La leucemia aguda consiste en el crecimiento descontrolado de células hematopoyéticas o células madres (formadoras de sangre), incapaces de madurar adecuadamente, que llegan a invadir la mayor parte o la totalidad de la médula ósea tras lo cual alcanzan la sangre periférica y a veces, se producen focos extrahemáticos en uno o varios órganos del cuerpo, que se comportan como tumores. Sería como si la luz de los semáforos no llegase a diferenciarse en tres colores y emitiesen luz blanca. Esto provocaría muchos problemas, atascos, choques, atropellos, etc. Cuando se produce una leucemia, las células madres (luz blanca) no llegan a madurar completamente en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (luz roja, naranja y verde) con lo que se producen graves trastornos, incluso puede llevar a la muerte. Los síntomas de la leucemia dependen del número de células leucémicas y de dónde se acumulan en el cuerpo.
Leucemia mieloide aguda. Presentación de un caso clínico
Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor
Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor
RESUMEN
La leucemia aguda consiste en el crecimiento descontrolado de células hematopoyéticas o células madres (formadoras de sangre), incapaces de madurar adecuadamente, que llegan a invadir la mayor parte o la totalidad de la médula ósea tras lo cual alcanzan la sangre periférica y a veces, se producen focos extrahemáticos en uno o varios órganos del cuerpo, que se comportan como tumores. Sería como si la luz de los semáforos no llegase a diferenciarse en tres colores y emitiesen luz blanca. Esto provocaría muchos problemas, atascos, choques, atropellos, etc. Cuando se produce una leucemia, las células madres (luz blanca) no llegan a madurar completamente en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (luz roja, naranja y verde) con lo que se producen graves trastornos, incluso puede llevar a la muerte. Los síntomas de la leucemia dependen del número de células leucémicas y de dónde se acumulan en el cuerpo.
Es posible que las personas con leucemia crónica no presenten síntomas. El médico puede descubrir la enfermedad en un análisis de sangre de rutina. Las personas con leucemia aguda por lo general van al médico porque se sienten enfermas. Si el cerebro está afectado, es posible que tengan dolores de cabeza, vómitos, confusión, pérdida del control de los músculos o convulsiones. La leucemia puede afectar también otras partes del cuerpo como el tubo digestivo, los riñones, los pulmones, el corazón o los testículos.
Palabras clave: Leucemia, células madres, glóbulos blancos, rojos, plaquetas.
INTRODUCCIÓN
La leucemia fue descubierta en el mundo hace casi 200 años, por lo que puede considerarse un problema reciente comparado con otros grandes flagelos de la humanidad. Desde su descripción inicial, las leucemias han sido foco de una impresionante investigación médica, debido a varias razones: sus dramáticas manifestaciones clínicas, su frecuencia e impacto en la niñez, su hallazgo en animales, la sencillez de los análisis de la sangre periférica y de la médula ósea que permitieron comprender mejor la hematopoyesis, y su forma de tratamiento, adaptada posteriormente a otros tipos de neoplasias en el ser humano. Sin embargo, el aspecto cumbre de su estudio fue el descubrimiento, hace 30 años, de que la variedad más común en el niño, la leucemia linfocítica aguda, podía curarse en al menos la mitad de los casos (Aur et al. 1971), la primera vez que esto se conseguía en una neoplasia generalizada. (1,2)
La leucemia fue descubierta casi al mismo tiempo por dos médicos brillantes que llevaron a cabo estudios cuidadosos, tanto en sus enfermos como en autopsias (Dameshek y Gunz 1964). El primero en describir esta enfermedad fue Velpeau en 1827, el cual observó un paciente de 63 años con fiebre, debilidad y un crecimiento descomunal del abdomen. Él encontró en la autopsia un hígado y un bazo enormes (el bazo pesó 4 kilos), y la "sangre era como una papilla de avena que recordaba la consistencia y el color de las levaduras del vino tinto" (Velpeau 1827). (3)
Por otra parte, Barth (1856) estudió en 1839 un paciente cuya sangre fue analizada por Donné (1844), el cual observó en la autopsia al microscopio, unos "glóbulos mucosos muy parecidos a las células del pus". De acuerdo con esta secuencia, Donné habría sido la primera persona que describió microscópicamente las células leucémicas. (4)
Los estudios iniciales de pacientes vivos con leucemia se hicieron en 1845 por tres investigadores de la época: Virchow (1845) en Alemania, el cual llamó a la enfermedad sangre blanca y fue el primero en proponer que el problema no era infeccioso sino una patología diferente que afectaba a ciertos órganos, y Bennett (1845) y Craigie (1845) en Escocia, los cuales reconocieron también la entidad como un problema propio de los glóbulos blancos. Virchow (1856), quien llegaría a ser uno de los grandes hombres en la patología mundial, introdujo dos años después el término leucemia, el cual ha perdurado hasta nuestros días, dado que el nombre de leucocitemia propuesto por Bennett (1852) prevaleció sólo por corto tiempo. Virchow diferenció en su trabajo la leucemia de la leucocitosis, describiendo a la vez dos tipos de leucemia: el esplénico, asociado con esplenomegalia, y el linfático, donde se presentaba aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Años después, en 1857, hubo otros aportes novedosos. Friedreich (1857) describió por primera vez una modalidad de leucemia que llamó aguda, y Neumann (1878) estableció la existencia de la leucemia mielógena, conceptos novedosos para aquel tiempo. (5)
Es importante aquilatar el trabajo de estos pioneros en el descubrimiento de la leucemia, sobre todo porque científicamente, la clasificación y el estudio de la leucemia no pudieron visualizarse sino hasta que se conoció la tinción de Erlich (1891) en 1891, la cual permitió diferenciar las distintas etapas madurativas de los leucocitos e identificar las diferentes variantes de las células leucémicas. Resulta también interesante conocer que desde 1903 la leucemia se clasificaba en aguda (linfocítica, mielocítica, monocítica o eritroleucemia) y en crónica (linfocítica o mielocítica) (Reschad y Schilling-Torgau 1913). Sin embargo, no fue sino hasta 1930, al comenzar a realizarse en Europa los aspirados de médula ósea, que empezaron a comprenderse mejor las alteraciones morfológicas de las células madres que producen esta enfermedad (Clemmensen 1974). (6)
Los factores de riesgo pueden variar según los distintos tipos de leucemia.
Radiación. Las personas expuestas a concentraciones muy altas de radiación son mucho más propensas a padecer leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide crónica o leucemia linfocítica aguda.
Explosiones de bomba atómica. Las explosiones de bombas atómicas produjeron concentraciones muy altas de radiación (como las explosiones de Japón en la Segunda Guerra Mundial). Las personas, especialmente los niños, que sobreviven explosiones de bombas atómicas tienen un riesgo mayor de leucemia.
Radioterapia. Otra fuente de exposición a altas concentraciones de radiación es el tratamiento médico para el cáncer y otras enfermedades. La radioterapia puede aumentar el riesgo de leucemia.
Rayos X de diagnóstico. Los rayos X dentales y otros estudios de rayos X de diagnóstico (como las tomografías computarizadas, TC) exponen a las personas a concentraciones mucho más bajas de radiación. Actualmente se desconoce si esta concentración baja de radiación en niños y adultos se relaciona con la leucemia. Los investigadores están estudiando si la administración de muchos estudios con rayos X puede aumentar el riesgo de padecer leucemia. Ellos están estudiando también si las tomografías computarizadas durante la infancia están asociadas a un mayor riesgo de padecer leucemia.
Tabaquismo. El fumar cigarrillos aumenta el riesgo de padecer leucemia mieloide aguda.
Benceno. La exposición al benceno en el lugar de trabajo puede causar leucemia mieloide aguda. Éste puede causar también leucemia mieloide crónica o leucemia linfocítica aguda. El benceno se usa ampliamente en la industria química. También se encuentra en el humo del tabaco y en la gasolina.
Quimioterapia. Los pacientes con cáncer que son tratados con ciertos tipos de fármacos para combatir el cáncer algunas veces más tarde presentan leucemia mieloide aguda o leucemia linfocítica aguda. Por ejemplo, el tratamiento con fármacos conocidos como agentes alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa está asociado a una pequeña posibilidad de padecer leucemia aguda más tarde.
Síndrome de Down y algunas otras enfermedades hereditarias. El síndrome de Down y algunas otras enfermedades hereditarias pueden aumentar el riesgo de padecer leucemia aguda.
Síndrome mielodisplásico y algunos otros trastornos de la sangre. Las personas con ciertos trastornos sanguíneos tienen un mayor riesgo de padecer leucemia mieloide aguda.
Virus de la leucemia de células T humanas tipo I (HTLV-I). Las personas con infección de HTLV-I tienen mayor riesgo de un tipo de leucemia poco común conocido como leucemia de células T en adultos. Si bien el virus HTLV-I puede causar esta enfermedad poco común, la leucemia de células T en adultos y otros tipos de leucemia no son contagiosos.
Antecedentes familiares de leucemia. Es raro que más de una persona en una familia tenga leucemia. Cuando esto sucede, lo más probable es que se trate de leucemia linfocítica crónica. No obstante, sólo pocas personas con leucemia linfocítica crónica tienen a su padre, madre, hermano, hermana, hijo o hija que padece también esta enfermedad.
El tener uno o más factores de riesgo no significa que una persona va a tener leucemia. La mayoría de las personas que tienen factores de riesgo nunca padecen la enfermedad. (7-10)
En cuanto a los tipos de leucemia tenemos que si el proceso de crecimiento descontrolado se realiza de forma muy rápida, de tal forma que se desarrollen extraordinariamente el número de células inmaduras, se denominará leucemia aguda. Si el proceso es más lento, dando lugar a la maduración de estas células, aunque no son células normales sino cancerosas, se denominará leucemia crónica.
Hay otras clasificaciones: así tenemos la clasificación tradicional, según sea la naturaleza de la célula afectada, que diferencia la leucemia linfoide y la leucemia mieloide.
En la leucemia linfoide las células, que normalmente se transforman en linfocitos, se hacen cancerosas y rápidamente reemplazan a las células normales que se encuentran en la médula ósea.
En la leucemia mieloide, los granulocitos no se desarrollan sino que, al igual que en la linfoide, se convierten en células cancerosas que invaden la médula ósea.
La clasificación FAB (franco-alemana-británica) las diferencia según la morfología celular. Así hay tres grupos de leucemias linfoides, del L1 al L3, y siete grupos de leucemias mieloides, del M1 al M7.
Leucemias Linfáticas Agudas (LLA)
Según el tipo de precursores:
Leucemias no linfáticas:
Todos los casos expresan CD33 o bien expresan además CD13, 14 o 15.
Existen otras leucemias, más raras, que no tienen marcadores (son células indiferenciadas). Las dos clasificaciones son válidas pero se tiene que conocer esta última ya que distingue claramente entidades clínicas diferentes, se facilita la comunicación entre centros de diversas localidades y se aplica el tratamiento que será específico a la leucemia que tenga cada paciente. (11-14)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 24 años de edad, trabajador en unas minas ubicadas en Caracas en Venezuela, antecedentes de salud aparente, solo refiere que en algunas ocasiones sintió ligero dolor en el lado izquierdo del abdomen cuando realizaba algunos esfuerzos mientras realizaba su labor, niega otro antecedente, acude al sector 3 (consultorio médico) por presentar fiebre de 39 grados centígrados constatada termométricamente y además por presentar unos puntos rojos diseminados en todo el cuerpo(es lo que más le llama la atención), refirió cansancio y marcada debilidad.
Datos positivos al examen físico:
Temperatura: 39 grados centígrados.
Piel: Se constató petequias diseminadas por todo el cuerpo específicamente en las extremidades y en la piel que recubre el abdomen
Cuello: ganglios sobre todo submaxilares derecho e izquierdo y toda la cadena lateral del cuello de forma bilateral estaban inflamados, así como los ganglios occipitales, no dolorosos a la palpación, no formaban paquetes y la consistencia era fibroelástica.
Axilas: Se palparon ganglios en ambas axilas derecha e izquierda con iguales características a los del cuello.
Abdomen: A la palpación superficial y profunda se constató una tumoración en el hipocondrio izquierdo y otra en el hipocondrio derecho que se correspondió con el bazo e hígado respectivamente (hepatoesplenomegalia), el paciente refirió ligera molestia pero no dolor durante las maniobras de palpación.
Se le indican exámenes complementarios de urgencia pero señalo que primero procedí a la normalización de la temperatura los cuales fueron:
Hemoglobina: 6 g /L
Leucograma: Leucos 30 x 103/L, presencia de incontables células inmaduras en la sangre, (con desviación a la izquierda)
Conteo de plaquetas: Trombocitopenia 83 x 10 9/L
Parcial de Orina: Negativo
Radiografía de tórax: Se observa ensanchamiento del mediastino lo cual se correspondió con aumento de volumen de los ganglios linfáticos a ese nivel.
Ecosonograma de abdomen: Se constató un aumento de la ecogenicidad del hígado y el bazo, precisándose aumento de volumen de ambos.
Al evaluar los complementarios de urgencia indicados decido referir con carácter urgente al paciente a un centro hospitalario para ingreso de inmediato, sospechando la presencia de una Leucosis Aguda.
Durante el ingreso se le realizan exámenes complementarios, voy a señalar los más importantes.
Hemoglobina: 5.5 g/L
Leucograma: Leucos 45 x 103 /L
Plaquetas: Marcada trombocitopenia 43 x 109/l
Medulograma: constatándose una pancitopenia.
Biopsia de médula ósea: Se constató la presencia de células leucémicas.
Punción lumbar: Se analizó el líquido cefalorraquídeo constatándose la presencia de células leucémicas en el mismo.
Citogenética: El laboratorio estudia los cromosomas de las células de muestras de sangre, de médula ósea o de ganglios linfáticos. Se encontraron cromosomas anormales.
Radiografía de tórax: Corroborando la presencia de ganglios linfáticos inflamados debido al ensanchamiento del mediastino.
Discusión del caso
Por todo lo antes expuesto, la sintomatología, el examen físico y los resultados de los exámenes complementarios tanto los de urgencia como los indicados durante su ingreso se llegó al diagnóstico de una Leucemia Mieloide Aguda e inmediatamente se comenzó con el tratamiento:
Medidas generales:
- Transfusión de sangre
- Transfusión de plaquetas.
- Para prevenir las complicaciones infecciosas debido a que el tratamiento de este tipo de leucemia provoca aplasia medular se le recomendó al paciente uso de tapabocas, lavado cuidadoso de las manos, se aisló al enfermo, se utilizaron medicamentos profilácticos.
- Como consecuencia de la quimioterapia el ácido úrico puede elevarse en sangre por lo que se le comenzó a indicar al paciente alopurinol 100mg cada 8 horas.
- Psicoterapia.
Tratamiento específico:
Llevó 3 fases:
1. Fase de inducción
2. Fase de consolidación
3. Fase de intensificación
El tratamiento de esta leucemia intenta conseguir la remisión precoz, pero este tipo de leucemia responde a menos fármacos y además el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle alguna mejoría. El paciente luego de la quimioterapia presentó varias complicaciones como fístula anal, neumonía de base, accidente cerebrovascular que le imposibilitaron la marcha. 2 meses después de haber recibido el tratamiento falleció.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Harrison, T. R. «Oncología y hematología», Principios de Medicina Interna. Chile: McGraw-Hill Interamericana. 2006
2. Robbins, S. L. «Enfermedades de los leucocitos, los ganglios linfáticos, el bazo y el timo», Patología Estructural y Funcional. España. 2005
3. Dorman S, Krüger M, Hentschel R et al. Life-threatening complications of transient abnormal myelopoiesis in neonates with Down syndrome. Eur J Pediatrics 2004.
4. Wetzler M, Bloomfield CD. Leucemia mieloide aguda y crónica. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, ed. Principios de medicina interna. 14º edición. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana, 2000.
5. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The world Health organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002.
6. Harris, NL, Jaffe, ES, Diebold, J, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: Report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999.
7. Estey, EH. Therapeutic options for acute myelogenous leukemia. Cancer 2001; 92:1059.
8. Pui, CH, Relling, MV, Downing, JR. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2004.
9. Ministerio de Salud Pública del Chaco. Anuario 2000: estadísticas vitales. Dirección de Estadística Sanitaria. Ministerio de Salud Pública. Provincia del Chaco; 2000.
10. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Censo nacional de población y vivienda 1991 y censo nacional de población, hogares y viviendas 2001. INDEC, Argentina.
11. Ortega JJ. Leucemias agudas infantiles. En: Sans-Sabafren J, Besses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematología Clínica 5ª ed. Elsevier 2006.
12. Mayo GL, Carter JE, McKinnon SJ. Bilateral optic disk edema and blindness as initial presentation of acute lymphocytic leukemia. Am J Ophtalmol 2002.
13. Schocket LS, Massaro-Giordano M, Volpe NJ, Galetta SL. Bilateral optic nerve infiltration in central nervous system leukemia. Am J Ophtalmol 2003.
14. Arruga J. Lesiones metastásicas y paraneoplásicas del nervio óptico. Rev Neurol 2000.