Diabetes mellitus Primaria
Diabetes mellitus Secundaria
Diabetes mellitus Tipo 1
Diabetes mellitus Tipo 2
Complicaciones Diabéticas de Intervención Fisioterapéutica
Fisioterapia en Diabetes mellitus
Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 7. Intervención fisioterapéutica en la diabetes mellitus.
Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.
Medellín, Colombia
CAPÍTULO 7. INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS. (DM)
Diabetes mellitus Primaria
Diabetes mellitus Secundaria
Diabetes mellitus Tipo 1
Diabetes mellitus Tipo 2
Complicaciones Diabéticas de Intervención Fisioterapéutica
Alteraciones Circulatorias
Alteraciones Neurológicas
Alteraciones Cardiovasculares
Alteraciones Musculoesqueléticas
Otras complicaciones
Fisioterapia en Diabetes mellitus
Educación
Evaluación
Tratamiento
CAPITULO 7. INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN GENERAL DE LA DIABETES MELLITUS (DM).
La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por hiperglicemia. Puede ser debida a una insuficiencia de insulina, que los tejidos no responden a su absorción, o ambas cosas.
Existen dos tipos de diabetes mellitus. La diabetes Primaria, y la diabetes Secundaria.
La primaria, es la comúnmente conocida por todos la cual es llamada idiopática, hereditaria o esencial y puede ser tipo I o tipo II.
La diabetes Secundaria ocupa una minoría de casos, la cual se produce como respuesta a una enfermedad de base, como:
• diabetes pancreática, por destrucción de los islotes pancreáticos.
• diabetes secundaria: debido a aumento de hormonas que son antagonistas de la insulina.
• diabetes Iatrogénica: desencadenada por la ingesta de corticoides o diuréticos del tipo de las tiazidas.
A continuación revisaremos la diabetes primaria.
DIABETES MELLITUS TIPO I, O INSULINODEPENDIENTE.
También es llamada diabetes Juvenil, se inicia a partir de la adolescencia, y se caracteriza por ser dependiente de la insulina, y poseer una alta tendencia a desarrollar cetoacidosis. Los pacientes son generalmente de una contextura delgada.
En sus factores causales se observa incidencia familiar, aunque ésta es más marcada en los diabéticos tipo II.
La diabetes tipo I se asocia con algunos fenotipos HLA, y se han encontrado anormalidades inmunológicas que incluyen infiltración linfocitaria de los islotes de Langerhans, y presencia de anticuerpos contra las células insulares.
Poseen también gran influencia los factores ambientales, en aquellos individuos predispuestos a contraerla.
DIABETES MELLITUS TIPO II O NO INSULINO DEPENDIENTE.
Este tipo de diabetes se adquiere en la edad adulta; en la gran mayoría de los casos tiene un carácter hereditario, y es menos agresiva que la tipo I.
Los pacientes presentan menor riesgo de sufrir un coma y una cetoacidosis, los niveles de glucosa son controlados con dieta e hipoglicemiantes orales principalmente, pues no requieren insulina.
La diabetes tipo II puede tender a convertirse en tipo I, ó sea insulinodependientes.
COMPLICACIONES DIABÉTICAS DE INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA.
Los fisioterapeutas debemos estar enterados de las múltiples complicaciones vasculares, neurológicas y osteomusculares que pueden acontecer a un individuo que padece de diabetes mellitus, complicaciones que ocurren generalmente luego de 10- 15 años de haberse manifestado la hiperglucemia.
Las alteraciones en los diabéticos se asocian a altos índices de morbimortalidad, fenómeno que se ve agravado por la deficiente prevención, educación y Rehabilitación física que reciben, debido a un desconocimiento acerca del quehacer del Fisioterapeuta por parte del equipo de salud; y de los profesionales de la Fisioterapia en cuanto a su manejo.
1. ALTERACIONES CIRCULATORIAS.
Hacen parte de éste grupo de complicaciones, la microangiopatía, la aterosclerosis, y la arteriosclerosis. La microangiopatía y aterosclerosis se caracterizan por la disminución del calibre y endurecimiento de las pequeñas arterias, causando empobrecimiento de la circulación, hipoxia tisular, e inicio de dolor al movimiento, claudicación intermitente, gangrena, impotencia en el varón, arteriopatía coronaria e ictus.
Paciente con enfermedad arterial oclusiva, quien presenta una úlcera en la cara anterior de la articulación del tobillo izquierdo. Obsérvese la deficiencia al realizar la dorsiflexión.
Es importantísimo aconsejar al paciente en el abandono del tabaco, debido a que éste contribuye al empeoramiento del compromiso vascular arterial, conlleva al paciente a la oclusión acelerada de las arterias,, isquemia muscular, y gangrena de las extremidades; razón determinante para llevar a la amputación (generalmente de los miembros inferiores).
2. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS.
El sistema nervioso periférico es uno de los más afectados en los pacientes diabéticos, la forma más habitual de presentación es la neuropatía periférica, seguida por la radiculopatía, la mononeuropatía y por último la neuropatía autonómica.
Los síntomas de la neuropatía periférica son:
• Picadas, y punzadas
• Parestesias.
• Hiperestesias.
• Sensación de quemazón, de acorchamiento y dolor.
• Usualmente se presenta en forma bilateral.
• Se presenta frecuentemente en los miembros inferiores, tórax y abdomen.
• Sensación de entumecimiento.
Una vez se ha instaurado la neuropatía, ésta progresa hasta un compromiso mayor, con pérdida progresiva de la fuerza muscular, sensibilidad, propiocepción y alteraciones de la marcha, en el caso de presentarse en los miembros inferiores.
Este cuadro sintomático puede desencadenar alteraciones en el sueño del paciente, debido a que el dolor aparece durante la noche.
En el caso de las neuropatías de tórax y abdomen, el paciente experimenta un dolor intenso, con una distribución en forma circular; de manera que abarca todo el recorrido del nervio espinal, semejando a un herpes zoster.
Las neuropatías periféricas más agresivas ocurren en los individuos con niveles altos de glicemia, los cuales no han sido corregidos oportunamente.
En la radiculopatía diabética, el nervio comúnmente afectado es el ciático y sus ramas, comprometiendo de ésta manera, los flexores de rodilla, dorsiflexores y evertores.
En las mononeuropatías se observa el compromiso sensitivo motor de un pie ó una mano, presentando el cuadro típico de mano ó pie caído; lesiones que tienen un carácter reversible al cabo de unos meses, siempre y cuando el paciente haya procurado mantener sus niveles de glicemia.
La neuropatía autonómica repercute en el funcionamiento de los esfínteres y en alteraciones en la inervación cardíaca; siendo ésta última, la razón por la cual los diabéticos sufren infartos silenciosos.
3. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES.
Como ya mencionamos anteriormente, el compromiso vascular afecta preferencialmente las arterias, principalmente las coronarias, la femoral y poplítea en los miembros inferiores.
Las patologías consecuentes son:
• Angina de pecho
• Infarto agudo de miocardio
• Hipertensión arterial
• Enfermedad cardiovascular (ECV)
• Claudicación intermitente.
4. ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS.
Este tipo de alteración se produce a raíz de la pérdida de sensibilidad y propiocepción, debido a los traumas repetitivos en la articulación del tobillo durante la marcha, creándose una distensión ligamentosa, y alteraciones en la morfología del pie, como pérdida del arco longitudinal, reubicación de los huesos que componen el antepié, e incluso fracturas de los mismos. A éste tipo de articulación se les denomina articulaciones de Charcot.
Nótese el desplazamiento anterior de los huesos del antepié, en un diabético insulino dependiente.
A nivel muscular existe dolor, en aquellos pacientes que tengan compromiso circulatorio y/ ó neurológico, debido a la sintomatología propia de cada una de estas alteraciones, veamos; el dolor que presenta el paciente diabético puede establecerse en una distribución específica de un segmento espinal, el cual está acompañado de parestesias u otros síntomas radiculares, y se presenta preferiblemente en las horas de la noche; ó también es común encontrar el dolor muscular secundario a claudicación intermitente, el cual se presenta selectivamente al movimiento, y es tan intenso que obliga al paciente a detener su actividad.
La última alteración y una de las más comunes, y más frecuentemente en fumadores, es la amputación de los miembros inferiores (desarticulación del tobillo, y supracondílea, se observan comúnmente en la práctica); dichas amputaciones no sólo se presentan, en los individuos con compromiso arterial, sino en aquellos que han perdido la sensibilidad, lo que ocasiona las conocidas úlceras, heridas ó traumatismos que son ignorados en la mayoría de los casos por el paciente.
Las heridas no son detectadas a tiempo en muchas ocasiones, ó su curación se hace difícil debido a la presencia de azúcar en sangre; igual; las infecciones responden difícilmente a los antibióticos, a excepción de los individuos que presenten niveles con tendencia a lo normal.
4. OTRAS COMPLICACIONES.
Existen varias complicaciones diabéticas, en las cuales el fisioterapeuta no tiene una intervención directa; como son:
• La retinopatía diabética
• Nefropatía diabética difusa ó nodular (la cual es una de las grandes causas de incapacidad y muerte en los diabéticos tipo I)
• Coma hiperosmolar
• Cetoacidosis diabética.
FISIOTERAPIA EN LA DIABETES MELLITUS.
Los Fisioterapeutas debemos iniciar un proceso de apropiación de una comunidad de pacientes que usualmente no son remitidos a un programa de Rehabilitación física.
Cada profesional en Fisioterapia debe realizar un trabajo de instrucción hacia sus demás miembros del equipo de salud, acerca de los beneficios que se obtienen a través de la fisioterapia mediante el manejo de las complicaciones de la enfermedad, actividades preventivas, y mediante la asistencia.
a. EDUCAR AL PACIENTE: PREVENCIÓN.
a. Educar al paciente en el cuidado de los pies y uso del calzado.
En cuanto al cuidado de los pies es importante advertir al paciente acerca del corte de las uñas, el cual debe ser recto, el lavado con un jabón suave, secar los dedos de uno a uno con una toalla limpia, revisar que no presenten hongos, enrojecimientos o ampollas.
Se deben masajear los pies con una crema lubricante, usar medias que no aprieten el tobillo, y un calzado de punta y suela anchas. Se recomienda el zapato tipo bota para aquellos pacientes en quienes se advierte pérdida de propiocepción, y sensibilidad, con el fin de brindar mejor estabilidad de la articulación.
Al comprar los zapatos se debe tener en cuenta la suavidad de éstos, tanto en su parte externa como interna, pues deben ser fabricados con un material flexible con suela de goma, y acojinados en su interior.
El calzado del paciente diabético debe ser preferiblemente en bota, de un cuero fino, suave, de punta y suela ancha y ésta última antideslizante
b. Educar al paciente con diabetes mellitus tipo I en cuanto a la relación insulina- ejercicio.
La insulina se aplica generalmente en las horas de la mañana y en la noche. Los sitios de aplicación práctica para el paciente son el deltoides, el cuádriceps, y el abdomen; las inyecciones deben aplicarse en torno a las manecillas del reloj, realizando una rotación de los sitios ya inyectados en cada aplicación.
Paciente con diabetes mellitus tipo I, aplicándose la insulina en el abdomen; sitio de elección para evitar mayores alteraciones durante el ejercicio.
El paciente insulino dependiente, debe evitar realizar ejercicio del segmento muscular que ha sido inyectado debido a la rápida absorción que tendrá la insulina, y el probable desarrollo de una hipoglicemia post ejercicio, razón por la cual se debe esperar mínimo una hora para dar inicio a éste. De modo que la hora de predilección para practicar el ejercicio de rutina es una hora posterior al desayuno.
b. Educar al paciente y a la familia acerca de los cuidados generales para evitar complicaciones.
Todos los miembros de la familia deben conocer las manifestaciones y características propias de la enfermedad, los riesgos y por supuesto los beneficios de la fisioterapia. Se debe invitar al paciente a que mantenga sus niveles de glicemia en unas cifras que no sean nocivas para los diferentes órganos. Indicar el peligro que representa habituarse a una dieta inadecuada, y sedentarismo. En el caso que el paciente sea fumador, se deben agotar todos los medios necesarios para lograr el abandono del mismo, pues el pronóstico en cuanto a calidad y expectativas de vida disminuyen notablemente en los individuos fumadores debido al daño apresurado que experimentan los vasos arteriales, predisponiendo al paciente a sufrir dolor, incapacidad, heridas que no sanan, gangrena y amputación de sus miembros.
c. Prescribir el ejercicio de manera individualizada.
Como hemos revisado, la diabetes mellitus se asocia a varias complicaciones y lesiones de órganos, teniendo en cuenta, además que muchos de los pacientes padecen no sólo DM, sino también otras patologías concomitantes, como son la Hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria, y falla cardíaca.
Es así que en la prescripción del ejercicio no se debe desechar la idea de seleccionar una frecuencia submáxima (60-85%) para exigir durante el ejercicio, y realizar el monitoreo respectivo de los signos vitales, y el control de los niveles de glicemia (dextrometer).
En el caso de aquellos individuos sedentarios que pretenden iniciar un plan de ejercicio, se le deben indicar las fases del ejercicio, haciendo énfasis en ejercicios propioceptivos de las articulaciones distales de los miembros inferiores, recomendar el uso adecuado del calzado, y al igual que en el paciente cardiovascular se realiza una progresión lenta, y preferiblemente en terreno plano.
Se debe advertir al paciente diabético no sobrepasar un tiempo de ejercicio de 30-40 minutos debido al metabolismo anaerobio que se establece luego de éste tiempo, causando recaídas y episodios de hipoglicemia.
La presencia de cuerpos cetónicos en la orina, y una cifra de glicemia en sangre superior a 300 mg% son señales de alerta para equilibrar la dieta, no realizar ejercicio, y acudir al médico.
Se deben evitar los ejercicios que exijan alto rendimiento muscular fatiga, ó demanden grandes cantidades de energía, como el levantamiento de pesas, y los ejercicios bilaterales con los brazos.
2. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA (complementar ésta información con el capítulo 3).
a. Evaluación cardiopulmonar. (signos vitales. Pulsos, llenado capilar, inspección, auscultación).
b. Evaluación neurológica. (signos y síntomas de alteración del sistema nervioso periférico).
c. Evaluación osteomuscular. (dermatomas motores, test AMA, deformidades, dolor, marcha, uso de ayudas).
3. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.
a. Ejercicio terapéutico con fines de promover la circulación vascular arterial.
Este tipo de ejercicio es aquel dirigido a los grandes grupos musculares que son irrigados por las 2 principales arterias de las piernas, la femoral y la poplítea; se realizarán ejercicios isotónicos e isométricos leves de cuádriceps y gastrosóleos principalmente, y en una posición favorable para la irrigación distal (pantorrillas y pies), se puede escoger la posición sedente, ó bípeda, dependiendo del estado del paciente, y de sus facilidades.
En mi experiencia con los pacientes diabéticos, ellos mismos han manifestado experimentar una gran mejoría con el ejercicio en bípedo de puntas y talones.
Para estimular la apertura de capilares arteriales e irrigación eficaz de los miembros inferiores, se realiza la caminata en terreno mixto, y variando la resistencia, es decir, el paciente inicia su marcha despacio y en plano, y una vez ha pasado el tiempo de calentamiento puede someterse a un terreno de 20-30 grados de inclinación ya sea en ascenso o descenso, siendo de preferencia la contracción muscular de tipo concéntrica (ver capítulo 8 para la fisioterapia en alteraciones vasculares)
b. Ejercicio terapéutico propioceptivo.
Se realizarán ejercicios de marcha sobre diferentes superficies, en diferentes direcciones y velocidades, orientados a restablecer la propiocepción en la articulación del tobillo.
c. Reeducación sensitiva.
Mediante la técnica de Rood, estímulos propioceptivos y exteroceptivos se trata de recuperar el déficit sensitivo.
d. Reeducación de la marcha.
La marcha, en lo posible debe ser estudiada por un Fisioterapeuta experto en el tema, quien conozca a fondo su biomecánica; debido a que a partir de la mínima alteración de ésta, se desencadenan un sin número de problemas consecutivos de cualquiera de sus patrones ó fases (hiperqueratosis, formación de úlceras, heridas, deformidad, lesiones de tejidos blandos, dolor, y fracturas por estrés).
e. Ejercicios de fortalecimiento.
Los músculos a fortalecer son aquellos debilitados como consecuencia de una neuropatía periférica; por el dolor y limitación ocasionados por una claudicación, ó por el desuso por parte de un individuo sedentario. Es frecuente encontrar las paresias y parálisis del tibial anterior, y los músculos peroneos.
f. Masaje.
La analgesia y efecto vasodilatador que promueven el masaje logran grandes beneficios en el paciente diabético. El masaje superficial, produce una vasodilatación refleja, y el masaje profundo estimula todo el grupo muscular masajeado, facilitando la circulación colateral el aporte de oxígeno y nutrientes produciendo una notable mejoría del dolor.
g. Corrientes.
(Galvánica músculos denervados). Las propiedades calóricas y efecto vasodilatador de las corrientes en especial la galvánica puede aplicarse en un paciente con serios compromisos motores, teniendo en cuenta lo siguiente:
El paciente puede estar presentando una enfermedad arterial oclusiva, lo cual es un riesgo cuando se aplican potentes agentes vasodilatadores que generen un efecto calórico tan alto; es así que el fisioterapeuta debe de antemano aplicar un masaje o ejercicio isotónico que haga una apertura de las arteriolas y capilares arteriales, estimulando la circulación colateral, y de ésta manera no generan un aumento de presión que tal vez una arteria obstruida no soporte.
Previamente a la aplicación de los electrodos, se debe disminuir la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de la corriente, mediante un masaje, ó aplicación de medios físicos; y tener precaución en el momento de dosificar la corriente (dada en miliamperios), debido a la pérdida de sensibilidad del paciente diabético.
El efecto de carga que generan las corrientes en la piel es más notorio en éste tipo de pacientes, debido a la fragilidad de su piel, y los cambios morfofisiológicos de la misma, encontrando en muchas ocasiones manchas café más pronunciadas en el sitio de colocación de los electrodos.
h. Ejercicio aeróbico de mantenimiento cardiovascular.
Después de haber revisado el compromiso orgánico de la enfermedad, concluimos, como se afirma mediante muchísimos autores, que el ejercicio en la DM es uno de los pilares de tratamiento para su manejo, control, y prevención de las complicaciones. Todo paciente diabético debe incluir en sus hábitos de vida el ejercicio regular, desempeñando éste un papel tan ó más importante que en el paciente cardiovascular.
Se recomienda un ejercicio aeróbico como la marcha, natación, bicicleta realizado con moderación y siguiendo las recomendaciones enumeradas anteriormente acerca del calzado, horas adecuadas, relación entre insulina y ejercicio, temperatura ambiente, y cuadro individual del paciente.
La intensidad del ejercicio varía de acuerdo a la edad, hábitos, y complicaciones que presente; se recomienda no superar los 30 minutos, debido a la absorción rápida de insulina con la actividad muscular, garantiza la entrada de la glucosa a los tejidos, pero un déficit inesperado de la glicemia, lo cual representa un peligro para la persona.
4. DEPORTE EN DIABÉTICOS.
Para los pacientes diabéticos se recomienda un deporte de tipo aeróbico y de baja resistencia, con un tiempo de entrenamiento no mayor a 40 minutos.
Se debe recordar al deportista controlar sus niveles de glicemia durante su actividad, de modo que éste conozca sus respuestas fisiológicas durante el ejercicio, y de ésta manera determine la intensidad y tiempo de entrenamiento.
Debido al efecto hipoglicémico del ejercicio se sugiere consumir una pequeña porción de carbohidratos previo al inicio del entrenamiento.
Se deben realizar deportes en equipo ó con acompañante, debido al riesgo que presentan los diabéticos de caer en una hipoglicemia, una vez han transcurrido más de 30 minutos.
Se deben evitar el buceo y el paracaidismo, debido al riesgo que presenta el individuo cuando se encuentra ausente de la vista de otras personas.
Los Fisioterapeutas debemos aconsejar un ejercicio diario, dentro de los cuales el más recomendado es la caminata; realizada en terreno plano, utilizando ropa, calzado adecuado, y preferiblemente en el horario de la mañana.