Segundo Caso
Paciente femenina de 43 años que es remitida de su área de salud 5 días después de enfermar, llega a la institución por insuficiencia respiratoria. Hacía 5 días que se encontraba enferma, habiendo comenzado su enfermedad con sensación febril, cefalea, decaimiento, rinitis, odinofagia, notando posteriormente una erupción máculo-papulosa, que luego se hizo vesicular. La misma abarcaba todas las zonas cutáneas incluyendo cuero cabelludo. Poco antes del ingreso se agregó tos seca y disnea rápidamente progresiva. Al examen físico se observó: enferma lúcida, disneica, cianótica, con temperatura axilar de 38º C, lesiones cutáneas diseminadas, más numerosas en el tronco, de 3 a 5 mm de diámetro, en distintos estados evolutivos (vesículas con contenido claro, otras turbio y costras hemáticas). En la mucosa bucal y vulvar se vieron múltiples ulceraciones superficiales de fondo limpio. Tenía escasos estertores subcrepitantes finos bilaterales y taquicardia de 120 p/m. El resto del examen fue normal. Existe el antecedente de su padre que había fallecido una semana antes por fascitis necrotizante como complicación de la varicela.
En la radiografía de tórax se observaba un infiltrado intersticionodular bilateral a predominio basal y en tercio medio. ECG: taquicardia sinusal.
Evolución
La enferma recibió aciclovir por vía intravenosa (IV) a la dosis de 10 mg/Kg cada 8 horas. Presenta un cuadro de hemoptisis y empeora respiratoriamente, siendo necesario soporte ventilatorio. Fallece 5 días después.
Discusión
Como se plantea, la varicela generalmente es una enfermedad de la infancia y de personas jóvenes producida por el virus de la varicela Zoster. Se observa que en edades extremas de la vida y la existencia de factores inmunes debilitantes, puede convertirse en un elemento a tener en cuenta por las complicaciones.
El factor predictivo, aislado, de mayor significación de mal pronóstico es la demora en el ingreso hospitalario y en el debridamiento quirúrgico. El peor pronóstico se relacionó con cirugía luego de 12 horas del ingreso. 7 El primer caso ingresa 4 días después de los síntomas y en el segundo caso 3 días después.
La ceftriaxona ha mostrado mayor rapidez que la penicilina para destruir el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) en los casos de infecciones severas, debido a su mayor afinidad por las proteínas de unión del germen 8-9-10. Cuando se desconoce el germen, al inicio del tratamiento, se recomienda la asociación de clindamicina y ceftriaxona. Este plan terapéutico también es adecuado cuando la causa es estafilococo dorado o bacterias gramnegativas 11-12.
Bibliografía
1. Chou DW, Lee CH, Chen CW, Chang HY, Hsiue TR. Varicella pneumonia complicated by acute respiratory distress syndrome in an adult. J Formos Med Assoc 2004;98(11):778-82.
2. de la Cruz Morón I, Alfageme Michavila I, Muñoz Lucena F, Ramos P, Rojas JI, García Polo C. Pneumonia due to varicella zoster virus in adults: a review of 13 cases. Arch Bronconeumol 2001;35(7):357-9.
3. Mohsen AH y McKendrick M. Varicella Pneumonia in Adults: European Respiratory Journal 21:886-891, 2003
4. Jackson M, Burry F, Olsson L. Complications of Varicella requiring hospítalization in previously healthy children. Ped Inf Dis Journal 1992; 11: 441-5.
5. Stocco J, Lembo A, Da Silva E. Complicacoes da Varicela: Estudio de 117 casos internados no Hospital Emilio Rivas. Rev Assoc Med Brasil 2005; 36(3).
6. Grosse C. Pathogenesis of Central Nervous System Disease caused by Varicella Virus. Ped Inf Dis Journal 2006; 5: 607-8.
7. Mandell L. Prinpios y prácticas de Enfermedades Infecciosas Textbook. III. 1995. p. 1345-50.
8. Barraza P. Actualizaciones en Varicela. Pediatría al dia 2005; 11(4)
9. Fanta E. Encefalitis Varicelosa con recuperación total. Pediatria al dia 2005; 11(1).
10. Quiñonez JM, Steele RW. Necrotizing fasciitis. Seminar Pediatr Infect Dis 1997; 8: 207-14.
11. Laupland KB, Davies HD, Low DE, Schwartz B, Green K, McGeer A. Invasive group A streptococcal disease and association with varicella-zoster virus infection. Pediatrics 2006; 105: 1-7
12. Brogan TV, Nizet V, Waldhausen T, Rubens CE, Clarke WR. Group A streptopcoccal necrotizing fasciitis complicating primary varicella: a series of fourteen patients. Pediatr Infect Dis J 2005; 14: 588-94