Algunos factores de riesgo de la Caries dental. El Socorro. Agosto 2008 - Enero 2009.

MSc. Dr. Bernardo Ricardo Pérez Barrero, Especialista de Segundo Grado en Periodoncia, Master en Atención Comunitaria Salud Bucal, Profesor Instructor
MSc. Dra. Carelia Duharte Garbey, Especialista de Primer Grado en estomatología General Integral, Master en Atención Comunitaria Salud Bucal.
MSC. Dr. Danilo Milanés Zambrano, Especialista de Segundo Grado en Ortodoncia, Master en Atención de Urgencia en Estomatología, Profesor Instructor.
Dra. Carelia de los Milagros Lozada Quintana. Especialista de Primer Grado en estomatología General Integral.

Resumen

Se realizó un estudio analítico de caso-control en el consultorio Socorro 1, perteneciente al ASIC “Socorro”, Valencia, Estado Carabobo para precisar la presencia de algunos factores de riesgo de la caries dental en el periodo de Agosto 2008-Enero 2009. El universo estuvo constituido por los pacientes de 15 y más años, de ambos sexo. La selección de los grupos de estudio y control se realizó a través del muestreo simple aleatorio intencional y del consentimiento de pacientes; así como de padres y/o tutores en menores de 18 años. El grupo de estudio estuvo constituido por 62 casos que fueron diagnosticados con esta enfermedad, mientras que el grupo control se seleccionó tomando 2 pacientes sanos (sin esta afección) por cada enfermo, quedando conformado por 124 individuos. Se precisaron los factores de riesgo de interés: edad; sexo; mala higiene oral; dieta blanda y rica en azucares; restauraciones defectuosas; experiencia anterior de caries; apiñamiento dentario; hábito de fumar y la per cápita de ingreso económico familiar.

Se utilizó el porcentaje como medida de resumen. Para la determinación del riesgo estimado se empleó la razón de Odds ratioy el intervalo de confianza al 95%; así como la prueba de significación de la asociaciónp<0,05. Las restauraciones defectuosas, constituyeron un factor de riesgo de la caries dental; mientras que el apiñamiento dentario demostró ser un factor protector. Se recomienda aplicar una estrategia de intervención comunitaria y ampliar la observación y seguimiento de esta población empleando indicadores de medición sencillos y de bajo costo.

Palabras claves: caso-control, caries dental, factores de riesgo.

Key words: marry-control, dental decay, factors of risk.

Introducción

La caries dental es una enfermedad muy antigua, que no empezó a representar un problema importante hasta finales del siglo XIX, aumentando su prevalencia e incidencia a principios de nuestro siglo y convirtiéndose en un grave problema sanitario ¹. Es una enfermedad transmisible e irreversible que afecta a más del 90% de la población.

Se define como un proceso o enfermedad dinámica crónica, que ocurre en la estructura dentaria en contacto con los depósitos microbianos y por causa del desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de placa circundante, dando como resultado una pérdida de mineral de la superficie dental, cuyo signo es la destrucción localizada de los tejidos duros ². En el proceso de destrucción del diente se alternan períodos de progresión con fases de detención y reparación parcial del daño tisular. Esta enfermedad depende de un equilibrio entre la naturaleza y la intensidad de la respuesta biológica del huésped y se establece en la boca mucho tiempo antes de producir manifestaciones clínicas en forma de lesiones visibles.

Los conocimientos actuales sobre la etiopatogenia de la caries determinan que hoy en día deba diferenciarse entre la caries como enfermedad y la lesión de caries como una secuela de dicha enfermedad. Actualmente, el avance de las técnicas diagnósticas y preventivas hace posible el tratamiento de la enfermedad de caries; o sea el tratamiento causal; el cual puede hacer que el equilibrio de fuerzas se desplace a favor del huésped y combatir la enfermedad antes de que aparezcan secuelas irreversibles. ¹

Un factor de riesgo, es una característica o circunstancia detectable en el individuo o en la comunidad que cuando aparece hace que aumente la probabilidad de padecer la enfermedad ². Son numerosos los factores de riesgo de la caries dental, considerándose algunos de ellos la edad, experiencia de caries, localización geográfica, condiciones socioeconómicas, educación, dieta, higiene oral, consumo de azúcares, el tabaquismo, entre otros. ¹

La Organización Mundial de la Salud en su informe sobre el problema mundial de las enfermedades bucodentales, establece los principales componentes y prioridades a ser abordados, señalando que además de intervenir sobre factores de riesgo modificables como los hábitos de higiene bucal, el consumo de azúcares, el tabaquismo y otros, una parte esencial de la estrategia también debe ocuparse de los principales determinantes socio-culturales, como la pobreza, el bajo nivel de instrucción y la falta de tradiciones que fomenten la salud bucal. ³

Se ha hablado durante todos estos años del papel de los factores directos como iniciadores de esta enfermedad, y cómo los factores sistémicos (indirectos), han agravado o modificado el papel de los anteriores, oponiéndose a ellos la respuesta defensiva del huésped. ²

En consecuencia, un elemento importante y que trasciende del tratamiento sintomático de la caries dental es la interrelación de los diferentes factores de riesgo de la enfermedad. Por tanto la determinación de estos factores en los pacientes que acuden a nuestro servicio de salud es de vital importancia cuando se trata de evaluar el impacto que pudieran tener este programa estomatológico desarrollado por la Misión Barrio Adentro en la población beneficiaria, ello permitirá además, atacar eficientemente estos factores y en consecuencia disminuir al máximo la incidencia y/o prevalencia de esta patología. ³

Con la práctica de la Revolución Bolivariana en 1998 y la aprobación de la Constitución en 1999, se logra reafirmar que el problema primordial es la salud y es entonces cuando se empieza a ejecutarse cambios favorables con la llegada de la Misión Barrio Adentro a las comunidades más pobres y excluidas de atención médica y estomatológicas. Es entonces que al cursar varios años de atención prioritaria a esas poblaciones y conociendo que los programas de promoción de salud y prevención no alcanzan una cultura nacional, añadido al escaso nivel de conocimiento sobre hábitos dietéticos adecuados y factores de riesgo que acrecientan la presencia de esta afección, nos propusimos realizar un estudio que permitiera precisar algunos factores de riesgo de la caries dental en la población estudiada.

Método

Se realizó un estudio analítico de caso-control en el consultorio estomatológico Socorro 1, perteneciente al ASIC “Socorro”, Municipio Valencia, Estado Carabobo para precisar la presencia de algunos factores de riesgo de la caries dental en el periodo de Agosto 2008-Enero 2009.

El universo estuvo constituido por todos los pacientes de 15 y más años, de ambos sexo que asistieron a la consulta durante el periodo de estudio. La selección de los grupos de estudio (casos) y control se realizó a través del muestreo simple aleatorio intencional (por el orden de llegada a la consulta) y del consentimiento de pacientes; así como de padres y/o tutores en menores de 18 años. El grupo de estudio estuvo constituido por 62 pacientes que fueron diagnosticados con caries dental, mientras que el grupo control se seleccionó tomando 2 pacientes sanos (sin esta afección) por cada enfermo, quedando conformado por 124 individuos.

A los pacientes se les realizó una entrevista y un examen exhaustivo para precisar algunos factores de riesgo de interés como la edad cumplida en años y como factor de exposición la de menos de 30 años, el sexo en sus dos categorías biológicas, prestándose mayor atención al masculino; higiene oral considerándose como factor de exposición a la mala higiene, que se obtuvo aplicando el componente de placa (ID-S) Índice de Higiene Bucal Simplificado de Greene y Vermillion.⁴

El tipo de dieta que practicaba, estimándose expuesto los que ejercían una dieta blanda y rica en azucares; restauraciones defectuosas, considerándose expuesto aquellos que presentaban restauraciones en mal estado ya sea por déficit como por exceso del material obturante; experiencia anterior de caries, estimándose expuestas aquellas personas no afectadas por caries; apiñamiento dentario, considerándose como factor de exposición el moderado y severo, determinado a través del índice de maloclusión del OMS ⁵; hábito de fumar estimándose expuesto los que practicaban el hábito o con menos de tres meses de haberlo abandonado; per cápita de ingreso económico familiar, de acuerdo a los datos del Perfil de la Pobreza en Venezuela de junio de 2007 ofrecidos por el Instituto nacional de Estadística, considerándose expuestos aquellos con un ingreso promedio familiar mensual pobre es de 622,8 bolívares fuertes (un sueldo mínimo), insuficiente para satisfacer las necesidades básicas de un hogar y el cuidado de la salud general y oral de sus miembros. ⁶

Se utilizó el porcentaje como medida de resumen y para la determinación del riesgo estimado se usó la razón de productos cruzados OR = ad/bc, Además se realizó la estimación de los intervalos de confianza al 95%, (OR) exp [±1.96√ (1/a + 1/b + 1/c +1/d)], así como la prueba de significación de la asociaciónp<0,005.

Resultados

Se estudió un total de 186 pacientes de los cuales el 33.3% estaba afectado por caries dental. En la tabla 1 se muestra la distribución de pacientes según edad, donde el 54.0% correspondió a los de 30 y más años; predominio que se mostró similar en ambos grupos. No hubo diferencias significativas desde el punto de vista estadístico y no existió asociación de riesgo.

Tabla 1. Pacientes estudiados, según edad. Consultorio odontológico Socorro 1, Valencia, Estado Carabobo. Agosto 2008-Enero 2009.

OR=0,74 IC=0.40;1.38 p=0,34664135 p>0,05

En la tabla 2 se aprecia la distribución de pacientes según sexo, donde el 53.2% correspondió al masculino, comportamiento varonil que prevaleció en ambos grupos. No hubo diferencias significativas desde el punto de vista estadístico, ni existió asociación de riesgo.

Tabla 2. Pacientes estudiados, según sexo.

OR= 1.13 IC=0.61;2.07 p= 0,684790455 p>0,05

Al analizar la higiene bucal como factor de riesgo, se observa que ésta fue mala en el 87.1% de los casos (Tabla 3), predominó que se mostró similar en ambos grupos y de forma general. No hubo diferencias significativas desde el punto de vista estadístico. No existió asociación de riesgo.

Tabla 3. Mala Higiene Bucal.

OR= 0.81 IC=0.33;1.97 p= 0,642661815 p>0,05

En la Tabla 4 se determina el comportamiento de la dieta, donde el 88.2% de los individuos llevan a la práctica diaria una dieta nociva para los tejidos dentarios como es la de tipo blanda y rica azúcares, resultados alarmantes en ambos grupos, aunque desde el punto de vista estadístico no hubo diferencias significativas y no existió asociación de riesgo el riesgo.

Tabla 4. Dieta blanda y rica en azúcares.

OR= 0.56 IC=0.23;1.68 p= 0,193006559 p>0,05

En cuanto a las restauraciones defectuosas, el 43.5% de los pacientes mostró su presencia (Tabla 5). Hubo diferencias significativas desde el punto de vista estadístico entre casos y controles. Observándose su presencia en el 71.0% de los casos contra el 29.8% de los controles. Estas diferencias fueron altamente significativas desde el punto de vista estadístico; el riesgo de padecer caries se incrementa en 1.2 veces más para los casos con empaquetamiento de alimentos.

Tabla 5. Restauraciones defectuosas.

OR= 5.75 IC=4.14; 8.00 p= 9,65843E-08 p<0,05

El 48.9% de los pacientes estudiados se le constató experiencia anterior de caries (Tabla 6), factor que se mostró más predominante en el grupo de estudio, estando presente en más de la mitad de los casos. Desde el punto de vista estadístico entre casos y controles no hubo diferencias significativas y no existió asociación de riesgo.

Tabla 6. Experiencia anterior de caries.

OR= 1.30 IC=0.70; 2.39p= 0,400832559 p>0,05

El apiñamiento dentario se mostró elevado en el estudio (Tabla 7), a expensa del grupo de control con respecto al de estudio. Diferencias que desde el punto de vista estadístico entre casos y controles fueron significativas. Estamos ante la presencia de un factor protector a padecer caries dental.

Tabla 7. Apiñamiento dentario.

OR= 0.20 IC=0.10; 0.39p= 4,6228E-07 p<0,05

En la Tabla 8 se precisa el comportamiento del hábito de fumar, donde solo el 38.7% de los individuos practican el mismo, resultado similar e ambos grupos. Observándose su presencia en el 35.5% de los casos contra el 40.3% de los controles. Desde el punto de vista estadístico no hubo diferencias significativas y no existió asociación de riesgo.

Tabla 8. Hábito de fumar.

OR= 0.81 IC=0.43;1.52 p= 0,523039993 p>0,05

La Tabla 9 muestra que 57.0% de los pacientes reflejó un ingreso económico familiar pobre, estando representado en el 66.1% de los casos contra el 52.4% de los controles. Desde el punto de vista estadístico no hubo diferencias significativas y no existió asociación de riesgo.

Tabla 9. Ingreso económico familiar pobre.

OR= 1.77 IC=0.94;3.32 p= 0,073352227 p>0,05

Discusión

La caries es uno de los padecimientos crónicos más frecuentes del ser humano en todo el mundo. Más del 95% de la población tiene caries o la presentara antes de morir. Muy poco individuos son inmunes a esta. La caries no se hereda, pero si la predisposición del órgano a ser fácilmente atacado por agentes externos.

En cuanto a la edad (Tabla 1), generalmente se observa que a mayor edad existe una mayor predisposición a la caries dental ⁷. En algunas investigaciones se refiere que hay tres grupos de edades en los que existe mayor susceptibilidad a la caries dental: 4-8 años (para caries de dentición temporal), 11-18 años (para caries de dentición permanente) y 55-65 años (para caries de raíz).^{1, 2,8}

El sexo (Tabla 2), parece también tener influencia en la caries, siendo más común en este estudio en los varones, resultado no coincidente con lo referido por Arce Olivares O⁹ , que afirmó que era más frecuente en la mujer que en el hombre. Otros estudios afirman también que el sexo femenino es el que mayor cantidad de dientes obturados y menor cantidad perdidos

Es probable que la mayor prevalencia de daños en las mujeres, se deba al inicio temprano de la erupción dental. Esto origina que las mujeres se encuentren expuestas a más temprana edad a factores cariogénicos y a necesidades de tratamiento. ¹⁰

Numerosos estudios confirman que la mala higiene bucal (Tabla 3), es un riesgo significativo en la caries dental ¹¹ y que se encuentra relacionada con la prevalencia de caries. ¹²

La higiene bucal es la clave de la prevención de la caries. Por otra parte, la edad de la placa tiene un efecto significativo sobre la producción ácida. Las placas viejas tienen una mayor habilidad para disminuir el pH a partir de soluciones de azúcar que las placas recientemente formadas. ¹³

Diversos estudios confirman que una buena higiene bucal tiene un gran impacto en la futura salud dental ¹⁴, por lo que se deben cambiar los hábitos de higiene inadecuados para prevenir las caries ¹⁵. Se recomienda el cepillado dental; si se realiza solamente una vez al día contribuye a la mala higiene bucal, y la confirma como un factor de riesgo ¹⁶, pero si su uso es adecuado contribuye a la prevención de caries, particularmente si se utilizan dentífricos fluorados. ¹⁷

La Mala higiene bucal, permite la acumulación de la placa dentobacteriana, lo cual reduce el coeficiente de difusión de los ácidos formados por los microorganismos fermentadores facilitando el proceso de fermentación y la elevación del riesgo a caries. ^{1, 2}

La dieta basada en consumo frecuente de azúcar, miel y otros carbohidratos fermentables, es reiteradamente relacionada con la producción de ácido por los microorganismos acidogénicos, y por consiguiente, con la aparición de caries. ¹⁸

Estudios epidemiológicos de las poblaciones contemporáneas, evaluaciones clínicas y estudios en animales, apoyan fuertemente la conclusión de que la mayor causa de caries es el consumo frecuente de comidas que contienen azúcar ¹⁹. Dentro de los hidratos de carbono, la sacarosa es el de mayor capacidad cariogénica. Su introducción en la dieta moderna está asociada con el incremento de la prevalencia de caries, y específicamente, con la etiología de caries de superficies lisas de los dientes ^{13, 20}. Todos estos estudios pueden ser comparados con los resultados obtenidos en nuestro trabajo (Tabla 4), donde el consumo de alimentos azucarados fue elevado en ambos grupos. Por lo tanto, estamos de acuerdo con aquellas investigaciones que plantean que para la prevención de la caries dental es necesario el control de los hábitos dietéticos ^{15, 21}, para lo cual recomiendan la reducción de la frecuencia de ingestión de carbohidratos fermentables. ²²

La alta ingesta de azucares extrínsecos (particularmente la alta frecuencia) puede ser un factor de riesgo ^23-27. Como con todos los factores no es posible decir que todos los pacientes que tienen una alta ingesta de azúcar desarrollarán caries dental, e interpretar algo de esto como negando el valor del consejo y análisis dietético. Sin embargo, es inusual encontrar un paciente con lesiones de caries activas múltiples que no tenga una alta ingesta de azúcar extrínseco. Los hábitos dietéticos pueden cambiar con el tiempo, particularmente con los cambios de estilo de vida. ²⁸

Las restauraciones defectuosas(Tabla 5), favorecen la retención de restos alimenticios y placa bacteriana ²⁹, dando lugar a procesos inflamatorios que son lesivos para los tejidos periodontales de soporte. Estos resultados se asemejan a los obtenidos por la Dra. Yanny Duque en su estudio analítico del tipo casos y controles en el municipio de Colón, provincia de Matanzas, durante los cursos académicos 2000-2002, donde encontró que el 50.7% de los casos presentaron obturaciones defectuosas. ³⁰

En otros estudios epidemiológicos se ha obtenido correlación significativa entre la experiencia previa de caries con la actividad posterior de caries ^{24, 25,31}. Los resultados de nuestra investigación (Tabla 6), no fueron similares a los referidos, siendo de 53.2% en el grupo de casos y de 46.8% en el control.

Los pacientes con experiencia anterior de caries tienen una mayor predisposición a padecer la enfermedad en años posteriores que aquellos que están libres de ellas, y requieren una terapia preventiva mayor para evitar el desarrollo de futuras lesiones cariosas ³². Basado en estos datos, se han propuesto programas de prevención de caries que sugieren definir el riesgo tomando en cuenta, entre otros, la existencia previa de caries ¹¹, considerándola como una variable clínica de importancia. ³³

Según Masso, la experiencia anterior de caries en personas no afectadas por caries, tiene mayor probabilidad a seguir desarrollando la enfermedad y aumentar riesgos de severidad de las lesiones. ¹

Si observamos el comportamiento del apiñamiento dentario según los grupos (Tabla 7), se puede constatar que existe una correlación positiva entre ellos (p<0,05). Algunos autores plantean que el apiñamiento dentario ocasiona acumulación de placa dentobacteriana. Sin embargo, otros autores en investigaciones para medir la acumulación de placa sobre dientes anteriores malposicionados y bien posicionados, plantean que en dientes malposicionados la acumulación de placa puede ser mayor que en los bien alineados, presumiblemente como resultado de una mayor dificultad en la remoción de placa por el paciente, sin embargo, en los pacientes con buena higiene oral, la diferencia no fue significativa. ³⁴

En otros estudio se afirma que el apiñamiento dentario moderado y severo, dificultad la realización de una correcta fisioterapia bucal, favoreciendo la acumulación de placa dentobacteriana; factores que favorecen la desmineralización del esmalte. ^{1, 2}

El habito de fumar (Tabla 8), es un importante factor de riesgo. El humo del cigarrillo provoca caries en niños expuestos en un ambiente de tabaquismo y se demuestra por las altas concentraciones sanguíneas de cotinina que desarrollan, que es un producto intermedio de la nicotina, tendiendo a sufrir más caries en sus piezas temporales, o dientes primarios; duplicando el riesgo de un niño de padecer caries.

El tabaquismo aumenta el riesgo de caries en el adulto pues al favorecer alteraciones en el tejido de soporte del diente ocasiona migración gingival y con ello la exposición de los cuellos dentarios, incrementándose el riesgo de formación de caries radiculares. Por otra parte, el tabaquismo tiende a disminuir el flujo salival. El cigarro contiene sustancias potencialmente tóxicas y la nicotina es una de las que más daño puede causar tanto al organismo en general como a los tejidos bucales en particular, alterando la respuesta del huésped. ³⁵

Estudios realizados plantean que el tabaco puede alterar el equilibrio microbiológico bucal, pues se incrementa el número de bacterias anaerobias. También se expone que los pacientes fumadores presentan mayores índices de placa y cálculo. ³⁶

Sayed M ³⁷, refiere también que el hábito de fumar se relaciona con la deposición de cálculo, la cual puede acelerar la acumulación de placa dental; por lo que favorece el inicio y propagación de la caries dental.

El factor demográfico ingreso per cápita familiar (Tabla 9), se ha demostrado está relacionado a la prevalencia de caries dental ⁷, debido a que está asociado a mayor probabilidad de caries dental. ^{1, 2}

Conclusiones

Las restauraciones defectuosas,constituyeron un factor de riesgo de la caries dental; mientras que el apiñamiento dentario demostró ser un factor protector para esta afección.

La Organización Mundial de la Salud ³⁸, señala que el control de las enfermedades bucales depende de la disponibilidad y accesibilidad a los sistemas de salud, pero la reducción de riesgo a estas enfermedades sólo es posible si los servicios están orientados hacia la prevención y cuidados de salud primaria. Estudios efectuados por Zhu et al ³⁹, señalan que una política de cuidados de salud bucal orientados a la prevención podría ser más ventajosa que los enfoques curativos; por lo que se evidencia entonces aplicar una estrategia de intervención comunitaria; así como la necesidad de ampliar la observación y seguimiento de esta población, mediante un sistema de vigilancia y control, empleando indicadores de medición sencillos y de bajo costo, que permitan de forma eficiente monitorear el riesgo de la población a padecer caries dental.

Anexo-1

Planilla de consentimiento informado

Estimado paciente:

Nos dirigimos a usted solicitando su aprobación para que si lo desea, participe en la investigación denominada “Algunos factores de riesgo de la Caries dental. El Socorro. Agosto 2008-Enero 2009”. Con ella pretendemos realizar una entrevista y examen estomatológico minucioso, siendo completamente inocua, fácil y no requiere de muchos esfuerzos por parte del paciente, por lo que necesitamos su consentimiento verbal y su cooperación ilimitada para participar en dicho estudio. Esto no constituye ningún riesgo para su salud y su manejo será estrictamente confidencial.

¿Está usted de acuerdo en participar en el estudio?

Si____ No____

Si el paciente es menor de 18 años de edad, su padre, tutor o representante deben expresar su voluntariedad de forma escrita y firmada.

Si está de acuerdo:

…………………………………………………………………

Nombre y apellidos del tutor o representante Cédula de Identidad Firma

…………………………………………………………………

Nombre y apellidos del paciente Cédula de Identidad Firma

……………………. ……/………/……

Profesional Fecha

Anexo-2

Índice de Higiene Bucal Simplificado de Greene y Vermillion (IHB-S):

Nombres y apellidos: ………………………………………………

Número de orden: ………

Índice de Detritus (ID-S):

Criterios Escala

0- negativo Buena: 0,0-0,6
1- no más de 1/3 Regular: 0,7-1,8
2- entre 1/3 y 2/3 Mala: 1,9-3,0
3- más de 2/3

Evaluación:

ID-S =Suma de los puntajes obtenidos / 6 dientes examinados=

……………………. ……/………/……

Profesional Fecha

Anexo-3

Planilla de Vaciamiento

Nombres y apellidos: ………………………………………………………………

HC: ………….. Número de orden: ………

1- Edad:…….

1.1 <30 años…….

1.2 ≥30 años…….

2- Sexo:

2.1 Masculino:…….

2.2 Femenino…….

3- Mala Higiene bucal:

3.1 Si……

3.2 No……

4- Dieta blanda y rica en azúcares.

4.1 Si……

4.2 No……

5- Empaquetamiento de alimentos

5.1 Si……

5.2 No……

6- Experiencia anterior de caries

6.1 Si……

6.2 No……

7- Apiñamiento dentario

7.1 Si……

7.2 No……

8- Hábito de fumar

8.1 Si……

8.2 No……

9- Ingreso económico familiar pobre

9.1 Si……

9.2 No……

……………………. ……/………/……

Profesional     Fecha

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