El enfermo mejoró notoriamente su anemia y recuperó en forma progresiva su estado general. Como complicación de la duodenopancreatectomía, pancreatitis necrotizante grave, presentó Diabetes insulino dependiente. Luego de 2 años de evolución se reparó Eventración de 15 x 18 cm de incisión mediana supraumbilical extendida 8 cm por debajo del ombligo, con prótesis de Prolene siliconado con trenzado hexagonal; el postoperatorio transcurrió con normalidad y alta al sexto día. El seguimiento durante cuatro años demuestra que el enfermo está en buenas condiciones sin metástasis ni recurrencia tumoral.

3. Discusión

La hemorragia digestiva alta constituye una complicación frecuente en la evolución de operaciones (complejas) como Duodenopancreatectomías, pancreatitis aguda (excepcional) y crónica. Su incidencia puede variar entre 1,7 y 41% de los casos frecuente (1-3).

Se trata, en general, de pacientes de sexo masculino, con edades comprendidas entre 18 y 68 años, con crisis esporádicas de dolor abdominal en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, antecedido de episodios reiterativos de sangrado digestivo escaso o masivo (5-8). La mayoría de las veces los estudios endoscópicos no consiguen demostrar una lesión evidente; sin embargo, en algunas ocasiones, pueden orientar sobre el posible nivel de la hemorragia. Se puede observar, un coágulo fresco en la segunda porción del duodeno llevando a pensar en la posibilidad de tener sangrado procedente del área biliopancreática. En estas circunstancias, la confirmación del sitio de sangrado aún resulta excepcional (9).

El crecimiento progresivo de la lesión pseudoaneurismática (falso aneurisma) puede ocasionar su ruptura, lo que es más frecuente cuando se trata de aneurismas verdaderos en virtud, de que sus "paredes" son más delgadas. Esto ocurre, en general, con el estómago, duodeno, yeyuno proximal, siendo más raro con la cavidad abdominal, vía biliar o conducto pancreático (8,10).
El sangrado a través del conducto de Wirsung, condiciona un "hemosuccus pancreaticus" o "Wirsungrragia" lo que explica las crisis de dolor abdominal sucesivas, precediendo a la aparición de melena.

El tratamiento quirúrgico tradicional en estos casos es la ligadura o excéresis del pseudoaneurisma con o sin esplenectomía y pancreatectomía distal, pudiendo ocasionar índices de mortalidad que varían entre 29 y 47% (6,8,11,12). Uflacker y Diehl relataron por primera vez el tratamiento por embolización de pseudoaneurisma de la arteria esplénica, causado por una pancreatitis necrotizante complicada con sangrado masivo (13). Sin embargo, aún cuando los relatos literarios de experiencias similares son pocos, la embolización arterial en estos casos se ha constituido un recurso terapéutico absolutamente viable que presenta morbimortalidad mínima, o que se cambia por un método de primera elección (8,10,12-19).

Stabile y cols. relataron un caso con evolución similar de pseudoaneurisma esplénico embolizado con espirales (coils), pero requirió una nueva embolización dos semanas más tarde debido a nuevo sangrado (8).

El estudio arteriográfico de nuestro caso reveló dos alteraciones: una lesión pseudoaneurismática en la topografía del cuerpo pancreático y una lesión estenótica de la arteria esplénica que comprometía casi el 50% de la luz y que estaba en relación directa con la cola del pseudoaneurisma. Ciertamente, se trataba de una arteria afectada por el proceso enzimático e inflamatorio del páncreas. Esto nos deja una duda en cuanto al tipo de abordaje técnico que deberíamos tener para realizar la embolización.

Podríamos intentar embolizar la cavidad pseudoaneurismática o embolizar la arteria esplénica distal y proximal a la lesión, aislando de esta manera el sector afectado de la arteria (13,15,20,23). La opción de embolizar la arteria fue atrayente, porque podríamos abordar el problema arterial de forma global resolviendo definitivamente el cuadro. Además, evitaríamos la manipulación de la cavidad, lo que podría provocar su ruptura. Sin embargo, dicha opción fue dejada de lado debido al temor de provocar complicaciones isquémicas en el bazo, ya sea por la interrupción total del flujo esplénico, o por la posibilidad de la migración del agente embolizante (en el caso de coils metálicos) hacia las ramas arteriales distales.

La elección del agente embolizante fue también motivo de discusión. La naturaleza del agente embolizante en estos casos debería ser permanente y no absorbible (20) ya que los agentes absorbibles de tipo Gelfoam, serían rápidamente digeridos por las enzimas proteolíticas del páncreas con altas posibilidades de nuevos sangrados (21). El agente debería ser capaz de pasar por la luz del microcatéter con facilidad evitando, al mismo tiempo, aumentar la presión en la cavidad que pudiese implicar la ruptura. Se consideró el uso de otros agentes embolizantes como la cola y los balones desprendibles. La utilización de cianoacrilato fue descartada por el tamaño amplio de la lesión y por el temor de reflujo de la sustancia con una dilución segura para evitar su polimerización dentro del catéter. Por otro lado, tratándose de un fluído que debería ser inyectado bajo presión, podría provocar una ruptura de la cavidad. (21,22) La utilización del balón fue obviada por la necesidad de requerir un catéter guía de grueso calibre, el cual sería difícil posicionar selectivamente dentro de la arteria esplénica.

En el caso presentado se demuestra que la embolización arterial es un recurso extremadamente válido para el tratamiento de lesiones vasculares sangrantes en la evolución de pancreatitis.

4. Bibliografía

1- Marks IN, Bank S, Louw JH, et al. Peptic ulceration and gastrointestinal bleeding in pancreatitis. Gut. 1967; 8:253-9.
2- Trapnell JT. Management of the complications of acute pancreatitis. Amn R Coll Surg Engl 1971; 49: 361-72.
3- Erb WH, Grimes EL. Pseudocysts of the pancreas. Am J Surg 1960; 100: 30-7.
4- Becker WF, Pratt HS, Ganji H. Pseudocysts of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1968; 127: 744-7.
5- Stanley JC, Frey CF, Miller TA, et al. Major arterial hemorrhage. Arch Surg 1976; 111: 435-40.
6- Eckhauser FE, Stanley JC, Zelenock GB, et al. Gastro duo denal and pancreatic oduo denal artery aneurism : a complication of pancreatitis causing spontaneus gastrointestinal hemorrhage. Surgery 1980; 8&(3): 335-42.
7- Gadacz JR, Trunkey D, Kieffer RF. Visceral vessel erosion associated with pancreatitis. Arch Surg 1978; 113: 143840.
8- Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis.ArchSurg 1983; 118: 45-51.
9- Brinmall BB, Papp JP. Hemobilia: pancreatic pseudocyst hemorrhage demostrated by endoscopy and arteriography. Dig Dis 1974; 19: 186-8
10- Walter JF, Chuang VP, Bookstein JJ, et al. Angiography of massive hemorrhage secondary to pancreatic disease. Radiology 1977; 124: 337-42.
11- Hall RI, Lavelle Ml, Venables CW. Chronic pancreatitis as a cause of gastrointestinal bleeding. Gut 1982; 23: 250.
12- Stroud WH, Cullon JW, Anderson MC. Hemortrhage complications of severe pancreatitis. Surgery 1981; 90: 657
13- Uflacker R, Dichl JC. Successful embolization of a bleeding splenic artery pseudoaneurism secondary to necrotizmg pancreatitis. Gastromtestinal Radiol 1982;7:379.
14- Baker KS, Tisnado J, Cho SR, et al. Splanchnic: artery arieurisms and pseudoaneurysms: transcateter embolization. Radiology. 1987; 163:135.
15- Starling JR, Crummy AB. Hemosuccus pancreaticus seeondary to ruptured splenic artery aneurism. Digest Dis Sci 1979; 24: 726.
16- Mandel SR, Jaques PF, Sanofsky S, et al. Nonoperative managemerit of peripancreatic arterial aneurysms: a 10 year experience. Ann Surg 1987; 205:126.
17- Lee MJ, Saini S, Geller SC, et al. Pancreatitis with pseudoaneurysm formation: a pitfall for the interventional radiologist. AJR 1991;156:97.
18- Knight RW, Kadir S, White Rl. Embolization of bleeding transverse pancreatic artery aneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol 1982;5: 37.
19- Triller J, Maddern G, Seller CH. Erosion of splenic artery and colon by a pancreatic pseudocyst with massive mtestinal bleeding: succesfull management with cateter embolization. J Intervent Radiol 1991;6:25.
20- Uflacker R. Transcatether embolization of arterial aneurysms. Br J Radiol 1986; 59:317.
21- Wallace S, Gianturco C, Anderson J, et al. Therapeutic vascular occlusion using steel coil technique: clinical applications.:AJR 1976: 127: 381-7
22- Lina JR, Jaques P, Mandell V. Aneurysm rupture seeondary to transcatheter embolization. AJR 1979; 132: 553-6

Autores:

Dres. Guillermo Canavosio, Benedetti, Rodolfo Bastet, Federico Canavosio. Servicio de Cirugía Clínica Chutro.