La hemoglobinopatía S, drepanocitosis o enfermedad de células falciformes constituye la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo. En su forma heterocigota afecta al 8% de la población negra en EU, al 25% de la población negra africana y en menor frecuencia en la zona del Mediterráneo, India y Oriente Medio. La alteración producida en esta enfermedad es la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta de globina por valina, distorsionando la estructura del hematíe, produciendo eritrocitos en forma de hoz que provocan una vasooclusión causando microtrombos con la consecuente hemólisis y anemia.
Síndrome torácico agudo en niño con drepanocitosis.
Mónica Rodríguez Valiente, Diplomada Universitaria en Enfermería.
Doctor Eduardo José Salido Fierrez Especialista en Hematológica.
Doctora Mercedes Berenguer Piqueras.
Doctora Ana Mª García Hernández.
Centro de trabajo: Banco de Sangre Servicio de Hematología Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia).
RESUMEN
La hemoglobinopatía S, drepanocitosis o enfermedad de células falciformes constituye la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo. En su forma heterocigota afecta al 8% de la población negra en EU, al 25% de la población negra africana y en menor frecuencia en la zona del Mediterráneo, India y Oriente Medio. La alteración producida en esta enfermedad es la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta de globina por valina, distorsionando la estructura del hematíe, produciendo eritrocitos en forma de hoz que provocan una vasooclusión causando microtrombos con la consecuente hemólisis y anemia.
Presentamos el caso de un niño de 6 años de origen marroquí, que cursa con un Síndrome Torácico Agudo. Exponemos el caso por ser una enfermedad poco frecuente en la población caucásica, poniendo así de manifiesto el progresivo aumento de población de distinta etnia en nuestros centros sanitarios.
Palabras Clave: Drepanocitosis, Hemoglobina S, Síndrome Torácico agudo.
ABSTRACT
The hemoglobin S, sickle cell anemia or sickle cell disease is most common hemoglobinopathy in the world. In its heterozygous form affects 8% of the black population in the U.S., 25% of the black African population and less frequently in the Mediterranean, India and Middle East. The disturbance produced in this disease is the substitution of glutamic acid in position 6 of the β-globin chain by valine, distorting the structure of the erythrocyte, causing sickle-shaped red blood cells that cause vasooclusión causing microthrombi with subsequent hemolysis and anemia. We report the case of a child under 6 years of Moroccan origin, which causes an acute chest syndrome. Present the case to be a rare disease in the Caucasian population, thus reflecting the progressive increase in population of different ethnicity in our health centers.
Keywords: Sickle cell anemia, hemoglobin S, acute chest syndrome
INTRODUCCIÓN:
La anemia de células falciformes (ACF) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante incompleta; en su forma homocigota (HbSS) da lugar a la drepanocitosis que junto con la hemoglobinopatía C constituye la hemoglobinopatía estructural más frecuente.
El componente proteico de la globina está formado por cuatro subunidades, dos cadenas alfa y dos cadenas beta (β).
La HbS es el resultado de la sustitución de la base timina por la adenina en el codón 6 del gen beta (Cr.11) de la globina, cambio en el codón GAC normal que pasa a GTG lo que supone la sustitución del aminoácido glutámico (carga negativa) por valina (carga neutra): β6(A3)GluVal. Esta simple mutación puntual va a alterar drásticamente la solubilidad de la molécula de hemoglobina (Hb), de forma que en situaciones de baja presión de O2, la HbS forma polímeros insolubles que precipitan en el interior del hematíe deformándolo (produciendo los eritrocitos característicos en forma de hoz). Este mecanismo (falciformación o “sckling”) es el paradigma clásico de la enfermedad: en los hematíes SS, al circular por vénulas y capilares (sitios de baja presión de O2), se desencadena la falciformación, produciéndose la obstrucción de la microcirculación por estos hematíes deformados en hoz. Sin embargo, hoy día se están produciendo importantes avances en el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad, entendiéndose cada vez más como una enfermedad endotelial-vasculopática; junto al mecanismo clásico (falciformación-vasooclusión) se sabe que la hemólisis de los drepanocitos produce una importante disfunción endotelial por varios mecanismos (aumento de la hemoblobina libre, disregulación del metabolismo de la arginina y aumento del estrés oxidativo) que producen una disminución de la biodisponibilidad de óxido nítrico y daño endotelial; también se sabe que, como consecuencia del estrés oxidativo derivado de la hemólisis, se van a desencadenar importantes alteraciones en la distribución de los fosfolípidos de membrana del hematíe que favorecen la adhesión (vasooclusión-obstrucción de la microcirculación-inflamación endotelial-estado protrombótico). Hoy día, debido a los avances en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, se establecen dos grupos de fenotipos biopatológicos de la enfermedad con correlación clínico-fisiopatológica:
Fenotipo
Complicaciones hiperviscoso-vasooclusivas, relacionadas con la polimerización de HbS y falciformación (mecanismo clásico).
Riego hemólisis: bajo
Clínica: Síndrome torácico agudo, crisis vasooclusivas
Complicaciones derivadas de la hemólisis y disfunción endotelial (vasculopatía).
Riego hemólisis: alto
Clínica: Hipertensión pulmonar, úlceras en miembros inferiores, priapismo, afectación renal, accidente cerebrovascular (ACV) no hemorrágico.
Clásicamente, el síndrome drepanocítico se manifiesta con anemia y una serie de manifestaciones extrahematológicas. Pasados los 4-6 primeros meses de vida en los que la enfermedad es poco manifiesta debido al efecto protector de la HbF, la enfermedad pasa por una serie de etapas:
1. Fase estacionaria (1-4 años), caracterizada por un síndrome hemolítico moderado-severo e hiperesplenismo con autoesplenectomía.
2. Fase de expresividad aguda, a partir de los 4 años, caracterizada crisis vasooclusivas y anemia hemolítica más severas. La principal manifestación de la crisis vasooclusiva es el dolor. En la anemia de células falciformes (ACF) la crisis dolorosa es fiel reflejo de la injuria tisular que se está produciendo por mediadores inflamatorios. Existen muchas formas de crisis dolorosas agudas; se trata de ataques muy dolorosos que pueden durar días o semanas, pueden aparecer espontáneamente pero normalmente existe un factor desencadenante (infecciones, hipotermia, acidosis, hipoxemia, fiebre, deshidratación, menstruación) y se deben a oclusiones de la microvasculatura que pueden afectar a cualquier órgano.
Durante esta fase son frecuentes las infecciones, la complicación más frecuente de la anemia de células falciformes (ACF) y a su vez actúa como factores desencadenantes de las crisis; en los niños son los problemas más frecuentes y graves y constituyen la causa principal de muerte.
3. Fase de expresividad crónica, característica de la adolescencia y edad adulta; debido a las crisis de repetición los pacientes van sufriendo un daño crónico en diferentes órganos, los principales son sistema nervioso central (SNC), pulmón y riñón.
El término síndrome torácico agudo (STA) es un término genérico para las complicaciones pulmonares producidas por la drepanocitosis por causas tan heterogéneas como las infecciones bacterianas o víricas (neumonías), la vasooclusión de las arteriolas pulmonares (16% de los casos), los infartos costales, el tromboembolismo y el embolismo graso pulmonar (9% de los pacientes).
CASO CLÍNICO:
Se trata de un niño de 6 años, de origen marroquí, diagnosticado de enfermedad falciforme, que ingresa procedente del servicio de urgencias infantil por disnea y dolor abdominal.
Antecedentes familiares: Madre de 33 años sana, portadora de hemoglobinopatía S. Embarazo controlado, ingreso por amenaza de aborto a los dos meses, parto eutócico. Padre de 38 años afecto de hipercolesterolemia, heterocigoto para hemoglobina S, hermana de tres años afecta de drepanocitosis.
Antecedentes patológicos: Ha precisado ingreso en tres ocasiones por síndrome emético y en otras dos ocasiones por crisis vaso-oclusiva abdominal y neumonía (síndrome torácico agudo).
Cuadro clínico: presentaba un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea de mínimos esfuerzos, cuadro febril de 39º C, y taquicardia.
Examen físico: Peso 19 k, talla 118 cm. Buen estado general, palidez cutánea. Saturación de O2 91%. Discreta polipnea. Hipoventilación marcada en base pulmonar derecha. Tonos rítmicos. No soplos. Abdomen blando y depresible. No esplenomegalia, no doloroso a la palpación. Neurológico: Normal.
Datos analíticos:
- Hematimetría básica: hematíes 3x1012/L, hemoglobina 92 gr/L, leucocitos 29,1x109/L, plaquetas 536x109/L, Reticulocitos 257x109/L.
- Morfología microscópica: anisocitosis, policromasía, punteado basófilo, drepanocitos 12%.
- Bioquímica: función renal y hepática normal; bilirrubina total 2,2 mgr/dl, bilirrubina indirecta 1,7 mgr/dl, PCR 18,5 mgr/dl, LDH; 976U/L, Haptoglobina sérica; 7,37mgr/dl
- Gasometría arterial: Ph: 7.34, pCO2: 43 mmHg, HCO3: 27,9mmHg.
Exploraciones complementarias. Eco-Doppler transcraneal, ecografía abdominal, fondo de ojo y electrocardiograma (ECG) dentro de la normalidad. La radiografía de tórax mostró una condensación en lóbulo inferior derecho y mínimo derrame pleural derecho asociado.
Figura 1. Radiografía de tórax inicial que muestra una condensación del lóbulo superior derecho y mínima derrame pleural lóbulo inferior derecho. Vista frontal y lateral.
Actitud y evolución.
El manejo fue conservador, se manejó con tratamiento de soporte (hidratación, transfusión de hematíes y nebulizaciones con salbutamol), analgesia con opioides, se recoge hemocultivo y se inicia cobertura antibiótica de amplio espectro (cefotaxima, azitromicina y vancomicina). Se inicia alimentación con buena tolerancia e ingesta abundante de líquidos. Presentó una buena evolución clínica; a los siete días respiraba aire ambiente, inició tolerancia oral, estaba afebril y mostró una resolución radiológica del cuadro pulmonar.
Figura 2. Resolución del proceso pulmonar.
DISCUSIÓN
El término de síndrome torácico aguda se trata de un cajón de sastre donde se incluyen cuadros banales con buena evolución y otros que evolucionan a un distrés respiratorio con necesidad de ventilación mecánica. Dentro de las causas propuestas y conocidas del Síndrome Torácico Agudo están: neumonía bacteriana, atípica o viral, oclusión vascular pulmonar, hipoventilación, atelectasias, edema pulmonar y broncoespasmo.
El síndrome torácico agudo (STA) se caracteriza por fiebre y sintomatología respiratoria de insuficiencia respiratoria con aparición de infiltrados pulmonares.
El síndrome torácico agudo (STA) supone la causa más importante de muerte y la segunda de ingreso hospitalario en los pacientes con drepanocitosis. Un 40% de los pacientes con enfermedad SS desarrollan un cuadro agudo de dolor torácico en algún momento de su vida, más frecuente en niños pero más severo y peligroso en adultos. Desde el punto de vista etiológico se ha involucrado una posible causa infecciosa en algunos casos. La vacunación frente a neumococo y la profilaxis con penicilina en la infancia han reducido sustancialmente la incidencia de este germen como posible causa siendo los microorganismos más frecuentemente aislados Mycoplasma pneunoniae y los virus respiratorios (fundamentalmente rinovirus) mientras que en los adultos son Mycoplasma pneunoniae y Chlamydia pneunoniae.
Desde el punto de vista clínico en los dos estudios más extensos publicados (Cooperative Study of Sickle Cell Disease y Multicenter Acute Chest Syndrome Study), los síntomas más frecuentes son fiebre (80%), tos (75%), taquipnea (2-45%), dolor torácico (50%), dolor costal (25%), disnea (35%), escalofríos, sibilancias audibles y hemoptisis. A la exploración física, documentaron que el hallazgo más frecuente fue crepitaciones (60%) y matidez a la percusión, sin embargo, una exploración física normal fue el segundo (auscultación normal en el 35%).
En la radiografía de tórax se encuentran generalmente infiltrados en lóbulos basales y medios. En niños es más frecuente encontrar afectación del lóbulo superior mientras que en adultos la afectación de más de un lóbulo y/o de los lóbulos inferiores, así como la presencia de derrame pleural es más característica.
En los exámenes de laboratorio se encuentra hipoxemia, disminución de 10 a 20 gr/L de la hemoglobina, leucocitosis, aumento de reticulocitos y un recuento menor de plaquetas que se convierte en trombocitosis en el periodo de convalecencia. Es importante destacar que la leucocitosis constituye un signo de mal pronóstico en cuanto a la supervivencia y a la posibilidad de presentar ictus isquémico.
El abordaje terapéutico del síndrome torácico agudo (STA) debe basarse en:
- Profilaxis infecciosa: penicilina profiláctica y programa vacunal (neumococo, Haemophilus B, virus respiratorio sincitial, influenza y parvovirus B19) desde edades tempranas.
- Profilaxis contra la vasooclusión: hidroxiurea y programa transfusional adecuado.
- Tratamiento inicial: el objetivo inicial es mejorar el estado de oxigenación que evite el colapso alveolar y el deterioro de la función pulmonar. Se precisa monitoreo no invasivo y oximetría de pulso.
- Tratamiento antibiótico: la recomendación actual se basa en el uso de una cefalosporina de tercera o cuarta generación asociada a un macrólido (eritromicina).
- Tratamiento de soporte: tratamiento del dolor, hidratación, soporte transfusional para mantener la cifra de hemoglobina por encima de 90-100 g/L y suplementos de ácido fólico. En situaciones extremas exanguinotransfusión.
Desde el punto de vista fisiopatológico destacar los recientes avances en este campo que reflejan que el carácter inflamatorio de la enfermedad en la que participan los hematíes, leucocitos y plaquetas, cuyo órgano diana es el endotelio vascular. El estado inflamatorio de estos pacientes (nivel de leucocitos, PCR, FLA2s) refleja la severidad de la crisis y el daño que se está produciendo; es fundamental el tratamiento preventivo de la crisis (hidroxiurea e hipertransfusión) y el tratamiento precoz de la crisis una vez establecida (analgesia, transfusión, exanguinotransfusión) para disminuir el daño orgánico producido. En la drepanocitosis el dolor es sinónimo de daño tisular y refleja la injuria tisular que se está produciendo por los mediadores inflamatorios.
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