Caracterización de pacientes hipertensos no controlados con Síndrome Metabólico. Sectores Mamera I y III. Caracas.

Autores

Msc. Dra. Elsa María Vivero López. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Msc. Dr. Carlos Enrique Hernández Borroto. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Educación Médica y Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Msc. Dr. Héctor Gutiérrez Medina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Instructor.

Resumen

Es frecuente encontrar en el área de salud, pacientes hipertensos no controlados; asociada esta patología al Síndrome Metabólico se eleva considerablemente el riesgo cardiovascular y las complicaciones de la Hipertensión Arterial. Se realizó un estudio observacional, de tipo descriptivo, transversal, retrospectivo con el objetivo de caracterizar a pacientes hipertensos no compensados con Síndrome Metabólico dispensarizados en los consultorios pertenecientes a los sectores de Mamera I y Mamera III, Parroquia Antímano, Caracas, Venezuela, en el período comprendido entre Agosto 2007 a Agosto 2008.

Se consideró como universo la totalidad de pacientes con diagnóstico de Hipertensión Arterial no controlados y Síndrome Metabólico (N= 86). La mayoría de los pacientes correspondieron al sexo femenino predominando en los grupos de edades de 34 a 54 años y con 65 años o más. La Hipertensión Arterial se clasificó en el Estadio I para la mayoría de los pacientes; el estado nutricional fue catalogado de sobrepeso en casi la mitad de la muestra, a pesar de que la mayoría de los enfermos de ambos sexos presentaron obesidad abdominal. La circunferencia abdominal aumentada seguida de la Diabetes Mellitus tipo 2 fueron los factores de riesgo criterios de Síndrome Metabólico, más frecuentes. Los antecedentes patológicos familiares y el sedentarismo se comportaron de forma similar y fueron los factores de riesgo no criterio de Síndrome Metabólico más frecuentes en los pacientes sujetos a estudio. Los fármacos más utilizados fueron el policosanol, las tiazidas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), no predominó el uso de metformina.

Palabras Clave: Hipertensión Arterial no controlada, Síndrome Metabólico, Riesgo Cardiovascular.

Introducción

Es sorprendente como los "malos hábitos" se fueron incorporando, pasando a formar parte de la vida cotidiana. Así, hoy se encuentran situaciones de mala alimentación, como comidas rápidas con alto contenido de ácidos grasos saturados, de sodio, de azúcares; altos grados de estrés; reemplazo de actividades físicas por actividades ociosas, fortaleciéndose estas últimas por el uso masivo de máquinas y los trabajos de oficina. Por estos motivos el Síndrome Metabólico está cobrando cada vez mayor importancia y se vuelve un tema urgente a conocer, prevenir y tratar, siempre sujeto a nuevas investigaciones. ¹

Las primeras descripciones de la asociación existente entre diversas situaciones clínicas como la Diabetes Mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP) datan de la década de los años veinte del pasado siglo, aunque el término "Síndrome Metabólico" se usaba a finales de los años setenta para designar sólo factores de riesgo asociados con diabetes. ^{2, 3} Sin embargo, fue Gerald Reaven quien sugirió en su conferencia de Banting, en 1988, que estos factores tendían a ocurrir en un mismo individuo en la forma de un síndrome que denominó “X”,⁴ propuso 5 consecuencias de esta, todas ellas relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad coronaria; los componentes originales del Síndrome X de Reaven eran: ⁴

·         Resistencia a la captación de glucosa mediada por insulina

·         Intolerancia a la glucosa

·         Hiperinsulinemia

·         Aumento de triglicéridos en las VLDL

·         Disminución del colesterol tipo HDL

·         Hipertensión arterial

A lo largo de los años se ha ido añadiendo más componentes a la definición de este síndrome, a la vez que comenzó a recibir nuevas denominaciones como Síndrome X plus, Cuarteto mortífero, Síndrome plurimetabólico, Síndrome de insulinorresistencia, entre otros. ⁶ En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara Síndrome metabólico (SM) y sugirió una definición de trabajo que sería la primera unificada del mismo. ⁷

El SM es una entidad clínica controvertida que aparece, con amplias variaciones fenotípicas, en personas con una predisposición endógena, determinada genéticamente y condicionada por factores ambientales. Se caracteriza por la presencia de insulinorresistencia e hiperinsulinismo compensador, asociados a trastornos del metabolismo de los carbohidratos, cifras elevadas de presión arterial, alteraciones lipídicas (hipertrigliceridemia, descenso del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), presencia de lipoproteínas de baja densidad (LDL) tipo B, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclerótico, aunque aún no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el SM en las diferentes poblaciones. ^{8, 9}

Es común encontrar resultados contradictorios al hablar del SM por las múltiples definiciones y criterios diagnósticos establecidos acerca del mismo y la ausencia de un marcador genético o prueba diagnóstica específica. ¹⁰ No existe una definición consensuada internacionalmente, y a veces se ha criticado que los criterios diagnósticos utilizados son ambiguos e incompletos, por ello tal vez sea más útil hablar del SM en términos de concepto que como entidad clínica, pues, entre otros aspectos, no existe un tratamiento farmacológico específico para este diagnóstico; sin embargo, desde un punto de vista práctico y eminentemente clínico los parámetros más extendidos para identificar el SM son los propuestos, de manera simplificada, por el Nacional Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 2001 (11), actualizados posteriormente por la American Heart Association 2005:¹²

·         Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres.

·         Triglicéridos ≥150 mg/dl o tratamiento farmacológico para ellos.

·         HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento farmacológico.

·         Presión arterial ≥ 130-85 mmHg o tratamiento con fármacos para la Hipertensión Arterial.

·         Glicemia basal en ayunas ≥ 110 mg/dl o tratamiento farmacológico para la hiperglucemia.

Otros organismos internacionales, sin embargo, aún adoptando criterios similares, incorporan modificaciones particulares. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹³ incluye como criterio necesario la diabetes, la tolerancia anormal a la glucosa o la resistencia a la insulina y añade el índice cintura-cadera y la microalbuminuria; el grupo europeo EGIR, sin embargo, varía las cifras de triglicéridos (>180 mg/dl), incluye el perímetro abdominal (>94 en varones y 80 en mujeres) y agrega también la resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas superior al percentil 75.¹⁴

En el 2005 la Federación Internacional de Diabetes (IDF) propuso una nueva definición en la que, compartiendo la mayoría de los criterios del NCEP-ATP III, sin embargo, considera condición indispensable la presencia de obesidad abdominal (con medidas específicas para los distintos grupos étnicos y no para el país de residencia), y que en el caso de Europa el límite que se establece para el perímetro abdominal (como parámetro de la obesidad central) es de ≥94 cm en varones y ≥80 cm mujeres. ¹⁵

La definición de la NCEP-ATP III se basa en la coexistencia de cualquier combinación de tres alteraciones: en la distribución de grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL-c, y glicemia en ayunas. ¹⁶

A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP-ATP III no recomienda una medición rutinaria de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnóstico de SM. Se tienen en cuenta parámetros clínicos mucho más accesibles y costo efectivo. Así, se puede arribar a un diagnóstico con tan sólo una cinta métrica y un tensiómetro. ^{16, 17}

La Encuesta Nacional de Salud realizada por el Ministerio de Salud y ejecutada por el Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile en el año 2003, sobre una población de 3.619 individuos mayores de 17 años y representativa del país, aplicando los mismos criterios diagnósticos del NCEP-ATP III, encontró una prevalencia de SM de 22,6%, similar en hombres y mujeres. En rangos de 17 a 24 años la prevalencia fue de 4,6%, llegando a un 36,5% entre 45 y 64 años y 48% en mayores de 64 años. Es decir, 1 de cada 2 o 3 chilenos mayores de 45 años tiene SM. Esta enorme prevalencia es en gran medida explicable por los estilos de vida poco saludables con altas tasas de sedentarismo y de obesidad. ¹⁸

Varios estudios concuerdan en que alrededor de un 25% de la población adulta padece SM, que la prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años y ya por encima de los 60 más del 40% de la población padece síndrome metabólico. ¹⁹

El Síndrome Metabólico es absolutamente frecuente y común en la edad adulta, en ambos sexos, llegando a presentarse en 1 de cada 4 personas, según datos de diferentes estudios realizados en Argentina (21.4% siguiendo los criterios diagnósticos del ATPIII y 19.8% siguiendo los criterios de la OMS). Sólo un 1/3 de los adultos no tiene ninguno de los componentes mayores del SM y a nivel mundial se pronostica que ½ billón de personas se hallarán afectadas para el año 2020.²⁰

La importancia de este síndrome radica en que múltiples estudios han demostrado su asociación con el desarrollo de morbimortalidad cardiovascular. Su prevalencia varía con las regiones; en los Estados Unidos diferentes estudios establecen como cifra de prevalencia, del 21 al 33 %. En otros países se han encontrado desde cifras bajas como 16,3% en Marruecos, hasta cifras muy elevadas en aborígenes Maori de Nueva Zelanda con un 52,8%.^{21, 22}

En Venezuela se ha estudiado una muestra importante de la población del estado Zulia encontrando una prevalencia de 35,3%, existiendo diferencias pequeñas entre las diferentes razas (mezclados, blancos, negros o amerindios) y con predominio en las mujeres mayores de 50 años, siendo los componentes más frecuentes la obesidad abdominal y el HDL-c bajo. Otros grupos han reportado resultados similares en Caracas y Coro.²³

El SM también está presente en edades tempranas. La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) ha demostrado que entre 1988-1992 y 1999-2000 la prevalencia en adolescentes subió de 4,4% a 6,4%, siendo más frecuente en varones que en hembras con un incremento en adolescentes obesos (32%).²⁴ En el 2004, Weiss y col.²⁵ encontraron 39% de SM en adolescentes moderadamente obesos y hasta 50% en los severamente obesos. En adolescentes de 14-17 años en Venezuela se ha encontrado hiperinsulinemia en un 56% de los varones y en 37% de las hembras y además, que un 37% de adolescentes delgados presentan ya niveles elevados de insulina, insulino resistencia, elevación de triglicéridos y de la presión diastólica. ²⁴ Es importante destacar que el seguimiento del estudio de Bogalusa²⁶ demostró que la condición de poseer niveles bajos de los componentes del SM en la niñez conlleva definitivamente a menor riesgo de enfermedad cardiovascular en el adulto.

En cuanto a la epidemiología, en los países latinoamericanos poco a poco se están alcanzando los alarmantes niveles de países desarrollados. Bastaría con tomar al segmento de personas con sobrepeso u obesos, que tienen alterado sus perfiles lipídicos y sus niveles de glucosa, para cifrar en torno al 20% por ciento la cantidad de individuos en edad adulta que padecen este síndrome. ²⁷

La edad de los individuos propensos a padecer de Síndrome Metabólico ha ido bajando de forma dramática. Si antes se hablaba de pacientes que bordeaban los 50 años, ahora el grupo de riesgo está situado en tomo a los 35 años, lo cual obedece a la tendencia, desde etapas muy tempranas de la vida, hacia los malos hábitos de alimentación y escaso ejercicio físico de la población en general. ²⁷ Lo que es indudablemente cierto es que la prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años y mayor del 40 % por encima de los 60. Finalmente se puede decir que una de cada 5 personas del mundo occidental es considerada una bomba de tiempo cardiovascular, a causa del Síndrome Metabólico. ²⁸

El estudio de la prevalencia de este síndrome se ha intensificado en los últimos años y solamente en el 2004 se han publicado varios trabajos estableciendo la prevalencia en los más diversos países tales como Filipinas, 33 %,²⁹ India, 25 %,³⁰ Korea 29%,³¹ Grecia 24 %,³² Turquía 33 %³³ entre otros, así como el aumento de consecuencias en el ámbito cardiovascular, endocrinológico y gastrointestinal. ³⁴

Isomaa et al, en el estudio de Botnia con una población de 4.483 individuos entre 35 y 70 años, encontraron una prevalencia de síndrome metabólico (según el criterio de la OMS) de 12% entre quienes tenían una tolerancia a la glucosa normal, de 53% en los intolerantes a la glucosa y de 82% en los diabéticos; después de un seguimiento durante 6,9 años, quienes presentaban el síndrome presentaron una mayor morbilidad coronaria y una mayor mortalidad cardiovascular. Los autores concluyeron que el síndrome metabólico aumenta por 2 el riesgo de accidentes vasculares cerebrales y por 3 el riesgo de enfermedad coronaria y que la mortalidad cardiovascular; a los 6,9 años se elevó de un 2,2% que tuvieron los sujetos sin el síndrome a un 12% cuando el síndrome estaba presente. ³⁵

En el estudio sobre factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, publicado por Lakka et al; se evaluaron 1.209 hombres de 42 a 60 años, que fueron seguidos durante 11 años. El diagnóstico de síndrome metabólico fue hecho en los individuos en etapas tempranas, sin incorporar a los diabéticos ni a quienes tenían enfermedad cardiovascular clínica. Aplicando el criterio de la OMS y ajustando los datos por edad, año del examen, LDL-c, tabaquismo, antecedente familiar de enfermedad coronaria precoz, fibrinógeno, recuento de leucocitos, consumo de alcohol y nivel socioeconómico, se encontró una mayor mortalidad coronaria, cardiovascular y total en los sujetos con Síndrome Metabólico. El riesgo relativo para mortalidad coronaria fue de 3,3, para mortalidad cardiovascular de 2,8 y mortalidad total de 1,8, todos ellos altamente significativos. Para esta misma población, usando el criterio del NCEP-ATP III, el riesgo relativo para mortalidad coronaria fue 4,3; para cardiovascular 2,3 y para total 1,7, aunque estos dos últimos sin alcanzar significación estadística. ³⁶

Ambos estudios son categóricos en señalar al síndrome metabólico como un factor de riesgo cardiovascular mayor e independiente de otros factores. Por estos motivos, Grundy et al en la actualización del ATP III, incluye entre los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (mayor al 20% a 10 años) a quienes tienen una enfermedad cardiovascular establecida y presentan síndrome metabólico con la dislipidemia aterogénica, planteando como una opción de tratamiento bajar el LDL-c a menos de 70 mg/dl y tratar la hipertrigliceridemia y el HDL-c bajo. ³⁷

En Venezuela las enfermedades cardiovasculares renales y metabólicas representan un serio problema de salud pública. Según el Ministerio del Poder Popular para la Salud de este país las enfermedades del corazón, cerebrovasculares y la Diabetes Mellitus (DM) son señaladas como la primera, tercera y sexta causa de muerte diagnosticadas, respectivamente, siendo alarmante esta situación, ya que la HTA y DM son patologías prevenibles e incluso potencialmente controlables. ^{38, 39} Es por ello que la intervención de médicos y otros profesionales sanitarios de atención primaria y del paciente ambulatorio, están en una posición única para contribuir significativamente a la mejora de la prevención y el manejo de este problema de salud.

Finalmente, se debe recordar que los profesionales de la salud juegan un papel crítico en la prevención del desarrollo del SM en sus pacientes a través del control de peso y el alcance apropiado de niveles de actividad física, ya que está demostrado que el SM es reversible. Si bien existe ayuda farmacológica para corregir cada componente, si ésta no se complementa con cambios en el estilo de vida, su efecto es dudoso.

Problema Científico:

Después de algunos meses atendiendo pacientes con Síndrome Metabólico en la consulta de Consultorio Popular de Mamera I y Mamera III, del ASIC Mamera, Parroquia Antímano, no se disponen de datos científicamente obtenidos que caractericen clínica y epidemiológicamente a los pacientes hipertensos no controlados con Síndrome Metabólico.

Se propuso investigar el tema teniendo en cuenta como principales elementos su pertinencia al no ser ampliamente investigado en el estado y no existir estudios previos en la parroquia mencionada. Igualmente teniendo en cuenta la frecuencia, gravedad, interés social y económico; se ha tenido en cuenta los beneficios que pueden derivarse del estudio en cuanto a sus aplicaciones prácticas y valor teórico.

Otro elemento a tener en cuenta para su justificación es su viabilidad. Las variables fueron factibles de medir, el tiempo para la obtención de datos fue apropiado, hubo disponibilidad de sujetos. Fue posible la colaboración con otros profesionales y servicios, así como disponer de sus instalaciones y equipamiento.

Se tuvieron en cuenta en todo momento las consideraciones éticas.

Marco teórico

La patogénesis del síndrome metabólico es compleja y deja muchos interrogantes. Intervienen tanto factores genéticos como ambientales, que van a influir sobre el tejido adiposo y sobre la inmunidad innata. ⁴⁰

La obesidad juega un rol preponderante ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos, factor de necrosis tumoral α (FNTα), Leptina, Resistina, Factor inhibidor de la activación de plasminógeno (PAI1), IL6, etc. Estos factores pudieran favorecer la aparición de un estado proinflamatorio, de resistencia a la insulina (RI) y/o de daño endotelial. ⁴¹

Por otro lado, la obesidad tiene una estrecha relación con la resistencia a la insulina (RI).⁴² Generalmente, la RI aumenta con el incremento del contenido de grasa corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados (AG) que se generan, aumentan en plasma y se encuentran con un hígado y un músculo resistentes a la insulina. ⁴³

Esta mayor oferta de AG en hígado conduce a:

·         Aumento de gluconeogénesis.

·         Incremento en la producción de triglicéridos: aumento de VLDL, LDL, con efecto aterogénico.

·         Disminución de HDL.

·         Mayor producción de sustancias con actividad protrombótica como: Fibrinógeno, PAI 1.

·         Esteatosis hepática no alcohólica por depósito de triglicéridos.

En el Músculo, se acumula tejido graso y se estimula la utilización de AG como fuente de energía en lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta glucosa no utilizada a nivel muscular, sumada a la mayor producción de glucosa hepática, genera hiperglicemia. En respuesta a esto, el páncreas incrementa la secreción de insulina (hiperinsulinismo) que compensa la situación manteniendo una glicemia basal normal. Esto es lo que se conoce como RI.⁴⁴

La activación de la inmunidad innata conduce a la liberación de citoquinas por células del sistema inmune (macrófagos, monocitos). Estas contribuyen a la acción protrombótica y proinflamatoria. ⁴⁵

Produce también cambios en las lipoproteínas plasmáticas, enzimas, proteínas transportadoras y receptores tanto en animales como en humanos, especialmente en estos últimos puede producir incremento de la síntesis hepática de VLDL, disminuir su aclaración, reducir los niveles de colesterol HDL y modificar su composición. ⁴⁶

Desde el punto de vista genético, una variedad de genes han sido asociados al desarrollo de síndrome metabólico: genes reguladores de lipólisis, termogénesis, metabolismo de la glucosa y del músculo. ⁴⁷ No se debe dejar de señalar la influencia de factores genéticos y ambientales sobre el peso al nacer; porque la subnutrición fetal puede ser negativa para el desarrollo de la función de las células β pancreáticas y de los tejidos sensibles a la Insulina cuya causa pudiera estar relacionada con la activación de genes vinculados con la RI.⁴⁸

Otros importantes modificadores ambientales influyen sobre la expresión del síndrome metabólico: la inactividad física promueve el desarrollo de obesidad y modifica la sensibilidad a la insulina en el músculo. Las dietas con alto contenido graso son desfavorables para el síndrome metabólico y contribuyen al desarrollo de hipertensión arterial y obesidad. ^{49, 50}

Fármacos como corticoides, antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos podrían tener como efecto adverso síndrome metabólico porque conducen a dos de sus características: obesidad e intolerancia a la glucosa. Otros como inhibidores de las proteasas, usados en pacientes con HIV usualmente generan un SM secundario a la lipodistrofia e Insulinoresistencia. ⁵¹

La variación del contenido de sodio en la dieta también influye en los niveles de presión arterial. En un estudio donde se comparan dietas con diferentes concentraciones de sodio se demostró que altos contenidos de sodio en la ingesta, se compensa con aumento del Factor Natriurético Auricular, descenso de la actividad del Sistema Renina Angiotensina, Disminución de los niveles de Aldosterona, pero sobre todo, descenso del óxido nítrico (ON). Estos efectos dependen del grado de sensibilidad a la insulina. ⁵¹ En un estado de RI, esta relación entre el contenido de sodio en la dieta y el ON se pierde y este último es incapaz de compensar el incremento en los niveles de sodio plasmático. ⁵²

Se conoce una estrecha relación entre la hipertensión arterial y el tejido adiposo visceral. Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en exceso, anteriormente nombradas: ⁵³

·         PAI

·         AG

·         Leptina

Esta última aumenta a medida que aumenta el Índice de Masa Corporal: En un simposio realizado por la Sociedad Americana de Hipertensión se discutió la relación entre Diabetes, Obesidad y RI con la hipertensión arterial. Ruiloge sugiere que la obesidad podría afectar la presión arterial a través de la Leptina, ya que ésta estimula la actividad del Sistema Nervioso Simpático y el Sistema Renina/Angiotensina. ⁵⁴

Para que sea considerado un criterio diagnóstico de síndrome metabólico según la OMS se debe establecer la presencia de obesidad definida por Índice de Masa Corporal (IMC) > 30 y/o Índice Cintura Cadera (ICC) > 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Se debe tener en cuenta que hay individuos que, aun estando fuera de este rango, padecen síndrome metabólico. ⁵⁵

Actualmente se utiliza en la práctica diaria la medición del perímetro abdominal o circunferencia de la cintura como indicador de obesidad central, siendo para muchos autores el que más se acerca al contenido de grasa abdominal. ⁵⁵ Cuando los niveles del perímetro abdominal superan los 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres se considera obesidad abdominal, constituyendo un criterio diagnóstico para definir síndrome metabólico según la NCEP. ¹¹

Esta es una práctica sencilla, simple y muy útil para predecir el riesgo cardiovascular de estos pacientes; pero que no diferencia el tejido graso subcutáneo del visceral abdominal (que es el realmente activo en la liberación de sustancias). Para determinar este último, se requieren técnicas más complejas y costosas que las medidas antropométricas mencionadas, como la TAC y la RMI.⁵⁴

Dislipemia

Con el aumento del flujo de ácidos grasos al Hígado se produce:

Aumento de VLDL ricas en triglicéridos (TG)

Aumento de la producción de Apo B (un marcador de la concentración de lipoproteínas aterogénicas)

Disminución del colesterol LDL. Esta reducción es una consecuencia de cambios en la composición y metabolismo de las HDL. En presencia de hipertrigliceridemia hay un decremento en el contenido de colesterol esterificado del núcleo de la lipoproteína, haciendo de estas partículas pequeñas y densas. Estos cambios en la composición de las lipoproteínas resultan en un incremento en el aclaramiento de las HDL por la circulación.

Las LDL se modifican en forma similar. Éstas, aunque pueden permanecer en igual número, presentan aumento en la proporción de partículas pequeñas, densas, aterogénicas y un incremento en la concentración de Apo B. Esto se asocia a un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria cardíaca. Las LDL densas y pequeñas podrían ser más aterogénicas que las LDL comunes porque:

·         Son tóxicas para el endotelio

·         Son capaces de transitar a través de la membrana basal del endotelio.

·         Se adhieren bien a los glucosaminoglicanos.

Tienen un aumento en la susceptibilidad a la oxidación. ⁵⁶ Desde el punto de vista clínico, la concentración de Apo B, colesterol HDL y la concentración de TG son los parámetros mejor relacionados con la dislipemia del SM, pero sólo la medición de estos dos últimos parámetros se recomienda en la práctica clínica en el momento actual. ⁵⁷

Resistencia a la insulina

Se define como la disminución de la capacidad de la insulina para producir la respuesta fisiológica sobre el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa (hiperinsulinismo con euglucemia).⁵⁸

Aparece en la mayoría de los sujetos con SM y para muchos autores la resistencia a la insulina es un denominador común y el nexo del resto de las manifestaciones por lo que en algunos casos, el término "Síndrome de Resistencia a la Insulina" y "SM" se llegan a utilizar como sinónimos. ⁵⁹

Ciertos investigadores creen que la RI tiene un papel preponderante en la patogénesis del SM porque de ésta, y del hiperinsulinismo, derivan los factores de riesgo metabólicos. Pero habría que recordar que para el diagnóstico de SM según el NCEP-ATP III no es indispensable la presencia de RI, considerando sólo la glicemia basal alterada como un criterio más, que puede estar ausente.^{16, 17}

Por otro lado, la RI tiene una estrecha relación con la obesidad y la sobreabundancia de AG es la causa primordial de la misma.⁶⁰

La RI no es fácil de medir en la práctica médica. La OMS aconseja la técnica de Clamp, y otras técnicas serían: ⁶⁰

·         Modelo mínimo aproximado del metabolismo de la glucosa.

·         Test de supresión de la Insulina.

·         Test de tolerancia a la insulina modificado.

·         Homeostasis Model Assessment (HOMA).

Sin embargo, son suficientes dos mediciones de glicemia basal mayor o igual a 110 mg/dl para establecer glicemia basal alterada, que es un criterio diagnóstico de SM según el NCEP-ATP III. Este es un marcador indirecto, que junto con la clínica, nos acerca al diagnóstico de RI.¹¹

Hipertensión Arterial.

Según el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC VII) es una enfermedad crónica, se caracteriza por la elevación sostenida de la presión arterial por encima de los valores considerados como normales ≥140/90 mmHg en personas mayores de 18 años, ≥130/85 mmHg en diabéticos o enfermedad renal crónica, así como pacientes que tomen medicamentos antihipertensivos. En los niños están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial. ⁶¹

La clasificación de hipertensión arterial (HTA) está basada en la media de dos ó más medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del JNC VI, ⁶² se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de hipertensión arterial (HTA); los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. ⁶¹

La hipertensión arterial (HTA)A afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en todo el mundo. ⁶³ Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) se incrementará en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del estudio de Framingham sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar hipertensión arterial (HTA). ⁶⁴

La relación de presión arterial y riesgo de eventos de enfermedades cardiovasculares (ECV) es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal terminal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.⁶⁵ La clasificación “prehipertensión”, introducida en dicho informe, reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) en la población general. ⁶⁶

Clasificación y manejo de la Presión Arterial en Adultos según el JNC VII.

*Tratamiento determinado por la elevación de la Presión Arterial (PA).

**La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotensión ortostática.

***Tratamiento en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA <130/80 mmHg.

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

ARA II: Antagonistas de los Receptores de angiotensina II

BBs: Beta bloqueadores

BCC: Bloqueadores de los canales del calcio

Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

La importancia clínica del SM y de su detección temprana no sólo se debe a su creciente prevalencia, sino también a su elevado riesgo cardiovascular. ⁶⁷

En el estudio de NHANES III se investigó la prevalencia de enfermedad cardiovascular en personas mayores de 50 años. Se comprobó que ésta es de 19,2% en aquellos con SM y Diabetes Mellitus, seguido por aquellos con SM pero sin Diabetes mellitas (13,9%) y éstos fueron muy superiores al grupo sin SM pero con DM (7,5%) y al último sin SM ni DM (8,7%)⁶⁸

El aumento del riesgo cardiovascular asociado al SM puede deberse a la suma de sus partes, ya que cada uno de sus componentes constituye un factor de riesgo independiente.

La combinación de estos cuatro elementos fundamentales del SM puede terminar en ateroesclerosis, complicaciones de placa, y finalmente, eventos cardiovasculares. ⁶⁹

El síndrome metabólico por lo general triplica el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (hasta el 80% de los pacientes que padecen SM mueren por complicaciones cardiovasculares). También se asocia a un incremento global de la mortalidad por cualquier causa. ⁷⁰

De consenso con el paciente se deberían alcanzar estos objetivos:

·         Estilo de vida saludable.

·         Supresión del hábito tabáquico.

·         Cifras de presión arterial:

·         Inferiores a 140/90 mmHg en población general.

·         Inferiores a 130/80 mmHg en diabéticos.

·         Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria.

·         Cifras de colesterol y otras fracciones lipídicas:

·         En población general: colesterol total inferior a 200 mg/dl o colesterol LDL inferior a 130 mg/dl.

·         Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabéticos: colesterol total inferior a 175 mg/dl o colesterol LDL inferior a 100 mg/dl.

·         Colesterol HDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y cifras de triglicéridos inferiores a 150 mg/dl.

·         En pacientes con diabetes los objetivos para la Hemoglobina Glicosilada serán inferiores a ≤ 6,1%, glucosa en plasma venoso inferior a 110 mg/dl y autocontroles preprandiales entre 70-90 mg/dl y postprandiales entre 70-135 mg/dl.⁷¹

La prevención primaria del síndrome metabólico es la del manejo eficaz, multifactorial e individualizado y enérgico de los distintos factores de riesgo que lo definen, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. ⁷² No basta con tratar por separado cada componente del síndrome, es preciso intentar detener su origen: la resistencia a la insulina, por ello, la lucha contra la obesidad es el pilar fundamental. Según las circunstancias del paciente, puede ser más conveniente alcanzar pequeñas mejoras sobre varios factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) que intervenir enérgicamente sobre un solo factor, sin actuar en los restantes. ⁷³

Es útil la detección oportunista de factores de riesgo mediante programas preventivos específicos como la dislipemia, hipertensión arterial, obesidad o tabaquismo. El inicio del tratamiento en prevención primaria vendrá determinado por el riesgo cardiovascular global del paciente. La prevención secundaria del SM se centrará en efectuar su diagnóstico y tratamiento precoz, interviniendo sobre los factores de riesgo asociados. ⁷⁴

Inicialmente es imprescindible el establecimiento y mantenimiento de un estilo de vida saludable (terapia de primera línea) a través de una dieta apropiada, la práctica de ejercicio físico regular, alcanzar el peso ideal y, obviamente, el abandono del hábito tabáquico; ^{75, 76} si implantadas estas medidas, resultasen insuficientes para el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), se recurrirá a la intervención farmacológica sobre los mismos, utilizando fármacos que además de ser útiles en su indicación específica no aumenten la resistencia a la insulina. ⁷⁷

Hidratos de carbono: 50-60% (10-15% simples) ricos en fibra (30-40 g/día).

Grasas: inferiores al 30% (menos del 7% saturadas).

Proteínas: 15% (salvo si existe nefropatía que deben reducirse).

Consumo de alcohol no superior a 170g/semana en el varón o los 100 g/semana en la mujer y de sal inferior a 5-6 g/día.

En caso de obesidad central la dieta, además de equilibrada, será hipocalórica y se mantendrá hasta alcanzar el peso ideal; se recomiendan ahorros diarios entre 250-500 calorías sobre las necesidades calóricas diarias, para conseguir reducciones mensuales próximas a los 2 Kg.⁷⁹

Con una dieta apropiada se puede reducir la progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes tipo 2 un 5-10%, disminuir la colesterolemia un 5-10% y hasta un 50% la hipertrigliceridemia. ⁸⁰

La actividad física reduce la RI, los niveles de insulinemia y mejora los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se recomendará la práctica de ejercicio físico aeróbico regular en ambientes saludables, de intensidad moderada, adaptado a la edad del individuo para mantener las pulsaciones entre el 60-85% de su frecuencia cardíaca máxima, con una frecuencia de al menos tres días por semana, durante más de 30 minutos. Lo más aconsejable es un programa regular de deambulación. ^{81, 82} En pacientes con cardiopatía isquémica se propondrá el ejercicio físico adaptado a su capacidad funcional, tras realizar una prueba de esfuerzo. ⁸³

Hábito tabáquico se debe recoger rutinariamente este hábito en todos los pacientes, pues, aunque no aparece como un criterio de síndrome metabólico (SM), sabemos que es un FRCV muy importante en la aparición y evolución de la Enfermedad Cerebro Vascular. Si este es fumador el objetivo es su abandono completo. En cada visita de seguimiento se reforzará ese mensaje y se ofertará la posibilidad de integrarse en programas de deshabituación tabáquica. ⁷⁰

Fármacos

Diabetes Mellitus: Se comenzará con medidas no farmacológicas modificando los hábitos de vida no saludables. Hay que considerar tanto las hiperglucemias en ayunas como las postprandiales. Un control estricto de la glucemia puede retrasar la aparición de complicaciones microvasculares, ⁸⁴ aunque no hay evidencias que demuestren reducción de la morbimortalidad cardiovascular. En el diabético se controlarán integral y agresivamente el resto de factores de riesgo. Se consideran los mismos objetivos terapéuticos que en pacientes que sufrieron un evento cardiovascular.

El tratamiento escalonado y progresivo comienza con la monoterapia oral. Ocasionalmente puede precisarse la adicción de varios fármacos con mecanismos de acción complementarios (terapia combinada), y en fases finales combinar fármacos orales con insulina nocturna y, finalmente, insulina a dosis plenas.

Si el paciente presenta obesidad el tratamiento farmacológico se iniciará con Metformina, que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de infarto de miocardio; pueden asociarse otros antidiabéticos orales (tiazolidinedionas) o insulina según el control metabólico. Las Sulfonilureas no constituyen una indicación primaria de terapia única en estos pacientes.

En pacientes sin sobrepeso se iniciará con Sulfonilureas o glinidas y recurrir a las asociaciones (incluidos los Inhibidores de las α-glucosidasas) o introducir insulina, según los controles metabólicos alcanzados.

Las Tiazolidinedionas consiguen reducir la resistencia a la insulina a nivel periférico. Mejoran los perfiles glucémicos y lipídicos del paciente, sin inducir aparentemente hipoglucemias, y reducen ligeramente la presión arterial, por lo que en el SM pueden constituir un grupo muy útil; aunque su efectividad en la DM está bien documentada, sin embargo, en el SM precisan más estudios.

El uso de Acarbosa ha demostrado disminuir la proporción de pacientes con intolerancia a la glucosa que evolucionan a diabetes, y reducir los eventos cardiovasculares.

Las asociaciones farmacológicas más frecuentes son:

·         Sulfonilurea-Metformina.

·         Metformina- Tiazolidinedionas.

·         Sulfonilurea- Inhibidor de las α-glucosidasas.

·         Sulfonilurea- Tiazolidinedionas

El tratamiento con insulina, en monoterapia o combinada, de los pacientes diabéticos con SM está indicado cuando no se consiguen los objetivos propuestos con otras alternativas terapéuticas. ^{85, 86}

Dislipemia: Inicialmente el tratamiento insistirá en las modificaciones del estilo de vida, fundamentalmente en los hábitos dietéticos, la actividad física y el control del peso. ¹⁶

Hipercolesterolemia: los fármacos de elección son las HMGCoA reductasas que consiguen descensos en las cifras de colesterol LDL y triglicéridos e incrementos del colesterol HDL. En pacientes con DM tipo 2 reducen la morbimortalidad. La dosis y el fármaco a utilizar estarán en función de la reducción de c-LDL que se quiera conseguir. ¹⁶ Una alternativa, en pacientes de elevado riesgo cardiovascular, es la coadministración de Ezetimiba (que impide la absorción intestinal de colesterol, favoreciendo la inhibición de la doble vía origen del colesterol) o las resinas. Actualmente también hay alimentos funcionales (lácteos enriquecidos con ácidos grasos n-3, fitosteroles, esteroles vegetales y etanoles) que disminuyen el LDL-c.¹⁷

Hipertrigliceridemia: suelen ser secundarias a obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol o diabetes; las medidas no farmacológicas resuelven muchos casos. Cuando se precise un fármaco en las hipertrigliceridemias aisladas, triglicéridos superiores a 400 mg/dl, los Fibratos son los medicamentos de elección; en caso de dislipemias mixtas habría que dar HMGCoA reductasa. También son efectivos en el control de las cifras bajas de HDL-c. El ATP-III, considera a los niveles elevados de triglicéridos como factor de riesgo independiente, y marca como objetivo secundario los niveles de colesterol no-HDL (colesterol total – colesterol HDL).¹⁷

Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol.

Hipertensión Arterial: El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de la Presión Arterial Diastólica (PAD) después de la Presión Arterial Sistólica (PAS), el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la Presión Arterial Sistólica (PAS) y la Presión Arterial Diastólica (PAD) hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg está asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales el objetivo de PA es < 130/80 mmHg.^{87, 88}

La conducta terapéutica a seguir en estos pacientes se mostró anteriormente en el cuadro expuesto en el acápite de hipertensión arterial (HTA).

Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de presión arterial.⁸⁹

Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estadio 2 de hipertensión arterial (HTA) o con complicaciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año. Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. ⁹⁰ Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratadas para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada sólo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con hipertensión arterial (HTA) no controlada. ⁹¹

Objetivos

General:

·         Caracterizar a pacientes hipertensos no controlados con Síndrome Metabólico dispensarizados en los consultorios pertenecientes a los sectores de Mamera I y Mamera III de la Parroquia Antímano, Caracas, Venezuela, en el período comprendido entre agosto 2007 y agosto del 2008.

Específicos:

·         Caracterizar a los pacientes estudiados demográfica, clínica y epidemiológicamente.

·         Identificar los fármacos mayormente utilizados en el tratamiento.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio observacional, de tipo descriptivo, transversal, retrospectivo con el objetivo de caracterizar a pacientes hipertensos no compensados con Síndrome Metabólico dispensarizados en los consultorios pertenecientes a los sectores de Mamera I y Mamera III, Parroquia Antímano, Caracas, Venezuela, en el período comprendido entre Agosto 2007 a Agosto 2008.

Universo de estudio:

·         El universo quedó constituido por N= 86 pacientes que reunieron los criterios siguientes:

Criterios de inclusión:

·         Edad mayor de 18 años.

·         Pacientes hipertensos según el JNC VII.⁶¹

·         Pacientes con Síndrome Metabólico según ATP III.^{16, 17}

·         Cifras de Presión Arterial durante su seguimiento por el equipo de salud mayor o iguales a 130/85.⁷¹

·         Aceptación del paciente a participar en el estudio, a través del consentimiento informado por escrito (Anexo 1).

Criterios de exclusión:

1.     Pacientes que no residan en los sectores donde se realizó el estudio.

2.     Enfermedad psiquiátrica activa actual.

3.     Mujeres embarazadas.

Métodos: El proceso de este estudio, como toda investigación en salud, con su enfoque dialéctico-materialista, utilizó en su desarrollo métodos teóricos, empíricos y estadísticos.

Obtención de la Información

La información fue obtenida a través del método de la observación, donde se revisaron las historias clínicas individuales y se realizó visita a los pacientes en terreno para la obtención de los parámetros objeto de estudio que no estaban reflejados en su historia clínica.

Métodos Teóricos

Permitieron revelar las relaciones esenciales no observables directamente sobre el objeto de estudio. De los cuales fueron utilizados los siguientes: el análisis y la síntesis, la revisión documental, el inductivo-deductivo, el histórico-lógico y el enfoque en sistema.

Análisis y síntesis. Se mantuvo presente durante toda la investigación durante el análisis de los resultados obtenidos y en la elaboración del informe final.

Se realizó exhaustiva revisión bibliográfica y documental del tema en artículos impresos y en formato digital, así mismo se realizó una amplia búsqueda de artículos en español e inglés en Internet utilizando como principal buscados “Google” lo cual permitió determinar las particularidades del problema y tras la síntesis integrar los elementos del mismo para llegar a desarrollar una perspectiva teórica propia.

Inductivo-deductivo: la aplicación de este método permitió al autor establecer generalizaciones de lo general a lo particular, en relación a los datos obtenidos en la revisión bibliográfica y documental, lo cual posibilitó ir conformando los aspectos fundamentales del cuerpo de esta tesis, concebidos en el enfoque social y preventivo de la investigación.

Histórico-lógico: se parte de una profunda revisión sobre el basamento del problema recorriendo toda la evolución que ha tenido desde su comienzo, buscando su devenir histórico y de su desarrollo.

Enfoque en sistema: estuvo concebido y se encontró presente durante toda la investigación, permitió la orientación general del estudio como unidad integral formada por elementos inter-actuantes, en relación lógica y armónica.

Métodos Empíricos

Se utilizó la medición de variables a través de la confección de una ficha donde se vaciaron los datos de los pacientes (Ver Anexo 2), en la cual se incluyeron las diferentes variables que le dieron salida a los objetivos trazados.

Variables demográficas que se tomaron en cuenta:

Edad: se hizo una distribución de los pacientes sujetos a estudio según la edad, tomando en cuenta los siguientes grupos etarios: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, ≥65. (Cuantitativa continua)

Sexo: Se realizo una distribución de los pacientes según Masculino y Femenino. (Cualitativa nominal dicotómica)

Variables Clínicas:

Clasificación de la Hipertensión Arterial. Se realizó una distribución de los pacientes siguiendo los criterios para niveles de hipertensión arterial (HTA) el JNC VII.²² (Cuantitativa continua)

Estado nutricional de los pacientes. Se calculó el índice de masa corporal según la fórmula siguiente:

Según los datos obtenidos se tomo en cuenta la siguiente escala (Cuantitativa continua)

·         Normal: índice de masa corporal (IMC) entre 20 y 24.9.

·         Sobrepeso: índice de masa corporal (IMC)  entre 25 y 27.5.

·         Obesidad Leve: índice de masa corporal (IMC)  entre 27.6 y 29.9.

·         Obesidad Moderada: índice de masa corporal (IMC)  entre 30 y 34.9.

·         Obesidad Severa: índice de masa corporal (IMC)  entre 35 y 45.

·         Obesidad Mórbida: índice de masa corporal (IMC)  mayor de 45.

Circunferencia abdominal: La obesidad centro abdominal se determinó midiendo la circunferencia de la cintura y su diagnóstico depende del sexo. Esta se midió estando el sujeto de pie, con el abdomen relajado; el medidor se colocó de frente guiándose por la parte más estrecha del tronco visto por su parte posterior. Se realizaron 3 mediciones con una cinta graduada en centímetros, y se tomó la de menor valor. Se consideraron patológicos los valores iguales o mayores a 102 cm para los hombres y valores iguales o mayores de 88 cm para las mujeres según los criterios de la NCEP ATP III.^{16, 17} (Cuantitativa continua)

Factores de riesgo no incluidos en el criterio para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM). Todas se clasificaron según la presencia o no del factor de riesgo. (Cualitativa nominal dicotómica)

^·          Sedentarismo: Se consideró como sedentario al individuo que: reconoció ser sedentario, que practicara ejercicios físicos menos de una vez por semana, Amas de casa que no realizan ejercicios físicos y no caminan al menos 5 Km. semanales, Trabajo de Oficina que no requiere esfuerzo físico directo. ⁶²

·         Ingesta inadecuada de alcohol: Se consideró la ingestión de más de 50 ml de alcohol, equivalente a ¼ de vaso de vino diario, ó más de 720 ml de cerveza diariamente. ⁶²

·         Ingesta inadecuada de Grasas: Se consideró un consumo inadecuado de grasas cuando los pacientes consumen cualquier tipo de grasa saturada, en cualquier cantidad y con cualquier frecuencia. ⁶²

·         Antecedentes patológicos familiares de enfermedad cardiovascular: se consideró el antecedente de alguna lesión a órgano diana del sistema cardiovascular en familiares de primera línea.

·         Habito de fumar: En los pacientes que consumen cigarrillos, tabacos u homólogos, diariamente independientemente de la cantidad.

Variable para valorar los fármacos mayormente utilizados.

·         Uso de fármacos hipolipidémicos: se clasificó teniendo en cuenta los grupos farmacológicos en estatinas, fibratos y policosanol. (Cualitativa nominal politómica)

·         Uso de hipoglicemiantes orales: teniendo en cuenta las características del grupo estudiado estas se clasificó según el uso de la metformina en: con metformina y sin metformina. (Cualitativa nominal dicotómica)

·         Uso de fármacos antihipertensivos: se clasificó según los grupos farmacológicos mayormente usados en la población: Tiazidas, IECA, ARA II, beta bloqueadores, bloqueadores de los canales del calcio. (Cualitativa nominal politómica)

Métodos Estadísticos

La información procesada se resumió y presentó en formas de cifras absolutas y porcentajes representadas en las tablas y gráficos utilizando Microsoft Office Excel 2007, las cuales permitieron el análisis de los mismos y llegar al consenso de las conclusiones.

No fue necesario el uso de paquetes estadísticos informáticos. El informe final de la investigación se realizó en Microsoft Office Word 2007.

Triangulación de la Información

El uso de los métodos teórico, empíricos y estadísticos junto al criterio del autor y de la literatura consultada permitieron dar salida a los objetivos propuestos y llegar a conclusiones y recomendaciones.

Consideraciones Bioéticas

La investigación se realizó de acuerdo a los principios básicos: la beneficencia - no maleficencia, el respeto a la persona y la justicia. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos.

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Análisis y discusión de los resultados

El estudio se llevó a cabo a lo largo de un año, estudiando a 86 pacientes hipertensos descompensados con Síndrome Metabólico.

Se distribuyó la población objeto de estudio según edad y sexo de los pacientes, siendo más frecuente en el grupo femenino con 58, 14%, predominando en las edades comprendidas entre 35 a 54 años y en mayores de 65 años; el grupo de edades entre 55 y 64 años fue mayor su presencia en pacientes masculinos.

En general la frecuencia del SM comienza a aumentar a partir de los 45 años. (Ver Cuadro 1).

CUADRO 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Varios estudios concuerdan en que alrededor de un 25% de la población adulta padece síndrome metabólico, que la prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años y ya por encima de los 60 más del 40% de la población padece síndrome metabólico. ⁶⁸

Igualmente el estudio realizado en policlínicas de La Paz, Bolivia, coincide que el mayor número de pacientes del estudio se halla entre 49 a 78 años época en que la actividad física va disminuyendo en forma progresiva y los hábitos dietéticos y el estilo de vida van en deterioro. Y en forma global la presentación de tres o más factores de riesgo para Síndrome metabólico fueron evidenciados en el 42% del total de los pacientes, correspondiendo el 45% al sexo femenino y el 38,6% al sexo masculino. ⁹²

La prevalencia en hombres es mayor entre los 50 y los 69 años, mientras que en mujeres es mayor entre los 70 y los 79 años. ⁹³

Dado a la deprivación de estrógenos causa una disminución de la globulina trasportadora de esteroides sexuales (SHBG) lo cual resulta en un aumento de la testosterona libre. La deprivación de estrógenos produce pérdida muscular y resistencia a la insulina con acumulación central de grasa. ⁹⁴

La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo modificable de mayor prevalencia en el mundo. Participa en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica cardiovascular, en la morbimortalidad por eventos cardiacos, cerebrovasculares, insuficiencia renal y enfermedad vascular periférica, como riesgo continuo sin evidencia de umbral, por lo que la expectativa de vida de estos pacientes se encuentra reducida. ³⁶

De su clasificación en el estudio se obtuvo que la mayoría de los pacientes se encontraban clasificados como hipertensión arterial (HTA) Estadio I (67.44%).

Gráfico 1. Distribución según Estadio de la hipertensión arterial (HTA) (JNC VII) de los pacientes estudiados. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Fuente: Cuadro 2 (Ver Anexo 3)

Investigaciones realizadas hasta los momentos le dan el protagonismo a la hipertensión arterial ligera en la población general y la geriátrica con más de 60% de los casos. ^{36, 37, 38}

El paciente obeso está sometido a una mortalidad mayor que el normopeso y mayor riesgo de padecer Diabetes Mellitus, que a su vez perjudica aun más su perspectiva de vida.

La experiencia clínica y epidemiológica, ha demostrado una indiscutible asociación entre obesidad e intolerancia a la glucosa. Grados moderados de obesidad, pueden elevar el riesgo de Diabetes Mellitus hasta 10 veces y este riesgo crece de forma directamente proporcional al grado de obesidad por lo que el Índice de Masa Corporal que mide el grado de obesidad, resulta una medida antropométrica combinada con el peso corporal importante para el diagnóstico precoz de aterosclerosis si se sabe que el índice de masa corporal (IMC)  mide la intensidad de la obesidad y la severidad de las posibles consecuencias. ^{95, 96}

En la muestra estudiada los pacientes con índices inadecuados de masa corporal resultaron en su mayoría diabéticos 73,26%; en los pacientes normopeso a pesar de existir un incremento entre los diabéticos la diferencia no es considerable. Predominó la categoría o rango comprendido para sobrepeso 41.86% seguido de la obesidad leve 18.60%.

Gráfico 2. Distribución de los pacientes según Índice de masa Corporal y presencia de Diabetes Mellitus. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Fuente: Cuadro 3 (Ver Anexo 3)

En este estudio los rangos de índice de masa corporal (IMC)  descritos como más frecuentes coinciden con el estudio realizado por la facultad de medicina Luis Razetti de la UCV en población del Distrito Metropolitano de Caracas, el mismo refleja datos similares con 35% de sobrepeso seguido de un 30% de obesidad leve. ⁹⁷

Según especialistas, en Venezuela 34% de los adultos entre 18 y 70 años de edad tienen obesidad, mientras que 29% de este grupo etáreo tiene esta patología combinada con Diabetes Mellitus tipo dos. La tendencia a presentar alguna de estas patologías, o la combinación de ambas, es cada vez más alta en el país. ⁹⁸

Se encontró discrepancia con el estudio realizado en Cuba por el Dr. Justo Roll en la capital de país, donde el 79,2% de los pacientes diabéticos incluidos en estudios tuvieron un índice de masa corporal (IMC)  superior a los 27 m² de superficie corporal (obesidad leve), dado esto a que en cada región la población no se comporta de igual forma ante mismos factores de riesgo. ⁹⁹

Actualmente se utiliza en la práctica diaria el perímetro abdominal o circunferencia de la cintura como indicador de obesidad central, siendo para muchos autores el que más se acerca al contenido de grasa abdominal. Por ello se observa en muchos estudios el cálculo además del índice de masa corporal (IMC), el índice de circunferencia abdominal el cual es determinante y más relevante para el desarrollo de SM así como para su diagnóstico en pacientes normopeso.

La mayoría de los pacientes presentó circunferencia abdominal aumentada para los valores según el sexo para 69,44% y 84% para hombres y mujeres respectivamente.

Gráfico 3. Distribución de los pacientes masculinos según Circunferencia Abdominal. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Fuente: Cuadro 4 (Ver Anexo 3)

Gráfico 4. Distribución de las pacientes femeninas según Circunferencia Abdominal. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Fuente: Cuadro 5 (Ver Anexo 3)

Estudios de la región Andina demuestran son más las mujeres las que se encuentran en riesgo con valores por encima del punto de corte y no así en los varones ya que en más de la mitad de ellos se hallaron valores de cintura abdominal que no son de riesgo, ello se encuentra reforzado por artículos anteriores que describen las mujeres, principalmente durante la menopausia tiene mayor riesgo de padecer síndrome Metabólico y por consiguiente enfermedad Cardiovascular. ⁹²

Cárdenas Quintana en su estudio realizado en Perú expuso cifras afines a los exhibidos en otros estudios siendo mayor la circunferencia abdominal u obesidad central en la mujer (81.4%) estando afectadas 8 de cada 10 mujeres, en hombres (48,5%) para un total del 65.6% de la muestra estudiada. ¹⁰⁰

Los resultados de la prevalencia de obesidad abdominal de la población estudiada, ofrecen también la oportunidad de comparar hallazgos de prevalencia con estudios similares de otros países; así, la Encuesta Nacional de Salud de Chile¹⁰¹ y la Encuesta Nacional de Salud de México ¹⁰² reportaron 52,8% y 64% de prevalencia de obesidad abdominal en población mayor de 17 y 18 años, respectivamente. De esta manera, se puede afirmar que similarmente a otros países, se presenta elevado predominio de obesidad abdominal, producto de los cambios de estilos de vida como sedentarismo y subestimación de la significancia del peso. ¹⁰³

La agrupación de los factores de riesgo criterio para el diagnóstico de SM confiere a estos pacientes un incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, por lo que su identificación temprana resulta muy importante en la valoración del riesgo y el tratamiento a seguir en dichos casos.

En la presente investigación se puede observar que el factor de riesgo más frecuente fue la circunferencia abdominal aumentada (77,91%) seguida en orden de frecuencia de la Diabetes Mellitus tipo 2 (73,26%). La dislipidemia se presento en el orden de disminución del HDL y elevación de triglicéridos con 58,14 % y 36,05% respectivamente.

Gráfico 5. Distribución según Factores de Riesgo criterios diagnóstico de síndrome metabólico (SM) en los pacientes estudiados. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Fuente: Cuadro 6 (Ver Anexo 3)

Leyenda:

TG: triglicéridos.

DM: Diabetes Mellitus.

CA: Circunferencia Abdominal.

En el estudio de Cárdenas Quintana en orden de importancia aparecen como componentes prevalentes la obesidad abdominal (65,6%), HDL-c bajo (54,2%), TG elevados (30%) y la hiperglicemia en último lugar (19,1%).¹⁰⁰ Igualmente se mantiene este orden en el estudio realizado por Arévalos en Bolivia.⁹² y en México en el estudio de Montes de Oca y Loria Castellano dentro de los parámetros considerados para el diagnóstico de síndrome metabólico se encontró predominantemente la presencia de hipertrigliceridemia con un 59.2%, seguido del aumento de perímetro abdominal con un 39.4%.¹⁰⁴

En el estudio realizado en Argentina por González Infantino y col, se evidencia la alta relación de pacientes con obesidad abdominal con cifras elevadas de glicemia realizadas al azar a los pacientes estudiados, así mismo se comprobó la asociación de estos factores a la hipertensión arterial .¹⁰⁵

En cuanto a los factores de riesgo no incluidos para el diagnóstico de SM cabe destacar que el desarrollo tecnológico alcanzado por la sociedad actual ha generado una serie de cambios radicales en el estilo de vida de la población facilitando las labores cotidianas, reflejándose en una disminución de la actividad física y por ende en un aumento en la predisposición de padecer enfermedades degenerativas. El sedentarismo es considerado una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en la actualidad. ¹⁰⁶

Aproximadamente el 70% de la población de los EUA puede ser clasificada como sedentaria. ¹⁰⁷ La práctica regular de ejercicios y la aptitud ante estos, se ha demostrado que mejora el riesgo de los factores metabólicos y se asocia a una reducción del riesgo para desarrollar muchas enfermedades crónicas. Es por esto, que la inactividad física debe ser considerada como contribuyente importante al desarrollo del síndrome metabólico (SM). ¹⁰⁸ El presente estudio dentro de los factores de riesgo no incluidos en los criterios para SM los antecedentes patológicos familiares, el Sedentarismo así como la Hipercolesterolemia y el habito de fumar resultaron ser los de mayor incidencia con: 58 pacientes para un 67,44%, 57 pacientes lo que representa 66,28% del total de la muestra y 25 pacientes lo que simboliza el 20.04% del total de la muestra respectivamente.

Gráfico 6. Distribución según Factores de Riesgo que no constituyen criterios diagnósticos de SM en los pacientes estudiados. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Fuente: Cuadro 7 (ver Anexo 3)

El estudio de Montes de Oca y Loria Castellanos muestra los antecedentes familiares como positivos en el 63.3%, en tanto que en los antecedentes personales patológicos para hipertensión arterial fueron de 25.4%; hasta un 36.6% de los encuestados refirieron ingesta de alimentos ricos en grasa al menos 3 veces a la semana. El 62% de los encuestados refirieron sedentarismo positivo, en tanto que 19.7% aceptaron algún grado de tabaquismo. Hablando específicamente del análisis para factores de riesgo en dicho estudio, encontraron que los únicos que mostraron significación estadística fueron el sedentarismo, los antecedentes familiares, ingesta frecuente de grasas. ¹⁰⁴

Se ha documentado que aún las personas aparentemente sanas no cuentan con una adecuada información nutricional, teniendo que hasta un 50% de las mismas tiene dietas hipercalóricas asociándose esta hasta con un 60% de sedentarismo. Estas condiciones que conllevarán a corto o mediano plazo al deterioro de la glucemia postprandial con la subsecuente alteración en el metabolismo de los carbohidratos y diferentes complicaciones metabólicas (por ejemplo diabetes) y cardiovasculares (cardiopatía isquémica, hipertensión, etc.) donde se puede observar además como parte inicial de este proceso un aumento de circunferencia abdominal. ^109-114

El tratamiento debe ser integral y realizarse con una intervención multifactorial sobre todos los factores de riesgo presentes como primera medida en el tratamiento de estos pacientes debería apuntarse a conseguir modificaciones en el estilo de vida (disminución de peso, dieta y actividad física) y solamente añadir drogas cuando las medidas anteriores son insuficientes.

En el estudio para las dislipemias con HDL bajo o mixtas los fármacos más usados fueron las estatinas 33,33% seguidos de los derivados naturales como el policosanol. Para las trigliceridemias solo el 2.47% utilizó los fibratos, siendo el mayor fármaco usado del policosanol.

Cuadro 8. Distribución de los pacientes estudiados según fármaco hipolipemiante utilizado y tipo de dislipemia. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Para las dislipemias el blanco principal es corregir los niveles de LDL, siendo las drogas de elección para éstos las Estatinas, que mejoran también las alteraciones en los triglicéridos (TG) y las HDL. Otras drogas empleadas en la modificación de estas últimas son los Fibratos y la Niacina. Las estatinas benefician el metabolismo de los Hidratos de Carbono, tienen efectos antiinflamatorios e inducen un modesto descenso de los triglicéridos (TG). Se ha encontrado que el policosanol derivado de la caña de azúcar, reduce el colesterol tanto o más que los medicamentos recetados sin los efectos secundarios de estos, reduce el nivel del colesterol LDL y aumenta el del colesterol HDL y reduce el nivel de oxidación del colesterol LDL, una de las principales causas de daño a las arterias al promover un estado crónico de inflamación.

La NCEP también establece que ante un nivel de triglicéridos (TG)  de 500 la prioridad del tratamiento deja de ser las LDL, para pasar a corregir la trigliceridemia. Esto es por el alto riesgo de Pancreatitis Aguda. ¹¹⁵

En el estudio de evaluación del manejo de las dislipidemias de acuerdo con las guías del ATP III en EEUU; la mayoría de los hipolipemiantes indicados fueron estatinas (91%); 6% fueron fibratos; 2%, ácido nicotínico y 1%, ezetimibe (116). No se tomaron en cuenta los derivados de productos naturales en este estudio. El mismo concluye que persiste la necesidad de mejorar el manejo de esta enfermedad, dado que se observó una significativa subprescripción de drogas hipolipemiantes. ¹¹⁶

Idealmente, debería tratarse a un paciente con Diabetes Tipo II con una terapia que incluya a la metformina o quizás otro fármaco sensibilizador, como las tiazolidinadionas; sin embargo, el costo de estas últimas hace que la alternativa más común para el inicio del tratamiento sea el uso de sulfonilureas. ^{117, 118}

En nuestro estudio solamente el 14,29% de los pacientes diabéticos obesos son tratados con metformina, siendo el medicamento menos usado, el fármaco más comúnmente indicado fue la glibenclamida dentro del grupo de los pacientes sin metformina.

Cuadro 9. Distribución de los pacientes estudiados según fármaco hipoglucemiante utilizado. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

La insulinorresistencia, asociada a la obesidad, dificulta lograr los objetivos terapéuticos, por ello puede precisar pautas terapéuticas más complejas que el diabético no obeso- no debería iniciarse ningún tratamiento farmacológico sin haber insistido en las posibilidades de la dieta, el ejercicio y la educación diabetológica. Es importante mantener cualquier pauta terapéutica durante un mínimo de 3 meses y comprobar su efecto en los niveles de hemoglobina glicosilada antes de cambiar de escalón terapéutico. Las biguanidas (Metformina) constituyen el fármaco de elección en el diabético con obesidad o sobrepeso. El estudio de diabetes en el Reino Unido ha demostrado su eficacia en el control glicémico y una reducción de riesgo superior al 30% en cualquier complicación (micro/macrovascular) de la diabetes y del 36% en la mortalidad. ^{119, 120}

Son los llamados diuréticos tiazídicos los más usados en el tratamiento de la hipertensión arterial, principalmente hidroclorotiazida y clorotalidona, medicamentos de elección para iniciar tratamiento hipotensor en la mayor parte de los pacientes hipertensos, por su eficacia y por ser baratos; deben ser indicados bien como monoterapia o asociados a los otros hipotensores de primera línea.

Para el tratamiento de la HTA los grupos farmacológicos más utilizados en el estudio fueron las tiazidas 80,23% y los IECA 75,58% del total de hipertensos, coinciden ambos grupos en los dos estadios de hipertensión arterial (HTA).

Cuadro 10. Distribución de los pacientes estudiados según fármaco hipotensor utilizado. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Leyenda:

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

ARA II: Antagonistas de los Receptores de angiotensina II

El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) según el JNC VII para la hipertensión arterial (HTA) estadio I se basa además de la modificación de los estilos de vida, en diuréticos tipo tiazídicos para la mayoría. Se puede considerar inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, o combinación. En la hipertensión arterial (HTA) estadio II el tratamiento farmacológico consiste en la combinación de 2 drogas para la mayoría, usualmente diuréticos tiazídicos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o bloqueadores de los receptores de angiotensina, o Beta bloqueadores, o bloqueadores de los canales de calcio. ⁶¹

Conclusiones

·         La mayoría de los pacientes correspondieron al sexo femenino predominando en los grupos de edades de 34 a 54 años y con 65 años o más. Presentaron edades mayores a 45 años más de la mitad de la muestra.

·         La Hipertensión Arterial se clasificó en el Estadio I para la mayoría de los pacientes; el estado nutricional fue catalogado de sobrepeso en casi la mitad de la muestra según el Índice de Masa Corporal, a pesar de que la mayoría de los enfermos de ambos sexos presentaron obesidad abdominal según los valores de la circunferencia abdominal.

·         La circunferencia abdominal aumentada seguida de la Diabetes Mellitus tipo 2 fueron los factores de riesgo criterios de Síndrome Metabólico, más frecuentes en los pacientes sujetos a estudio.

·         Los antecedentes patológicos familiares y el sedentarismo se comportaron de forma similar y fueron los factores de riesgo no criterio de Síndrome Metabólico más frecuentes en los pacientes sujetos a estudio.

·         El hipolipemiante más utilizados fue el Policosanol.

·         El fármaco menos utilizado como hipoglucemiante oral fue la Metformina.

·         Más de dos tercios de la muestra llevaban tratamiento hipotensor con Tiazidas e IECA.

Recomendaciones

·         Investigar la correspondencia del diagnóstico de los pacientes hipertensos con síndrome metabólico utilizando los criterios del NCEP ATP III y los del IDF.

·         Realizar estudios para la valoración del tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con síndrome metabólico.     

Anexo 1. Planilla de consentimiento informado.

Yo  por medio de la misma hago constancia de estar dispuesto a participar en el trabajo investigativo de la Dra. Elsa María Vivero López con el fin de trabajo para optar por el título de Master en Urgencias Médicas en Atención Primaria. Del mismo conozco el título y me fue explicado que en todo momento se guardará confidenciabilidad de los datos personales ofrecidos y los mismos se usarán con fines científicos. Sin más 

Anexo 2. Ficha de recolección de datos

Edad: ___ Sexo: ___

Clasificación de Hipertensión Arterial:

Estadio I ___ Estadio II ___

Peso _____ Kg. Talla ______ m.

Índice de masa corporal (IMC): ___

Circunferencia Abdominal: ___cm.

Factores de riesgo que son criterio diagnóstico de SM:

Elevación de triglicéridos plasmáticos: Si ___ No ___

Bajas concentraciones plasmáticas de HDL: Si ___ No ___

Diabético tipo II: Si ___ No ___

Hiperglucemia en ayunas: Si ___ No ___

Factores de riesgo que no son criterio diagnóstico de SM:

Sedentarismo: Si ___ No ___

Ingestión inadecuada de alcohol: Si ___ No ___

Ingestión inadecuada de grasas: Si ___ No ___

Historia familiar de enfermedad cardiovascular: Si ___ No ___

Hábito de fumar: Si ___ No ___

Tratamiento:

Hipolipemiantes: Estatinas____ Fibratos____ Policosanol____

Hipoglicemiantes Orales: Con Metformina____ Sin Metformina_____

Antihipertensivos: Tiazidas___ IECA ___ ARA II ___ Beta bloqueadores____

Bloqueadores de los canales del calcio____

Anexo 3. Cuadros utilizados como fuente de los gráficos de la investigación.

Cuadro 2. Distribución de los pacientes estudiados según grupos de edades y clasificación de la HTA. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Anexo 3. Cuadros utilizados como fuente de los gráficos de la investigación.

Anexo 3. Cuadros utilizados como fuente de los gráficos de la investigación.

Cuadro 5. Distribución de las pacientes femeninas según Circunferencia Abdominal. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Anexo 3. Cuadros utilizados como fuente de los gráficos de la investigación.

Cuadro 6. Distribución de las pacientes femeninas según factores de Riesgo criterio de Síndrome Metabólico. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

Anexo 3. Cuadros utilizados como fuente de los gráficos de la investigación.

Cuadro 7. Distribución de las pacientes femeninas según factores de Riesgo no criterio de Síndrome Metabólico. Sectores Mamera I y Mamera III. Antímano. Caracas. Agosto 2007 a Agosto 2008.

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