Cuidados de Enfermería en paciente con drenaje pleural por neumotórax espontáneo (PLEUREVAC)

Laura García García. Diplomada Universitaria de Enfermería. Especialista de Enfermería en Salud Mental.

José María García García. Diplomado Universitario de Enfermería. Licenciado en Antropología.

Raquel Sáenz Mendía. Diplomada Universitaria de Enfermería. Licenciada en Antropología.

Resumen

Se ha realizado una revisión bibliográfica del drenaje pleural colocado en un neumotórax espontáneo y los principales cuidados que debe llevar a cabo el personal de Enfermería en un paciente con uno de estos dispositivos. Se realiza un breve recuerdo anatomofisiológico de la pleura y la principal patología de la misma (neumotórax), para comprender mejor la importancia que tiene el drenaje así como los cuidados de Enfermería del paciente portador del dispositivo a la hora de evitar complicaciones.

Palabras clave: drenaje pleural, cuidados, Enfermería.

Key words: pleural drainage, taken, infirmary (nursing).

Introducción

El neumotórax espontáneo representa del 2,7 al 7,1% de todas las neumopatías y consiste en la entrada de aire en el espacio pleural virtual cuando no existen antecedentes de traumatismo ni de intervención quirúrgica o diagnóstica.

El neumotórax espontáneo es una afección muy frecuente y constituye la causa más frecuente de ingresos urgentes en los servicios de cirugía torácica. Se plantea que representa hasta el 96% de todas las enfermedades pulmonares. La mayoría de los autores coincide en que el 80% de los neumotórax que se nos presentan en la vida cotidiana constituyen neumotórax espontáneos. La mayor incidencia se registra entre los 21 y 30 años de edad; la mayoría de los pacientes es menor de 40 años.

El hábito de fumar incrementa el riesgo 22 veces en los hombres y 8 en las féminas y aumenta hasta 102 veces en los grandes fumadores del sexo masculino (más de 22 cigarrillos al día), hasta 21 veces en los moderados (entre 13 y 22 cigarrillos al día) y 7 en los que fuman poco (menos de 13 cigarrillos al día).

Según la bibliografía, los síntomas se comportan de forma variable, pero por lo general predomina el dolor, seguido por la disnea y la tos. Existen en la literatura diferencias en cuanto a estos resultados que se deben, en parte, a las discrepancias a la hora de indicar tratamiento médico y a conceptos generacionales.

La punción con trocar seguida de aspiración con jeringuilla es un método muy favorecido en la actualidad como tratamiento de primera línea, aunque con algunas diferencias en la técnica. En una revisión sobre el tema no se hallaron evidencias de grandes beneficios del método.

La colocación del drenaje torácico conectado a un sello de agua o a un sistema de aspiración, es el tratamiento estándar del neumotórax con colapso pulmonar moderado o masivo.

Está comprobado que en todos los procedimientos torácicos son importantes los cuidados postoperatorios minuciosos, entre los que adquieren vital importancia la fisioterapia respiratoria, el control del dolor y la vigilancia del sistema de drenaje torácico, entre otros. Estas actividades son realizadas por el personal de Enfermería, y la buena realización de estos cuidados postoperatorios evitará complicaciones.

En resumen, ante un neumotórax espontáneo el tratamiento estándar es la colocación de un drenaje torácico (Pleurevac), donde los cuidados de Enfermería postoperatorios son de vital importancia para evitar complicaciones.

Desarrollo

ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA PLEURA

Representa una túnica serosa, brillante y lisa. Como toda serosa, posee 2 membranas, una que se adhiere íntimamente al pulmón (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torácica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales.

La pleura visceral carece de inervación sensitiva mientras que la parietal si posee inervación sensitiva, esto hace que los procesos que afectan a la pleura parietal sean extremadamente dolorosos.

La pleura parietal se divide en 3: pleura costal, pleura diafragmática y mediastínica.

NEUMOTÓRAX

1. DEFINICIÓN

El neumotórax se define como la presencia de aire dentro de la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar del tejido adyacente.

2. CLASIFICACIÓN

Los podemos clasificar en función de la causa que los ha producido y en función de la enfermedad pulmonar de base.

Pueden ser espontáneos, traumáticos o iatrogénicos en función de la causa y a su vez los espontáneos los podemos dividir en primarios o secundarios en función de la patología respiratoria.

• Iatrogénicos: tras cateterización de vías centrales, biopsia pleural, toracocentesis, punción aspiración aguja fina (PAAF).

• Traumático:

1. Heridas abiertas o cerradas.
2. Barotrauma

• Espontáneo:

1. Primario o idiopático
2. Secundario (lesión pulmonar previa)

El Neumotórax más frecuente es el espontáneo.

El neumotórax espontáneo es independiente del esfuerzo o la tos y se suele ver en varones entre 20 y 40 años con tipo asténico y con hábito tabáquico. Se estima una incidencia de 7,4-28 casos/100.000 habitantes en hombres y de 1.2-10 casos/100.000 habitantes en mujeres.

Es más frecuente en el lado derecho, los neumotórax bilaterales se producen en menos del 10% de los pacientes, en los dos primeros años recurren un 25% de los pacientes. Después del segundo neumotórax, la posibilidad de tener un tercer episodio aumenta a más del 50%.

Las complicaciones más frecuentes en el desarrollo del neumotórax son el derrame pleural no complicado en el 20%, el hemotórax con cuantía significativa en menos del 5%, el neumotórax a tensión en un 2-3%, a mucha distancia el enfisema subcutáneo, el neumomediastino, el empiema o la cronificación.

Las complicaciones postratamiento más frecuentes son la recurrencia y la fuga aérea persistente que son indicaciones de cirugía.

1. CLÍNICA

Dolor costal intenso de carácter punzante de inicio agudo y que se puede irradiar al resto del tórax. Suele aumentar con la tos y los movimientos respiratorios.

2. COMPLICACIONES DEL NEUMOTÓRAX

a) Neumotórax a tensión
b) Hemoneumotórax
c) Neumomediastino
d) Enfisema subcutáneo
e) Neumotórax bilateral
f) Pioneumotórax
g) Neumotórax crónico

3. TRATAMIENTO

Va a depender de varios factores: tamaño del neumotórax, enfermedad pulmonar previa, causa, síntomas recidiva, tratamientos previos, profesiones de riesgo, etc., puede ir desde la observación hasta el abordaje quirúrgico.

El tratamiento debe cumplir dos objetivos:

1. Evacuar el aire de la cavidad pleural
2. Conseguir una reexpansión duradera y estable que evite las recidivas.

Hay una serie de medidas generales que ayudan a acelerar la reabsorción del aire intrapleural y que hay que imponer a todo neumotórax sea cual sea su tamaño:

1. Reposo.
2. Oxigenoterapia

En neumotórax espontáneo primario podemos ofrecer cinco tipos distintos de tratamiento:

1. Reposo y observación clínica. en régimen de ingreso hospitalario o en domicilio paciente colaborador, proximidad geográfica, cuando se trata de un primer episodio de neumotórax espontáneo primario, menor del 20% y asintomático.

2. Drenaje pleural: indicado en el primer episodio de los Neumotórax espontáneos primarios mayores del 20% y en todos los neumotórax espontáneos secundarios.

3. Pleurodesis

4. Cirugía mediante toracotomía con pleurectomía parietal parcial o abrasión mecánica.

5. Cirugía videotoracoscópica.

DRENAJE PLEURAL

Indicado en el primer episodio de los neumotórax espontáneos primarios mayores del 20%, en los neumotórax a tensión, en herida abierta del tórax, bilateral, sintomático, enfisema subcutáneo, neumomediastino, progresión radiográfica, caso de ventilación mecánica y en todos los neumotórax espontáneos secundarios.

1. COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL

PREPARACIÓN

• Explicación de la técnica
• Posición sentado o decúbito supino
• Localización del sitio de punción (5º espacio intercostal, línea medio-axilar
• Marcar el lugar de punción
• Povidona yodada, paño, guantes y gasas estériles
• Bata y mascarilla
• Anestesia Local: lidocaína o mepivacaína

MATERIAL DE DRENAJE

• Kit de drenaje: convencional, tipo Pleurecath, catéter fino y largo con llavede tres pasos, con múltiples orificios, con línea radiopaca hasta el últimoagujero de varios y conexión para sello de agua tipo Pleurevac.
• Estuche quirúrgico incluyendo porta- agujas, tijeras, pinzas sutura.
• Sello de agua con control de intensidad de aspiración tipo Pleurevac.

PERSONAL

• Médico que realice la técnica.
• DUE con conocimiento de la técnica y el material que se necesita.

TÉCNICA DE INSERCIÓN DEL TUBO DE DRENAJE

• Se coloca al paciente en decúbito supino, se localiza la línea axilar media 5ª-6ª espacio intercostal. Se realiza la limpieza y antisepsia de la piel.
• Los tubos finos tienen un fiador externo. Para facilitar la progresión del mismo es conveniente hacer una pequeña incisión en la piel con una hoja de bisturí y sólo tienen que ser empujados a través de la zona previamente anestesiada hasta llegar a la cámara pleural. Es conveniente que el bisel de la aguja mire hacia el ápex pulmonar.
• Una vez se ha llegado a la cámara pleural, se dirige la punta de la aguja al ápex y se introduce el catéter hasta que se considere que la punta está correctamente localizada.
• Se fija en tubo con un punto y apósitos y se conecta al sistema de vacío a través de la llave de tres pasos.
• Se comprueba la colocación mediante radiografía.
  
  

MANEJO DEL DRENAJE

• Tras la inserción del tubo se comprueba posición y la marcha de la reexpansión pulmonar con una radiografía.
• El tubo nunca debe ser pinzado para el traslado de los enfermos, especialmente si tiene fuga aérea por el peligro de que se convierta en neumotórax a tensión.
• Si un drenaje torácico se desconecta accidentalmente simplemente debe ser reconectado.
• Las pequeñas oscilaciones de los líquidos del tubo indican que están permeables. Si no se mueven, el pulmón se halla reexpandido o el tubo obstruido.
• Grandes oscilaciones se asocian a atelectasia o reexpansión incompleta.
• Para repermeabilizar un tubo puede ordeñarse, pero no se recomienda la irrigación con suero salino por el peligro de contaminación.

1. COMPLICACIONES DE LOS DRENAJES

· Fallo de la reexpansión y cronicidad: Nos ocurrirá en caso de reexpansión incompleta a pesar de la buena colocación y aspiración del tubo. En este caso se requiere toracotomía para valorar la decorticación.

· Fuga aérea persistente: Ocurre en aproximadamente un 4% de los drenajes. Generalmente si esta situación se prolonga más de 7-10 días habría que valorar cirugía, en caso de que se acompañe de reexpansión incompleta hay que valorar un segundo drenaje.

· Colocación incorrecta: Lo más frecuente es dejar algún orificio de drenaje fuera de la cavidad pleural en los tubos de pequeño calibre, provocando enfisema subcutáneo. Más infrecuente es colocarlo en los tejidos blandos de la cavidad torácica. En cualquiera de estas dos situaciones habría que recolocar el tubo.

· Enfisema: casi siempre ocurre por una colocación incorrecta del tubo o bien por obstrucción del sistema de aspiración.

· Hemorragia intrapleural: Suele ocurrir más en ancianos y se da por colocar el tubo justo por bajo de la costilla.

· Empiema: aunque se produce más en neumotórax secundarios a traumatismos o en casos de drenajes mantenidos durante tiempos prolongados.

· Neuralgia intercostal: Presenta dolor irradiado anteriormente, y en ocasiones se cronifica mucho después de la retirada del drenaje.

PLEURECATH

PLEUREVAC

FIBRINOLISIS

Es una alternativa en algunos derrames pleurales loculados en los que ha fracasado el drenaje cerrado. Los dos fibrinolíticos más empleados son la estreptoquinasa y la uroquinasa, pero la más utilizada es la uroquinasa. Su objetivo es la lisis de los lóculos pleurales.

PLEURODESIS

Se reserva para pacientes que no puedan ser sometidos a toracotomía (mala calidad de vida previa, edad avanzada, neoplasias con progresión pleural,...). Su objetivo es conseguir la unión de ambas pleuras con distintos agentes (talco, clorhidrato de tetraciclina, bleomicina o colas biológicas) que se administran mediante drenaje pleural o toracoscopia.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON DRENAJE PLEURAL

1. OBJETIVO

Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o líquidos) consiguiendo así la reexpansión pulmonar y la mejora del patrón respiratorio, además de prevenir complicaciones como las infecciones.

2. MATERIAL/EQUIPO:

I. Para resolver problemas del tubo:

- Guantes estériles
- Dos pinzas de hemostasia (pinzas Kocher o Kelly)
- Gasas impregnadas de grasa (Tullgrasum)
- Gasas estériles
- Esparadrapo impermeable
- Sistema de drenaje desechable (Pleurevac)

II. Para exprimir el tubo (ordeñar): Guantes

III. Para extraer muestras:

- Guantes estériles
- Torunda con povidona yodada
- Aguja estéril de calibre 18 o 20.
- Jeringa de 3 o 5 ml.
- Depósito de material desechable
- Bote estéril

3. CUIDADOS

Se amplían los cuidados que presenta la CIE 10 (Clasificación de Intervenciones de Enfermería), código 1872.

1. Informar al paciente y tranquilizarlo, ya que dada la gravedad de estos cuadros, suele estar muy angustiado.
2. Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.
3. Observar la posición del tubo mediante la realización de una radiografía de tórax.
4. Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas.
5. Fijar el tubo de tórax firmemente a la piel del paciente mediante esparadrapo, cerciorándose de que el tubo no presenta acodaduras.
6. Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede.
7. Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.
8. Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así como a nivel de agua en las cámaras, rellenarlas si fuera preciso (Protocolo de Toracocentesis).
9. Mantener una intensidad de aspiración suave (en Pleurevac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo intenso que produzca perdidas de agua en el sistema de aspiración y descenso de sus niveles.
10. Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).
11. Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico
12. Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural.
13. Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón.
14. Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente, y realizar ejercicios activos del hombro y brazo cercanos a la zona de punción.
15. Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando la aparición de signos de infección, enfisema subcutáneo,….
16. Utilizar vaselina para cambiar el vendaje si es preciso.
17. Asegurarse de que el Pleurevac del tubo torácico se mantiene en una posición vertical.
18. 18. Cambiar el Pleurevac, cuando sea necesario (siempre que esté lleno, estropeado,…), previo correcto pinzamiento del tubo de tórax.
19. 19. Facilitar el drenaje mediante la colocación del paciente sobre el lado afecto. Colocar un rollo debajo de los tubos para protegerlos del peso del paciente.

Conclusiones

• Con el desarrollo en la calidad de la asistencia y la aplicación de los cuidados de Enfermería en los pacientes con drenajes torácicos tras un neumotórax espontáneo, disminuye la aparición de complicaciones en el paciente.
• Dando a conocer al personal de Enfermería la anatomofisiología de la pleura, los mecanismos de producción del neumotórax, las complicaciones y los cuidados específicos que precisa un paciente portador de un drenaje torácico, se permitirá identificar de manera precoz las complicaciones y tratarlas oportunamente de manera precoz.
  
  
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