Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos, autólogos (fascia lata o duramadre), o prótesis sintéticas de prolene o marlex. El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación. Se dice que esta incarcelada cuando no se puede reducir, pero no existe compromiso vascular.

La hernia crural se estrangula más frecuentemente que la inguinal. Se dice que está estrangulada cuando existe compromiso vascular y si al intervenir quirúrgicamente el asa no se recupera, hay que practicar una resección intestinal. Se habla de muchas técnicas, como la denominada tratamiento por vía posterior o vía de acceso preperitoneal suprapúbica (Cheattle Henry), Lotetheissen, vía de acceso inguinal anterior y Cadenat vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por vía extraperitoneal o intraperitoneal cada uno de estos abordajes queda del criterio del cirujano. El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y de los vasos femorales. (10,12,13)

La serie más grande publicada proviene del Swedish Hernia Register incluyendo 588 pacientes que fueron tratados en un período de 6 años en 29 centros diferentes, con un promedio de 3,4 por hospital por año. Como resultado de la baja incidencia, hay relativamente pocos estudios clínicos sobre las hernias crurales. La reparación de Mc.Vay, hay numerosas técnicas descritas para la hernia crural. Los abordajes incluyen: transinguinal, infrainguinal, preperitoneal, transperitoneal y con o sin malla. Sólo unos pocos ensayos prospectivos (n < 100) han sido reportados. Tanto un meta-análisis como el Swedish Hernia Register tienen insuficiente poder estadístico para determinar la superioridad de la malla sobre las reparaciones basadas en los tejidos. El abordaje bajo, usando un tapón de malla ha ganado popularidad debido a su simplicidad y corto tiempo operatorio. No hay aún grandes ensayos prospectivos que permitan establecer un estándar para los resultados a largo plazo.

El Shouldice Hospital se especializa en el tratamiento de las hernias de la pared abdominal y realiza más de 7.500 reparaciones por año. Aunque las hernias crurales representan sólo el 2,1% de las reparaciones, el volumen acumulado representa una experiencia sin precedentes. Varios reportes han documentado la evolución del abordaje de Shouldice a las hernias crurales. Un reporte de 2.105 reparaciones infrainguinales con sutura para las hernias crurales, realizadas entre 1967 y 1983 encontró una tasa de recidiva del 2% después de la reparación primaria y del 9,4% después de la reparación de una recidiva. En el seguimiento alejado subsiguiente, se encontraron más recurrencias, provocando un cambio hacia el abordaje anterior. Además, la reconstrucción con malla protésica se incorporó en el algoritmo de tratamiento para indicaciones específicas. Una revisión subsiguiente de 1.048 reparaciones por vía anterior mediante sutura en un período de 8 años, halló una tasa de recidiva del 3,1%. En la actualidad, el abordaje preferido para las hernias crurales es la reparación inguinal completa. La misma combina una reparación con sutura transinguinal del defecto crural, con la reconstrucción de Shouldice del piso inguinal.

Las mallas protésicas son usadas selectivamente si hay insuficiente tejido para una reconstrucción libre de tensión o en situaciones específicas. El abordaje infrainguinal con un tapón de malla es usado con moderación, sólo si hay una reparación previa intacta de hernia inguinal. El propósito de este estudio clínico prospectivo fue establecer los resultados a largo plazo de este abordaje para la reparación de la hernia crural. (14)

Se han desarrollado diversas técnicas para la reparación quirúrgica de la hernia crural. La técnica con plug de Lichtenstein por vía crural ha permitido obtener un menor índice de complicaciones y recidivas, así como una recuperación temprana de las actividades habituales del paciente. (15,16)

En las hernias crurales la colocación de un tapón de malla es el procedimiento de elección (81%). Esta permite una reparación segura que no requiere suturas en los tejidos adyacentes a la vena femoral. El cierre por técnicas clásicas solo es preferido por el 15% de los encuestados. Un 58% prefiere el tapón cilíndrico macizo de polipropileno y el 23% un cono de dicho material (gráfico 27); Además el 77% sostiene que la medida del tapón debe ajustarse siempre a la medida del orificio herniario. Será mayor si hemos tenido que abrir algo el ligamento de Gimbernat y en los sacos crurales recidivados. (17)

Presentación del caso.

Se trata de un paciente de 45 años de edad del sexo femenino, con antecedentes de tener una hernia crural hace 4 años. Nos refiere que hace 3 días después de realizar un esfuerzo físico notó un aumento de volumen de forma brusca en la región inguinocrural, instalándose inmediatamente un dolor de moderada intensidad, que no se aliviaba totalmente con analgésicos, ni con el reposo, aumentado gradualmente con el decursar del tiempo a tipo cólico, irradiándose a nivel del hemiabdomen inferior (hipogastrio), además de acompañarse, de nauseas y vómitos en número de 4 al día, no muy abundantes líquidos con restos de alimentos, así como decaimiento, mareos, con este cuadro acude al cuerpo de guardia ingresándose para tratamiento quirúrgico urgente, en el servicio de Cirugía del Centro Diagnóstico Integral de la Parroquia Caricuao, UD-1 municipio Libertador. Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Marzo, 2010

Datos positivos al examen físico.

Al ingreso:
Mucosas. Ligeramente secas.
Aparato cardiovascular. Ruidos cardiacos taquicárdicos, no se auscultan soplos, frecuencia cardiaca: 100.
Abdomen. Que sigue ligeramente los movimientos respiratorios, contracturado y doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de hipogastrio con reacción peritoneal, percusión dolorosa en hipogastrio específicamente en fosa iliaca derecha, a la auscultación ruidos aumentados en intensidad y frecuencia.
Región crural derecha. Se observa aumento de volumen de 10 cms con signos flogísticos, doloroso a palpación de consistencia dura, que no se reduce ni manual ni espontáneamente con el reposo, se ausculta ruidos hidroaéreos, no late ni sopla.

Exámenes complementarios de laboratorios.

Se le realizan todos los necesarios para una intervención quirúrgica urgente, aunque solamente vamos a describir los positivos.
Leucograma. Leucocitos 15.6 x10 g/L
Polimorfonucleares. 0.90l/L
Exámenes imagenológicos.
Rx de abdomen simple. Se observan niveles hidroaéreos de forma organizada correspondiente al intestino delgado.
EKG. Taquicardia sinusal.

Discusión del caso

Una vez realizado el diagnóstico positivo que es clínico (hernia femoral complicada) dado por lo antes expuesto del cuadro sintomático, examen físico y exámenes complementarios, se decide su ingreso para intervención quirúrgica de urgencia, previa a la corrección del desequilibrio hidromineral y electrolítico, se comienza con la antibioticoterapia del tipo de las cefalosporina y el metronidazol. Existen diferentes técnicas, como la que se realiza por vía posterior o vía de acceso preperitoneal suprapúbica (Cheattle Henry), Lotetheissen. (vía de acceso inguinal anterior) y Cadenat (vía femoral) cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. En este caso se realizo la técnica de Cadenat (vía femoral), utilizando malla o prótesis de prolene o polipropileno forma de tapón o plug.

Tratamiento quirúrgico.

Paciente con anestesia general endotraqueal, en decúbito supino previa asepsia y antisepsia con yodopuvidona y alcohol. Se le colocan paños de campos se realiza incisión oblicua por vía femoral, se realiza un pequeño corte a ligamento de Gimbernat para poder liberar saco, posteriormente se abre saco cuyo contenido es intestino delgado íleon (de color oscuro y con líquido de color vinoso con olor fétido que es característico del compromiso vascular), unos 10 cms próximo a la válvula ileocecal, por lo cual se le realiza laparotomía abdominal, incisión paramedia derecha llegando por planos a cavidad y se observa que el que el segmento intestinal afectado llega hasta aproximadamente 5 cms de la válvula ileocecal y es no viable, por lo que se procede a realizar la resección intestinal con anastomosis termino-terminal, en dos planos y, por la proximidad a la válvula, se decide colocar sonda de ileostomía transcecal de forma temporal para proteger la sutura intestinal, la cual se coloca realizando previamente apendicetomía.