Enfermedad depresiva en la insuficiencia cardiaca. Articulo de revision .2
La escala de depresión geriátrica se ha utilizado con mucha frecuencia para el cribado de la depresión en ancianos cardiópatas. El valor de corte en 4 síntomas en la versión de 10 ítems tiene una sensibilidad del 80,5%, una especificidad del 78,3%, un valor predictivo positivo del 86,8% y un valor predictivo negativo del 60,2%, por comparación con los criterios de la CIE-10, para el diagnóstico de un episodio de depresión mayor en pacientes ambulatorios 13. Se puede utilizar además el Hospital Anxiety Depresión (HAD) 14 cuestionario autoadministrado que el paciente puede cumplimentar en pocos minutos y el médico corregir en menos de 1 min. Ofrece un gran rendimiento diagnóstico en la enfermedad depresiva-ansiosa. El punto de corte para diagnosticar un «probable caso psiquiátrico» sería obtener más de 10 puntos en una de las subescalas (ansiedad o depresión).
Estos cuestionarios sencillos y fiables y, junto con otros instrumentos actualmente disponibles para medir la calidad de vida global o la percibida por los pacientes 15, pueden aproximar la consulta del cardiólogo a un lugar en donde se realice una evaluación más cuidadosa de aspectos relevantes de cara al pronóstico en los pacientes con insuficiencia cardiaca y comorbilidad depresiva.
Aspectos cardiovasculares de los psicofármacos.
Los fármacos más prescritos en estos pacientes son las benzodiacepinas. Mejoran el bienestar y se especula que podrían reducir la morbilidad en los pacientes coronarios. Las ventajas clínicas se deben a sus efectos ansiolíticos, así como a su capacidad para atenuar la respuesta fisiológica de la activación simpática. Las posibles complicaciones derivadas de su uso crónico son: la habituación, la tolerancia, la depresión respiratoria y la excesiva sedación.
La buspirona es un ansiolítico no benzodiacepínico que carece de las complicaciones que pueden mostrar las benzodiacepinas administradas crónicamente. Sin embargo, uno de sus principales problemas es que el efecto terapéutico aparece a las 2 semanas del inicio. Una estrategia es empezar su administración al mismo tiempo que la de una benzodiacepina o un neuroléptico sedante y a continuación, disminuir gradualmente la otra sustancia cuando la buspirona empiece a tener efecto. Los fármacos antidepresivos han demostrado eficacia en la remisión de episodios depresivos y en la prevención de recaídas posteriores. Esta doble vertiente, a la que se podría añadir su eficacia en el tratamiento de la enfermedad ansiosa subaguda y crónica, los convierten en los fármacos de elección en casi todos los pacientes médicos con enfermedad psiquiátrica comórbida.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina de 5-10mg/dia, sertralina de 12,5 -25mg/dia, paroxetina 10mg/dia, fluvoxamina, citalopram y escitalopram) serían en la actualidad los fármacos de elección en la enfermedad depresiva en pacientes cardiópatas. No se debería empezar por paroxetina por su mayor potencial de interaccionar con el citocromo 3A4 del sistema de citocromos P450, que es una vía metabólica de muchos otros psicofármacos, inmunodepresores, y otros fármacos de uso común en cardiología.
La decisión de empezar un tratamiento con antidepresivos debería tomarla un psiquiatra. No obstante, en qué momento conviene administrar antidepresivos es algo que se determina mejor con la ayuda de un cardiólogo. En general, podemos decir que no todos los antidepresivos son iguales y que, hasta que dispongamos de una mayor experiencia, deberíamos ser prudentes a la hora de administrar nuevos medicamentos antidepresivos a los pacientes cardiópatas con enfermedad depresiva.
Conclusiones
La elevada frecuencia de depresión en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca garantiza un alto rendimiento diagnóstico del cribado y proporciona un nuevo argumento para llevarlo a cabo en nuestro medio. El rendimiento diagnóstico será mayor en las mujeres y en los pacientes con peor salud física, mayor dependencia en las actividades de la vida diaria, mayor aislamiento social y menor satisfacción con su médico de atención primaria 16.
La incorporación de un especialista en geriatría, psicólogo o psiquiatra a una unidad de insuficiencia cardiaca está justificada por la necesidad de ofrecer a los pacientes con insuficiencia cardiaca, muchos de ellos ancianos, una valoración integral de sus problemas de salud. De esta manera, pueden establecerse estrategias de tratamiento más amplias, no limitadas a tratar sólo la cardiopatía, pueden mantenerse y mejorarse las capacidades funcionales, cognitivas, psicológicas y sociales de los pacientes independientemente de la disnea y la fatiga, la insuficiencia cardiaca puede causar discapacidad mediante diferentes mecanismos, tales como las alteraciones osteomusculares 17 y las deficiencias cognitivas, que son sumamente prevalentes en la insuficiencia cardiaca 18,19 y obstaculizan su tratamiento, desde la introducción de la farmacoterapia hasta el cumplimiento del régimen alimentario y farmacológico y la realización de ejercicio. Además, los pacientes con insuficiencia cardiaca sufren un número significativo de comorbilidades que aumentan la dificultad de manejar la afección 20,21 y empeoran el pronóstico en estos pacientes. 22
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