Diagnóstico Clínico Microbiológico de Vaginitis y Vaginosis bacteriana en pacientes con leucorrea. Hospital V. I. Lenin. Enero-Marzo 2007.

Clinical and microbiological diagnosis of Vaginitis and bacterial Vaginosis in patient with leucorrea. V. I. Lenin Hospital. January- March 2007.

Dra. Bárbara Teresa Calderón Badía. Especialista de I Grado en Microbiología. Asistente de Microbiología. Hospital Universitario V. I. Lenin. Holguín, Cuba.
Dra. Luz María Parra Alonso. Especialista de II Grado en Microbiología. Auxiliar de Microbiología. Universidad Médica Mariana Grajales Coello. Holguín, Cuba.
Dra. María del Carmen Cordovés Martínez. Especialista de I Grado en Microbiología. Instructor de Microbiología. Hospital Universitario V. I. Lenin. Holguín, Cuba.
Lic. Mª Enidis Saad Espino. Licenciada en Microbiología. Auxiliar de Microbiología. Hospital Universitario V. I. Lenin. Holguín, Cuba.
Lic. Wilmer Martínez Martínez. Licenciado en Microbiología. Instructor de Microbiología. Universidad Médica Mariana Grajales Coello. Holguín, Cuba.

RESUMEN

Introducción: La investigación tiene como objetivo describir el comportamiento clínico microbiológico de Vaginitis y Vaginosis Bacteriana en pacientes con leucorrea, así como caracterizar a este grupo de pacientes con infección vaginal teniendo en cuenta otras variables.

Método: Se realizó un estudio descriptivo de series de casos, efectuado en el Laboratorio de Microbiología del Hospital V. I. Lenin durante los meses de Enero a Marzo de 2007. Las muestras fueron estudiadas a través de examen directo: en fresco y coloración de Gram. El análisis estadístico de los datos se resumió a través de números absolutos y porcentajes.

Resultados y Conclusiones: La frecuencia de infecciones vaginales fue de 56%, siendo Vaginosis Bacteriana la más frecuente (42.8%), seguido de Vaginitis por Candida (37.5%) y Trichomonosis vaginal (9.8%). El grupo de edad más afectado fue el de 25 a 31 años (31.2%), de procedencia suburbana (45.5%), con más de una pareja sexual (53.5%) e inicio de las relaciones sexuales antes de cumplir los 20 años (77.6%), el uso de DIU predominó en las pacientes (61.6%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: prurito (62.4%) y mal olor (61.7%). En la Vaginosis Bacteriana la leucorrea fue gris (41.6%), con mal olor (87.5%) y abundante (70.8%), en la Candidiasis vaginal, blanquecina (73.8%), sin mal olor (92.8%) y escasa (76.1%), en la Trichomonosis vaginal, amarillo verdosa, con mal olor (72.7%) y abundante (81.8%).

Palabras Clave: Vaginosis Bacteriana, Vulvovaginitis, Candidiasis, Trichomonosis Vaginal.
Key Words: Bacterial Vaginosis, Vulvovaginitis, Candidiasis, Vaginal Trichomonosis.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones vaginales son un problema frecuente que afecta el bienestar de la mujer y son un motivo común de búsqueda de atención médica (1, 2).

Las investigaciones muestran que el 95% de toda la descarga vaginal o infección proviene de 5 condiciones (3) que en orden de frecuencia son: vaginosis bacteriana, vulvovaginitis por Candida, cervicitis (con frecuencia ocasionada por Chlamydia trachomatis, virus Herpes simple o Neisseria gonorrhoeae, secreciones normales pero excesivas y vaginitis por Trichomonas vaginalis. La candidiasis es la segunda infección vaginal más frecuente en los Estados Unidos de América y la primera en Europa (4).

La frecuencia con la cual se presenta la Vaginosis Bacteriana varía poco con la edad y es mayor en mujeres que usan métodos locales de planificación tales como el dispositivo intrauterino, el condón y el diafragma. Además, esta enfermedad no tiene prevalencia racial (3, 4, 5).

El 28% de las mujeres atendidas en las clínicas de infecciones de transmisión sexual presentan vaginitis. La candidiasis es la primera causa de vulvovaginitis (4, 7, 9).En América se realizan numerosos estudios para conocer aspectos clínicos epidemiológicos y del diagnóstico de la trichomonosis urogenital, estableciéndose una prevalencia de 12,0% en mujeres entre 30 y 50 años (4, 8, 9).

Clínicamente, la determinación sistemática del aspecto, el pH, el olor a aminas y la microscopía de la secreción vaginal resultan claves a la hora de establecer un diagnóstico exacto de las infecciones vaginales (3, 11).

Los microorganismos del tracto genital se relacionan con múltiples complicaciones de la esfera ginecoobstétrica. La Vaginosis Bacteriana y en menor escala, la trichomonosis, se asocian con parto pretérmino, rotura prematura de membranas e infección del tracto genital superior (3, 6), displasias cervicouterinas, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones de la cúpula vaginal post histerectomía, infección del líquido amniótico, corioamnionitis histológica y endometritis post cesárea (12, 13).

La Vaginosis Bacteriana es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva, representa cuando menos, una tercera parte de todas las infecciones vulvovaginales (3), se caracteriza por la asociación de secreción vaginal homogénea y cambios en su composición bacteriana y bioquímica; tales cambios se evidencian por aumento del pH por encima de 4.5, disminución de los lactobacilos y del ácido láctico, aumento de otras bacterias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptoestreptococos, Mobiluncus, Eubacterium, Fusobacterium y Mycoplasma) y del ácido succínico, aparición de aminas y del fenómeno llamado “células guía”, “células clave” o “clue cells” (3, 6,10, 18).

Candida albicans es responsable del 80 al 90% de la vaginitis por hongos pero en los últimos años se han aislados otras especies (Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida guilliermondii) consideradas como levaduras emergentes relacionadas principalmente con episodios de Candidiasis vulvovaginal recurrente (9, 14, 18).

La Vaginitis por Trichomonas vaginalis también es frecuente, representa aproximadamente el 25% de las vaginitis sintomáticas. Este parásito infecta la vagina, la uretra, la vejiga y las glándulas de Bartholino (15, 16, 18).

En la práctica clínica, las infecciones vaginales se diagnostican de acuerdo a la sintomatología y las características del flujo vaginal y en la mayoría de las veces se inicia un tratamiento empírico. Sin embargo, es importante diagnosticar y tratar oportunamente estas entidades pues a pesar de ser benignas puede dar lugar a complicaciones graves.

El diagnóstico microbiológico de las infecciones vaginales referidas es realmente rápido fácil y económico y se puede realizar a nivel de cualquier laboratorio, como método se utiliza el examen directo de la secreción vaginal sin necesidad del cultivo por tener una alta sensibilidad y especificidad (4, 16, 17, 19).

La alta frecuencia de pacientes que acuden a laboratorios clínicos procedentes de la consulta externa solicitando atención microbiológica para el diagnóstico de infecciones vaginales nos motivó a realizar esta investigación para describir el comportamiento clínico microbiológico de Vaginitis y Vaginosis Bacteriana en pacientes con leucorrea y así contribuir al mejor conocimiento y tratamiento de las mismas. Problema: Cómo se comportan clínica y microbiológicamente las Vaginitis y Vaginosis Bacteriana en pacientes con leucorrea.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de series de casos con el propósito de describir el comportamiento clínico microbiológico de Vaginitis y Vaginosis Bacteriana en pacientes con leucorrea, así como caracterizar a este grupo de pacientes con infección vaginal teniendo en cuenta otras variables. Este trabajo fue realizado en el Laboratorio de Microbiología del Hospital V. I. Lenin durante los meses de Enero a Marzo de 2007.

El universo lo constituyeron todas las pacientes procedentes de la consulta externa con indicación de exudado vaginal simple que presentaron leucorrea.

La muestra estuvo constituida por las pacientes que cumplieron los criterios de selección.

CRITERIOS DE SELECCIÓN.

Criterios de Inclusión:

Toda paciente en la que se identificó leucorrea, con las siguientes características: mal olor, color variable: blanco, amarillo, verde o gris; signos inflamatorios de la mucosa vaginal como enrojecimiento, aumento de temperatura, prurito, escozor, ardor.

Criterios de exclusión:

Diagnóstico previo de alguna de las enfermedades en estudio que haya recibido tratamiento específico para las mismas. -Antecedentes de ducha vaginal por lo menos un día antes de la consulta y/o aplicación tópica de medicamentos durante una semana previa a la toma de muestra.
Relaciones sexuales durante los dos días previos a la toma de muestra.
Períodos en la mujer que interfieran con la toma y calidad de las muestras (sangrado menstrual).

Operacionalización de las variables:

Edad: 18-24, 25-31, 32-38, 39-45, Más de 45
Procedencia: Urbana, Suburbana, Rural
Nivel de escolaridad: Primaria, Secundaria, Técnico –Medio, Preuniversitario, Universitario
Número de parejas sexuales: Una, Más de una
Inicio de las relaciones sexuales: Antes de los 15 años, Entre 15 y 19 años, Después de los 20 años
Uso de DIU: Si, No
Manifestaciones clínicas: Prurito, Mal olor, Dispareunia, Disuria
Características de la leucorrea: Color: Blanco, Amarillo, Gris, Amarillo-verdoso, Blanco-grisáceo. Olor: Con mal olor, Sin mal olor. Cantidad: Abundante, Escasa

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

Colocada la paciente en posición ginecológica en la mesa de reconocimiento procedimos a la introducción del espéculo estéril no lubricado y se identificaron las características de la leucorrea, datos que se registraron en una encuesta creada al efecto, se realizaron las tomas de muestras para el estudio microbiológico utilizando como producto patológico la secreción vaginal, se realizo examen directo: en fresco y coloración de Gram para diagnosticar los patógenos presentes (células levaduriformes, Trichomonas vaginalis) y las células guías.

Al retirar el espéculo se midió el valor del pH vaginal directamente de la secreción presente en el mismo con una cinta colorimétrica. A las muestras que presentaron células guías se le realizó el test de aminas aromáticas, para ello, a una gota de secreción vaginal se le agregó una gota de KOH al 10%.

CRITERIO DIAGNÓSTICO:

Candida sp. Examen en fresco: Células levaduriformes con yemas y/o hifas ramificadas y Coloración de Gram: Células levaduriformes grampositivas.

Trichomonas vaginalis. Examen en fresco: Microorganismos flagelados de forma oval o piriforme con movimientos activos.

Vaginosis Bacteriana. Examen en fresco: Presencia de células guías (células epiteliales cubiertas de pequeños bacilos que borran sus bordes), Coloración de Gram: Células epiteliales cubiertas de bacilos gramvariables que borran sus bordes (células guías) con franca disminución o ausencia de lactobacilos. Test de aminas aromáticas positivo: Resulta de la liberación de ciertas aminas aromáticas responsables del típico mal olor, al adicionar una gota de KOH al 10%, pH: > 4.5

Si se identificó al menos tres de los cuatro criterios diagnósticos de Vaginosis Bacteriana (Criterios de Amsel) (10), en el que también se incluyó el tipo de secreción vaginal homogénea, adherente a la pared vaginal y rápidamente separable se consideró como etiología de la infección vaginal.

Con la información obtenida se confeccionó una base de datos utilizando el paquete estadístico Statistic para Windows versión 5.0, para su mejor análisis e interpretación; la misma se resumió a través de números absolutos y porcentajes, los resultados fueron ordenados y representados en cuadros y gráficos correspondientes.

Se realizó una descripción detallada de cada cuadro y gráfico permitiendo un análisis adecuado de los mismos. Se resaltaron los principales aspectos de interés, comparando nuestros resultados con los de otros autores, lo que nos permitió elaborar conclusiones y emitir recomendaciones.

RESULTADOS

El Cuadro 1 representa la frecuencia de infección vaginal que fue de 56%, El Cuadro 2 representa el diagnóstico microbiológico de las pacientes con infección vaginal encontrándose la Vaginosis Bacteriana como causa principal (42.8%), seguida de Vaginitis por Candida (37.5%) y Vaginitis por Trichomonas vaginalis (9.8%); Vaginosis Bacteriana y Trichomonosis vaginal (6.2%), Vaginosis Bacteriana y Candidiasis vaginal (3.5%) también fueron diagnosticadas como infecciones mixtas.

Pacientes según diagnóstico microbiológico. 

Pacientes según grupos de edades. 

La mayor parte de mujeres que presentaron infecciones vaginales son en su mayoría jóvenes en edad reproductiva lo cual concuerda con otros autores (20, 22, 23, 25). Estos resultados pueden estar dados por el incremento de las relaciones sexuales en este grupo de edad, ya que la ocurrencia de estas infecciones se ha relacionado de manera directamente proporcional con esta actividad. Smart S. (24) asocia la Vaginosis Bacteriana y otras infecciones vaginales con la conducta sexual: el inicio de vida sexual a temprana edad y el número de parejas sexuales. Se sabe que una de las tendencias actuales en Cuba y en el mundo es el adelanto del inicio de las relaciones sexuales. Cambios en la conducta sexual favorecidas por el desarrollo de las sociedades, entre las que pueden mencionarse la desmitificación de la virginidad, no serían nocivos si fueran acompañados de valores como la responsabilidad, la honestidad y la noción de lo duradero, pero sobre todo, si fueran acompañados de una oportuna sabiduría legada por la familia.

En nuestro país el alto nivel educativo que han alcanzado los jóvenes, ha destruido mitos y tabúes que veían al sexo como algo pecaminoso; además, la participación conjunta de hembras y varones en actividades sociales y escolares ha facilitado el acercamiento de los jóvenes o adolescentes en una etapa de fuertes impulsos sexuales, factores todos que llevan a un incremento de las enfermedades de transmisión sexual en general. A pesar de ello es bastante conocido que el nivel de educación de las mujeres influye directamente en sus actitudes y prácticas relacionadas con la salud, comportamiento reproductivo, tamaño ideal de la familia y conocimiento práctico de la planificación familiar (20, 22).

El uso de DIU favorece la aparición de Vaginosis Bacteriana en relación con el hecho ya conocido de que cuerpos extraños tienden a potenciar la capacidad de los organismos de baja virulencia para colonizar e infectar (3, 17, 25), tal como se evidencia en una investigación realizada por Bermúdez y colaboradores (26) en la cual se encontró una alta asociación entre los casos de Vaginosis Bacteriana y el uso de DIU. Actuar como cuerpo extraño es también la posible relación que se establece entre este factor predisponente y la Candidiasis vaginal recurrente (27).

En la literatura encontramos que el cuadro clínico de Vaginosis Bacteriana está representado por leucorrea maloliente, lo que constituye un criterio diagnóstico (Anexo 2). Los síntomas irritativos como sensibilidad vaginal, prurito y ardor pueden estar ausentes en casi la mitad de las pacientes por el limitado compromiso inflamatorio de esta enfermedad infecciosa (3, 20, 25).

El cuadro clínico de la vulvovaginitis candidiásica depende de la intensidad y ubicación de la infección. El prurito como síntoma más frecuente, caracteriza a esta entidad, a mayor tiempo de enfermedad se presenta dispareunia, mal olor y disuria (7, 17, 23,27).

La infección causada por Trichomonas vaginalis puede comprometer cérvix, vagina y vulva. La sintomatología en estas pacientes puede variar dependiendo de la severidad de la respuesta inflamatoria. En la mayoría de los casos, la descarga vaginal suele ser el único síntoma, conforme progresa la respuesta inflamatoria y el volumen del flujo aumenta presentándose aumento de la sensibilidad vaginal, prurito y dispareunia. Algunas pacientes con esta infección pueden referir dolor pélvico o dolor abdominal bajo, se percibe generalmente mal olor de la secreción cuando se diagnostica como agente causal único y mucho más acentuado cuando se diagnostica asociado a otros microorganismos (7, 8, 19, 23).

En un caso típico de Vaginosis Bacteriana se espera encontrar secreción vaginal homogénea, fétida, color blanquecino y cantidad moderada o abundante (11, 19). En este estudio, la ausencia de signos inflamatorios en vagina, el flujo vaginal fundamentalmente grisáceo, aminado y fétido estuvieron presentes en las pacientes, hallazgo que está en concordancia con lo que se describe en la literatura (3, 20, 25). La Candidiasis vaginal se describe clínicamente por presentar escasa leucorrea, de color blanquecino y consistencia grumosa. El olor cuando se percibe es mínimo y no fétido. Los síntomas de prurito, demás signos de vulvovaginitis así como las características del flujo vaginal encontradas en nuestro estudio concuerda con lo revisado en la bibliografía (7, 17, 23). En la Trichomonosis vaginal la apariencia del flujo es variable con relación a la respuesta inflamatoria, aunque puede ser asintomática, suele haber flujo abundante, espumoso, maloliente y amarillo-verdoso (19). En este estudio las características antes mencionadas estuvieron presentes; datos similares se describen en la literatura (7, 8, 23)

Estos datos enfatizan la necesidad de que se realice la investigación de laboratorio desde que la paciente comienza con la descarga vaginal o leucorrea para un tratamiento efectivo con agentes específicos (20, 22, 23, 25).

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