Comportamiento y resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales en el centro diagnóstico UD-1 parroquia Caricuao. Venezuela

Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor.

Resumen.

Se realiza un estudio observacional, descriptivo y transversal en el centro diagnostico Celia Sánchez de la UD-1 en el Estado Distrito Capital, Municipio Libertador, Parroquia Cariuao, Venezuela, con el objetivo de conocer el comportamiento y los resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales. El universo estuvo integrado por 200 pacientes que fueron intervenidos con ese diagnóstico en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008. El grupo etario de mayor frecuencia estuvo comprendido entre 41 a 50 años predominando el sexo masculino en pacientes 189 con (94,5%), seguido del grupo de 51 a 60 años.

Las enfermedades asociadas predominantes fueron la hipertensión arterial en 20 pacientes (10%), seguida de la diabetes mellitus y el asma bronquial y la obesidad con 5 casos cada uno para un (2,5%). El tipo de hernia intervenida quirúrgicamente predominante fueron las primarias en 177 pacientes con un 88,5%. Según la clasificación de Nyhus en el tipo III B fue donde se hallo´ el mayor números de casos 141 con un 70,5%, seguido del IIIA con 52 para un (26%).Las técnicas quirúrgicas que más se emplearon fueron las que llevan prótesis (Lichtenstein) en 190 pacientes (95%), con respecto a las que se utilizaron mallas (las clásicas) que se realizaron en 10 con un (5%), en las que se constato 2 casos con recidivas (1%). Las complicaciones se comportaron con un bajo por ciento, siendo las inmediatas las más frecuentes, entre ellas el seroma y el edema del cordón con 4 pacientes (2%) cada uno respectivamente, y en las tardías las recidivas y el granuloma de la herida quirúrgica fueron las más representativas en 2 casos con un (1%).

Palabras clave: Hernias inguinales, prótesis o malla, complicaciones.

Key words: Inguinal hernias, prothesis or mesh, complications.

Introducción.

La hernia inguinal del griego (hernios que significa vástago o yema) aparece como un bulto en la ingle, fue representada en mármol por los antiguos griegos. Esta enfermedad aparece mencionada en el año 1550 a. C. en el papiro de Eber. La hernia es uno de los tributos de los tributos del hombre a la bipedestación del hombre por lo que lógicamente tiene que ser tan antigua como el hombre mismo. El tratamiento prehistórico de esta entidad se basaba en exorcismos, encantamientos, sinapismos, entre otros, y que quizás fuera probable que no se intentara ningún tratamiento quirúrgico de las hernias no complicadas. (1)

La historia de la hernia es tan antigua como la historia de la humanidad y ha sido siempre tema de interés para los anatomistas, para los cirujanos y para los historiadores de la medicina. Desde la Antigüedad ha existido la preocupación por conocer y corregir los defectos asociados a la anatomía humana, incluida en ellos la hernia inguinal. Ya los médicos sumerios en Mesopotamia, en los registros quirúrgicos más antiguos que se conocen, hablaban de “herniotomía”, 4.000 años AC. La primera documentación histórica sobre esta entidad la encontramos en Egipto. En la necrópolis de Saggarah existe un mural con representaciones geográficas donde se representa la hernia y la circuncisión. Las referencias iníciales sobre su tratamiento aparecen en el papiro (Eb864, VIII dinastía), donde se habla tanto de las hernias complicadas como de las no complicadas. El tratamiento consistía en baños, oraciones, maniobras manuales de reducción, ungüentos, incluso llegando a la cauterización. La momia del faraón Merneptah (19ª Dinastía, 1224-1214 AC) muestra una herida en la región inguinal, que ha sido interpretada como una operación de hernia. A su vez, la momia de Ramsés V (20ª Dinastía), también muestra un saco herniario inguinal, aparentemente no operado. (2)

Por tratarse de un defecto anatómico en estructuras que conforman la región inguinal donde además intervienen factores bioquímicos y fisiológicos, su corrección se alcanza solo quirúrgicamente. Todas las técnicas clásicas empleadas para el tratamiento de las hernias inguinales presentan un punto en común: la creación de una sutura entre estructuras anatómicas distantes y por tanto de una variable tensión parietal. La idea de utilizar un material heterogéneo para reforzar los defectos de la pared posterior y evitar las tensiones surge a principios del siglo XIX, así como la utilización de tejidos para reforzar reparaciones del defecto directo, como lo hace la técnica de Zinmerman II en la reparación de la hernia inguinal directa.(3;4)

Existen múltiples propuestas para utilizar tejido en la reparación de las hernias, tales como colgajos de piel, colgajos miocutáneos, mioaponeuróticos y colgajos de la aponeurosis anterior del músculo recto abdominal, como se utiliza en la técnica de Beger, descrita en 1986, que realiza un refuerzo de la pared posterior rotando un colgajo triangular de la hoja anterior de la aponeurosis del recto abdominal anterior y suturándolo a la cintilla iliopúbica, después de una rafia de la pared posterior.(5)

Los siglos XIX y XX vieron florecer infinidad de técnicas ideadas y empleadas con el objetivo de reparar los defectos herniarios de la región inguinocrural, todas basadas en el principio básico del uso de suturas para reparar el defecto mediante la aproximación de los tejidos implicados con mejores, peores y hasta desalentadores resultados. A la luz de los conocimientos actuales la causa principal de fracaso en todas las hernioplastías en que se cierra el orificio miopectíneo por aproximación aponeurótica es la tensión. A pesar de la frecuencia de su reparación quirúrgica, los cirujanos aún no logran resultados perfectos y el índice de recurrencias es humillante. (6; 7)

Ya en las postrimerías del siglo XIX Theodore Billroth había profetizado que el problema de la hernia inguinal no sería eficazmente resuelto hasta que fuera posible el reemplazo artificial de los tejidos dañados. Él afirmó: «[...] Si pudiéramos producir artificialmente tejidos de la densidad y resistencia de la fascia y el tendón, se descubriría el secreto de la curación radical de la hernia.» No fue fácil el lograr tal material, sobre todo, las características similares a las descritas por Cumberland en 1950 y Scales en 1953. (8 - 10)

En las décadas más recientes la cirugía de la hernia inguinal ha experimentado una revolución comparable con la que ocurrió en los tiempos de Bassini, Zimmermann, Halsted y Mc Vay, entre otros, sólo que el motor impulsor esta vez ha sido la universalización del uso de las bioprótesis y sus actuales pioneros, Lichtenstein, Gilbert, Rutkow y Robbins, al parecer aspiran a vencer lo que hasta hoy ha sido el fantasma de la cirugía herniaria: las recurrencias.

Usher (1908-1980) en Texas, fue el primero que comunicó, en 1958, el uso de malla de polipropileno para reparar hernia inguinal e incisional. Sin embargo, el mérito de rescatar este procedimiento en nuestros días es de Irvin Lichtenstein, quien reexaminó esta posibilidad 10 años después y retomó el enrollar o atarugar el anillo inguinal, femoral, con rollos de malla. Estos resultados los publicó en 1974 y más tarde recomendó la colocación de una lámina de polipropileno sobre la pared, usando anestesia local y con un mínimo de daño tisular. Estableció así el concepto de la hernioplastia libre de tensión, tan popular en la actualidad. Esta revolucionaria técnica ha sufrido diversas variantes en los últimos años, pero conserva los preceptos preconizados por Lichtenstein y que además de ser sencilla, rápida y poco dolorosa, tiene muy bajo índice de recidiva. (5; 8-11)

Las técnicas protésicas pueden ser por vía posterior o anterior, las llamadas hernioplastias sin tensión, y existen también técnicas que combinan la reparación con colocación de una malla protésica, el desarrollo tecnológico ha permitido la aparición de materiales lo más parecido al ideal para la reparación de los grandes defectos de la pared abdominal como es el conocido sistema de reparación herniaria inguinal conocido como prolene hernia system (PHS). (12)

La hernioplastia inguinal bilateral libre de tensión de Lichtenstein es una posibilidad real de tratamiento en pacientes con hernias. Algunos cirujanos no son partidarios de la hernioplastia bilateral con técnicas de tensión por considerar que aumenta la posibilidad de recidiva. (13)

Es incuestionable que la mayor incidencia de esta patología corresponde al sexo masculino con un 85% y más del total según estudios realizados en los Estados Unidos en la década del 90, y que ha variado muy poco. Esta alta prevalencia está dada por causas multifactoriales, a lo cual se une la configuración anatómica del canal inguinal y sus diferencias entre el hombre y la mujer. Vivimos una época en que ha cobrado un gran auge el uso de mallas protésicas, de variada procedencia y materiales, para la reparación del defecto herniario.

Con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso, la cual se ha expandido hasta estos confines, este hecho se ha reafirmado. No obstante, por razones que no son para este análisis, no todos los centros disponen de estos avances tecnológicos, ni de un “banco de mallas” mediante el cual podamos brindarle esta opción al paciente. Tal es el caso que para muchos conocidos de la materia, son del criterio que no se debe operar una hernia si no se tiene una malla al alcance de la mano. (14)

En los últimos años se habla del concepto de cirugía de un día, para las hernias inguinales ya sean uni o bilaterales con anestesia local infiltrativa y sin sustancias vasoconstrictoras, la cual entre innumerables ventajas permite la cooperación del paciente en el transoperatorio y simplifica su manejo en el período preoperatorio. (15)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Pocas enfermedades quirúrgicas del cuerpo humano son motivo de tan diversos estudios como la hernia en todas sus variantes, la hernia de la ingle es una de las primeras causas de tratamiento quirúrgico, con una incidencia de 15 por cada 1000 habitantes en el mundo. Su tratamiento tiene un coste aproximado de 3,5 billones de dólares cada año, la incidencia de herniorrafia inguinal es mucho más alta en los Estados Unidos que en otros países. Por ejemplo, se efectúan 2.800 herniorrafias por 1 millón de habitantes anualmente en los Estados Unidos, en comparación con 1.000 por millón en el Reino Unido. En nuestro centro diagnóstico hemos detectado un número frecuente de pacientes portadores de hernias inguinales los cuál no están exentos de complicaciones por lo que se debe realizar la intervención quirúrgica en el momento adecuado, pero de forma rápida y oportuna, además que constituye una de las operaciones de mayor frecuencia en nuestra área de salud.

En la investigación nos propusimos dar respuestas a la siguiente interrogante.

¿Cómo se comportan los resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales en un plazo corto?

Lo antes planteado ayudará a conocer el comportamiento, resultados y evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por esta patología y nos hará mejorar cada día más en el diagnóstico certero, así como perfeccionar y realizar una técnica quirúrgica adecuada para cada caso.

JUSTIFICACIÓN.

En nuestra área de salud Las cirugías de las Hernias Inguinales son frecuentes y no existe estudios sobre esta problemática donde se aborden aspectos generales del procedimiento realizado, así como otros aspectos de su tratamiento, con la realización del presente estudio permitirá tener un mejor conocimiento y abordaje de la misma, además con los datos obtenidos ayudara´ desarrollar y mantener un protocolo para el adecuado manejo de las Hernias Inguinales. Además, este estudio servirá de guía para próximos estudios sobre esta problemática aparentemente sencilla pero muy frecuente, lo cuál me motivó a realizar esta investigación.

Marco teórico

Las patologías quirúrgicas sin lugar a duda representan hoy un importante por ciento en las consultas de cualquier centro hospitalario, de ellas, las hernias en general pasan a ocupar un plano primordial, si de frecuencia se trata, y dentro de estas la hernia inguinal representa la más frecuente en nuestros quirófanos (16).

La Hernia Inguinal indirecta constituye el 50% de todas las hernias y las Hernias Inguinales directa constituye el 25%. La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared de abdomen y el sitio más común de Herniación Abdominal. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces más probable que los varones padezcan una Hernia Inguinal; se estima que su frecuencia es 3%, lo que determina que constituya un problema económico mayor. La edad no tiene significancia en el recién nacido y en el primer año de vida el índice es del 15%, en la adolescencia se acentúa su frecuencia decreciendo paulatinamente a continuación. Después de los 50 años se acrecienta de nuevo, lo que atribuye como factor predisponente a la disminución del poder muscular que es propio de la edad mayor. (17-19)

Hernia: es la protrusión del contenido normal de una cavidad a través de las capas musculares y aponeurótica que forman la pared de dicha cavidad. (20)

La pared abdominal está constituida por una serie de elementos que ayudaban a que esta se mantenga indemne siendo las estructuras siguientes:

Capa superficial

1) Piel
2) Grasa (panículo abdominal)
3) Aponeurosis (de Scarpa)
4) Aponeurosis y músculo (oblicuo mayor)
5) Conducto inguinal, músculo (oblicuo menor) y conducto espermático

Capa Profunda

6) Aponeurosis y músculo (transverso abdominal)
7) Fascia Transversalis
8) Grasa (grasa preperitoneal)
9) Peritoneo

Hay 3 tipos de hernia: inguinal directa, inguinal indirecta y supravesical externa que puede salir por la pared abdominal a través del anillo inguinal superficial por arriba del ligamento inguinal, un cuarto grupo, la hernia femoral, sale debajo del ligamento inguinal a través del canal femoral, éstas hernias constituyen un 90% de todas.(21)

En las hernias inguinales del adulto, pueden existir diversos factores predisponentes congénitos o constitucionales, muchas veces, difíciles de identificar y sobre los cuales inciden los factores desencadenantes, fundamentalmente la hiperpresión intraabdominal que puede actuar en diversas circunstancias:

a) Bruscamente, con motivo de un esfuerzo extraordinario que conlleva la enérgica contracción de la musculatura de la pared abdominal que provoca hiperpresión, coincidiendo con una maniobra de Valsalva inconscientemente realizada (son las llamadas "Hernias de Esfuerzo"). En los casos que adquieren un tamaño considerable inmediatamente en relación al esfuerzo, hay que atribuirlas a la existencia de un defecto congénito, ya que en el 25% de los adultos el conducto peritoneo vaginal está total o parcialmente permeable. A esta situación se le denomina "Hernia potencia".

b) Acción de hiperpresiones intermitentes (tos, estornudos, defecación, micción) que aún sin ser aisladamente muy intensos, pueden llegar a provocar la aparición de hernias por un defecto de sumación de los pequeños y repetidos "golpes de ariete" sobre la zona predispuesta. Esto sucede especialmente en los bronquíticos crónicos, en los sujetos con estreñimiento extenso y en los pacientes con dificultad de micción. Hay que sospechar la asociación de Hernia inguinal con el carcinoma de rectosigmoide estenosante, o con el Adenoma de Próstata que requiere esfuerzos miccionales marcados.

c) Hiperpresión abdominal no muy marcada pero sostenida durante algún tiempo, como ocurre en los embarazos, obesidad, ascitis, tumores intra - abdominales.

Se reconocen además, factores predisponentes sobre los cuales la hiperpresión intraabdominal desencadena la aparición de Hernia Inguinal:

1) Defectos congénitos del desarrollo con la persistencia del proceso peritoneo -vaginal sin obliterarse (conducto peritoneo vaginal en el varón y conductos de Nuck en la mujer).

2) Debilidad constitucional del plano posterior de la pared abdominal en el área denominada "Zona débil" del triángulo de Hesselbach. Esta debilidad constitucional, es un factor predisponente para la aparición de las hernias inguinales directas (HID).

3) Debilidad constitucional del "Septum Crural" y de la "fascia transversalis" en el anillo crural. No existe evaginación peritoneal congénita y por tanto, las hernias crurales son siempre adquiridas.

4) Sedentarismo, especialmente asociado a obesidad, provoca atrofia muscular y favorece su infiltración adiposa, con la consiguiente debilidad de la pared abdominal. Por ello, el ejercicio físico realizado con regularidad y sin sobre esfuerzos excesivos, resulta hasta cierto punto preventivo de la aparición de hernias.

6) Falta de solidez del tejido cicatrizal, en las zonas dehiscentes de intervenciones anteriores, puede explicar la aparición de las llamadas "hernias incisionales".

7) Factores biológicos que pueden condicional la aparición de hernias: alteraciones de la colágena

Tipos anatomoclínicos de las hernias inguinales. (22).

A.- Hernias Inguinales Indirectas:

Constituyen el 60% del total de hernias abdominales y se denominan también "hernias oblicuas externas", ya que atraviesa por dilatación del anillo inguinal profundo, con el consiguiente deterioro de la pared posterior del conducto de forma progresiva.

Algunos autores consideran que son congénitos, ya que a través del anillo inguinal dilatado, el proceso vaginal puede presentar dos situaciones:

Ø  Proceso vaginal totalmente permeable

Ø  Proceso vaginal parcialmente permeable

Estas alteraciones del proceso vaginal se encuentran presentes en el 25% de los adultos y predispone al 5% de Hernias Inguinales.

B.- Hernias Directas:

Constituyen el 20% del total de Hernias abdominales. Se origina en el lado medial de los vasos epigástricos profundos, en el área de debilidad del triángulo de Hesselbach.

Se trata de una Hernia adquirida por la acción de factores desencadenantes sobre dicha área débil. Este tipo es más frecuente en varones mayores de 40 años y en 55% son bilaterales.

C.- Tipos Especiales:

1.- Hernia mixta (directa e indirecta): se forma un doble saco "en pantalón" estando separados los dos componentes por los vasos epigástricos profundos.

2.- Hernias recidivadas: aparecen generalmente como consecuencia de problemas técnicos después de su corrección inicial, aunque pueden participar otros factores:

a) Infección de herida operatoria.
b) Persistencia de hiperpresión intra - abdominal tras la reparación quirúrgica.

Clasificación de NYHUS. (22)

Recurre el acceso posterior, basado en criterios anatómicos que abarcan tamaño del anillo inguinal interno e integridad de la pared posterior.

• Tipo 1: Hernia Inguinal indirecta con anillo interno normal
• Tipo 2: Hernia inguinal indirecta con aumento de tamaño del anillo interno.
• Tipo 3: Todos los defectos de la pared posterior.
  

3a) Hernia Inguinal Directa

3b) Hernia Inguinal Directa con Hernia Inguinal Indirecta

3c) Hernias crurales.

• Tipo 4: Hernias recurrentes.
  

Objetivos

General:

Evaluar el comportamiento y los resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales en un plazo corto en el Centro Diagnóstico Integral - UD1 Parroquia Caricuao en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008.

Específicos:

·         Caracterizar a los operados por hernia inguinal según variables seleccionadas.

·         Precisar las patologías asociadas más frecuentes, el tipo de hernia intervenida quirúrgicamente, técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia, así como las recidivas según tipo de técnica.

·         Determinar las principales complicaciones inmediatas.

Diseño metodológico.

A) Características generales de la investigación.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia inguinales en el servicio de Cirugía General del Centro Diagnóstico Integral - UD1 parroquia Caricuao, municipio Libertador Estado Distrito Capital Venezuela en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008

Universo:

Estuvo integrado por 200 pacientes operados con ese diagnóstico, pertenecientes a la entidad antes mencionada, que acudieron a la consulta de cirugía general en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008.

Criterios de inclusión:

Todos los aquellos pacientes operados de forma electiva y urgente con diagnóstico de hernias inguinales que cumplieron con los signos y síntomas clínicos además del examen físico: dolor referido y aumento de volumen de la región inguinal, al examen físico, se realiza la maniobra de Valsalva que comprueba la existencia de la misma, que se reduce espontáneamente o manual y no late ni sopla y se constata un anillo u orificio herniario de dilatado.

Criterio de exclusión:

Todos los pacientes que no presentaban hernias en la región inguinales las cuales se descartaron por el interrogatorio y el examen físico.

B) Definición y operacionalización de variables:

Edad (cuantitativa continua) (Entiéndase por la cantidad de años cumplidos por el individuo desde el momento de su nacimiento): La clasificamos en menores de 20 años y grupos de 10 años con la última clase abierta en 60 y más, de la siguientes forma:

·         Pacientes < 20 años.

·         Pacientes entre 21– 29 años.

·         Pacientes entre 30 - 39 años.

·         Pacientes entre 40 – 49 años.

·         Pacientes entre 50 – 59 años.

·         Pacientes +60 años.

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada intervalo.

Sexo (cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por el sexo biológico con el que nace el individuo):

Distribuido en Masculino y Femenino, se muestra el número de pacientes por sexo y se calcula el por ciento.

Enfermedades asociadas (cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por los antecedentes patológicos personales). En cada caso mostramos el número de hallazgos y el porciento que representan.

v  Hipertensión arterial (HTA).
v  Diabetes mellitus.
v  Asma bronquial.
v  Obesidad.
v  Epilepsia.

Tipos de hernias intervenidas quirúrgicamente: (cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por tipos de hernias intervenidas quirúrgicamente las clasificadas como primarias, iteradas y recidivantes) Se muestra distribuida en:

·               Primarias (Aquellas que no sean intervenido quirúrgicamente)
·               Iteradas (Aquellas que han sido intervenida quirúrgicamente más de dos ocasiones)
·               Recurrentes.(Aquellas que reaparece en el mismo sitio anatómico específico después de una desaparición quirúrgica temporal)

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Clasificación de Nyhus para las hernias inguinales: (Cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por clasificación de Nyhus aquella que la divide en tipo I, II, III IV) Se muestra distribuida en:

·               Tipo 1: Hernia Inguinal indirecta con anillo interno normal

·               Tipo 2: Hernia inguinal indirecta con aumento de tamaño del anillo interno.

·               Tipo 3: Todos los defectos de la pared posterior.

3a) Hernia Inguinal directa
3b) Hernia Inguinal directa con hernia inguinal indirecta

·               Tipo 4: Hernias recurrentes.(Directa e indirecta)

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Tipos de técnicas utilizadas y recidivas. (Cuantitativa nominal politómica) (Entiéndase por tipo de técnica las más frecuentes en este tipo de patología y por recidiva aquellas hernias que sean reproducidos con las diferentes técnicas):

Esta variable la estudiamos precisando el tiempo quirúrgico en:

·                Con prótesis (malla) libre de tensión. Técnica de Lichtenstein

·                Sin prótesis (sin malla).Técnicas clásicas.

Se muestra el número de pacientes y se calculan los porcentajes de cada caso.

Principales complicaciones. (Cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por complicaciones más frecuentes, las cuales se dividieron en inmediatas y tardías): Mostramos la cantidad de complicaciones que aparecieron evidenciando su número y se calcula el porciento de cada caso.

C) Técnicas y procedimientos.

Recolección de la información:

La recolección de la información se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva y amplia por libros, revistas e internet del tema para la autopreparación del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en esta investigación con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional, acorde con los objetivos propuestos de nuestra investigación. Los datos primarios se obtuvieron de las Historias Clínicas de los pacientes operados, informes operatorios y los archivos de datos del departamento de Bioestadísticas.

Procesamiento y análisis de la información.

El procesamiento de los datos obtenidos de la información se realizó manualmente y fue llevada a una planilla de recolección de datos para facilitar el trabajo (ANEXO 1), siendo esta una fuente primaria de obtención de la información. Acorde con los objetivos propuestos se crearon cuadros estadísticos o de contingencia de una o dos entrada. Los datos se codificaron para ser procesados por el programa EPINFO 6 y Microsoft Excel. Además se utilizó una computadora Pentium IV ambiente Windows XP utilizándose el método estadístico. Fueron calculados números absolutos y porcentajes como medidas de resumen para variables cualitativas. Además se preparó una base de datos con los valores recolectados.

Elaboración y síntesis de los datos.

En cada cuadro solo se describieron los aspectos más relevantes.los resultados se Compararon con los de otros investigadores de nuestro país y otros extranjeros, lo cual nos permitió arribar a las conclusiones y recomendaciones pertinentes mediante un análisis inductivo y deductivo acorde con los objetivos propuestos.

Consideraciones bioéticas.

La investigación se realizó de acuerdo a los principios básicos: el respeto a la persona, la beneficencia no maleficencia y la justicia, además del consentimiento del paciente. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos.

Análisis y discusión de los resultados.

Cuadro I. Distribución de los pacientes según edad y sexo.

Fuente: Historias clínicas.

En el cuadro edad y sexo se halló que primaron los pacientes entre 41- 50 años con un 28% predominando los masculinos con un 94,5% con respecto al femenino que fue de un 5,5%, este resultado concuerda con la bibliografía revisada de otros países en los cuales se han realizados publicaciones de trabajos semejantes como Turkcler que demuestra en su trabajo predominio en el sexo masculino con una razón de 3.2:1 con respecto al sexo femenino. Barrios informa proporciones similares de incidencia de sexo y edad en su trabajo donde señala que las edades predominantes de los pacientes operados por esta patología donde el grupo que predominó estuvo comprendido entre 40 y 55 años con un promedio de 49 años y que fue el sexo masculino con el 68% el que predominó con respecto al femenino que fue de 32%. López y sus colaboradores en su estudio observaron que de un total de 116 casos estudiados, 105 (90,5%) pertenecieron al sexo masculino, en relación a un 9,4% para el femenino, hay autores que describen la mayor frecuencia de esta enfermedad en la cuarta década de la vida y en el sexo femenino lo cual coinciden con lo planteado por Acevedo y colaboradores en su investigación donde demuestra resultados semejantes lo que guarda semejanza con el nuestro.(23-26)

Cuadro II. Distribución de los pacientes según enfermedades asociadas más frecuentes.

Fuente: Historias clínicas.

Se puede apreciar en el cuadro de enfermedades asociadas, que predominó la HTA con 20 pacientes para un 10% siendo la más frecuente, seguida por la diabetes mellitus, el asma bronquial, y la obesidad con 5 cada uno para un 2,5% respectivamente, coincidiendo con otros autores de diferentes países como Rodríguez y colaboradores, el cual en su trabajo demuestra resultados semejantes hallando un 10,5% de pacientes con enfermedades concomitantes como la hipertensión arterial (HTA) en primer lugar con 32 pacientes, asma bronquial con 11 y la diabetes mellitus con 5 respectivamente, Enríquez y colaboradores en su trabajo hallaron múltiples afecciones asociadas en los pacientes que formaron parte de este estudio, la hipertensión arterial (HTA) como la enfermedad más frecuente con 19 pacientes, pero le dan mayor importancia a las que pudieran comprometer más directamente la reparación: obesidad (7,3%), diabetes mellitus (6%). Hay autores que plantean que la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus y otras enfermedades concurrentes, no alteran en absoluto la presentación de la enfermedad y no son factores de importancia a la hora de definir el diagnóstico, no así para el procedimiento quirúrgico, aunque son factores de riesgos de complicaciones, pero este tampoco resulta ser un factor que diferencie este tipo de paciente. (27, 28)

Cuadro III. Distribución de los pacientes según tipos de hernias intervenidas quirúrgicamente.



Fuente: Historias clínicas.

En este cuadro podemos apreciar que el tipo de hernia de mayor relevancia intervenida quirúrgicamente en los pacientes fueron las primarias con 177 pacientes con 88,5%, seguida de las recurrentes con 7,5% y de las iteradas con un 4% respectivamente, coincidiendo con la literatura revisada y la bibliografía de autores extranjeros como lo reflejan Beltrán y colaboradores que en su trabajo demuestra resultados semejantes, aseverando que las primarias predominaron con un 81% y las recurrentes 19% respectivamente. (29)

Cuadro IV. Distribución de los pacientes según clasificación de Nyhus.



Fuente: Historias clínicas.

Se puede apreciar que en el cuadro según la clasificación de Nyhus, se observó que el tipo de hernia más frecuente en los pacientes fue el tipo IIIB con 141 para un 70,5%, seguido del IIIA con 52 para un 26%, lo cual coincide con investigaciones realizadas por diferentes autores de varios países, entre ellos Casanova y colaboradores los cuales demuestran resultados semejantes planteando en su trabajo donde halla que el tipo de hernia 3B resultó ser el más frecuente con un 67,73%, investigación que coincide con la realizada.(30)

Cuadro V. Distribución de los pacientes según tipos de técnicas y recidiva.



Fuente: Historias clínicas.

En cuanto a los tipos de técnicas y su relación con las recidivas o no, se puede observar que las realizadas con prótesis (malla) fueron las más utilizadas en 190 pacientes con un 95% y cabe señalar que no hubo recidivas en estos casos, con respecto a los que se le realizó las técnicas clásicas (sin malla) que fueron un total de 10 pacientes con un 5% y si hubo recidivas en 2 con un 1%, coincidiendo en estudios descritos por diferentes autores, como Tuckler en su investigación plantea que las técnicas más utilizada para reparar hernias inguinales, tanto indirectas como directas fue la de Lichtenstein con 30.2% y 38.5% respectivamente, seguida de la de las técnicas clásicas como Bassini (23.1% y 25.3%) y Shouldice (20.5% y 17.6%), dichos procedimientos son muy utilizados internacionalmente, Enríquez y colaboradores destacan en su estudio, que de 150 pacientes operados con material protésico aplicando la técnica de Lichtenstein con seguimiento promedio de 39 meses no hubo recidiva de la misma, Pastó, Goderich, Pardo, y González encontraron en su estudio recidivas en solo 2 pacientes con un 3% a los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente con las técnicas clásicas, y aseverando que a los que se empleó las técnicas con prótesis, no hubo recidiva , y señalan que el procedimiento más comúnmente aplicado fue el de Lichtenstein por la facilidad y sencillez de su ejecución lo que conllevó a la obtención de muy buenos resultados, está muy segura, ya que se han reportado que el empleo de materiales protésicos (malla) implantados como respaldo en la profundidad del defecto herniario y se ha comprobado que no predisponen a recurrencia, lo cuál coincide con nuestro trabajo.(22,28,31)

Cuadro VI. Distribución de los pacientes según complicaciones.



Fuente: Historias clínicas.

Si bien las complicaciones no representan un número muy grande dentro del total de pacientes estudiados, no podemos pasarlas por alto, las dividimos en inmediatas y tardías, siendo las primeras las que con más frecuencias se presentaron, entre ellas el seroma y el edema del cordón en 4 casos con un 2%, seguido de las tardías como el granuloma de la herida quirúrgica y 2 recidivas, en 2 casos para un 1% respectivamente, se puede apreciar que no hubo casos con infección de la herida porque además de las medidas de asepsia y antisepsia, todos los pacientes fueron tratados profilácticamente con antibióticos del tipo de la cefalosporina . Autores como Barrios en su estudio informa que se presentaron complicaciones en 3 pacientes (12%), las cuales se distribuyeron de la siguiente forma, 2 hematomas de la herida quirúrgica (8%) y 1 parestesia de la zona quirúrgica (4%). Guardando semejanza estos valores con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud la cual plantea que el rango de complicaciones ha de encontrarse entre 2.5% y 12%, es importante subrayar que no presentaron infección de la herida quirúrgica. Duménigo y colaboradores en su estudios se presentaron 8 complicaciones de las cuales sólo requirieron tratamiento quirúrgico un rechazo tardío, en un paciente al cual se le había implantado una prótesis de polipropileno y que resolvió con la exéresis de un fragmento de la malla sin mayor trascendencia, y una recurrencia, para un índice de 0,65%, aunque la complicaciones tuvieron un bajo índice difiere de nuestro trabajo en dos aspectos fundamentales como la infección, la recidiva y la recurrencia utilizando material protésico. Armas y col. encontraron en su estudio que mayoría de los pacientes no tuvieron complicaciones (90,9%), y entre las que se presentaron primaron el seroma y la equimosis declive con iguales porcentajes (2,6%), estos resultados coinciden con el estudio realizado. (24, 32, 33)

Conclusiones.

• En los pacientes operados de hernia inguinal en UD-1 Caricuao hubo predominio del sexo masculino y del grupo de edad de 41- 50 años, las enfermedades asociadas más frecuentes en estos pacientes fueron la hipertensión arterial (HTA) A, -la diabetes mellitus y el asma bronquial.

• El tipo de hernia intervenida quirúrgicamente predominante fueron las primarias, y en la clasificación de Nyhus el tipo IIIB, la técnica con prótesis de Lichtenstein fue la más empleada y las recidivas se hallaron en las técnicas que no utilizaron prótesis.

• Las complicaciones se comportaron con un bajo por ciento, siendo las inmediatas las más frecuentes, entre ellas el seroma, y el edema del cordón, y en las tardías, las recidivas se observaron en los pacientes que se le realizó las técnicas clásicas.
  
  

Recomendaciones.

• Mantener y aplicar el tratamiento quirúrgico oportuno en etapas tempranas de diagnosticada la enfermedad con el objetivo de evitar prevenir y disminuir las complicaciones.

• Realizar la técnica quirúrgica con prótesis (malla) a todas las hernias inguinales, utilizando específicamente la de Lichtenstein, por la facilidad y sencillez de su ejecución y los excelentes resultados en el trabajo realizado así como en la bibliografía revisada, con respecto a las clásicas las cuales presentan mayores posibilidades de recidivas.

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