20.4% sugirió pólipos de menos de 6 mm, que no existían.
No obstante, en el caso de que las imágenes revelen la presencia de pólipos, los pacientes deben someterse a la colonoscopia convencional para proceder a su extirpación.
En sus conclusiones, señalan que la colonoscopia virtual mediante tomografía computerizada en tres dimensiones es un procedimiento de cribado preciso para la detección de neoplasias colorrectales en individuos asintomáticos y es comparable a la colonoscopia convencional en términos de detección de lesiones clínicamente irrelevantes.
Pese a la disparidad de resultados mencionada, todos los estudios concuerdan en que el rendimiento de esta técnica se incrementa en directa proporción al tamaño de los pólipos.
Los expertos ven poco probable que el examen se pueda ofrecer a toda la población mayor de 50 años, al igual que sucede con otros test diagnósticos, pero sí será un arma muy eficaz en personas con elevado riesgo, como quienes tienen en su familia casos de esta enfermedad.
Además de la colonoscopia virtual, existen otras pruebas que prometen facilitar en los próximos años el diagnóstico del cáncer de colon.
Análisis de ADN de las heces. Existen numerosas mutaciones genéticas asociadas al tumor, así que parece que un test que analizase las heces en busca de estos genes podría resultar más fiable que el actual análisis de la materia fecal, que sólo busca la presencia de sangre. Sin embargo, estos procedimientos todavía necesitan perfeccionarse y probarse en grandes grupos de población.
Cápsula endoscópica. Este microendoscopio, utilizado actualmente para visualizar la parte superior del tracto digestivo podría utilizarse también para rastrear el colon. Sin embargo, hoy en día plantea varios problemas: la batería de la cámara se termina antes de llegar a este tramo (sólo dura ocho horas) y las heces pueden entorpecer su visualización.
Aunque la U.S. Food and Drug Administration ha aprobado la colonoscopia virtual, algunos médicos y grupos clínicos han sido lentos en adoptar la tecnología porque no creen que sea tan confiable como la colonoscopia estándar. En España está indicada en aquellos casos en los que no se puede hacer la colonoscopia convencional, pero en otros países como en EE UU se llega a utilizar como sistema de cribado o en personas de alto riesgo. Por nuestra parte consideramos que todo aporte tecnológico debe ser bienvenido y debe encontrar su ubicación en el uso e indicaciones muy independientes para cada institución o médico.
En la actualidad también se está empleando en el estudio de la enfermedad diverticular y en las estenosis de la enfermedad de Crohn.
En nuestra opinión, conociendo la repercusión que a nivel mundial tiene el cáncer colorrectal y la particularidad de ser una patología que diagnosticada tempranamente puede ser curable si se adoptan las medidas adecuadas, consideramos necesario y valederos los esfuerzos que nuestros científicos hacen en la búsqueda de una prueba que al ser bien tolerada por el paciente permita su aplicación a toda la población en la que se identifiquen factores de riesgos, para detectar tempranamente esta enfermedad con los menores riesgos y costos para nuestros enfermos y de esta forma nos permita a nosotros como médicos el ejercicio de una buena práctica medica. Desgraciadamente a pesar de contar en muchos países con un programa de diagnóstico precoz muchos pacientes con cáncer colorrectales son diagnosticados después de que se ha extendido a nivel local o regional tanto: que casi la mitad de los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal mueren, muchos por no tener acceso a los programas de salud en forma apropiada y oportuna, que impiden que se les brinde el chequeo a todos los individuos en el momento adecuado.
La facilidad de disponer de los equipos para colonoscopia convencional y virtual reduce la necesidad de preparar el colon dos veces por lo que en nuestro centro hasta el momento la colonoscopia virtual queda reservada a aquellos pacientes con videocolonoscopias incompletas y se realizan a manera de incrementar nuestro aporte a este “ya no tan nuevo “método, en el estudio de las imágenes y de esta forma contribuir a entregar al paciente un estudio mas completo, teniendo en cuenta que los servicios que se brindan son completamente gratuitos. Sumándonos a esto de que " en la medicina como en la moda no podemos ser los últimos ni los primeros”.
Conclusiones
La colonografía por TC es una técnica accesible, bien tolerada por el paciente, menos invasiva y sin complicaciones pero que no reemplaza la colonoscopia convencional.
Es un excelente método de estudio, un complemento sobretodo en aquellos pacientes en los cuales la colonoscopia convencional resulta fallida o incompleta
Permite obtener otros hallazgos asociados, intra y extracolónicos, así como mejorar el manejo diagnóstico y terapéutico del paciente
Bibliografía
1. Macari M, Bibi E. CT Colonography: Where Have We Been and Where Are We Going? Radiology 2005; 237: 819-833.
2. Dachman A, Yoshida H. Virtual Colonoscopy: Past, present and future. Radiologic Clinics of North America 2003; 41: 377-393.
3. Barish M, Soto J, Ferrucci J. Consensus on current clinical practice of virtual colonoscopy. AJR 2005; 184: 786-192.
4. Mulhall B, Ganesh R, Veerapan R, and Jackson J. Metaanalysis: Computed Tomographic Colonography. Ann intern Med 2005; 142: 635-650.
5. Pickhardt P, Choi R, Hwang I, et al. Computed Tomographic Virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in Asyntomatics adults. N Engl J Med 2003; 23: 349.
6. Thomas Mang, Andrea Maier, Christina Plank. Pitfalls in Multi-Detector Row CT Colonography: A Systematic Approach RadioGraphics 2007;27:431-454
7. Perry J. Pickhardt, MD, Differential Diagnosis of Polypoid Lesions Seen at CT Colonography (Virtual Colonoscopy) RadioGraphics 2004;24:1535-1556
8. Halligan S, Altman D, Taylor, et al. Colonography in the Detection of Colorectal Polyps and Cancer: Systematic Review, Meta-Analysis, and Proposed Minimum Data Set for Study Level Reporting. Radiology 2005; 237: 893-904.
9. Lefere P, Gryspeerdt S, Baekelandt M, et al. Diverticular disease in CT colonography. Eur Radiol. 2003; 13 Suppl 4:L62-74.
10. Ota Y, Matsui T, Ono H. Value of virtual computed tomographic colonography for Cronhn´s colitis: comparison with endoscopy and barium enema. Abdom Imaging. 2003; 28:778-83.