Complicaciones infrecuentes de la cirugia bariátrica. Casos clinicos .1
Complicaciones infrecuentes de la cirugía bariátrica. Casos clínicos.
Autores: Jorge Martín Gil, Andrés García Marín, Alberto Vaquero Rodríguez, Joaquin Guarnizo Clemente, Luis Bernardos García y Fernando Turégano Fuentes.
Departamento / Institución: Servicio de Cirugía General y del Aparato digestivo II. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Introducción.
La obesidad mórbida constituye el trastorno nutricional más frecuente en países desarrollados. Actualmente, la alternativa quirúrgica es una opción de tratamiento definitivo y constituye el último peldaño en el abordaje terapéutico de esta patología. Existen diferentes estrategias de manejo quirúrgico, entre las que se encuentran técnicas restrictivas, derivativas y mixtas. El alto riesgo de estos pacientes motiva que en ocasiones, las complicaciones derivadas de la cirugía tengan graves consecuencias.
Presentación del caso 1
Mujer de 49 años que acude a nuestro Servicio de Cirugía para tratamiento electivo de obesidad mórbida. A la exploración encontramos un peso de 110 Kg, una altura de 1.50 m y un índice de masa corporal (IMC) de 48.9. Fue intervenida por laparoscopia colocando una banda gástrica tipo HELIOGAST® con reservorio de 15 ml en tejido subcutáneo de hipocondrio izquierdo. La evolución postoperatoria fue favorable siendo dada de alta a las 48 horas sin complicaciones.
El seguimiento en consultas transcurre sin incidencias hasta que, 2 meses después de la intervención, la paciente acude a urgencias por intolerancia alimentaria y vómitos de repetición. Como pruebas complementarias se realizaron un tránsito gastrointestinal que mostraba la banda malposicionada en la unión gastroesofágica y una endoscopia digestiva que demostró una migración intraluminal de la banda.
Con el diagnóstico de inclusión intragástrica de la banda, la paciente fue reintervenida por laparotomía media encontrando un gran bloque inflamatorio alrededor de la zona de colocación de la banda y realizando una exéresis de la misma, gastrectomía subtotal e Y de Roux con cruce duodenal modificado, con un asa común de 120 cm, biliopancreática de 150 cm y alimentaria de 100 cm. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y la paciente fue dada de alta sin complicaciones.
Presentación del caso 2
Mujer de 42 años sin antecedentes de interés, remitida por el Servicio de Endocrinología para valorar tratamiento electivo de obesidad mórbida. A la exploración destaca un peso de 127 Kg, una altura de 1.54 m y un índice de masa corporal (IMC) de 54.
Se realizó un by-pass gástrico laparoscópico proximal con reservorio de 20 ml y un asa alimentaria de 120 cm. Durante el postoperatorio inmediato fue reintervenida por fuga del remanente gástrico, colocando dos drenajes. El resto del ingreso transcurrió sin incidencias.
Durante el seguimiento en consulta la paciente presentó intolerancia alimentaria y vómitos postprandiales, por lo que se realizó un tránsito gastrointestinal objetivando una fístula desde el ángulo de His hacia el reservorio gástrico, con buen paso a través de la anastomosis. Ante la persistencia de clínica se decidió intervención. En la cirugía se evidenció un gran plastrón inflamatorio englobando el remanente gástrico y la anastomosis gastroyeyunal, realizándose resección del remanente, liberación de la fístula y sutura primaria de los orificios fistulosos. El ingreso posterior transcurrió sin complicaciones.
Discusión.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, es la única alternativa, hasta el momento, que se ha mostrado eficaz para el manejo de esta patología 1. Cualquier técnica debe proporcionar buena calidad de vida a los 5 años y reportar una pérdida de peso del 50% del sobrepeso en el 70% de los pacientes intervenidos, además de ser reversible y reproducible 2.
La fistula gastro-gástrica es una rara complicación cuando la realización del by-pass comprende la sección completa del segmento gástrico, pero cuando el reservorio se realiza en continuidad con el estómago o la sección de éste es parcial, esta complicación puede aparecer hasta en un 49% de los casos 3. La mayoría de los pacientes son manejados de forma conservadora aunque ocasionalmente se requiere abordaje quirúrgico ante la persistencia de intolerancia digestiva, realizándose entonces resección del remanente gástrico.
La inclusión de la banda gástrica por erosión de la pared aparece de forma tardía, generalmente a partir del segundo año, en un 2 al 7% de los casos 4. El tratamiento de esta complicación consiste en la retirada de la misma, aunque su realización ha ido evolucionando desde la gastrotomía abierta a la laparoscópica y, más recientemente, al manejo endoscópico con buenos resultados y menor morbilidad 5.
Las especiales características del paciente obeso mórbido, convierte al manejo de las complicaciones quirúrgicas derivadas de la cirugía bariátrica en un procedimiento de muy alto riesgo, dado que la morbilidad, e incluso la mortalidad asociada a estas técnicas no es en absoluto desdeñable.
Figura 1. Tránsito intestinal. Fístula reservorio-gástrica.
